Резорбция костной ткани после эндопротезирования тазобедренного сустава что это

В последние годы отмечается неуклонное увеличение абсолютного и относительного числа пациентов с дегенеративными заболеваниями опорно-двигательной системы, нуждающихся в высокотехнологичной ортопедической помощи, в том числе в эндопротезировании тазобедренных суставов (ТБС). Как правило, это тяжёлые хронические больные, поражение крупных суставов у которых приводит к инвалидности в относительно молодом, трудоспособном возрасте [6, 7].

Успех эндопротезирования зависит от целого ряда факторов, ведущими из которых, исключая технические погрешности во время операции и развитие ранних и поздних инфекционных осложнений, являются исходное структурно-метаболическое состояние костной ткани и особенности процессов её стрессовой послеоперационной адаптации в условиях имплантируемой конструкции [6, 7, 9]. Полноценное послеоперационное стрессовое ремоделирование костной ткани обеспечивает благоприятное протекание метаболических процессов в кости, приводит к восстановлению её морфо-функционального состояния и созданию устойчивой системы кость-имплантат.

Несмотря на имеющиеся в современной научной литературе сведения по регенерации костной ткани после эндопротезирования крупных суставов [1, 3-5], особенности динамики её восстановления после тотального эндопротезирования (ТЭП) ТБС требуют уточнения и детализации в зависимости от выраженности исходного остеодефицита. Эти знания позволят в дальнейшем разработать дифференцированный подход к послеоперационному ведению, в том числе медикаментозному лечению, данного контингента тяжёлых хронических больных.

Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей протекания процесса репаративной регенерации кости после ТЭП ТБС в зависимости от различной степени выраженности исходного остеодефицита у мужчин, страдающих коксартрозом, по данным мониторирования уровней сывороточных маркеров ремоделирования костной ткани.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находились 43 мужчины в возрасте от 38 до 69 лет, из них 11 практически здоровых лиц и 32 больных с дефицитом костной массы и первичным остеоартрозом (коксартроз III стадии, II-III степени функциональной недостаточности, длительность поражения ТБС – свыше 5 лет), которым было выполнено ТЭП ТБС. Выбор в качестве объекта исследования мужчин определён необходимостью исключения гормональной лабильности женского организма на процессы ремоделирования костной ткани для получения более точных результатов. У всех обследованных отсутствовали вредные привычки и хронические заболевания, способные вызвать изменения в изучаемых лабораторных показателях, а также осложнения инфекционного и ятрогенного характера. В исследование были включены только жители г. Саратова и Саратовской области, давшие добровольное согласие на проведение повторных обследований. Контрольную группу составили 11 практически здоровых мужчин в возрасте от 40 до 65 лет.

До операции всем больным была выполнена рентгенография тазобедренных суставов в двух проекциях, определена минеральная плотность костной ткани методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (зоны исследования: поясничный отдел позвоночника на уровне L1-L4 в переднезадней проекции и проксимальные отделы обоих бедер – шейка, большой вертел и бедро в целом) с помощью рентгеновского костного денситометра GE LUNAR PRODIDGY (General Electric, США). Проведено комплексное обследование с использованием оригинальной лабораторно-инструментальной системы, разработанной в Саратовском НИИ травматологии и ортопедии [2]. Оценку состояния отдельных сторон обмена и внутренних органов проводили с помощью гематологического анализатора SYSMEX–XT-1800i (Япония); счётчика лейкоцитарной формулы крови (СЛФ-ЭЦ-11-01Мм, НПФ «Медтех»); анализатора мочи Clinitek 50, (Bayer Diagnostics, Великобритания); биохимического автоматического анализатора Sapphire-350 (Audit Diagnostics, Ирландия); анализатора кислотно-щелочного и электролитов Rapidlab 348 (Bayer Diagnostics, Великобритания).

Всем больным в динамике (до операции, через 3, 6 и 12-15 месяцев после неё) определяли в сыворотке крови концентрацию маркеров резорбции (С-концевые телопептиды зрелого коллагена I типа – Serum CrossLaps) и костеобразования (N-MID остеокальцин и активность костного изофермента щелочной фосфатазы – кЩФ) методом твёрдофазного иммуноферментного анализа с помощью спектрофотометра автоматического многофункционального EPOCHТМ (BioTek, США). Здоровые лица обследованы однократно.

