Бурчаков Д. И., Майоров А. Ю. Периодическая гипоксия на фоне синдрома апноэ во сне у больных сахарным диабетом 2-го типа. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2017;117(10):16-21.
Burchakov D I, Maĭorov A Iu. Intermittent hypoxia due to sleep apnea syndrome in patients with type 2 diabetes mellitus. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2017;117(10):16-21. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/jnevro201711710116-21
ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Министерства здравоохранения России, Москва, Россия
Цель исследования. Оценить возможную связь между периодической гипоксией и концентрацией гликированного гемоглобина (HbA1c) у пациентов с недостаточным контролем сахарного диабета 2-го типа, несмотря на ранее назначенную сахароснижающую терапию. Материал и методы. В одномоментное исследование включили 183 пациентов с уровнем HbA1c≥7%. Все участники прошли трехканальное ночное мониторирование дыхания (аппарат ApneaLink), а также заполнили Берлинский опросник, Эпвортскую шкалу сонливости и Питтсбургский опросник на определение индекса качества сна. Результаты и заключение. У 43% пациентов наблюдали периодическую гипоксию с ИД ≥15, которая оказалась независимым предиктором HbA1c >8,7% (медиана выборки) по данным однофакторного анализа (p=0,001) и в модели с поправкой на индекс массы тела: отношение шансов 2,40 (доверительный интервал 1,21—4,95, p=0,021). Анализ опросников не показал удовлетворительного результата с точки зрения скрининга расстройств дыхания во сне у больных сахарным диабетом 2-го типа. Целесообразно внедрение инструментального скрининга периодической гипоксии в этой популяции, а также дальнейшее изучение влияния СиПАП-терапии на состояние углеводного обмена и контроль гликемии.
ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Министерства здравоохранения России, Москва, Россия
ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава РФ, Москва
Сахарный диабет 2-го типа (СД2) — это хроническое заболевание, ведущее к сосудистым осложнениям, которые ухудшают качество жизни и повышают уровень смертности. Для предотвращения этих нежелательных явлений необходимо в первую очередь достичь индивидуальных целевых значений уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) [1]. Вместе с тем для ранней диагностики, прогнозирования течения и оптимизации лечения СД2 следует учитывать и другие факторы риска. В последние годы нарушения сна рассматривают как потенциально модифицируемый фактор, влияющий на риск возникновения СД2 и его дальнейшее течение. По данным японского регистра The Fukuoka diabetes registry, длительность сна менее 5,4 ч и более 8,5 ч связана с достоверно более высоким уровнем HbA1c, независимо от других факторов [2].
Низкая длительность сна обычно обусловлена добровольным ограничением его времени или инсомнией. Длительный сон в норме присущ так называемым long-sleepers, т. е. индивидуумам, физиологически склонным ко сну более 8 ч, доля которых в популяции составляет около 2%. Однако значительно чаще чрезмерно длительный сон является симптомом заболеваний. Одна из наиболее распространенных патологий, ведущих к гиперсомнии, — это синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС).
При СОАС у пациента возникают повторяющиеся остановки дыхания во сне, вызванные механической обструкцией верхних дыхательных путей. Дефицит кислорода ведет к периодической (интермиттирующей) гипоксии. Обструкция прекращается за счет рефлекторного усиления дыхательных движений, однако на этом фоне происходит активация центральной нервной системы, обусловливающая фрагментацию сна и разрушение его нормальной архитектуры. Сон пациента теряет в качестве и компенсаторно становится более длительным. У таких больных развиваются избыточная дневная сонливость, вялость, снижение когнитивных функций и другие симптомы. Еще одно следствие апноэ — стрессовая активация симпатической нервной системы, которая ведет к выбросу адреналина, кортизола и других гормонов, оказывающих контринсулярное действие, а также вызывающих снижение чувствительности к инсулину без его компенсаторной выработки [3]. СОАС — не единственная, но самая распространенная причина периодической гипоксии. Обструкцию дыхательных путей можно предотвратить при помощи терапии с использованием постоянного положительного давления в дыхательных путях (СиПАП-терапия). СиПАП-терапия позволяет избавиться от симптомов СОАС, снизить риск инсульта, улучшить качество жизни пациентов [4].
Читайте также: Ткань лакост что это такое состав
Есть основания полагать, что СОАС у больных СД2 встречается чаще, чем в общей популяции, возможно, за счет высокой распространенности ожирения, особенно висцерального [5, 6]. Показано, что по мере возрастания индекса окружность талии/окружность бедер, т. е. по мере централизации ожирения, возрастает и индекс десатурации (ИД) [7].
По данным крупного метаанализа, включившего 36 когортных исследований (1 061 555 участников), отношение шансов (ОШ) наличия СОАС при СД2 составило 2,02 (1,57—2,61). Кроме того, были проанализированы признанные ранее факторы риска СД2: ожирение — ОШ около 2,99, СД в семейном анамнезе — ОШ 2,33, дефицит физической активности — ОШ 1,20 [8]. Таким образом, вклад СОАС в заболеваемость СД2 сопоставим с традиционными факторами риска. Результаты другого исследования показали, что хроническая периодическая гипоксия способна нарушать углеводный обмен [9], однако механизмы этого процесса изучены недостаточно. Неизвестно, как именно СОАС влияет на контроль гликемии у больных СД2, а также насколько часто СОАС встречается у пациентов с недостаточным контролем заболевания.
Цель настоящего исследования — оценка возможной связи между периодической гипоксией и концентрацией HbA1c у пациентов с недостаточным контролем СД2, несмотря на ранее назначенную сахароснижающую терапию.
Материал и методы
В скрининге участвовали 205 больных СД2, наблюдавшихся амбулаторно или поступивших на стационарное лечение в ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России (Москва) в период с 2011 по 2014 г., из которых 183 соответствовали критериям включения. Критериями включения явились: уровень HbA1c ≥7% на фоне ранее назначенной сахароснижающей терапии и согласие на участие в исследовании. В качестве критериев исключения были: ранее инициированная СиПАП-терапия, подозрение на центральный генез апноэ во сне, уровень гемоглобина в общем анализе крови менее референтных значений, скорость клубочковой фильтрации по MDRD (СКФ) менее 30 мл/мин/1,73 м 2 , беременность, лактация, хроническая дыхательная или сердечная недостаточность, злоупотребление алкоголем. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом (протокол № 1 от 12.01.11), все пациенты подписали информированное согласие.
После первичной консультации все пациенты заполняли опросники и прошли обследование. В 1-ю группу вошли пациенты с ИД 2 Пирсона. Результаты расценивали как статистически значимые при p Таблица 1. Общая характеристика участников исследования Примечание. ДАД — диастолическое АД; САД — систолическое АД; ЛПВП — липопротеиды высокой плотности; ЛПНП — липопротеиды низкой плотности. Данные представлены как абсолютные значения и доли — n (%), среднее и стандартное отклонение — M±CO, медиана с интерквартильным размахом — Mе (ИКР).
Всем пациентам 2-й группы был выставлен предварительный диагноз «расстройство дыхания во сне»: в 53 (67%) случаях — СОАС тяжелой степени, в 23 (29%) — средней степени тяжести, у 3 (4%) пациентов требовалось исключить нарушения дыхания центрального генеза. Избыточная дневная сонливость у больных с СОАС наблюдалась только в 32% случаев.
Чтобы оценить вклад гипоксии и других факторов в нарушение углеводного обмена, HbA1c описали как двоичную переменную с точкой разделения 8,7% — медианой HbA1c в обследованной выборке. Периодическая гипоксия с ИД ≥15 оказалась независимым предиктором HbA1c >8,7% по данным однофакторного анализа (табл. 2) и в модели с поправкой на ИМТ: ОШ 2,40; ДИ 1,21—4,95; p=0,021.
Таблица 2. Переменные, ассоциированные с недостаточным контролем гликемии по результатам однофакторного анализа
Обсуждение
Согласно полученным данным, у 43% больных СД2 с недостаточным контролем гликемии отмечается периодическая гипоксия во время ночного сна. Она находится в статистически значимой связи с худшим контролем гликемии, независимой от ИМТ. Возможно, ИМТ отражает выраженность ожирения, которое не является единственным фактором риска периодической гипоксии и СОАС. Частота и тяжесть эпизодов дыхательных нарушений и гипоксии зависят также от строения лицевого скелета, состояния верхних дыхательных путей и других особенностей [16]. Следовательно, гипоксия может быть промежуточным звеном между контролем гликемии и констелляцией факторов, ведущим из которых является ожирение. В пользу этой гипотезы говорят данные о связи гипоксии с инсулинорезистентностью у больных с СОАС без ожирения и диабета [17].
Читайте также: Ткань для тени для растений
Распространенность периодической гипоксии составила 43% и была несколько выше, чем в исследованиях других авторов [11], скорее всего, в силу большего среднего ИМТ в описываемой выборке. В большинстве случаев гипоксия вызвана СОАС, но сравнивать распространенность СОАС при СД2 и в общей популяции сложно, потому что относительно последней нет окончательного консенсуса. В начале 90-х годов, используя как критерии СОАС ИАГ ≥5 эпизодов в час вкупе с дневной сонливостью, указывали на распространенность СОАС на уровне 9% у женщин и 24% у мужчин [18]. Однако в 2015 г. R. Heinzer и соавт. [12] опубликовали результаты крупного когортного исследования HypnoLaus. В рамках этого исследования пациентам проводили полисомнографию на дому, т. е. без наблюдения медицинского персонала во время записи. Авторы использовали критерии Американской академии медицины сна (AASM), опубликованные в 2013 г. [19]. Опираясь исключительно на ИАГ ≥15 эпизодов в час у пациентов старше 40 лет, авторы установили распространенность СОАС на уровне 49,7% у мужчин и 23,4% у женщин. Используя определение СОАС, включающее избыточную дневную сонливость, т. е. 10 баллов и более по ESS и ИАГ ≥5 эпизодов в час, авторы получили другие результаты: 12,5% у мужчин и 5,9% у женщин. Вопрос о том, какие критерии более корректны, остается открытым — без этого нельзя определиться и с тем, чаще ли больные СД2 страдают от СОАС. В литературе недостаточно публикаций о распространенности периодической гипоксии.
Данные об охвате пациентов сомнологической помощью достаточно типичны. По данным французского исследования ENTRED, среди 3894 больных СД2 у 16% отмечались признаки СОАС, при этом лишь 8,5% из них были обследованы, а 4,2% получали терапию неинвазивной вентиляцией [20]. В настоящем исследовании только 15 (8,2%) пациентов ранее проходили мониторирование функции сна. В 3 случаях это была полисомнография, в остальных 11 случаях — респираторный мониторинг или пульсоксиметрия. Все эти пациенты постоянно проживают в Москве или Московской области. Больные из регионов РФ остаются недостаточно охваченными сомнологической помощью.
Во 2-й группе 4 пациентам ранее был установлен диагноз СОАС, 3 из них рекомендована СиПАП-терапия, 1 приобрел аппарат, но не пользовался им. Остальные 2 не приобрели аппараты из-за их высокой рыночной стоимости. Описанная ситуация достаточно типична для стран, в которых сомнология не признается отдельной медицинской специальностью, а страховые компании не производят выплаты за обследование и СиПАП-терапию. Однако экономически это проигрышная стратегия, поскольку СиПАП-терапия значительно снижает вероятность сердечно-сосудистых катастроф, заведомо более разорительных. Несмотря на это, сомнологическая помощь в РФ развивается при ограниченной государственной поддержке.
Скрининг периодической гипоксии и СОАС можно вести с помощью опросников. Однако не существует опросника, который подходил бы всем клиническим субпопуляциям больных. В частности, опросник STOP-BANG зарекомендовал себя как метод предоперационного скрининга СОАС [21] и скрининга в общей популяции при условии коррекции точки разделения [22].
Согласно результатам исследования, группы не отличались по шкале ESS. Формально это неожиданный результат, поскольку дневная сонливость, по некоторым классификациям, — обязательный признак СОАС. На практике у многих больных СД2 значительные нарушения дыхания во сне не сопровождаются дневной сонливостью. Также в ряде случаев пациенты не могут адекватно оценить свою склонность ко сну. Для объективной оценки этого показателя необходимо использовать множественный тест латентности сна (МТЛС), который по трудоемкости сопоставим с полисомнографией. Кроме того, сонливость у больных СД2 без апноэ может быть связана с депрессией, тревожностью, вторичной инсомнией при нейропатии и другими причинами. Все это делает ESS недостаточно чутким для скрининга СОАС при СД2.
Читайте также: Аппликация из ткани мебель
Данные PSQI (опросник, изначально разработанный для нужд психиатрии [13] и нацеленный на психогенные и нейрогенные нарушения сна) в выборке не отличались между группами, значение PSQI ≥5 не являлось предиктором худшего контроля гликемии. Хотя K. Knutson и соавт. [23] показали связь между PSQ I≥5 и повышением HbA1c, результаты настоящего исследования и работы M. Torella и соавт. [11] не повторяют их данные. Кроме того, PSQI — наиболее длинный и трудоемкий для обсчета опросник, что снижает его ценность для скрининга.
Отличие групп по BQ оказалось статистически значимым. Однако 46% пациентов из 1-й группы также оказались в группе риска СОАС. Скорее всего, так произошло потому, что в BQ есть вопросы о наличии артериальной гипертонии и повышения ИМТ. Эти проблемы среди больных СД2 встречаются намного чаще, чем в общей популяции, что и приводит к частым ложноположительным результатам.
Формально BQ является более эффективным инструментом скрининга СОАС у больных СД2, но в классической модификации обладает недостаточной специфичностью для этой популяции.
Анализ литературы показал, что на сегодняшний день нет ни одного опросника для скрининга СОАС, валидизированного для больных С.Д. Анализ результатов трех использованных тестов показывает, что ни один из них не является удовлетворительным. Следовательно, нет оснований предпочитать их расширенному сбору анамнеза. В дальнейшем необходимо либо модифицировать существующие тесты, либо полностью отказаться от анкетирования в пользу скрининга с помощью устройств категории IV по классификации AASM [30]. Схожей позиции придерживаются K. Westlake и соавт. [24]. Это особенно актуально, поскольку, согласно рекомендациям International Diabetes Federation, врачам, занимающимся лечением CД, целесообразно внедрять методики диагностики нарушений дыхания во сне в свою практику [25].
Можно ли ставить диагноз СОАС на основе трехканального исследования? Строго говоря, нет, однако ApneaLink обладает высокой чувствительностью и специфичностью по сравнению с полисомнографией, золотым стандартом в диагностике СОАС. В одном исследовании сравнили ИАГ и ИД у пациентов (n=50±11,8) со средним возрастом 50 лет и средним ИМТ 27,9±4,8 кг/м 2 по результатам лабораторной полисомнографии и ApneaLink в домашних условиях. Коэффициент корреляции Пирсона между ИАГ полисомнографии и ИАГ ApneaLink составил 0,978 (p 2 чувствительность и специфичность ApneaLink по сравнению с полиграфией (Embletta) для ИАГ ≥5 составили 93 и 71% соответственно, а для ИАГ ≥15 — 94 и 94% соответственно [28]. Это позволяет ставить диагноз при наличии соответствующей клинической картины и принимать решение об инициации СиПАП-терапии.
У настоящего исследования есть ряд ограничений. Во-первых, в нем принимали участие в основном пациенты, проходившие амбулаторное и стационарное лечение в специализированном эндокринологическом стационаре, который сталкивается с достаточно тяжелыми случаями С.Д. Это не позволяет с уверенностью экстраполировать полученные данные на всю популяцию больных СД2. Во-вторых, поскольку дизайн исследования подразумевал однократный сбор данных, нельзя делать какие-либо выводы о направленности взаимосвязи между периодической гипоксией и гликемией. Большинство опубликованных по теме работ предполагает, что СОАС нарушает углеводный обмен, однако нельзя исключить и двунаправленного воздействия. Например, установлен факт большей распространенности апноэ во сне на фоне диабетической автономной нейропатии [29] предположительно за счет нарушения центральной регуляции дыхания и деятельности мускулатуры верхних дыхательных путей. В-третьих, аппарат, который использовали в качестве основного диагностического инструмента, относится к Категории IV методов по классификации AASM [30]. Следовательно, распространенность СОАС в представленной выборке может быть ниже реальных значений, однако в основном за счет невыявленных случаев СОАС средней тяжести, оказавшихся в группе ИД
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом