Потеря челюстной кости может быть вызвана многими причинами. В то время как наиболее распространенными причинами являются потеря зубов и заболевания десен, ряд других проблем может привести к потере тканей в челюсти. Например, курение может повлиять на плотность костной ткани во всех областях тела, включая челюсть.
Отсутствуют зубы
Зубы помогают поддерживать естественную высоту и толщину челюстной кости. Участок кости, окружающий корни зубов, известен как альвеолярная кость. На протяжении всей жизни корни стимулируют ее за счет жевательной нагрузки. Благодаря этой стимуляции, организм посылает кальций и другие питательные вещества в челюсть, способствуя дальнейшему росту костей и сохранению плотности.
Когда зуб удален или потерян из-за травмы, у него больше нет корней, стимулирующих альвеолярную кость. Со временем организм перестает направлять ресурсы в область, где находился зуб, и эта часть челюсти будет медленно разрушаться. Чем дольше отсутствуют зубы, тем больше тканей теряется до тех пор, пока не будет затронута кость под соседними зубами, что может привести к дальнейшей потере зубов.
Заболевания пародонта
Хронические инфекции тканей десен, известные как пародонтит, пародонтоз и др. поражают структуры, поддерживающие зубы, такие как альвеолярная кость и другие связки. На поздних стадиях бактерии, связанные с заболеваниями пародонта, начинают разрушать поддерживающие десны и костную ткань, вызывая потерю зубов и потерю костной массы в челюсти.
Поскольку многие симптомы заболевания десен не вызывают острой боли или выраженного дискомфорта на начальной стадии, это состояние часто остается незамеченным в течение длительного периода времени. Когда заболевание пародонта остается без лечения, оно может нанести серьезный ущерб прочности и стабильности челюсти.
Съемные и мостовидные протезы
Традиционные методы протезирования могут заменить отсутствующие зубы, чтобы создать более естественную улыбку и улучшить способность есть и говорить. Однако съемные и мостовидные протезы не защищают челюсть от потери костной массы.
Мостовидные протезы состоят из коронок, которые прикрепляются к обточенным натуральным зубам (когда отсутствует до 3 рядом стоящих зубов). Промежуточные коронки не затрагивают костную ткань, следовательно, не стимулируют ее активность. Поэтому челюсть будет по прежнему терять свой объем.
Съемные протезы даже могут усугубить потерю челюсти. Традиционные полные зубные протезы опираются непосредственно на ткани десен без поддержки зубов или зубных имплантатов. Они не обеспечивают достаточной стимуляции, чтобы предотвратить разрушение тканей. Кроме того, зубные протезы, как правило, смещаются относительно ткани десен и натирают десну, провоцируя хроническое воспаление. Со временем этот процесс может ускорить потерю тканей в челюсти.
Инфекции, врожденные дефекты и курение являются причинами, которые могут привести к потере костей челюсти. Некоторые отпускаемые по рецепту лекарства, такие как бисфосфонаты, также влияют на плотность и объем челюстной кости.
Что влечет за собой потеря костной ткани? Последствия потери челюсти
Потеря тканей в челюстной кости может сильно повлиять на ваш внешний вид, а также на здоровье полости рта. Значительная потеря челюсти может изменить черты вашего лица. Нижняя челюсть может сместиться вперед или назад. Подбородок становится более заостренным. Мышцы лица также ослабевают, что приводит к преждевременному образованию морщин вокруг рта и истончению губ. Все эти изменения накладываются, из-за чего пациент выглядит старше своего возраста.
Потеря челюстной кости также может повлиять на стабильность оставшихся зубов и привести к их смещению с места. Другие проблемы, которые могут возникнуть в результате атрофии, включают:
Реконструкция нижней челюсти
Восстановление формы и функции нижней челюсти собственными тканями.
Чаще всего реконструкция нижней челюсти выполняется после резекции опухоли нижней челюсти. Намного реже реконструкция связана с травмами или врождёнными аномалиями.
Читайте также: Производство ткани из льна этапы
Анатомия нижней челюсти
Нижняя челюсть — единственная подвижная кость черепа, не считая косточек среднего уха.
Нижняя челюсть крепится к черепу с помощью мыщелкового отростка.
Зубы крепятся к нижнему альвеолярному отростку челюсти.
В толще нижней челюсти проходят нижний альвеолярный нерв и кровеносные сосуды через нижнечелюстной канал. Нижний альвеолярный нерв обеспечивает чувствительность зубов, дёсен, кожи подбородка.
Варианты резекции нижней челюсти при раке
Краевая резекция (она же — маргинальная) — удаляется фрагмент нижней челюсти, при этом целостность челюсти сохраняется. Краевая резекция выполняется в тех случаях, когда раковыми клетками поражена только слизистая оболочка, но не сама костная ткань. Краевая резекция не выполняется, если на нижней челюсти отсутствуют зубы. Для закрытия образовавшегося дефекта необходимо одномоментно выполнить реконструктивный этап.
Сегментарная резекция — удаление сегмента нижней челюсти, при котором нарушается целостность челюсти. Для восстановления нормального внешнего вида и закрытия дефекта необходимо выполнить реконструктивный этап. При сегментарой резекции нижний альвеолярный нерв удаляется, чувствительность подбородка и нижней десны с соответствующей стороны теряется.
Реконструкция нижней челюсти
Реконструкция может быть выполнена одновременно с резекцией опухоли нижней челюсти. Реконструктивный этап длится 8 часов.
Суть реконструкции — забираем кожно-костно-мышечный лоскут в одном месте и пересаживаем в другое. При этом возникают две проблемы:
- Откуда и как забрать лоскут;
- Как обеспечить питание пересаженного лоскута.
Для реконструкции нижней челюсти используется два вида лоскута:
Радиальный лоскут предплечья (RFF/chinese flap)
Малоберцовый лоскут (fibula free flap)
Реконструкция малоберцовым лоскутом позволяет провести дентальную имплантацию несъёмных зубов.
Без питания пересаженный лоскут отмирает. Чтобы этого избежать питающие сосуды лоскута необходимо вшить в кровеносное русло. Поскольку питающие сосуды очень маленькие и хрупкие (меньше миллиметра в диаметре), то для работы с ними хирург должен обладать микрохирургической техникой — уметь под микроскопом сшивать микроскопические сосуды так, чтобы они не кровоточили и не закупоривались.
Виртуальное планирование реконструкции нижней челюсти
Планирование операции выполняется в специальной программе на компьютере: хирург определяет как правильно выделить лоскут, как удалить опухоль, как имплантировать лоскут.
Если пациент панирует установить дентальные импланты, то к планированию и проведению операции подключается хирург-имплантолог. Удаление опухоли, реконструкция и имплантация могут быть выполнены за одну операцию.
Варианты доступов при реконструкции нижней челюсти
Существует три варианта доступа для выполнения реконструкции нижней челюсти:
- Классический доступ подразумевает разрез по подбородку и вдоль шейной складки;
- В большинстве случаев разрез по подбородку можно избежать и выполнить операцию только через «невидимый» разрез в шейной складке;
- В случае краевой резекции нижней челюсти операция может быть выполнена трансорально — доступ через рот, без внешних разрезов.
Классический вариант уже уходит в прошлое, в редких случаях требуется разрез по подбородку.
Видео одномоментной резекции и реконструкции нижней челюсти
Реконструкция нижней челюсти в России
В России реконструктивными операциями на голове и шее занимаются единицы хирургов. Именно поэтому в России до сих пор для лечения рака нижней челюсти применяется лучевая терапия, которая даёт худший прогноз выживаемости пациента по сравнению с хирургией.
Посмотрите истории пациентов, перенёсших реконструкцию нижней челюсти:
Микрохирургические операции челюстно-лицевой хирургии
Для тотальных и субтотальных дефектов нижней челюсти предпочтителен малоберцовый кожно-костный лоскут. Малоберцовая кость обладает достаточно большими опорными свойствами, имея в наличие достаточно большое количество кортикального компонента, и легко поддается моделированию для воссоздания анатомических контуров. Подвздошный или по-другому паховый кожно-костный лоскут оптимален для реконструкции небольших дефектов нижней челюсти, в последних случаях возможно иногда применение свободной подвздошной кости.
Для тотальных и субтотальных дефектов верхней челюсти оптимальны лучевой кожно-костный и малоберцовый кожно-костный лоскуты. В тех случаях, когда дефект охватывает скуло-верхнечелюстной контрфорс в сочетании с дефектом альвеолярного отростка, возможно выполнить восполнение костного дефекта кортикально-губчатыми теменными трансплантатами и нижнечелюстными, взятыми с ветви и подбородочной области свободными трансплантатами, обладающими мезенхимальным происхождением, что оптимально для реконструкции средней зоны лица.
Читайте также: Сшить свободное платье из ткани с пайетками
Безусловно, доминантной остается алгоритм, направленный на приживление лоскута на сосудистой ножке. Если приходится выбирать между удобством для последующей дентальной имплантации в виде наличия кортикальной пластинки костного компонента аутотрансплантата в области воссозданного альвеолярного отростка для последующей имплантации и от этого коим или иным образом снижается надежность работы сосудистого анастомоза, необходимо выбирать надежность приживления. Часто возникают споры между хирургами-имплантологами и реконструктивными хирургами о том, как должна располагаться в области дефекта подвздошная кость, однако опыт показывает, что компромиссов не может быть, поскольку при тромбозе сосудистого анастомоза, теряется весь лоскут. Необходимо также понимать, что расположение губчатого компонента в области альвеолярного отростка не мешает последующей имплантации, поскольку в течение 6 месяцев происходит образование новой.
Для возвращения и нормализации функции жевания и способности питаться необходимо наличие:
- 1. Губ и комплекса органов глотания.
- 2. Наличие челюстей.
- 3. Наличие зубов и прикус, обеспечивающий адекватное жевание.
- 4. Наличие контрфорсов.
- 5. Стабилизация ВНЧС.
- 6. Синхронность работы жевательных мышц.
- 7. Психическое равновесие пациента.
В литературе мы не нашли определенного алгоритма или подходов, направленных на возвращение таких жизненно важных способностей как сосание и глотание, жевание и нормализация речевой функции. Для нормализации питания пациента необходимо наличие губ, в противном случае происходит слюнотечение с последующей мацерацией кожи и невозможность приема и отправления пищи в пищевод. Пациенты с дефектами мягких тканей приротовой области постоянно страдают гастритами, воспалительными явлениями ротоглотки, поскольку вакуумное свойство эвакуации пищи в пищевод снижено, многие адаптируются глотать с открытым ртом, запрокидывая голову назад, у последних усвоение углеводов нарушено, поскольку слюна принимает участие в очищении полости рта от остатков пищи, налета и бактерий, благодаря буферным свойствам, она нейтрализует отрицательное действие сильных кислот и щелочей в пределах емкости буфера, обеспечивает поступление ионов, необходимых для реминерализации зубов, обладает противобактериальными, противогрибковыми и противовирусными свойствами. Клод Бернар доказал, что мы распознаем функции органа, выявляя последствия его отсутствия. С точки зрения функционального возвращения способности питаться второе место нашего алгоритма занимает наличие челюстей. Для устранения дефектов части или всей челюсти мы применяем предоперационное планирование.
Предоперационное планирование челюстей ведется при помощи 3D визуализирующих программ, позволяющих моделировать размеры и формы аутотрансплантатов с учетом позиционирования мыщелковых отростков нижней челюсти в височных ямках (в переднее-верхнее положение в суставных впадинах) по КТ-сканам. Несмотря на то, что мы выполняем реконструкцию в прежнем прикусе, чаще всего приходится сталкиваться с уже ремоделированным ВНЧС и нарушенным прикусом. Поэтому необходимо планирование с учетом последующего достижения центральной окклюзии в центральном соотношении. Функциональное исследование окклюзии заключается в сравнении центральной окклюзии (ЦО- окклюзия при которой наблюдается максимальный контакт между зубами верхней и нижней челюсти) и центрального соотношения (ЦС-состояние, при которой головки нижней челюсти занимают переднее-верхнее положение в суставных впадинах). В случае существенной разницы необходимо описание различий. Так существенная разница между этими состояниями чаще встречается при асимметричных деформациях и при деформациях II-го класса по Энглю. Определение ЦС важно для правильного составления операционного плана.
При планировании устранения верхнечелюстных дефектов, мы учитываем необходимость восстановления контрфорсов, а также воздухоносность верхней челюсти. Контрфорсы являются важнейшей составляющей для опоры альвеолярного отростка, в противном случае после протезирования возникает подвижность верхней челюсти.
Хотя восстановление утраченной гайморовой полости и слизистой выстилки не является возможным, необходимо восстановление анатомической близости, поэтому заполнение скуловерхнечелюстного контрфорса подвздошной костью является некорректным. Оптимально использование свободных расщепланных нижнечелюстных или теменных аутокостных блоков по форме в комбинации с костью на сосудистом питании. В дальнейшем, возможно, с развитием технологий применения стволовых клеток, мы научимся восстанавливать и истинную слизистую выстилку верхнечелюстных или околоносовых пазух.
Читайте также: Ткань как бархат 4 буквы
В реконструкции верхней челюсти мы используем малоберцовый аутотрансплантат для реконструкции тотальных дефектов и лучевой при субтотальных. При использовании лучевого кожно-костного лоскута в последующем для постановки дентальных имплантатов возникает необходимость воссоздания второго кортикально-губчатого слоя альвеолярного отростка с лингвальной стороны, что возможно сделать при помощи теменных или нижнечелюстных свободных аутоблоков.
В челюстно-лицевой микрохирургии при необходимости воссоздания изгибов костей, в выборе трансплантатов с наличием кости мы ограничены подвздошным, малоберцовым, лучевым лоскутами, поскольку лишь последние позволяют 3 D моделирование костного компонента конгруентно дефекту.
Чаще всего даже при оптимальном выборе трансплантата, проведении всех диагностических мероприятий, мы сталкиваемся с дизокклюзией при устранении субтотальных дефектов челюстей, поскольку до сих пор в стране остается открытой проблема одномоментной реконструкции после резекции. Необходимо понимать, что если реконструкция выполняется не одномоментно с резекцией челюсти и даже не накладывается временная титановая конструкция для поддержания прикуса, происходит ремоделирование височно-нижнечелюстного сустава как со здоровой, так и со стороны патологии и нарушение трофики жевательной мускулатуры. В этих случаях до постановки дентальных имплантатов и до протезирования прижившегося трансплантата, выполняется ортодонтическая фиксация прикуса в виде применения брекет-систем и мини-имплантатов, а также миорелаксация жевательных мышц со стороны здоровой челюсти в применении Ботекс-терапии или миотроника.
Микрохирургическая аутотрансплантация в целях реконструкции челюстей в своем развитии на наш взгляд прошла несколько этапов:
1-й этап – качественное взятие аутотрансплантата, минимальное ее моделирование, и перенос в реципиентную зону. Основной задачей этого этапа было обеспечение приживления трансплантата (с 1978 – 1990 гг).
2-й этап — включал в себя более качественное моделирование аутотрансплантатов с использованием обычных рентгенограмм и восковых шаблонов. Основной задачей этого этапа являлось восстановление эстетики лица. Нарушенная функция нижней челюсти восстанавливалась после ряда дополнительных коррегирующих операций и съемного протезирования зубов (с 1990-1995 гг.).
3 этап — компьютерное моделирование нижней челюсти и восстановление жевательной функции при помощи протезирования с использованием дентальных имплантатов. Основной задачей этого этапа является восстановление эстетики лица и жевательной функции нижней челюсти без использования дополнительных корригирующих операций (с 1995 – 2011 гг.).
4 этап — восстановление не только идеального прикуса и стабилизации ВНЧС, но и устранение дисбаланса жевательной мускулатуры (собственно данная статья и открывает 4-й этап истории челюстно-лицевой микрохирургии).
Нами разработан алгоритм лечения пациентов с дефектами челюстей:
1. Предоперационное 3 D планирование и изготовление стереолитографических и накусных шаблонов. Планирование с учетом последующей дентальной имплантации и протезирования. Выбор оптимального лоскута.
2. Восстановление контрфорсов при возможности, анатомических контуров альвеолярного отростка челюстей при помощи свободных и на сосудистой ножке костных трансплантатов.
3. Ремоделирование ВНЧС при устранении субтотальных дефектов нижней челюсти.
4. Дентальная имплантация и протезирование.
Микрохирургическая операция: резекция нижней челюсти, пораженной опухолью с одномоментной реконструкцией малоберцовым трансплантантом на сосудистой ножке
В научно-клиническом отделе челюстно-лицевой и пластической хирургии ФГБУ НКЦО ФМБА России под руководством профессора Караяна А.С. и к.м.н. Назаряна Д.Н. выполняются уникальные операции по устранению дефектов челюстей. Подобные операции выполняются лишь в 3-х медицинских центрах России.