Полученный цифровой материал статистически обработан с использованием программы Medstat, предназначенной для оценки медицинских и биологических наблюдений. При оценке результатов предварительно был проведён анализ мощности по O’Brien с использованием «UnifyPow» в «SAS macro». Определение нормальности распределения вариационных рядов осуществляли по Колмогорову-Смирнову. Различия считали достоверными при показателе вероятности р 0,05). Достоверное (р

Читайте также: Определите функцию проводящей ткани растения

Эндопротезирование суставов при остеопорозе кости: риски операции при разных степенях

По статистике, остеопорозом страдает 30% женщин и 7% мужчин, нуждающихся в эндопротезировании тазобедренного сустава. Но это не мешает врачам выполнять операции и добиваться удовлетворительных результатов лечения. С заменой коленного сустава ситуация аналогична.

Слева-направо уменьшение плотности костной ткани бедренной кости.

Однако эндопротезирование при остеопорозе сопряжено со сложностями и рисками. Это вынуждает врачей особенно тщательно подходить к планированию операции, ее выполнению и послеоперационной реабилитации.

Как остеопороз влияет на установку эндопротеза

При данном заболевании нарушается архитектоника, то есть микростроение костной ткани. Из-за потери минералов (кальция, фосфора) она теряет прочность и становится хрупкой. Это, вместе со снижением массы костной ткани, создает высокий риск переломов. Поэтому у пожилых людей с остеопорозом кости ломаются гораздо чаще и легче, чем у здоровых мужчин и женщин молодого возраста.

Слева здоровая, справа ослабленная кость.

Чрезмерная хрупкость костей создает немало трудностей при эндопротезировании. Ведь при этом существенно повышается риск интра- и послеоперационных переломов. При замене тазобедренного сустава может сломаться бедренная кость или кости таза в области вертлужной впадины. А при эндопротезировании коленного сустава – бедренная или большеберцовая кости.

Высокий риск переломов – не единственная опасность, подстерегающая человека при эндопротезировании.

У людей с остеопорозом ускоряются процессы костной резорбции, то есть кости начинают постепенно разрушаться. В результате после операции установленный имплантат расшатывается и становится нестабильным. Это может стать причиной послеоперационного болевого синдрома, переломов и других осложнений. Из-за них пациенту может вскоре понадобиться ревизионная, то есть повторная операция.

Перелом бедренной кости после перации.

Можно ли минимизировать риски

Да, это возможно. Чтобы избежать расшатывания протеза после операции, его фиксируют с помощью костного цемента. А для профилактики послеоперационной резорбции костной ткани больным назначают ряд препаратов. Такой подход позволяет свести к минимуму риск переломов и послеоперационной нестабильности компонентов эндопротеза.

Перелом вертлужной впадины показан синей стрелкой.

Сложности в установке эндопротеза

Перед операцией всем больным проводят полное обследование, которое обязательно включает остеоденситометрию. С ее помощью врачи определяют минеральную плотность костной ткани и кортикальный индекс. На основании этих показателей они и выставляют диагноз.

Факт! О наличии остеопороза говорит снижение плотности костной ткани более чем на 2,5 SD по T-критерию. Если этот показатель находится в пределах 1,0-2,5 SD, то речь идет об остеопении.

Как мы уже сказали, пациентам с остеопорозом врачи устанавливают цементные эндопротезы. Костный цемент надежно фиксирует имплантат, объединяя его и кость в единое целое. Это позволяет добиться стабильной фиксации эндопротеза и свести к минимуму риск его расшатывания.

Показания к выбору модели с цементным способом фиксации:

наличие признаков остеопороза при денситометрии;
снижение кортикального индекса более чем на 35%.

Планируя операцию, много внимания уделяют выбору конструкции протеза. Ее всегда подбирают индивидуально.

Для профилактики костной резорбции и расшатывания эндопротеза больным назначают препараты из группы бифосфонатов (Алендронат, Ризедронат). Они тормозят разрушение костей, что помогает избежать нестабильности имплантата и послеоперационных переломов. Также пациентам назначают препараты кальция и фосфора. Они восстанавливают минеральную плотность костной ткани и замедляют дальнейшее развитие остеопороза.

В каких случаях могут отказать в операции

Наличие остеопороза не является противопоказанием к эндопротезированию. Однако некоторым пациентам с данной патологией врачи могут отказать в операции. Причиной отказа может быть тяжелое состояние больного, которое делает хирургическое вмешательство опасным.

Препятствием к выполнению эндопротезирования может быть:

ожирение третьей стадии, особенно в сочетании с остеопорозом/остеопенией;
серьезные технические трудности в установке эндопротеза;
воспалительные процессы в больном суставе или прилегающих тканях;
почечная, печеночная, сердечная, дыхательная недостаточность;
превалирование возможных рисков над ожидаемой пользой от операции (когда пациенту безопаснее отказаться от эндопротезирования, чем сделать его).

Читайте также: Ткань кашкорсе в рубчик

Решение о выполнении или невыполнении операции врачи принимают после тщательного обследования больного.

При этом учитывают массу факторов:

пол и возраст пациента;
плотность костной ткани;
наличие переломов в анамнезе;
ширину и форму канала бедренной кости (при замене ТБС);
наличие тяжелых сопутствующих заболеваний.

Если операция поможет больному вернуться к активному образу жизни, то ее скорее всего сделают.

Однако у человека могут быть сопутствующие патологии, которые не дадут ему свободно передвигаться после операции. В таком случае от хирургического вмешательства скорее всего откажутся, поскольку в нем нет особого смысла. Эндопротезирование не станут выполнять и когда существуют большие интра- и послеоперационные риски.

Многим пациентам с остеопорозом успешно выполняют эндопротезирование крупных суставов. Данная патология – не противопоказание к хирургическому вмешательству.
В операции могут отказать, когда в ее проведении нет смысла. Например, если у пациента есть болезнь, из-за которой он в дальнейшем не сможет свободно передвигаться.
Врачи отказываются делать эндопротезирование если у пациента имеются тяжелые сопутствующие заболевания. В этом случае риски слишком высоки, а хирургическое вмешательство неоправданно.
Выполнение операции при остеопорозе связано с определенными рисками. Из-за чрезмерной хрупкости кости могут легко сломаться, в ходе хирургического вмешательства или после него. А низкая плотность костной ткани может стать причиной расшатывания установленного эндопротеза.
Пациентам со сниженной плотностью костной ткани устанавливают цементные эндопротезы. Их фиксируют с помощью костного цемента, что позволяет объединить имплантат и кость в единое целое.
После операции больным назначают медикаментозное лечение, включающее препараты кальция и бифосфонаты. Это замедляет процессы остеолиза – разрушения костей. А значит, помогает предупредить расшатывание и нестабильность эндопротеза.

Использование золедроновой кислоты (Резокластина ФС 5 мг/6,25 мл) для профилактики асептической нестабильности металлоконструкций после эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава у пациентов с низкой минеральной плотностью костной ткани

Появление высокотехнологичных и малоинвазивных методов хирургического лечения обусловило особое внимание к максимально быстрому восстановлению пациентов после эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей – коленного и тазобедренного.

Современные технологии эндопротезирования позволяют устанавливать металлоконструкции и пациентам со сниженной минеральной плотностью костной ткани, и пациентам с низкой скоростью ее ремоделирования [1].

Конструкции протезов и методики их установки приводят к возрастанию нагрузок в локальных и нетипичных местах скелета – области соприкосновения протеза с костью.

У пациентов с низкой минеральной плотностью костной ткани (МПКТ) возможны такие осложнения эндопротезирования, как нарушение целостности костной ткани при установке металлоконструкции – расщепление, расколы, выколы трубчатых костей; пролабирование металлоконструкции в полость таза; развитие асептической нестабильности эндопротеза в послеоперационном периоде [2]. Основные задачи, стоящие перед ортопедом в данном случае, – оценить возможные риски развития осложнений в интра- и послеоперационном периодах при постановке эндопротеза тазобедренного или коленного сустава у пациентов с низкой МПКТ и подобрать максимально адекватную методику лечения.

Во многих передовых клиниках Европы и США таких пациентов начинают готовить к эндопротезированию за несколько лет. Им назначают остеотропную терапию и на ее фоне оценивают минеральную плотность костной ткани. После операции больным показан прием антирезорбтивных препаратов под контролем специалиста. При этом указанные препараты используют пожизненно [3].

Целью нашей работы стала оценка МПКТ и маркеров костной резорбции до эндопротезирования тазобедренных и коленных суставов и через шесть и 12 месяцев после него на фоне приема золедроновой кислоты в дозе 5 мг (Резокластин ФС 5 мг/6,25 мл) у пациентов с низкой минеральной плотностью костной ткани.

В исследование включали пациентов, отвечавших следующим критериям:

1) возраст – от 43 до 75 лет;

2) МПКТ – Т-критерий от -1,0 до -4,5 стандартного отклонения (СО);

3) отсутствие приема остеотропных препаратов в догоспитальном периоде;

4) наличие показаний и в последующем плановое эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава;

5) отсутствие сопутствующей хронической системной и регионарной патологии;

6) отсутствие противопоказаний к специфическим остеотропным препаратам.

Читайте также: Свойства тканей из натуральных волокон животного происхождения таблица

Отобрано 50 пациентов обоего пола (средний возраст – 59,4 ± 16,3 года) со сниженной минеральной плотностью костной ткани, Т-критерий от -1,0 до -4,5 СО. В анамнезе никто из пациентов никогда не принимал специфические остеотропные препараты. У всех пациентов были абсолютные показания к эндопротезированию коленного или тазобедренного сустава. Сопутствующей хронической системной и регионарной патологии в анамнезе, а также противопоказаний для введения золедроновой кислоты и приема препаратов кальция и альфакальцидола у пациентов не выявлено.

Участникам исследования была проведена денситометрия (остеоденситометр HOLOGIC (QDR, Discovery-A, США)) до начала лечения, а именно за 5–15 дней перед эндопротезированием, и через 12 месяцев на фоне проводимой терапии. Минеральную плотность костной ткани оценивали в четырех отделах скелета: костях недоминантного предплечья, поясничном отделе позвоночника (L1–L4), проксимальном отделе правой и левой бедренных костей с обязательным симметричным выделением произвольных областей (рис. 1–3).

В произвольных зонах проводился только сравнительный анализ МПКТ – увеличение или уменьшение относительно симметричной (неоперированной) зоны. Результаты измерений сопоставлялись с исходными данными.

Рентгенологическое обследование проводилось до эндопротезирования, сразу после хирургического лечения и через три, шесть и 12 месяцев.

Анамнестический мониторинг состояния пациентов осуществлялся на протяжении всего периода наблюдения.

Биохимические показатели крови (кальций общий и ионизированный, фосфор, щелочная фосфатаза) и мочи (дезоксипиридинолин (ДПИД) и кальций в суточной моче) определяли до лечения и через шесть и 12 месяцев терапии.

Началом курса специфической остеотропной терапии считали 20–30-е сутки после эндопротезирования.

Все пациенты ежедневно в течение 12 месяцев принимали базисную терапию: препараты кальция (500 мг элементарного кальция) и альфакальцидол (1 мкг – 800 МЕ). На седьмой день на фоне базисной терапии всем участникам исследования однократно была сделана инъекция золедроновой кислоты (Резокластин ФС 5 мг/6,25 мл, ЗАО «Ф-Синтез», Россия) [4].

После внутривенной инъекции золедроновой кислоты (Резокластин ФС 5мг/6,25 мл) у 12% пациентов отмечены незначительные побочные явления со стороны костно-мышечной системы – боли в костях, миалгия, артралгия, генерализованные боли; у 21% – гриппоподобный синдром в первые двое суток (повышение температуры тела и головная боль). В случае появления побочных эффектов в первые три дня после инфузии проводился комплекс лечебных мероприятий симптоматического характера: прием жаропонижающих/обезболивающих препаратов (ибупрофена и/или Ацетаминофена/парацетамола), внутривенное введение растворов кристаллоидов и т.д.

Через 12 месяцев отмечен прирост МПКТ во всех отделах скелета: в левом предплечье на 4,66% (по BMD на 0,022 г/см 2 ), позвоночнике на 4,82% (0,039 г/см 2 ), правом бедре на 3,21% (0,023 г/см 2 ), левом бедре на 2,58% (0,017 г/см 2 ), среднее по бедрам на 2,89% (0,02 г/см 2 ) (рис. 4).

По результатам рентгенологического исследования, проведенного через три, шесть и 12 месяцев после эндопротезирования, признаков нестабильности металлоконструкций не выявлено: все компоненты протезов стабильны, морфологические признаки дислокации отсутствуют.

На фоне проводимой терапии пациенты отмечали улучшение общего состояния (снизилась утомляемость, боль в грудном и поясничном отделах позвоночника, улучшилось качество ногтевых пластин). Новых переломов костей осевого и периферического скелета не зафиксировано.

Инструкторы ЛФК в раннем послеоперационном периоде субъективно отмечали у пациентов снижение болевого синдрома в зоне хирургического вмешательства при вертикальных нагрузках.

Средние показатели биохимических анализов крови и мочи представлены в таблице.

В исследовании не зафиксировано ни одного случая асептической нестабильности эндопротезов.

Полученные результаты дают основание утверждать, что использование золедроновой кислоты (Резокластин ФС 5 мг/6,25 мл, ЗАО «Ф-Синтез», Россия) в дозе 5 мг в комбинации с препаратами кальция и активными метаболитами витамина D у пациентов с низкой МПКТ в раннем послеоперационном периоде и на протяжении 12 месяцев после эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава снижает риск асептической нестабильности эндопротеза. Отсутствие серьезных нежелательных явлений свидетельствует о безопасности описанной выше методики.

Такой подход к решению проблемы является прогрессивным, патогенетически обоснованным и эффективным.

Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом