а) Исходная контрастность и яркость. Исходная контрастность и яркость рентгенограммы органов брюшной полости взрослых считаются адекватными, если видны скопления жировой ткани вокруг больших поясничных мышц и почек, костные части нижних ребер и поперечные отростки поясничных позвонков. Поскольку мягкие ткани брюшной полости характеризуются сходным числом атомов и плотностью, границу между ними можно определить только в том случае, если вблизи, вокруг или внутри них имеются скопления газа или жира.
По характеру расположения таких скоплений можно заподозрить патологический процесс или объемное образование. Так, наличие или отсутствие газа, его количество и локализация в кишечнике могут свидетельствовать о функциональных, метаболических или механических нарушениях, а смещение или исчезновение скоплений жировой ткани может указывать на увеличение органа или опухолевую инвазию.
РИСУНОК 1 Рентгенограмма органов брюшной полости в ПЗ проекции лежа на спине: избыточное количество газа в кишечнике.
б) Локализация больших поясничных мышц и почек. Большие поясничные мышцы располагаются латеральнее поясничных позвонков. Они отходят от первого поясничного позвонка с каждой стороны и прикрепляются к соответствующему малому вертелу. На рентгенограмме органов брюшной полости в ПЗ проекции большие поясничные мышцы видны как длинные треугольные мягкотканные тени по обе стороны тел позвонков. Почки располагаются в заднем отделе брюшной полости и на рентгенограмме видны как бобовидные тени по обе стороны от позвоночного столба на расстоянии 7,5 см от срединной линии.
Верхние полюсы почек лежат на том же поперечном уровне, что и остистый отросток третьего поясничного позвонка. Правая почка лежит обычно на 2,5 см ниже левой, поскольку над ней находится печень. Иногда почка может смещаться ниже этого уровня, так как ее перестают удерживать соседние органы или жировая клетчатка. Это состояние, называемое нефроптоз, чаще всего наблюдается у худых пациентов.
в) Коррекция технических параметров в зависимости от состояния пациента:
1. Кишечный газ. Если в кишечнике много газа, то установка стандартных технических параметров для измеренного передне-заднего размера живота может привести к избыточной экспозиции ПИ и сатурации областей, на которые накладывается газ (рис. 1). (Толщина живота не зависит от того, чем преимущественно представлено содержимое — газом или плотными мягкими тканями.) Поскольку газ характеризуется меньшей плотностью, на изображении он будет иметь меньшую яркость. По мере прохождения рентгеновского излучения через тело пациента газ задерживает меньшее количество фотонов, чем плотные мягкие ткани.
Для компенсации такого эффекта перед выполнением рентгенографии следует уменьшить величину мАс на 30-50% или кВ на 5-8% по сравнению со стандартными значениями для ручного режима.
2. Асцит, ожирение, кишечная непроходимость или мягкотканные образования. При наличии асцита, ожирения, кишечной непроходимости или мягкотканных образований рентгенограмма может характеризоваться недостаточной экспозицией. Это обусловлено тем, что в норме содержащийся в некоторых отделах брюшной полости газ или жировая ткань замещаются другим субстратом, что приводит к повышению плотности мягких тканей. Для компенсации такого эффекта перед выполнением рентгенографии следует увеличить величину мАс на 30-50% или кВ на 5-8% по сравнению со стандартными значениями для ручного режима.
РИСУНОК 2 Рентгенограммы органов брюшной полости в ПЗ проекции в вертикальном положении, демонстрирующие разницу в уровне яркости при отведении в сторону отвисшей груди.
3. Вертикальное положение: отвисшая молочная железа. При рентгенографии органов брюшной полости в вертикальном положении крупная отвисшая молочная железа может накладываться на верхний отдел живота как участок с большей плотностью. Чтобы этого избежать и добиться более равномерного распределения яркости на изображении, пациентке следует поднять и сдвинуть молочную железу в латеральном направлении (рис. 2).
г) Провода, имплантируемые устройства, трубки и катетеры в брюшной полости. Знание того, как правильно должны располагаться в брюшной полости имплантируемые устройства, провода и катетеры, видимые на рентгенограмме, позволит выбрать правильную методику для их визуализации и позволит оценить правильность их положения.
РИСУНОК 3 Рентгенограмма органов брюшной полости в ПЗ проекции лежа на спине: правильное положение назогастрального зонда. 
РИСУНОК 4 Рентгенограммы органов брюшной полости в ПЗ проекции и поясничного отдела позвоночника в боковой проекции: имплантируемый спинномозговой стимулятор.
д) Назогастральный зонд. Назогастральный (НГ) зонд проводится через нос в желудок для кормления пациента, если он не способен глотать пищу вследствие травмы или заболевания, а также для аспирации газа и секрета или для рентгенологического исследования желудка. На рентгенограммах, на которых визуализируется НГ зонд, исходная контрастность должна быть достаточно высокой, чтобы можно было оценить верхний левый отдел брюшной полости (рис. 3).
е) Имплантируемый спинномозговой стимулятор. Имплантируемый спинномозговой стимулятор используется для борьбы с хронической болью. Стимулятор внедряется под кожу живота, провода от него проводятся к спинномозговому каналу. На рентгенограммах, на которых визуализируется спинномозговой стимулятор, исходная контрастность должна быть достаточно высокой, чтобы можно было оценить органы брюшной полости и структуры позвоночного столба (рис. 4).
РИСУНОК 5 Рентгенограмма органов брюшной полости в ПЗ проекции в вертикальном положении: свободный интраперитонеальный газ. 
РИСУНОК 6 Рентгенограмма органов брюшной полости в ПЗ проекции лежа на спине. Видны не все требуемые структуры брюшной полости.
ж) Вертикальное положение: свободный интраперитонеальный газ. Для выявления свободного газа рентгенография органов брюшной полости в ПЗ проекции чаще всего выполняется в вертикальном положении. Чтобы лучше увидеть свободный газ в брюшной полости, перед проведением рентгенографии пациенту следует находиться в вертикальном положении от 5 до 20 минут. Этого времени достаточно для того, чтобы воздух отошел от мягкотканных структур и поднялся к диафрагме (рис. 5). Если пациент рать индивидуально.
Читайте также: Брелоки из ткани своими руками выкройка
Эти параметры исследования подбираются таким образом, чтобы при совмещении нескольких рентгенограмм суммарное изображение соответствовало разработанным рекомендациям. При ошибочном выборе параметров изучаемые структуры могут быть обрезаны, и брюшная полость будет визуализироваться лишь частично (рис. 6). В отдельных статьях на сайте приведены рекомендации для стандартных стенического, гипостенического и астенического типов телосложения при отсутствии ожирения, а также варианты укладки при других типах телосложения. Приблизительно 85% пациентов характеризуются стеническим и гипостеническим телосложением.
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.7.2021
Рентгенография мягких тканей брюшной полости
а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Инородное тело (ИТ)
2. Определение:
• Проглатывание или внедрение потенциально опасных инородных предметов в любую область тела
1. Рекомендации по визуализации брюшной полости при инородном теле:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография или КТ
2. Проглоченные инородные тела:
• Наиболее часто встречаются у следующих групп пациентов:
о Дети (подавляющее большинство случаев проглатывания инородных тел):
— Наибольшее количество случаев проглатывания приходится на возраст между шестью месяцами и шестью годами
— Часто проглатывают монеты, игрушки и т.п. предметы
о Умственно неполноценные пациенты или психически больные:
— Часто глотают ювелирные изделия, батарейки, серебро
о Лица, находящиеся в тюремном заключении/под следствием
— Бритвенные лезвия (зачастую заключенные в рентгенпрозрачную «оболочку») с целью госпитализации, а также пакеты с наркотиками
о Беззубые, пожилые или подвыпившие взрослые:
— Могут проглатывать кости, зубочистки (особенно любители мартини), крышки от бутылочек с лекарствами и т.д.
— Застревание больших кусков непережеванной пищи обычно происходит у пожилых пациентов, не имеющих зубов (чаще на фоне заболеваний пищевода)
(Слева) При аксиальной КТ (с контрастом) у пациента, длительно страдающего психическим заболеванием, выявлено металлическое инородное тело линейной формы в тонкой кишке, перфорирующее ее и проникающее в брюшную стенку.
(Справа) На трехмерной реконструкции в корональной плоскости визуализируются множественные проглоченные этим пациентом булавки и скрепки. Пациент на протяжении длительного времени глотал булавки, и ему пришлось выполнить операцию, чтобы извлечь инородные тела. 
(Слева) На аксиальном срезе (нативная КТ) видна часть инородного тела в мочевом пузыре. Этот предмет -миниатюрный фонарик (фонарик-авторучка) был впоследствии извлечен наружу при цистоскопии.
(Справа) На рентгеновском снимке в прямой проекции у пациента с жалобами на боли в области прямой кишки определяется слабо контрастный цилиндрический объект в предполагаемой проекции прямой кишки. Под общим наркозом был извлечен пластиковый вибратор. 
(Слева) При аксиальной КТ (с контрастом) у пациента, случайно проглотившего металлическую скрепку, обнаружено, что скрепка стала причиной воспалительной стриктуры прилежащей части тонкой кишки, выглядящей утолщенной и с полнокровной слизистой.
(Справа) На изображении в передне-задней проекции, полученном при рентгеновском исследовании пассажа контраста через тонкую кишку, определяется дефект наполнения, соответствующий скрепке, обнаруженной при КТ. Обратите внимание, что стриктура в дистальных отделах тонкой кишки послужила причиной легкой обструкции расширенной проксимальной части кишки.
о Большинство проглоченных инородных тел проходят через ЖКТ без каких-либо проблем:
— Менее чем в 1 % случаев вызывают обструкцию/перфо-рацию
— Необходимость в оперативном вмешательстве выше при преднамеренном проглатывании (в 12-16% случаев)
— Общая смертность крайне низкая
о Необходимо отличать случайно или преднамеренно проглоченные инородные тела от устройств медицинского назначения:
— Капсула для pH-метрии, эндоскопическая капсула, мигрирующий стент билиарных или панкреатического протоков могут смутить врача, если неизвестен анамнез
о Проглоченные предметы вытянутой формы или острые более опасны из-за возможности застревания в местах сужения просвета кишечника или повреждения кишки острыми краями:
— (например, пилорический отдел, двенадцатиперстная кишка, илеоцекальный переход, области сужения просвета кишки в результате стриктур или спаек):
Перфорация: чаще всего в проксимальных отделах илеоцекального клапана
— Длинные острые предметы (зубочистки, иглы) внедряются в аппендикс (дивертикул Меккеля), перфорируя его:
Перфорация может быть незавершенной и не проявляться остро; многие симптомы возникают спустя недели и даже годы
о Наиболее часто встречаемые инородные тела ЖКТ и тактика ведения пациентов:
— Большая часть небольших предметов (меньше 2,5 см), в т.ч., монеты, благополучно проходят через ЖКТ:
Монеты составляют больше 3/4 всех проглоченных инородных тел у детей
Монеты могут вызвать обструкцию пищевода
— Вытянутые предметы > 6 см в длину (столовые приборы, зубные щетки) обычно не могут пройти через двенадцатиперстную кишку и должны быть удалены при эндоскопии
— Проглоченные дисковидные (например, от часов) батарейки содержат химически активные компоненты:
Должны быть эндосокпически извлечены из желудка или пищевода, если это возможно
Удаляются из пищевода при помощи баллонного катетера, магнита или эндоскопа
— Проглатывание острых предметов (куриные/рыбьи кости, скрепки, зубочистки, иглы и др.) сопряжено с высоким риском осложнений (1/3 пациентов):
Должны быть удалены эндоскопически при обнаружении в двенадцатиперстной кишке или желудке
Рентгенография при более дистальной локализации ИТ
Хирургическое вмешательство показано при невозможности самостоятельного прохождения ИТ либо при возникновении осложнений
— Магнитные ИТ:
Могут стать причиной серьезных повреждений кишки при проглатывании нескольких ИТ и сдавливании кишечных петель между двумя магнитами
Могут приводить к некрозу стенки кишки, возникновению фистул, обструкции кишечника и т. д,
Все магниты должны быть извлечены как можно быстрее
Читайте также: Как восстановить хрящевую ткань суставов народными средствами
о Инородные тела различны по своей рентгеновской прозрачности и степени видимости при рентгенографии в отличие от КТ:
— Пластик или тонкий алюминий (например, вытяжное кольцо от банки) рентгенонегативны
— Кости птиц/животных дают тень на рентгенограммах
— Рыбьи кости часто не визуализируются на обычных рентгенограммах, но видимы на КТ
— Стекло обычно рентгеноконтрастно, нельзя обнаружить только очень маленькие осколки
— Монеты, особенно итальянская лира, рентгеноконтрастны
— Дерево практически не задерживает рентгеновские лучи, по плотности оно ближе к воздуху, чем к мягким тканям
— Капсулы и таблетки медицинского назначения имеют различную рентгеновскую плотность
— Например, препараты железа в таблетках, Пепто-Бисмол (Pepto-Bismol), фенотиазин, многие таблетки с кишечнорастворимой оболочкой
— Пакеты с кокаином или героином вариабельно рентгеноконтрастны, обычно упаковываются в презерватив или в воздушный шарик, и затем проглатываются либо помещаются в прямую кишку или влагалище:
Могут выглядеть как воздушный «полумесяц» между двумя слоями (пакетами с наркотиками)-симптом «двойной стенки презерватива»
Также может определяться объект (объекты) округлой формы в кишке (различной рентгеновской плотности в зависимости от типа наркотика)
о Исследование ЖКТ с целью обнаружения дополнительных ИТ:
— При проглатывании большинства неострых предметов исследование начинается с осмотра полости рта, глотки и стандартных рентгенограмм
— При проглатывании острых предметов и высоком риске осложнений необходимо начинать с КТ:
Необходимо избегать применения пероральных (энтеральных) рентгеноконтрастных средств, т. к. это может затруднить эндоскопическое удаление ИТ в последующем
Внутривенное контрастирование больше подходит для оценки возможных осложнений
— Многие пациенты (рецидивисты), могут проглатывать несколько предметов в различное время
(Слева) На изображении-локалайзере в прямой проекции (КТ) выявлена рентгеноконтрастная полоска В а проекции таза, характерная для хирургического спонжа. Эта рентгеноконтрастная метка могла быть непосредственно вшита в ткань спонжа или прикреплена к ней снаружи.
(Справа) При аксиальной КТ (с контрастом) у этого же пациента обнаружено объемное образование, содержащее жидкость и включения газа, сформировавшееся вокруг оставленного спонжа (госсибипома). 
(Слева) На аксиальном КТ срезе (с контрастом) у пожилого мужчины с болевой симптоматикой после шунтирования аорты определяется большое объемное образование — госсибипома, содержащее включения газа и компонент мягкотканной плотности. Данные изменения обусловлены оставленным в брюшной полости полотенцем. Обратите внимание на отсутствие рентгеноконтрастной метки.
(Справа) При аксиальной КТ (с контрастом) у пациента, недавно перенесшего операцию, выявлено скопление жидкости с четко очерченной стенкой и множественными включениями газа внутри. Обратите внимание на рентгеноконтрастное инородное тело внутри данного скопления жидкости. 
(Слева) На корональном изображении (КТ с контрастом) у этого же пациента в полной мере визуализируются две сообщающиеся полости, содержащие жидкость, снова визуализируется инородное тело линейной формы в виде «полоски», расположенное внутри скопления жидкости.
(Справа) На объемном изображении в корональной плоскости (КТ с контрастом) у этого же пациента видно, что рентгеноконтрастное инородное тело, обнаруженное первично, было меткой, внедренной в хирургический спонж. Обратите внимание на пластиковое кольцо в брюшной полости, имеющее связь со спонжем.
3. Внедренные инородные тела:
• Могут внедряться через любое естественное отверстие тела: прямая кишка, влагалище и уретра-самые распространенные локализации
• Предметы могут быть внедрены при занятиях сексом, при изнасиловании, а также с целью сокрытия, например, наркотических веществ или других нелегальных вещей, или даже заостренных объектов/оружия (в тюрьмах)
о Большинство инородных тел не приводят к серьезному ущербу
о Возможна перфорация ректосигмоидного отдела толстой кишки при введении/попытке извлечения инородного тела:
— Для диагностики перфорации может быть полезной клизма с контрастным веществом
о Подход к удалению инородного тела (например, ручной, эндоскопический, хирургический) зависит от типа ИТ, симптоматики, наличия перфорации и т.д.
• Некоторые инородные тела прямой кишки или влагалища могут быть результатом медицинских вмешательств:
о Например, термометры, колпачки и наконечники от клизмы, оболочки суппозиториев, препараты, предназначенный для перорального приема
о На любом ИТ, внедренном в мочевой пузырь/влагалище, начинают откладываться минеральные вещества, что приводит к увеличению их размера и рентгеновской плотности
о Камни мочевого пузыря нетипичной формы или у детей, скорее всего, они являются обызвествленными ИТ
• Украшения для пирсинга (половых губ, полового члена) могут быть ошибочно приняты за внутрипросветные инородные тела
(Слева) На рентгенограмме молодого мужчины, ударившего себя в живот шариковой ручкой, определяется слабоинтенсивный контур ручки и ее металлический наконечник.
(Справа) На боковой рентгенограмме тонкой кишки с контрастом у этого же пациента выявлен участок тонкой кишки, подтянутый к передней брюшной стенке с вы хождением контраста наружу в дефект брюшной стенки. При оперативном вмешательстве была подтверждена перфорация стенки тонкой кишки и извлечена пластиковая ручка Bic. 
(Слева) На аксиальном КТ срезе (с контрастным усилением) у пациента с болью в животе и лихорадкой после холецистэктомии определяется включения газа с небольшим количеством жидкости в ложе удаленного желчного пузыря, похожее на абсцесс. Обратите внимание на расположенные рядом клипсы.
(Справа) На аксиальном КТ срезе у этого же пациента выявлено скопление газа, обусловленное помещенным в зону оперативного вмешательства серджиселом (Surgicel, препарат окисленной целлюлозы) с целью контроля продолжающегося просачивания крови. Данные изменения невозможно отличить от абсцесса без достоверной истории заболевания, в подобных случаях может потребоваться аспирационная игольная биопсия. 
(Слева) На аксиальном срезе (нативная КТ) у пациента с лихорадкой и болевой симптоматикой после частичной левосторонней нефрэктомии определяется скопление газа и компонента мягкотканной плотности в околопочечном пространстве. Эти изменения обусловлены серджиселом, а не абсцессом. Обратите внимание на клипсу в зоне резекции.
(Справа) На аксиальном срезе (КТ с контрастным усилением) у пациента с послеоперационном абсцессом в результате частичной колонэктомии определяется скопление газа в результате использования серджисела, окруженное большим количеством жидкости с усиливающейся капсулой изменения, типичные для абсцесса.
Читайте также: Как расположены эпителиальные ткани
4. Оставленный (в теле) хирургический инструментарий или материалы:
• Встречаются приблизительно в 1/18000 хирургических вмешательств, более часто при операциях на органах брюшной полости (1 /1000-1500 лапаротомий):
о Чаще всего в результате экстренных вмешательств
о Могут давать симптоматику сразу же, либо бессимптомно персистировать месяцами и даже годами
• Решающие отличия между умышленно оставленными и «забытыми» предметами:
о Самые типичные умышленно оставленные предметы: хирургические дренажи, разгружающие швы (с резиной), металлические клипсы для закрытия раны, сосудистые клипсы, внутриартериальные, внутривенные и интестинальные катетеры о Наиболее часто встречающееся «забытое» инородное тело хлопчатобумажный спонж (салфетка, губка):
— При неправильном подсчете салфеток после операции/ если их количество изначально было подсчитано неверно
о «Забытые» иглы или хирургический инструментарий:
— Обычно их распознавание не вызывает затруднений, однако могут быть ошибочно приняты за находящиеся вне тела
• Идентификация «забытых» спонжей (салфеток) на изображениях:
о Большинство спонжей имеют вшитую (или прикрепленную иным образом) рентгенконтрастную нить:
— Определяется на рентгенограммах или КТ как извитая полоска высокой рентгеновской плотности
о Хлопчатобумажная ткань невидима на рентгенограммах, на КТ сканах визуализируется в виде мягкотканного компонента с включениями газа:
— При КТ и МРТ имеет характерный вид «скрученной полоски ткани»
— MPT (Т2-ВИ) особенно полезна при визуализации «скрученной полоски ткани» в инкапсулированном жидкостном образовании
о Госсибипома: реакция организма на инородное тело (хлопчатобумажная ткань спонжа, салфетки) в виде формирования объемного образования воспалительной природы с инородным телом в центре:
— В итоге воспалительный процесс приводит к различной степени выраженности фиброзированию, образованию спаек с прилежащими органами брюшной полости
— Может спровоцировать формирование межкишечных свищей либо фистул между кишечником и другими органами брюшной полости
— Гиподенсное объемное образование неоднородной структуры с наличием извилистой, волнистой формы, гиперденсной полоски в центре (представляющей собой спонж, салфетку), и четко отграниченной стенкой:
Редко при хроническом течении возникают обызвествления в стенке
— Затруднительна дифференциальная диагностика с абсцессом иной природы (реакция организма на чужеродное тело может лежать в основе формирования выраженного абсцесса)
5. Умышленно оставленные (в теле) хирургические материалы:
• Материалы на основе окисленной регенерированной целлюлозы (Gelfoam/Surgicel):
о Биоабсорбирующая стерильная плетеная ткань, оставляемая в зоне хирургического вмешательства с целью гемостаза
о При контакте с кровью ткань вызывает быструю остановку кровотечения, индуцируя тромбообразование, также происходит набухание желатиноподобной субстанции путем захватывания воздуха (газа):
— Обычно абсорбируется в течение 7-14 дней
о Имеет характерный вид при КТ в виде близко прилежащих друг к другу, линейных или «скрученных» включений газа с небольшим количеством жидкости:
— Проявляется обычно в виде образования мягкотканной плотности с окружающими его включениями газа
— Может быть ошибочно интерпретировано как абсцесс, но в отличие от абсцесса содержит малое количество жидкости и никогда не дает уровней «жидкость-газ»:
Необходимо изучить историю оперативного вмешательства или обсудить с хирургом: соотносится ли локализация выявленного образования с положением гемостатического материала при операции
— Наличие гемостатического материала не предотвращает формирование абсцессов:
Наличие отграниченного большого количества жидкости или газа и уровня жидкости говорит в пользу абсцесса
о УЗИ: эхогенное объемное образование с эффектом реверберации (говорящим о наличии газа) ± жидкостное содержимое
о МРТ: снижение интенсивности сигнала на Т2 вследствие преобладания количества газа над жидкостью:
— В отличие от абсцесса, который дает гиперинтенсивный сигнал на Т2
в) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Всегда нужно ожидать обнаружения множественных проглоченных или внедренных инородных тел: нельзя останавливать поиск при обнаружении первого же объекта:
о Необходимо исследовать шею, грудную клетку, живот, таз полностью в случае обнаружения проглоченных ИТ
• Нужно дифференцировать умышленно оставленный гемостатический материал (например, на основе окисленной целлюлозы) от «забытого» спонжа (салфетки) или абсцесса:
о Необходимо обсудить с хирургом или изучить историю операции, чтобы определиться, был ли использован серджисел (Surgycel) при хирургическом вмешательстве
2. Советы по интерпретации изображений:
• При исследовании пациентов с оставленными хирургическими материалами после операции нужно убедиться, что область оперативного вмешательства попадает в зону исследования
• Необходимо различать между собой «ожидаемые» и «непредвиденные» ИТ:
о Например, зонды для питания и клипсы от игл и дренажей, и те, в свою очередь, от спонжей (салфеток)
3. Обратная связь:
• При обнаружении или при подозрении на наличие инородного тела необходимо немедленно сообщить об этом врачу-клиницисту соответствующего профиля либо в операционную
г) Список использованной литературы:
1. Guelfguat М et al: Clinical guidelines for imaging and reporting ingested foreign bodies. AJR Am J Roentgenol. 203(1):37-53, 2014
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.1.2020
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом