Если Вы врач, то после регистрации на сайте Вы получите доступ к специальной информации.
Если Вы уже зарегистрированы, введите имя и пароль (форма в верхнем правом углу или здесь).
Классификация рубцов
Центр лечебной косметологии СОКВД, г. Самара
Рубцы кожи (cicatrix) – вторичные морфологические элементы, возникающие после воспаления, операций или травмы. После деструкции кожа приобретает очаговое патологическое изменение в виде разросшейся соединительной ткани с несбалансированным распределением функциональных элементов, поэтому любые рубцы следует трактовать как патологию, а не как физиологическую норму. Например, в них отсутствуют волосяные фолликулы, сальные и потовые железы. До сих пор единой классификации рубцов нет, что мешает разработке оптимальных (традиционных) методов их лечения и ставит ее в ряд актуальных нерешенных задач медицины, в частности дерматокосметологии.
Желтаков М.М. и Картамнина А.И. (1935) выделили атрофические, гипертрофические и плоские рубцы. В основу такого разделения положен принцип соотношения высоты рельефа рубца с поверхностью окружающей кожи. Но этиология и патогенез клинической и гистологической картины свидетельствуют о четком выделении двух форм выступающих над поверхностью кожи рубцов и разделении их на келоидные и гипертрофические. Эти рубцы возникают в результате неадекватного воспаления, присоединения вторичной инфекции, снижения местных иммунных реакций, эндокринных дисфункций и других причин. В БСЭ и БМЭ рубцы определяются как конечный этап развития соединительной ткани на месте заживления тканей, поврежденных при операциях, ранениях, язвенных процессах. Рубцы подразделяются на мягкие и едва заметные, когда раны имеют ровные края, прилегающие друг к другу и заживающие первичным натяжением, и на обширные, приросшие к подлежащим тканям. Обширные рубцы могут ограничить движения в суставах. Рубцы разделяли также по форме. Отмечены разные формы рубцов после заживления больших ран, образованные вторичным натяжением кожи. Избыточную рубцовую ткань называют келоидом (от греческого: χ?λη — опухоль и ε?δος — вид). Определяется также истистинный келоид, возникающий без поражения кожи. Болей келоиды не вызывают. Причины развития его в те годы были не известны. Хирургическое иссечение келоидов не рекомендовали еще с 20-х годов ХХ века из-за высокого риска рецидива. Белховитинова Л.А. и Павлова М.Н. [1] в классификации рубцов выделили гипертрофический рубец, истинный или самопроизвольный келоид, рубцовый или ложный келоид. Шафранов В.В. с соавторами [2] предлагает клиническую классификацию, в которой выделяют 4 вида келоидных рубцов: звездочатой формы, тяжи, веерообразной формы, массив. Автор отдельно рассматривает варианты келоидных рубцов в зависимости от причины их возникновения (на месте травм, послеожоговые, после воспалительных процессов, после хирургических вмешательств) и от степени роста (активные и неактивные). Резникова А.Е. [3] делит рубцы на гипертрофические и келоидные, а последние еще на фибробластические (активные келоиды) и фиброзные (неактивные). По ее классификации нормо-атрофические рубцы относятся к простым и называются глубокими втянутыми рубцами. Озерская О.С. [4] делит рубцы на 4 группы: нормо-трофические, гипотрофические, гипертрофические и келоидные и выделяет 2 формы гипертрофических рубцов (обширные и ограниченные по площади) и 3 основные формы келоидных рубцов (мочек ушей, обширные и ограниченные по площади).
Келоиды – доброкачественные новообразования, появляющиеся при аномальном разрастании соединительной ткани кожи [5]. Чаще всего образуются на местах повреждений кожного покрова (хирургических разрезов, вакцинации, татуировок, ожогов, коагуляции родинок и т.д.). Келоидный рубец – плотное выпуклое образование с натянутой гладкой (в начале красной, затем более бледной) поверхностью. Края у него неровные с характерными выростами в виде клешней краба, торчащие в разные стороны от оси рубца. Считается, что рубцевание – это 3-х этапный процесс, требующий повышенной активности клеток. 1 этап длится 2-3 месяца и характеризуется увеличением объема рубца. 2 этап длится 3-4 месяца, при котором объем рубца быстро уменьшается. 3 этап длится от нескольких месяцев до года, заканчивается образованием плоского шрама. Ширина шрама прямо пропорциональна объему рубцовой ткани, сформировавшейся в течение 1 этапа развития рубца. Авторы [5] определили схемы рубцевания поврежденной ткани, а в зависимости от объема рубца подразделяют рубцы на нормальный, келоидный и гипертрофический. Нормальный рубец продолжает увеличиваться в объеме в течение 2-3 месяцев, а затем уплощается в течение 6-12 месяцев. Келоидный рубец растет постоянно и быстро в течение года, а затем его рост существенно замедляется. После нескольких лет процесс рубцевания завершается гиперобразованием соединительной ткани. Гипертрофический рубец в объеме увеличивается в течение 6 месяцев. Затем постепенно увеличивает свой объем в течение 2-3 лет (иногда и более). Его размер значительно больше размера нормального рубца и меньше – келоидного. В конце периода развития либо в результате лечения он может резко терять свой объем (спонтанно съеживается), т.е. претерпевает обратное развитие [6].
Читайте также: Работа в ателье ткани
По величине и форме рубец соответствует тому дефекту кожи, который он замещает [7]. Он может быть: поверхностным или глубоким; плоским, расположенным на уровне поверхности здоровой кожи; гипертрофическим, выступающим над уровнем окружающей кожи; атрофическим и запавшим, возникающим на месте бывшего открытого дефекта кожи, захватившего собственно кожу или подкожную основу; подвижным или спаянным с подлежащими тканями. Поверхность рубцов может быть гладкой, либо неровной с нависающими фиброзными тяжами и мостиками, под которые можно подвести зонд. Цвет рубцов вначале красный, затем бурый, а в конце развития становится бледнее окружающей кожи. Отдельными нозологическими единицами они считают линейные атрофии (striae distensae — стрии), пятнистые атрофические дерматиты (anetodermia, dermatitis atrophicans maculosa — анетодермии) и атрофодермию Пазини — Пиерини (atrophodermia Pasini — Pierini), при которых наблюдается атрофия эпидермиса и дермы с исчезновением эластических волокон. Лечение их безуспешно. Кроме того, выделены рубцы по характеру и расположению (Cicatrix occupationalis), характерные для рабочих горячих цехов. Отдельно выделен акне келоид (acne keloid, pseudokeloid regionis nuchae — псевдокелоид задней поверхности шеи), поражающий только полнокровных и злоупотребляющих мучными продуктами пожилых мужчин. Участок поражения состоит из плотной фиброзной гиперпластической ткани с небольшим количеством сосудов и с умеренным инфильтратом, состоящим из гигантских клеток. Келоиды (keloid) определены как внутрикожные опухоли.
Следовательно, рубец — продукт неполной регенерации кожи после ее повреждения и воспалительного процесса, на месте порезов, травм, ожогов, изъязвлений, глубоких пустул, бугорков, узлов, трещин. Рубцы нестабильные – рубцовые образования в местах повышенных знакопеременных (растяжения, сжатия) механических нагрузок после вторично заживших ран (открытых переломов, инфицированных или загрязненных ран) или пересадки расщепленной кожи, при которых возникают рецидивные изъявления с инфицированием без нарушения целостности мягких тканей. Учитывая вышеперечисленные клинические различия, их можно классифицировать классами, отличая по объему: келоидные, гипертрофические, нормотрофические, нормо–атрофические, атрофические; а далее по нозологиям, клиническим формам и типам. Такая классификация включает все классы, типы и формы рубцов, что удовлетворит большинство исследователей и позволит объективно решить проблему критериев их излеченности, в т.ч. организационные и экспертные.
Читайте также: Физиология растений культура ткани
Зарегистрируйтесь!
Если Вы врач, то после регистрации на сайте Вы получите доступ к специальной информации.
Если Вы уже зарегистрированы, введите имя и пароль (форма в верхнем правом углу или здесь).
Дерматоскопическая картина при первичных рубцовых алопециях
Рубцовая алопеция – очаговая необратимая потеря волос, которая развивается вследствие замещения волосяных фолликулов фиброзной тканью. Рубцовые алопеции диагностируются у 7,3 % пациентов, обратившихся с различными проблемами волосистой части головы (Whiting D.A. et al., 2001) и 3,2 % среди больных дерматологического профиля (Tan E. et al., 2004) [1]. В структуре видов облысения рубцовая алопеция составляет 1-2% и подразделяется на две группы – первичные и вторичные [2, 3]. Для первичной рубцовой алопеции характерно прогрессирующее разрушение волосяных фолликулов с замещением их соединительной тканью, нередко ассоциированное с исчезновением сальных желез [2]. На совещании по рубцовой алопеции (Северная Каролина, 2001) была предложена следующая патоморфологическая классификация первичного рубцового облысения: заболевания с преимущественно лимфоцитарным характером перифолликулярной инфильтрации (красная волчанка, красный плоский лишай, центральная центробежная рубцовая алопеция, фолликулярный муциноз, фолликулярный шиповидный кератоз), преимущественно нейтрофильным характером инфильтрата (декальвирующий фолликулит, абсцедирующий и подрывающий фолликулит и перифолликулит Гоффманна) и полиморфно-клеточным характером инфильтрации (келоидные акне, некротические акне, эрозивный пустулезный дерматоз) [2, 3]. В диагностике первичных рубцовых алопеций, помимо данных анамнеза, клинического осмотра и патоморфологического исследования, большую роль играет поверхностная эпилюминесцентная микроскопия кожи (дерматоскопия). Дерматоскопия не только облегчает диагностику болезней волос, но и является ключом в определении стадии патологического процесса и его активности, что особенно актуально при отсутствии возможности провести гистологическое исследование [4]. А. Rakowska и соавторами на 15-м конгрессе Европейского общества исследования волос в 2011 году был предложен дерматоскопический (трихоскопический) алгоритм диагностики рубцовых алопеций. Ученые рекомендуют начинать изучение кожи волосистой части головы с «сухой» трихоскопии (без использования иммерсии), которая наиболее информативна для оценки перифолликулярного гиперкератоза, а затем перейти к иммерсионной трихоскопии, позволяющей оценить состояние кожи скальпа и сосудов [5]. Целью нашего исследования являлась оценка дерматоскопических признаков заболеваний кожи волосистой части головы, сопровождающихся развитием первичных рубцовых алопеций. Материалы и методы. Под нашим наблюдением находилось 20 больных (15 женщин и 5 мужчин) в возрасте от 28 до 62 лет с поражением кожи волосистой части головы при плоском волосяном лишае, дискоидной красной волчанке, декальвирующем фолликулите и абсцедирующем и подрывающем фолликулите и перифолликулите Гоффманна. Всем пациентам были выполнены осмотр и микрофотосъемка кожи в области очагов поражения с использованием цифровой видеокамеры Aramo SG (Aram Human Vision System, Корея). Для визуализации и обработки цифровых данных использовалась компьютерная программа TrichoscienceV.1.4.Rus. Результаты. Пациентов с плоским (декальвирующим) волосяным лишаем было 11, среди них 10 женщин и 1 мужчина. При осмотре на коже волосистой части головы, преимущественно в теменной области, у всех пациентов наблюдались очаги облысения округлой и причудливой формы, диаметром от 1 до 3 см, сливающиеся друг с другом. Кожа в этих участках была гладкая, блестящая, устья волосяных фолликулов отсутствовали, у 6 больных по периферии очагов алопеции отмечалась гиперемия с нечеткими границами, перифолликулярное шелушение и имелись отдельные мелкие фолликулярные и перифолликулярные плоские папулы красного цвета, у 2 больных — желтоватые мелкие пятна. У 3 пациентов волосы по периферии участков алопеции легко эпилировались вместе с некротизированной внутренней корневой оболочкой. Субъективно 5 пациентов беспокоил зуд в области высыпаний, 3 человек – чувство жжения. Дерматоскопическая картина участков поражения на коже волосистой части головы при плоском волосяном лишае характеризовалась отсутствием устьев волосяных фолликулов в очагах алопеции у всех больных, белым перифолликулярным гиперкератозом в виде концентрических чешуек вокруг устьев фолликулов — у 10 обследованных, перифолликулярной эритемой — у 6 пациентов, расширенные ветвящиеся сосуды выявлялись у 5 человек. Дискоидная красная волчанка была диагностирована у 4 женщин. На коже волосистой части головы определялись очаги рубцовой алопеции округлой формы 1-1,5 см в диаметре, по периферии которых имелись эритематозные пятна, умеренно выраженное шелушение фолликулярного характера. Тест натяжения волос был положительным у 2 человек. Субъективно 3 пациенток беспокоило жжение в области высыпаний и 1 больную – зуд, все женщины ощущали болезненность при поскабливании чешуек. Дерматоскопическая картина в очагах поражения была идентична у всех обследованных. В участках выпадения волос не определялись устья волосяных фолликулов, выявлялся белый перифолликулярный гиперкератоз, перифолликулярная эритема и ветвящиеся капилляры. Декальвирующим фолликулитом Кинко страдали 3 пациента, 2 мужчин и 1 женщина. У мужчин высыпания были представлены болезненными красными фолликулярными папулами и небольшими узлами, фолликулярными мелкими пустулами диаметром 2 мм, небольшими участками рубцового выпадения волос. У женщины с длительным анамнезом заболевания в теменной области имелся крупный очаг алопеции с отдельными пучками сохраненных волос, фолликулярными папулами, желтоватыми чешуйко-корками на эритематозном фоне по периферии участка облысения, где также был положительным тест натяжения волос. При дерматоскопическом исследовании у всех больных были обнаружены фолликулярные пустулы на фоне эритемы и скрученные, искривленные красные петли сосудов. Перифолликулярный гиперкератоз желтоватого цвета также был выявлен у трех обследованных, в т.ч. в виде лучей – у 2 человек. Абсцедирующий и подрывающий фолликулит и перифолликулит Гоффманна был диагностирован у 2 мужчин. В теменной и затылочной областях у пациентов отмечались втянутые и гипертрофические рубцы, фолликулярные красные папулы, комедоны, узлы с размягчением в центральной части, при надавливании на некоторые узелки выделялся серозно-гнойный экссудат. Волосы легко эпилировались в области воспаленных очагов. Также при осмотре больных были выявлены втянутые рубцы в подмышечных впадинах на месте перенесенного гидраденита, проявления акне и постакне на коже лица и спины. При дерматоскопии определялись фолликулярные пустулы, фолликулярные желтоватые пробки, скрученные красные петли сосудов и разветвляющиеся красные линии, на поверхности некоторых узелков определялся желтоватый экссудат. Выводы. Таким образом, дерматоскопическое исследование позволяет оценить ряд морфологических структур, не определяемых невооруженным глазом, а также повышает видимость признаков, визуализируемых при клиническом осмотре пациентов. Использование данного метода в клинической практике может помочь в проведении дифференциальной диагностики и определении активности патологического процесса при дерматозах, которые сопровождаются необратимой потерей волос.
Читайте также: Напишите название хлопчатобумажных тканей
Список литературы: 1.Воронкова М.В. Клинико-патогенетические особенности рубцовых алопеций и влияние на их течение кислородно-озоновой терапии: автореф. дис. на соискание канд. мед. наук / М.В. Воронкова // М., 2013. – 24 с. 2.Корнишева В.Г. Патология волос и кожи волосистой части головы / В.Г. Корнишева, Г.А. Ежков. – СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2012. – 200 с. 3.Гаджигороева А.Г. Клиническая трихология / А.Г. Гаджигороева. – М.: Практическая медицина, 2014. – 184 с. 4.Дерматоскопия в клинической практике: руководство для врачей / под ред. Н.Н. Потекаева. – М.: Студия МДВ, 2011. – 144 с. 5.Rakowska А. Trichoscopy of cicatrical alopecia / A. Rakowska, M. Slowinska, E. Kowalska-Oledzka et al. // Journal of drugs in dermatology. – 2012. — № 11 (6) . – Р. 753-758.
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом