Рентгенологическое исследование играет ведущее, хотя в ряде случаев и не окончательное значение, в диагностике костных поражений. Диагностические возможности рентгеновского метода в остеологии зависят от анатомо-морфологического субстрата патологического процесса в костях и окружающих их тканях.
На рентгенограмме получается четкое изображение собственно костной ткани, именно ее неорганической части, состоящей из солей кальция и фосфора, а мягкотканный компонент кости на рентгенограмме не создает тенеобразования. Таким образом, если процесс связан с нарушением минерального состава кости, рентгенологическая диагностика в значительной степени облегчается и, наоборот, при наличии патологии в остеоидной ткани возможности рентгенологической методики весьма ограничены.
Рентгенологическая картина нормального скелета зависит от особенностей его анатомического строения. С точки зрения рентгенологического метода исследования, весь скелет состоит из трех структур: компактной кости, спонгиозной кости, структуры без костных элементов. От преобладания той или иной структуры зависит форма и размеры кости, обусловленные функциональной направленностью той или иной части скелета.
Компактная кость анатомо-морфологически состоит из плотно прилегающих костных балок, между которыми практически нет межтрабекулярного пространства, заполненного мягкотканным субстратом. Поэтому рентгенологически картина компактной кости представляется в виде сплошной лентовидной или нитевидной тени, окаймляющей кость снаружи. Компактная кость в связи с таким расположением называется кортикальным слоем.
Спонгиозная или губчатая кость анатомо-морфологически состоит из переплетающихся костных трабекул, расположенных на определенном расстоянии друг от друга, между ними находится красный костный мозг — мягкотканная часть кости. Рентгенологическая картина спонгиозной кости весьма типична и характеризуется сетевидной трабекулярной структурой, зависящей от анатомо-функциональной направленности каждой кости.
В пяточной кости структура спонгиозной кости крупноячеистого типа с направлением силовых линий трабекул косо и книзу; в эпифизах длинных трубчатых костей спонгиозная кость наоборот мелкосетчатой структуры.
Структура без костных элементов в скелете — это костномозговые каналы в длинных трубчатых костях, foramina nutritia отверстия или щели, через которые проходят питающие кость сосуды; хрящевые линии в метаэпифизарных отделах, воздушные пазухи и целая система суставных «щелей» — вся эта структура в целом рентгенологически проявляется участками просветления различной формы, величины и высоты.
Рентген признаки с увеличением костной ткани
Гиперостоз — это остеосклероз плюс увеличение объема, утолщение кости. Такое состояние прямо противоположно атрофии. Гиперостоз — это утолщение кости за счет периостального костеобразования, он наблюдается при хронических остеомиелитах, сифилисе, болезни Педжета.
Различают гиперостоз одной или нескольких костей, например, при сифилисе, болезни Педжета и гиперостоз генерализованный, когда наблюдается поражение всех длинных костей скелета при хронических заболеваниях легких: хроническом абсцессе, длительно текущих хронических пневмониях, раке легких.
Различают также гормональные гиперостозы, к примеру, увеличение объема костей при акромегалии.
Эностозом называют увеличение массы кости за счет склероза эндооста.
Деструкция кости — это разрушение кости с замещением ее какой-либо патологической тканью, проявляющееся на рентгенограмме просветлениями различной выраженности. В зависимости от характера замещающей кость патологической ткани деструкцию подразделяют на воспалительную, опухолевую, дегенеративнодистрофическую и деструкцию от замещения чужеродным веществом. Все эти патологические структуры являются «мягкотканным» субстратом, обусловливающим общий симптомокомплекс — просветление. Различная выраженность последнего на рентгенограммах зависит от размеров очага деструкции и толщины перекрывающего его массива остальной кости и всех окружающих мышц, а также других мягких тканей.
Тщательный анализ скиалогических данных, характеризующих симптомокомплекс просветления в кости, нередко позволяет установить его патоморфологическую сущность.
Воспалительная деструкция. Различают специфическую и неспецифическую воспалительную деструкцию. Основой неспецифической воспалительной деструкции является гной и грануляционная ткань, что характеризует сущность гнойного остеомиелита. В начале процесса контуры очага нечеткие, смазанные; в последующем костная ткань в окружности очага деструкции уплотняется, склеротизируется, а сам очаг деструкции превращается в полость с толстыми, плотными, хорошо сформированными стенками, нередко с секвестральным содержимым. В процесс вовлекается надкостница, возникают обширные периостальные разрастания.
Прямая рентгенограмма таза и тазобедренных суставов.
Определяется резкая деформация тазового кольца. Правый тазобедренный сустав в норме. Выраженные изменения в левом тазобедренном суставе: суставная впадина углублена, суставная щель не прослеживается, головка деформирована с множественными очагами деструкции. Регионарный остеопороз, атрофия бедренной кости. Левосторонний туберкулезный коксит.
Специфическая воспалительная деструкция — это туберкулез, сифилис и др, при которых костная ткань замещается специфической гранулемой. Деструкция при этих заболеваниях отличается по локализации, форме, размерам и характеру очагов, а также особенностью реакции со стороны окружающей костной ткани и надкостницы. Очаг деструкции при туберкулезе, как правило, располагается в губчатом веществе эпифиза, он небольших размеров, округлой формы без или с очень незначительной склеротической реакцией вокруг. Реакция надкостницы чаще отсутствует.
Гуммозный сифилис, наоборот, характеризуется множественными мелкими очагами деструкции продолговатой формы, располагающимися в корковом слое диафизов и сопровождающимися значительным реактивным утолщением коркового слоя за счет эндостального и периостального костеобразования.
Читайте также: Все гигиенические свойства ткани
Опухолевая деструкция. Деструкция на почве злокачественной опухоли характеризуется наличием сплошных дефектов вследствие разрушения всей костной массы как губчатого, так и коркового слоя в связи с инфильтрирующим ее ростом.
При остеолитических формах деструкция обычно начинается с коркового слоя и распространяется к центру кости, имеет смазанные, неровные контуры, сопровождается обрывом и расщеплением краевой компактной кости. Процесс в основном локализуется в метафизе одной кости, не переходит в другую кость и не разрушает замыкающую пластинку суставной головки, хотя эпифиз или его часть может быть расплавлена совсем. Сохранившийся свободный конец диафиза имеет неровный, изъеденный край.
Деструкция при остеобластическом или смешанном типе остеогенных сарком характеризуется сочетанием участков разрушения кости, которые отличаются наличием хаотической костной структуры с избыточным атипичным костеобразованием; проявляющимся округлой или веретенообразной тенью вокруг мало разрушенной основы кости. Основным признаком, свидетельствующим о злокачественном характере указанных опухолей, остается отсутствие резкой границы между участками деструкции и неизмененной костью, а также разрушение коркового слоя.
Много общего имеют остеолитические метастазы и миелома по картине деструктивного просветления, которое проявляется в виде округлых, резко очерченных дефектов кости и характеризуется множественностью и полиморфностью (разной величины) поражения.
Доброкачественные опухоли, анатомо-морфологически построенные из мягкотканного субстрата (хондромы, гемангиомы, фиброзные дисплазии и др.), рентгенологически проявляются также деструктивным симптомокомплексом. Однако здесь нет прямого и непосредственного разрушения кости патологической тканью, а имеется в сущности атрофия от давления тканью самой кости (фиброзной, хрящевой, сосудистой). Поэтому при указанных заболеваниях правомерно использование термина — «участки просветления», этим самым подчеркивается доброкачественность имеющегося процесса.
Участки просветления при доброкачественных опухолях указанного типа имеют овально-округлую правильную форму, однообразную структуру рисунка, ровные и отчетливо выраженные контуры, четко отграниченные от кости. Кортикальный слой опухоли является продолжением компактной кости здоровых участков; отсутствуют реактивные костные изменения в виде остеопороза в окружности опухоли и периостальные наслоения. Кортикальный слой кости в области опухоли может быть резко истончен, но он всегда сохраняет свою целостность. Если будет выявлен разрыв, перерыв его, то это часто является свидетельством злокачественного перехода и тогда правомерно предполагать истинную опухолевую деструкцию.
— Вернуться в оглавление раздела «Лучевая медицина»
Рентген признаки с увеличением костной ткани
Атрофия — это деградация костного вещества. Различают эксцентрическую, наиболее часто встречаемую форму атрофии кости, которую можно охарактеризовать как остеопороз плюс уменьшение объема кости. При этой форме имеются все признаки диффузного остеопороза, а также уменьшение наружного диаметра коркового слоя, наружного диаметра кости, внутренний же диаметр кости, т. е. костномозговой канал, увеличивается. Наиболее ярким примером эксцентрической атрофии является культя кости после ампутации или кость при туберкулезном поражении.
Эта форма атрофии встречается гораздо реже, чем эксцентрическая, и то только в случаях длительных заболеваний в молодом возрасте.
Нейротрофическая атрофия развивается при повреждении и заболевании спинного мозга или периферических нервных стволов. Гормональная атрофия наблюдается чаще всего при поражении щитовидной железы. Атрофия от давления — локальная атрофия, развивающаяся вследствие воздействия какого-нибудь образования на тот или иной участок кости (аневризм аорты, костная опухоль давит на другую кость и т. д.). Корковый слой при атрофии от давления всегда сохраняется, как бы он ни был истончен.
В этом отличие от краевой деструкции. Остеопороз, как и атрофия — процесс обратимый. По окончании причины, вызвавшей его, костная структура может полностью восстановиться.
Рентгенологические признаки остеосклероза
Остеосклероз — изменив костной структуры прямо противоположное остеопорозу, т. е. характеризующееся уплотнением кости без увеличения ее размеров.
Развитие остеосклероза наступает вследствие нарушения равновесия между костеразрушительным и костеобразовательным процессом в сторону преобладания последнего. Остеосклероз может быть физиологическим и возникшим на почве патологических процессов. Физиологический, функциональный склероз чаще выявляется в зонах роста, на суставных впадинах. Остеосклероз, возникший на почве патологических процессов, подразделяют на воспалительный, лосттравматический, токсический и реактивный.
Склероз реактивный возникает как реакция на дистрофические, опухолевые и прочие процессы. Токсический склероз наблюдается при хронических отравлениях мышьяком, фосфором и другими ядами.
Рентгенологические признаки остеосклероза: утолщение костных трабекул и уменьшение межтрабекулярных пространств. Вышеприведенные признаки характеризуются следующим:
а) проявлением мелкопетлистой, груботрабекулярной структуры губчатого вещества,
б) утолщением кортикального слоя кости с неровным внутренним контуром,
в) сужением просвета костно-мозгового канала, иногда с полным закрытием его,
г) резким выступанием тени кости на фоне затенений от окружающих мягких тканей.
Остеосклероз, так же как и остеопороз, может рентгенологически проявляться в двух видах — пятнистом и равномерном. Высшую степень остеосклероза называют слоновостью или эбурниацией. Рентгенологическая картина эбурниации весьма показательна: вся кость состоит как бы из компактной кости без признаков наличия костномозгового канала (мраморная болезнь).
Читайте также: Патент промышленный образец ткань
Рентген признаки с увеличением костной ткани
1. Аббревиатуры:
• Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДЭРА)
• Минеральная плотность кости (МПК)
2. Синонимы:
• К первичному остеопорозу относятся постменопаузальный (тип I) и сенильный (тип II) остеопороз:
о Другие термины: возрастной или инволюционный
3. Определения:
• Остеопороз: ↓ объема гистологически неизмененной костной ткани:
о Для клинических целей диагностируется по значению МПК относительно общей популяции
• Сенильный остеопороз: остеопороз, развивающийся у людей >75 лет
• Остеопения: значение варьирует в зависимости от метода исследования:
о Рентгенография: уменьшение плотности костной ткани:
— Остеопороз-одна из многих причин
о ДЭРА: значение МПК между нормальным и остеопорозом; Т-критерий от -1 до -2,5
• Патологический перелом: возникает вследствие незначительной травмы, например падения с высоты собственного роста:
о Обычно происходят в телах позвонков, шейке бедренной кости или дистальном отделе ключицы (перелом Коллиса)
• Стрессовый перелом: в результате обычной нагрузки на поврежденную кость
• Тяжелый или сформированный остеопороз:
о Т-критерий ≤ -2,5 и патологический перелом
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Изменения при ДЭРА
• Локализация:
о Генерализованный процесс, поражающий осевой и добавочный скелет
о Наиболее подвержены переломам и имеют наибольшее соотношение губчатого и компактного вещества: бедренная кость, позвонки и дистальный отдел лучевой кости
• Морфология:
о Истончение компактного вещества кости; уменьшение числа трабекул, толщина которых меньше, чем в норме
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о ДЭРА:
• Рекомендации по исследованию:
о Поясничный отдел позвоночника в ПЗ проекции:
— Отражает МПК позвоночника в целом
— Уровень исследования: L1-L4; исключаются позвонки с диффузным/очаговым нарушением строения, например субхондральным (дискогенным) склерозом
— Требуется исследование минимум 2 позвонков
о Бедренная кость:
— Старше 65 лет — двустороннее
— Недоминантное бедро, если моложе 65 лет
— Исследование бедренного сустава целиком, а также проксимального отдела бедренной кости
о Недоминантное предплечье: исследование трети лучевой кости:
— Вместо позвоночника или бедренной кости, если их исследование невозможно
— При наличии гиперпаратиреоза или ожирения
(Слева) Обзорная сагиттальная томограмма, поясничный отдел позвоночника пациента с тяжелым остеопорозом, осложненным множественными компрессионными переломами. В этом случае определяются клиновидные и взрывные переломы. Переломы у пациентов с остеопорозом являются основной причиной инвалидизации.
(Справа) На сагиттальной Т1ВИ МР-томограмме визуализируются типичные стрессовые переломы. Типичное место — шейка таранной кости. Задняя бугристость пяточной кости поражается чаще, чем тело. В этом случае имеются переломы обеих локализаций.
3. Рентгенография при первичном остеопорозе:
• Диффузная остеопения:
о Недостоверный признак
о Ее могут имитировать неправильная техника исследования или отсутствие вышележащих мягких тканей
• Осложнения:
о Стрессовые переломы: крестец, ветви лобковых костей, подвздошная кость выше вертлужной впадины, верхнелатеральная поверхность шейки бедренной кости, проксимальная медиальная поверхность большеберцовой кости о Компрессионные переломы позвонков: грудные и поясничные:
— Клиновидные: уменьшение высоты в переднем отделе > в заднем
— Двояковогнутые: уменьшение высоты в центре
— Взрывные: общая потеря высоты
о Патологические переломы: тела позвонков, шейка бедренной кости, дистальный отдел лучевой кости (перелом Коллиса)
4. КТ при первичном остеопорозе:
• Количественная КТ:
о Преимущество заключается в раздельном измерении плотности компактного и губчатого вещества
о Не так широко распространена, как ДЭРА
5. МРТ при первичном остеопорозе:
• Не имеет клинического значения в диагностике остеопороза:
о Исследования направлены на использование различных техник оценки архитектуры кости
• Играет важнейшую роль в диагностике переломов:
о Трубчатые кости:
— Отек костного мозга (↓ Т1ВИ, ↑ жидкость-чувствительные последовательности) стандартной локализации
— Линия перелома не всегда четко визуализируется; при визуализации будет видна в любой последовательности и не будет видна сразу в каждой последовательности
о Тело позвонка:
— Острый: различная степень/распространенность отека костного мозга ± уменьшение высоты
— Подострый: уменьшение отека в сравнении с предыдущим исследованием, в иных случаях трудно диагностировать подострую стадию
— Хронический или отдаленный: уменьшение высоты тела позвонка, отсутствие отека костного мозга
— В подострой и хронической стадиях могут формироваться щель или псевдоартроз:
Полость, заполненная жидкостью, параллельна замыкательной пластинке, обычно в верхнем или центральном отделе тела позвонка
Может расширяться при разгибании в позвоночнике
6. УЗИ при первичном остеопорозе:
• Количественное УЗИ; пяточная кость:
о Низкая стоимость, отсутствие ионизирующего излучения
о Достоверный метод, распространен меньше, чем ДЭРА
7. Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия:
• Т-критерий: МПК относительно молодого взрослого с пиковой костной массой, гендер-специфический:
о ≥-1: Норма
о От -1 до -2,5: остеопения
о ≤-2,5: остеопороз
• Z-критерий: МПК относительно лиц того же возраста, пола и массы тела
• Для детей и мужчин требуется сравнение с соответствующей группой пациентов
• Мужчинам (Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: коленный сустав с остеопен ией вследствие остеопороза. Стрессовый перелом медиального мыщелка бедренной кости осложнился коллапсом составной поверхности.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: определяется стрессовый перелом медиального проксимального отдела большеберцовой кости. Перелом представляет собой размытую горизонтальную линию с нечеткими контурами в типичном для стрессового перелома месте.
Читайте также: Одежда из трех тканей
в) Дифференциальная диагностика первичного остеопороза:
1. Вторичный остеопороз:
• Стероидоиндуцированный, алкоголизм, множественная миелома
2. Неверные результаты ДЭРА:
• Неправильная техника
• Литический очаг или локализованный остеопороз
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Нарушения формирования и/или резорбция костной ткани:
— Постменопаузальный: снижение уровня эстрогенов приводит к усилению резорбции костной ткани
— Сенильный остеопороз: возрастное нарушение равновесия между формированием и резорбцией костной ткани, сопровождающееся потерей костной ткани
о Сопутствующие факторы:
— Уменьшение физических нагрузок: для достижения и поддержания нормальной МПК кость должна подвергаться стрессу
— Недостаточное питание приводит к снижению образования костной ткани:
Недостаточное потребление кальция
Дефицит витамина D
Избыточное потребление кофеина или алкоголя
Курение
— Погранично нормальная костная масса: для развития остеопороза требуется меньшее снижение объема костной ткани
2. Стадирование и классификации:
• По классификации ВОЗ остеопороз разделяется на первичный и вторичный:
о К первичному остеопорозу относятся состояния, развивающиеся в результате нормального процесса старения
• Оценка деформаций при компрессии позвонков: полуколичественный визуальный метод Генанта
3. Микроскопия:
• Истончение компактного вещества
• Уменьшение числа и толщины трабекул
• Нарушение нормального строения трабекул:
о Микропереломы через отдельные трабекулы
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: определяются характерные признаки остеопении. Обратите внимание на истончение компактного вещества головки бедренной кости. Несмотря на диффузное истончение трабекул, в определенных стрессовых участках они могут оставаться не измененными и противостоять нагрузкам в пораженной остеопорозом кости, как видно в данном случае, где имеются крупные первичные трабекулы.
(Справа) На фронтальной Т1ВИ МР-томограмме определяется субкапитальный перелом бедренной кости. Согласно одной из теорий, стрессовые переломы бедренной кости, возникающие в верхнелатеральном отделе, прогрессируют до полного, что приводит к падению, а не падение приводит к перелому.
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Сам по себе остеопороз протекает бессимптомно
о Симптомы обусловлены развитием осложнений:
— Как правило, болевой синдром при переломе
• Другие симптомы:
о Компрессионные переломы позвонков:
— Затруднения дыхания вследствие ↓ объема грудной клетки
— Раннее насыщение в результате ↓ внутрибрюшного объема
— Повышенный риск последующих переломов
о Переломы шейки бедренной кости:
— Высокий уровень смертности в течение года
2. Демография:
• Возраст:
о Повышение заболеваемости с возрастом
• Пол:
о М азиаты > латиноамериканцы > афроамериканцы
— Низкая масса тела
— Менструальный анамнез: позднее начало (после 15 лет), периоды аменореи, преждевременное наступление менопаузы
3. Течение и прогноз:
• Прогрессирующее заболевание:
о Постоянное уменьшение МПК
о Увеличение риска перелома при уменьшении МПК
о Переломы приводят к значительной инвалидизации и увеличению смертности
4. Лечение первичного остеопороза:
• Лекарственные препараты:
о Лечение, направленное на снижение степени резорбции кости: бисфосфонаты, селективные модуляторы рецепторов эстрогена:
— В некоторых исследованиях показано, что, хотя бисфосфонаты ↑ плотность костной ткани, они снижают риск переломов
о Лечение, направленное на повышение скорости образования костной ткани: не применяется в рутинной практике
• Аугментация позвонков для лечения болезненных компрессионных переломов:
о Вертебропластика, кифопластика, сакропластика
5. Перспективы:
• Архитектура кости служит определяющим фактором прочности кости, не связанным с МПК (прочность кости имеет более важное значение, чем плотность):
о Может стать более точным оценочным параметром
е) Диагностическая памятка:
1. Советы по интерпретации изображений:
• Необходимо уточнить характер компрессионного перелома позвонка при его визуализации, в том числе на рентгенограмме органов грудной клетки
2. Рекомендации по отчетности:
• ДЭРА: не позволяет разделить остеопению или остеопороз по степени тяжести
ж) Список использованной литературы:
1. Marques A et al: The accuracy of osteoporotic fracture risk prediction tools: a systematic review and meta-analysis. Ann Rheum Dis. 74(11): 1958-67, 2015
2. Krappinger D et al: Preoperative assessment of the cancellous bone mineral density of the proximal humerus using CT data. Skeletal Radiol. 41 (3):299-304, 2012
3. Adams JE: Quantitative computed tomography. EurJ Radiol. 71 (3):415-24, 2009
4. Bauer JS et al: Advances in osteoporosis imaging. Euri Radiol. 71(3):440-9, 2009
5. Krestan C et al: Imaging of insufficiency fractures. EurJ Radiol. 71(3):398-405, 2009
— Вернуться в оглавление раздела «Лучевая медицина»
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 28.6.2021
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом