Краевая резекция кости одно из самых популярных видов хирургического вмешательства в костной патологии при доброкачественных новообразованиях (остеохондрома, аневризмальная костная киста, остеоид-остеома, остеобластома, неостеогенная фиброма и другие.) В отличие от сегментарной резекции при данной технике вмешательства удаляется часть костной ткани с патологической тканью и в зависимости от области дефекта. Область удаленного новообразования при обширных резекциях нуждается в проведении костной пластики (ауто- или аллотрансплантат) или применение имплантов. Метод краевой резекции кости выполняется как эксраоссально так и интраоссально. Так как наиболее часто патологическая ткань располагается внутри кости, в таких случаях удаление проводится на протяжении до здоровой кости.
Для проведения адекватного хирургического вмешательства важное значение имеет предоперационное планирование с верификацией диагноза при котором будет проведена данная техника. Необходимо понимать объёмы предполагаемой резекции кости для выбора оптимального доступа и подбора вспомогательных ортопедических методик. Первым этапом обнажается область костной ткани (в том числе с патологическим новообразованием). Для доступа через кортикальный слой костной ткани применяют острые долота, дрель, осциляторные пилы или боры. При этом резекция не должна проходить через опухоль и по возможности выполняется на границе в здоровых тканях. Далее при помощи тех же инструментов выполняется забор патологической ткани. После удаления патологических структур, на месте вмешательства можно провести кюретаж при помощи фрез и бора до здоровых тканей, что позволит при необходимости провести наиболее абластичное удаления патологического новообразования и при необходимости сформировать площадку для проведения костной пластики.
При злокачественных новообразованиях краевая резекция применяется реже уступая место сегментарной резекции кости. Выбор хирургической тактики при этом выбирается строго по ортопедическим и онкологическим подходам в зависимости от рентгенологической картины и формы новообразования (в том числе подтвержденной гистологической картиной).
Фоторепортаж операции: резекция части бедренной кости с онкологическим эндопротезированием
В случае онкологического заболевания в одном из парных органов, его удаление часто позволяет сохранить пациенту жизнь без ущерба для ее качества. Так, например, рак почки эффективно лечится ее удалением, при этом функциональная нагрузка перераспределяется на здоровую почку. Однако в случае с парными конечностями все не так однозначно — ампутация ноги ведет к значительной инвалидизации, депрессии и снижению качества жизни пациента. Для решения данных проблем около 60 лет назад начали применять онкологическое эндопротезирование — замена пораженных опухолью костей и суставов на искусственные конструкции. Клинический случай из моего фоторепортажа наглядно иллюстрирует тактику лечения пациента с учетом перечисленных приоритетов.
Описание клинического случая
В 2007 году у мужчины была удалена почка по поводу онкологического заболевания. Однако через 10 лет были обнаружены метастазы в легких и левой бедренной кости. С помощью иммунотерапии удалось уменьшить очаги в легких, однако опухоль бедренной кости привела к ее патологическому перелому. На снимке видно густое сосудистое сплетение опухоли, которая прорасла в кость и стала причиной патологического перелома шейки бедра:
Такой перелом не срастается и вместе с опухолью обуславливает тяжелый хронический болевой синдром и дисфункцию конечности. В таких случаях показана операция: «резекция проксимальной части бедренной кости с онкологическим эндопротезированием».
Сложность операции обуславливалась тем, что удаление метастазов рака почки сопряжено с крупными кровопотерями. Такая опухоль активно выделяет сосудистый фактор роста и очень обильно кровоснабжается. Интраоперационную кровопотерю корректируют переливанием эритроцитарной массы, а эта процедура, в свою очередь, может осложнять клубочковую фильтрацию почек. Поэтому у возрастного пациента с одной почкой выполнять операцию подобного объема очень опасно — высок риск потерять единственную почку. Именно поэтому ему отказали в ведущих медицинских центрах Украины, РФ и Германии. Однако решительно настроенный мужчина все-таки нашел эксперта в лечении пациентов с такой сложной патологией — члена Восточно-европейской группы по изучению Сарком (EESG) — Петра Сергеева, хирурга-онколога международной клиники Медика24.
Этап организации доступа
Пациент уложен на правый бок, операционный доступ организуется с внешней стороны левого бедра. Длинна разреза — от проекции тазобедренного сустава до середины бедра. Вид сзади:
После рассечения кожи и жировой клетчатки хирург разрезает мышцы таким образом, чтобы минимизировать травматичность. От этого будет зависеть скорость последующей реабилитации.
Мышцы обильно кровоснабжаются, поэтому часто приходится работать электрокоагулятором:
К удаляемой части бедренной кости крепится несколько крупных мышц, а также сосуды и нервы. Их отделение занимает значительное время операции. На снимке показан момент отсечения связок ягодичных мышц, вид спереди:
Скелетипрована надкостница, бедренная кость готова к резекции.
Этап резекции части бедренной кости с опухолью
Хирургическая электрическая пила-дрель для обработки костей:
Процесс занимает меньше минуты.
В месте распила хирург берет образцы костного мозга и направляет в лабораторию, чтобы убедиться, что оставшаяся часть бедренной кости не содержит опухолевых клеток.
Резецированные связки и фрагмент бедренной кости удаляется вместе с опухолью без вскрытия оболочки кости. На фотографии показаны суставные поверхности тазобедренного сустава:
Хирург объясняет, что удаление большого объема мягких тканей вокруг опухоли снижает риск рецидива злокачественного заболевания.
Результаты гистологического исследования удаленного фрагмента кости: «Микроскопически: метастазы светлоклеточного почечноклеточного рака. Макроскопически: в мягких тканях определяется опухоль размерами 5.4 / 3.4 / 4 см белесоватого цвета с врастанием в кость на 1,5 см Расстояние до края резекции кости 3,5 см». То есть подтверждается, что источник метастаза — удаленная ранее почка, а место отпила выбрано правильно. Хирург прислал изображение клеток опухоли:
Этап эндопротезирования
Первые эндопротезы изготавливались заранее под индивидуальный заказ, что не позволяло хирургам пересмотреть планируемый размер резекции кости в ходе операции. Кроме того, необходимо было ждать изготовления изделия не менее 2-х месяцев, что не всегда приемлемо в онкологии. Современные модульные эндопротезы позволяют хирургу прямо во время операции собрать конструкцию с индивидуальными размерами, учитывающими конституцию пациента и особенности клинического случая. Металлические компоненты эндопротеза состоят из сплавов титана, алюминия и никеля, что обеспечивает высокую прочность, низкий вес конструкции, а также инертность в отношении биологических тканей.
Перед установкой эндопротеза костномозговой канал высверливается для удаления костного мозга.
Затем путем многократной обработки костномозговому каналу придается форма шестиугольника — как и у ножки эндопротеза. Такая форма увеличивает площадь контакта ножки эндопротеза с твердыми тканями и обеспечивает более надежную фиксацию.
Специальной насадкой на торце кости формируется фаска для плотного прилегания эндопротеза и равномерного распределения нагрузки:
Читайте также: Браслет из ткани для восточных танцев
Перед установкой эндопротеза проводится примерка с использованием набора временных компонентов разных размеров:
Временные элементы конструкции установлены для проведения примерки:
Пациента укладывают на спину, хирург оценивает симметрию и длину ног:
После примерки устанавливаются компоненты эндопротеза с нужными размерами. С учетом удовлетворительного состояния кости хирург принял решение об установке ножки эндопротеза с бесцементной фиксацией. Сначала в костномозговой канал устанавливается ножка эндопротеза. Она имеет матовое напыление гидроксиапатита, чтобы окружающие ткани лучше вросли и зафиксировали эндопротез:
Ножка устанавливается при помощи молотка:
Внешняя часть ножки эндопротеза с креплением:
К ножке фиксируется основной модуль:
К периметру вертлужной впадины тазовой кости пришивается синтетическая муфта-чулок, которая будет служить основой для формирования новой суставной сумки вокруг эндопротеза.
Затем на место удаленной головки бедренной кости в вертлужную впадину тазовой кости устанавливается вкладыш с головкой эндопротеза. Золотистый цвет головке придает напыление нитрида титана — гипоаллергенный и износостойкий материал:
Весь эндопротез укрыт муфтой:
Ранее отсеченные от удаленного фрагмента бедренной кости мышцы подшиваются к муфте. В процессе реабилитации соединительные ткани прорастут в волокна муфты, тем самым образовав прочный связочный аппарат, с помощью которого мышцы смогут вновь управлять конечностью.
Устанавливается дренаж для отведения экссудата лимфы и крови, а также для промывания операционной раны антисептиками с целью профилактики инфекционных осложнений.
Края кожи ушиваются с помощью хирургического степлера за 30 секунд:
После операции выполняется контрольный снимок эндопротеза в 2-х проекциях:
Благодарю команду хирурга-онколога Петра Сергеева за превосходную работу, а администрацию международной клиники Медика24 — за предоставленную возможность для фоторепортажа. В моем проекте «Фоторепортаж из операционной» свое мастерство демонстрируют только высококлассные хирурги. Какому хирургу доверились бы вы — готовому к публичной демонстрации своего мастерства или тому, которому есть что скрывать? Для меня ответ очевиден.
А пациенту давайте все вместе пожелаем сил и терпения, которые понадобятся ему для длительной реабилитации!
Через неделю после операции:
Резекция костной ткани что это такое
а) Методы лечения первичных костных опухолей:
1. Внутриочаговые инъекции могут рассматриваться для лечения простых костных кист и, реже, других доброкачественных новообразований, таких как гистиоцитоз из клеток Лангерганса. Большие костные иглы используются применительно к крупным костных кистам (часто под визуализирующим контролем). Для демонстрации целостности очага вводится контрастное вещество, патологическая зона интенсивно промывается с последующим введением стероидов.
2. Радиочастотная абляция (РЧА) в условиях общей анестезии и под контролем КТ является методом выбора при лечении остеоид остеомы в большинстве случаев. Описано успешное применение РЧА при лечении остеобластомы. Кроме того, РЧА может быть использована для лечения костных метастазов, сопровождающихся болевым синдромом и не отвечающих на другие методы лечения.
3. Хирургическое вмешательство является основным методом лечения большинства симптоматических/злокачественных костных опухолей. Хирургическое лечение включает в себя следующие методы:
• Внутриочаговая резекция (кюретаж): опухоль резецируется не полностью; метод обычно не применим при злокачественных новообразованиях или опухолях с высокой частотой рецидивов
• Краевая резекция (резекционная биопсия): плоскость резекции проходит через реактивную ткань патологического образования; сопутствующие фрагменты резидуального образования остаются в стороне. Обычно не подходит для злокачественных процессов
• Широкая резекция: опухоль удаляется вместе с реактивной тканью, окруженной интактной зоной нормальныхтканей. Для большинства сарком такой тип резекции считается оптимальным
• Радикальная резекция: новообразование иссекается вместе с мышцей, костью и другими вовлеченными тканями компартмента. При лечении костных опухолей требуется редко.
4. Химиотерапия является терапией первой линии при саркоме Юинга и лимфоме. Она используется в качестве дополнительного метода лечения большинства других костных опухолей. Исключения составляют новообразования низкой степени злокачественности и опухоли, не отвечающие на химиотерапию. К ним относятся: хондросаркома низкой степени злокачественности, периостальная остеосаркома, паростальная остеосаркома. Химиотерапия может применяться в качестве начального этапа лечения (после биопсии и гистологического подтверждения высокой злокачественности опухоли) при обычной остеосаркоме и многих других высоко злокачественных саркомах перед хирургическим вмешательством. Целью химиотерапии является сморщивание мягкотканного компонента, что упростит резекцию опухоли, особенно вокруг сосудисто-нервных пучков. Ожидается, кроме того, что химиотерапия воспрепятствует распространению системных микрометастазов. И наконец, предоперационная химиотерапия позволяет оценить эффективность протокола (оценивается изменение распространенности опухоли, выраженность некроза) и помогает в планировании послеоперационного лечения.
5. Лучевая терапия (ЛТ) в сочетании с химиотерапией может рассматриваться в качестве терапии первой линии при саркоме Юинга, первичной костной лимфоме. ЛТ может быть использована в предоперационном периоде с целью сморщивания опухоли и воспрепятствования росту высоко злокачественных новообразований. Она также применяется после краевых резекций. ЛТ может использоваться при лечении локального рецидива опухоли. Исключения составляют не чувствительные к облучению низко злокачественная хондросаркома и низко злокачественные остеосаркомы (периостальная, паростальная).
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: область хирургического вмешательства после кюретажа и цементирования опухоли. Также визуализируется крупное мягкотканное образование.
(Справа) МРТ, аксиальная проекция, режим Т2: у этого же пациента визуализируется цемента, окруженный мягкотканным компонентом. Новообразование было ошибочно расценено как гигантоклеточная опухоль, лечение которой осуществлялось с помощью кюретажа (краевой резекции). Новообразование оказалось хондросаркомой, несоответствующее лечение которой привело к рецидиву. Правильность выполнения биопсии и хирургическое планирование проходят красной нитью при обсуждении рецидивов опухоли. 
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: эксцентрический метафизарный патологический очаг с периостальной реакцией, который, по результатам биопсии, оказался остеосаркомой. Эпифиз выглядит интактным.
(Справа) МРТ, корональная проекция, режим Т1: у этого же пациента визуализируется опухоль, поражающая эпифиз, который необходимо резецировать. План хирургического лечения должен учитывать возможность сохранения длины конечности. 
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: остеосаркома заднего отдела крыла подвздошной кости. Для выполнения внутренней гемипелвэктомии (вместо более обширного вмешательства с худшим функциональным результатом) необходимо не менее 2 см свободной от опухоли кости кверху от вертлужной впадины.
(Справа) МРТ, режим Т1: верхний отдел левой вертлужной впадины поражен опухолью, характеризующейся сигналом низкой интенсивности. Хирург принял решение не выполнять внутреннюю гемипелвэктомию по причине отсутствия 2 см свободной от опухоли кости кверху от вертлужной впадины. 
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: хондросаркома крыла подвздошной кости, расположение которой, позволяет выполнить внутреннюю гемипелвэктомию, поскольку имеется достаточный участок не затронутой опухолью кости вертлужной впадины.
(Справа) КТ, аксиальная проекция, без контрастного усиления. У этого же пациента подтверждается наличие крупного мягкотканного опухолевого образования с хрящевым матриксом и зоной некроза В. Методом выбора здесь является широкая резекция, но даже в этом случае необходимо удостовериться в полном удалении опухоли. При хондросаркоме особенно высок риск локального рецидива. 
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции, этот же пациент: выполнена внутренняя гемипелвэктомия с использованием опорных трансплантатов из малоберцовой кости. Гистологическое исследование подтвердило, что края свободны от опухолевого роста (R0).
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции, этот же пациент через 12 месяцев: визуализируются признаки консолидации и перестройки малоберцового трансплантата, однако в области ложа опухоли и в зоне большого вертела визуализируется вновь образовавшийся матрикс, свидетельствующий о рецидиве опухоли, которая распространилась, вероятно, с послеоперационной гематомой. Прогноз неблагоприятный. 
(Слева) КТ, аксиальная проекция, костный режим: огромная хондросаркома, развивающаяся из крыла подвздошной кости. Опухоль гистологически высоко дифференцирована, однако размеры и расположение делают практически невозможным ее тотальную резекцию. К прогнозу следует подходить с осторожностью, несмотря на низкую злокачественность опухоли. Здесь предположение подтвердилось. После резекции опухоль была классифицирована, как R1.
(Справа) МРТ, корональная проекция, режим STIR: у этого же пациента, через шесть месяцев после операции визуализируются множественные узлы рецидивирующей опухоли и рецидив в зоне хирургического доступа.
Читайте также: Коммерческое предложение образец ткани
б) Сохранение конечности. Под операциями, сохраняющими конечность, понимают вмешательства, которые позволяют удалить опухоль без утраты конечности. В большинстве случаев костно-мышечных операций конечность удается сохранить. К таким операциям относятся внутриочаговые и краевые резекции, а также большая часть широких резекций.
Попытка сохранения конечности оправдана только в том случае, когда возможен функциональный результат. Это означает, что жизнеспособными или восстановленными должны быть не только кости и мышцы, но также сосудисто-нервные структуры. У детей сложность заключается в том, что при невозможности невмешательства на зоне роста сложно гарантировать надежный результат сохранения конечности. С учетом всего вышеперечисленного до операции необходимо собрать специфическую информацию, которая включает в себя:
• Характер проксимального, дистального и поперечного поражения кости и мягких тканей
• Локализация проксимальной и дистальной границы патологического очага относительно пальпаторно определяемых анатомических ориентиров (например, линия коленного сустава или большой вертел)
• Поражение конкретных мышц и компартментов
• Поражение крупных сосудисто-нервных пучков
• Поражение суставов
• Расположение опухоли относительно эпифизарной пластинки. Для обеспечения сохранности конечности необходимо иметь около 2 см непораженной кости, сопряженной с метафизарным краем зоны роста
Характер реконструктивного вмешательства после резекции опухоли определяется расположением и распространением патологического очага, предполагаемым функциональным результатом, функциональными требованиями пациента и вероятными осложнениями. После удаления сустава частично или целиком, операцией выбора может быть эндопротезирование, применение остеохондральных трансплантатов или артродез. Если новообразование расположено в диафизе длинной трубчатой кости и резекция не затрагивает суставы, то реконструкция сегментарного костного дефекта может быть осуществлена посредством трупной кости (расклинивающий трансплантат) с возможным использованием кровоснабжаемого трансплантата из малоберцовой кости. Комбинированная артропластика может сочетать в себе использование крупного костного аллотрансплантата для замещения скелетного дефекта и обычного эндопротеза сустава. Эндопротезирование характеризуется наиболее предсказуемыми положительными результатами и ранним функциональным восстановлением. Модульная конструкция обеспечивает различную длину эндопротеза. Знакомство с техникой сохраняющих конечность вмешательств позволяет диагносту правильно оценивать результаты послеоперационного лучевого обследования. Среди прочего важно различать изменения в близлежащих тканях, а также признаки механической несостоятельности эндопротеза, инфекционных осложнений и локального рецидива опухоли.
в) Сложные аспекты лечения. Каналы биопсии, контаминирующие суставы или ткани, необходимые для реконструкции могут привести к утрате конечности. Консультация ортопеда-онколога перед выполнением биопсии позволит избежать подобной контаминации.
Сложность может заключаться в недостаточном размере свободного от опухоли промежутка. Важно учитывать, что для сохранения конечности у ребенка необходимо 2 см неизмененной метафизарной кости, примыкающей к эпифизарной пластинке. Для внутренней геми-пелвэктомии хирургу, обычно, требуется 2 см свободной от опухоли кости кверху от вертлужной впадины, и новообразование, также не должно проникать во вторую зону крестца. И в завершение следует напомнить о том, что при хирургических резекциях с последующим использованием трупного трансплантата заживление протекает медленно, поэтому требуется длительный период ограничения осевой нагрузки. Заживление достигается за счет «замещения ползучим трансплантатом», где кость хозяина наплывает на опору из трупной кости. Обширная резекция мышц и, как следствие недостаточность кровообращения в еще большей степени замедляют процесс заживления. Дополнительная химиотерапия и локальное облучение приводят к такому же эффекту.
г) Послеоперационная оценка остаточной опухоли. После резекции остаточная опухоль оценивается по макроскопическому и микроскопическому признакам. В зависимости от результатов оценки для оптимизации лечения может потребоваться химио и/ или лучевая терапия. Система классификации резидуальной опухоли выглядит следующим образом:
• RX: резидуальную опухоль невозможно оценить
• R0: отсутствуют признаки резидуальной опухоли
• R1: Микроскопические признаки резидуальной опухоли
• R2: макроскопические признаки резидуальной опухоли
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: проникающий патологический очаг с периостальной реакцией. Однако по результатам предоперационного гистологического исследования было предположено наличие кисты. Необходимо обратить внимание на несоответствие рентгенографической картины и данных патогистологического исследования и назначить повторную биопсию. Тем не менее, хирург расценил патологический очаг, как кисту и выполнил кюретаж (краевую резекцию).
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции после операции: кюретаж патологического очага с использованием костного трансплантата и фиксация пластиной. 
(Слева) Рентгенография в боковой проекции, этот же пациент: визуализируются признаки костной деструкции и вторичного крупного мягкотканного новообразования. «Киста» оказалась телеангиэктатической остеосаркомой, а предпринятое лечение неверным. Внимательно относитесь к несоответствию рентгенографической картины и результатов гистологического исследования. Прогноз для данного пациента неблагоприятный.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции: через несколько месяцев после сохраняющего конечность вмешательства (артропластика эндопротезом на длинной ножке) по поводу остеосаркомы визуализируется мягкотканное образование. При ультрасонографии установлен плотный характер образования, а биопсия подтвердила рецидив. 
(Слева) Рентгенография в боковой проекции через шесть месяцев после удаления остеосаркомы: аллотрансплантат. Дистальный метафиз и нативный сустав были сохранены. Признаки сращения трансплантата с костью хозяина отсутствуют. Сзади имеется мягкотканное образование. Здесь следует подумать о рецидиве. При ультрасонографии установлен плотный характер образования; рецидив опухоли нашел свое подтверждение.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции через четыре месяца: мягкотканный компонент увеличился, кроме того, появились метастазы в легких. 
(Слева) Рентгенография в косой проекции: умеренно агрессивный литический очаг. По результатам биопсии диагностирована остеосаркома. Размер опухоли позволяет надеяться на сохранение конечности, однако состояние субхондральной кости вызывает опасение.
(Справа) МРТ, корональная проекция, режим протонной плотности: у этого же пациента определяются признаки субартикулярного расположения опухоли, в связи с чем, необходимо, как минимум частично, выполнить резекцию сустава, что усложняет задачу сохранения конечности. 
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции, этот же пациент: выполнена резекция очага и установлен гемиостеоартикулярный трансплантат.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции: остеоартикулярный трансплантат в зоне контакта с костью хозяина. Это агрессивное, сохраняющее конечность вмешательство. Перестройка трансплантата может потребовать 2-3 года, после чего существует высокий риск развития коллапса сустава. В случае коллапса сустава, для выполнения рутинной артропластики, тем не менее, запас кости будет достаточный. 
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции у пациента через несколько месяцев после удаления остеосаркомы голени: визуализируется аморфная остеоидная ткань в структуре подвздошных лимфатических узлов. Остеосаркома чаще других первичных костных опухолей поражает лимфатические узлы.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: через 10 месяцев после экзартикуляции бедра по поводу остеосаркомы визуализируются многочисленные костные метастазы. Кроме того, были обнаружены метастазы в легких. При остеосаркоме костные метастазы, как правило, появляются позже, чем легочные.
Читайте также: Гликозаминогликаны костной ткани представлены
д) Динамическое наблюдение при первичных опухолях костей. Лучевое исследование области новообразования необходимо провести в течение 3-6 месяцев после резекции с обязательным выполнением рентгенографии. При отсутствии противопоказаний со стороны металлоконструкций необходимо выполнять МРТ. В случае не информативности МРТ выполняется КТ с переформатированием и/или УЗИ.
Визуализация массивных аллотрансплантатов и реконструированных суставов может быть затруднена. Трансплантат соединяется с остаточной костью хозяина и фиксируется посредством массивных пластин и винтов. Дополнительно могут быть использованы неструктурные и структурные костные трансплантаты (аллотрансплантаты или аутотрансплантаты, причем последний часто представлен кровоснабжаемым фрагментом малоберцовой кости). Эти элементы могут скрывать переходную зону между костью хозяина и аллотрансплантатом и затруднять оценку сращения.
Костно-суставные аллотрансплантаты требуют длительного периода ограничения осевой нагрузки (до 1 -2 лет), а частота осложнений у таких пациентов достигает 50%. К таким осложнениям относятся: инфекция, нестабильность сустава, несращение и переломы. Примерно через три года коллапс сустава наступает у большого количества пациентов, даже в случае перестроения трансплантата.
Эндопротезирование при сохраняющих конечность операциях часто требует широкого иссечения поддерживающих мягкотканных структур. Это создает угрозу нестабильности конструкции, что в свою очередь приводит к несостоятельности эндопротеза (по данным литературы 25% втечение пяти лет), вывиху или перипротезному перелому. Рентгенография, как правило, позволяет оценивать подобные осложнения, однако для выявления скрытых переломов может понадобиться выполнение КТ с продольным переформатированием.
Кроме контроля конструкции относительно инфицирования, несращения или перелома также необходимо внимательно оценивать признаки рецидива опухоли. Протокол обследования включает в себя поиск признаков костной деструкции, опухолевого матрикса, мягкотканного компонента и увеличения лимфатических узлов. Массивные металлические импланты могут ограничивать диагностическую ценность рентгенографии, однако КТ с продольным переформатированием может оказаться весьма репрезентативным методом.
При наличии титановых конструкций МРТ позволяет визуализировать все зоны, за исключением области прилегания металлоконструкции. Тем не менее, интерпретация МРТ при наличии массивных аллотрансплантатов представляет собой сложную задачу. Реваскуляризация трансплантатов происходит неравномерно. Она начинается с межтрабекулярных пространств, примыкающих к кортикальному слою, что обусловливает диффузную зернистость костного мозга с фокальными географическими изменениями. Такая картина может имитировать признаки рецидива опухоли или инфекции. В дополнение к этому, лучевая или химиотерапия могут изменять вид кости хозяина.
При подозрении на рецидив, учитывая вариабельность ожидаемой картины при лучевых исследованиях, может широко применяться биопсия. С другой стороны, при наличии интактного кортикального слоя в пределах трансплантата и отсутствии мягкотканного компонента можно, вероятно, отдать предпочтение детальному изучению выявленных МРТ изменений, а не срочному выполнению биопсии. Большое значение, однако имеют клинические признаки.
Ультрасонография также является эффективным методом оценки рецидива мягкотканного компонента опухоли, если патологическое образование располагается не очень глубоко.
Определить интервал динамического наблюдения бессимптомных пациентов довольно сложно. Все определяется вероятностью появления локального рецидива или отдаленных метастазов, которая, в свою очередь, обусловлена следующими факторами:
• Типом опухоли
• Стадией опухолевого процесса: размером, степенью злокачественности и наличием метастазов
• Полнотой резекции (оценка остаточной опухоли)
• Величиной некроза, выявленного во время вмешательства, что является критерием эффективности химиотерапии
Динамическое наблюдение бессимптомных пациентов со злокачественным новообразованием, но низким риском могут отличаться интервалами в зависимости от местных предпочтений, однако, как правило, включает в себя следующее:
• Региональное обследование (рентгенография + МРТ, КТ или УЗ) + КТ органов грудной клетки каждые шесть месяцев в течение первых двух лет
• Затем региональное обследование (рентгенография + МРТ, КТ или УЗ) + КТ органов грудной клетки ежегодно
Динамическое наблюдение бессимптомных пациентов с высоким риском малигнизации может отличаться интервалами в зависимости от местных предпочтений, однако, как правило, включает в себя следующее:
• Региональное обследование (рентгенография + МРТ, КТ или УЗ) + КТ органов грудной клетки каждые три месяца в течение первых двух лет
• Затем региональное обследование (рентгенография + МРТ, КТ или УЗ) + КТ органов грудной клетки каждые шесть месяцев в течение следующих трех лет
• Затем региональное обследование (рентгенография + МРТ, КТ или УЗ) + КТ органов грудной клетки ежегодно
• Некоторые лечебные учреждения используют ПЭТ/КТ, особенно при ФДГ-накапливающих новообразованиях (например, при саркоме Юинга и остеосаркоме)
• Возникновение рецидивов и появление метастазов, как правило маловероятны после 10-ти летнего периода ремиссии
Динамическое наблюдение после рецидива:
• Региональное обследование (рентгенография + МРТ, КТ или УЗ)
• КТ органов грудной клетки
• Биопсия тканей для документального подтверждения до начала курса химио- или лучевой терапии
е) Список использованной литературы:
1. Zbojniewicz AM et al: Posttreatment imaging of pediatric musculoskeletal tumors. Radiographics. 34(3):724-40, 2014
2. Fritz J et al: Imaging of limb salvage surgery. AJR Am J Roentgenol. 198(3):647-60,2012
3. Chen BB et al: Dynamic contrast-enhanced MR imaging measurement of vertebral bone marrow perfusion may be indicator of outcome of acute myeloid leukemia patients in remission. Radiology. 258(3):821 -31,2011
4. Kotnis NA et al: Magnetic resonance imaging appearances following hind-quarter amputation for pelvic musculoskeletal malignancy. Skeletal Radiol. 38(12): 1137-46, 2009
5. Motamedi D et al: Thermal ablation of osteoid osteoma: overview and step-by-step Guide. Radiographics. 29(7):2127-2141,2009
6. Watts AC et al: MRI surveillance after resection for primary musculoskeletal sarcoma. J Bone Joint Surg Br. 90(4):484-7, 2008
7. Davies AM et al: Follow-up of musculoskeletal tumors. I. Local recurrence. Eur Radiol. 8(5):791-9, 1998
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.4.2021
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом