Скопления лимфоидной ткани в подслизистом слое дистального отдела подвздошной кишки

Скопления лимфоидной ткани в подслизистом слое дистального отдела подвздошной кишки

Лимфоидная гиперплазия

Дифференциальная диагностика с илеитом Крона и лимфосаркомой иногда может оказаться трудной. Сужение просвета на фоне утолщения и сглаживания складок слизистой оболочки не является проявлением доброкачественной лимфоидной гиперплазии, при которой также отсутствует изъязвление слизистой. Лимфоидная гиперплазия может возникать в сочетании с семейным полипозом толстой кишки [19].

Умение отличить лимфоидную гиперплазию от аденоматоза крайне важно для предотвращения неоправданного оперативного лечения.

Лимфоидная гиперплазия толстой кишки может также возникать у новорожденных и детей [8,15,21]. Мелкие однородные полиповидные поражения определяются на всём протяжении толстой кишки или ограничиваются её сегментом. Очаги поражения относительно однородные, сферической формы, с чёткими контурами, их размер варьирует от 1 до 3 мм в диаметре [21].

При гистологическом исследовании очаги поражения представляют собой выступающие в просвет кишки солитарные лимфоидные фолликулы подслизистого слоя и собственной пластинки слизистой. Они абсолютно доброкачественные.

Рис. 18–9. Лимфоидная гиперплазия. Гранулированная слизистая оболочка содержит гиперпластические лимфоидные фолликулы.

Больные могут страдать от диареи, боли в животе и стула с примесью слизи и крови. С помощью ирригоскопии с двойным контрастированием легко обнаружить множественное мелкоочаговое поражение.

Эндоскопическая картина каждого отдельного очага поражения такова: узелок сферической формы, с гладкой поверхностью, покрытый интактной или гиперемированной слизистой оболочкой (Рис. 18–9). Центральное пуповидное втяжение на поверхности мелкого образования можно обнаружить при ирригоскопии в виде пятнышка бария или непосредственно визуализировать при эндоскопии. Узелки локализуются на фоне интактной слизистой. Диагноз легко поставить на основании получения лимфоидной ткани при биопсии.

Лимфоидную гиперплазию следует дифференцировать с многими заболеваниями — кистозным фиброзом, полиповидным ганглиофиброматозом, синдромом Гарднера, трихоцефаллёзом, синдромом , лямблиозом с гипогаммаглобулинемией и полипозом с болезнью Гиршпрунга [21]. Однако наиболее важными в отношении дифференциальной диагностиками являются САТК и язвенный колит.

Амилоидоз

Амилоид может откладываться в различных частях тела, включая тракт. Поражение ЖКТ может локализоваться в любом месте на протяжении от полости рта до прямой кишки. Поражение толстой кишки отмечено у 44% больных амилоидозом [37].

Рис. 18–10 a,b. Эндоскопическая картина при амилоидозе. Вид слизистой напоминает язвенный колит в стадии заживления (отек и легкая гиперемия). Могут определяться небольшие язвы (b).

Эндоскопическая картина в большинстве случаев нормальная, даже если при исследовании биоптатов обнаруживается отложение амилоида. Однако встречаются также случаи с наличием патологических изменений слизистой оболочки.

Иногда наблюдается разрыхление и изъязвление слизистой, которые, как сообщают [16], могут симулировать язвенный колит (Рис. 18–10).

Может наблюдаться утолщение и сглаженность складок слизистой вплоть до полной утраты гаустрации. Могут образовываться зоны сужений и очаги изъязвлений, что необходимо учитывать при проведении дифференциальной диагностики с ишемическим колитом (зоны ишемии) [11].

Скопления лимфоидной ткани в подслизистом слое дистального отдела подвздошной кишки

Злокачественные опухоли прямой и толстой кишки могут встречаться у подростков. Мы наблюдали рак прямой кишки у 2 детей 15 лет. По внешнему виду и характеру роста раковые опухоли у них были такими же, как у взрослых (запущенные раковые опухоли с явлениями стеноза). Оба больных поступили после паллиативной операции — наложения сигмостомы.

Более часто встречающаяся лимфоретикулосаркома обычно поражает идеоцекальную область, характеризуется протяженным подслизистым ростом. При эндоскопическом исследовании слизистая оболочка как бы натянута на подслизистые узлы (валики), цвет ее обычный или же она отечна, инфильтрирована, изъязвлена за счет сдавления. При ощупывании биопсийными щипцами или концом эндоскопа отмечается значительная плотность этих образований. При биопсии слизистая оболочка не тянется за щипцами, отрывается от подлежащих слоев.

Лимфофолликулярная гиперплазия. Это своеобразное поражение подслизистого аппарата толстой и тонкой кишки. Иногда в процесс могут вовлекаться все органы пищеварительного тракта, а также подкожные лимфатические узлы и лимфатические узлы органов брюшной полости, в первую очередь брыжейки.

Практически у всех детей, которым проводилась илеоскопия, независимо от заболевания толстой кишки обнаружена лимфофолликулярная гиперплазия подвздошной кишки, границы которой иногда не удавалось установить. Это позволяет считать локальную лимфофолликулярную гиперплазию тонкой кишки без сопутствующих изменений слизистой оболочки и стенки кишки одним из вариантов нормы. В тех случаях, когда лимфофолликулярная гиперплазия захватывает значительные участки тонкой кишки и сопровождается выраженными воспалительными изменениями слизистой оболочки или стенки кишки, она может сопровождаться разнообразными клиническими проявлениями (повышение температуры тела, значительное снижение массы тела, кровотечения, гипоальбуминемия и т. д.).

Больной 11 мес был обследован по поводу стойкой анемии, не поддающейся лечению. Реакция кала на скрытую кровь была стойко положительной. Во время колоноилеоскопии выявлена массивная лимфофолликулярная гиперплазия терминального отдела подвздошной кишки. Лимфоидные фолликулы были слиты в группы, поверхность над ними местами эрозирована. Диагноз: лимфофолликулярная гиперплазия подзвдошной кишки, терминальный илеит. Произведена резекция илеоцекального отдела. Диагноз подтвержден. Наблюдается после операции в течение 3 лет. Практически здоров.

Читайте также: Ромашка из ткани для стен

Лимфатический аппарат терминального отдела подвздошной кишки является одним из участков иммунной защиты организма, что позволяет провести определенную аналогию с состоянием миндалин у детей.

Гипертрофия лимфоидной ткани может быть следствием острой и хронической респираторной инфекции, глистной инвазии, лямблиоза и т. д., поэтому после полного клинического обследования ребенка лечение должно быть патогенетически обоснованным.

Обычно при эндоскопии находят круглые, с ровными контурами, диаметром 1-3 мм образования, располагающиеся в подслизистом слое и просвечивающие сквозь слизистую оболочку. Просвет кишки обычно не сужен, стенка эластична, сосудистый рисунок не изменен. При биопсии слизистая оболочка подвижна и лимфоидные образования легко смещаются относительно подлежащих слоев. Если наряду с лимфофолликулярной гиперплазией имеются воспалительные изменения слизистой оболочки, а лимфоидные фолликулы представляют собой пакеты или продольные цепочки, деформирующие просвет кишки, покрытые инфильтрированной слизистой оболочкой и плохо смещающиеся относительно подслизистого слоя, то можно предполагать колит или энтерит.

— Вернуться в оглавление раздела «Хирургия»

Скопления лимфоидной ткани в подслизистом слое дистального отдела подвздошной кишки

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Терминальный илеит, регионарный энтерит, илеоколит
2. Определение:
• Заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся воспалением всех слоев стенки ЖКТ

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Дискретное сегментарное воспаление тонкой кишки, а также, возможно, толстой кишки, с интенсивным контрастным усилением слизистой оболочки, подслизистым отеком, повышенным кровенаполнением прямых сосудов:
— Обычно сочетается с наличием сгруппированных брыжеечных лимфоузлов
• Локализация:
о В любом отделе желудочно-кишечного тракта (от рта до ануса):
— Чаще всего поражаются терминальные отделы подвздошной кишки и проксимальные отделы толстой кишки
о Распределение:
— У 80% пациентов происходит поражение тонкой кишки
— У 50% имеет место илеоколит
— У 20% заболевание ограничено ободочной кишкой:
Только у 10% пациентов происходит поражение прямой кишки
• Морфология:
о Трансмуральное воспаление:
— Предрасполагает к возникновению стриктур, фистул, свищевых ходов, абсцессов
о Сегментарные, дискретные поражения

2. Рентгеноскопия при болезни Крона:
• Ранние изменения, обнаруживаемые при исследованиях с бариевой взвесью:
о Скопления бариевого контраста в центре, окруженные зоной отека, обусловливающие афтоидные язвы в виде «мишени» или «бычьего глаза»
о Сочетание продольно и поперечно ориентированных язв, что обусловливает симптом «булыжной мостовой»
о Глубокие щелевидные язвы
• Поздние изменения при рентгеновских исследованиях с бариевым контрастом:
о Чередование патологически измененных и не измененных участков кишечника
о Выпячивания в виде мешка со стороны противобрыжеечно-го края
о Поствоспалительные псевдополипы, отсутствие гаустр, интрамуральный абсцесс
о Симптом «струны»: резкое сужение просвета и стриктура подвздошной кишки
о Критериями заболевания являются свищевые ходы, трещины, фистулы
о Патологические изменения аноректальной области: язвы, трещины, абсцессы, геморрой, стеноз

(Слева) На КТ, выполненной мужчине 37 лет с обострением хронической симптоматики (боль в животе и диарея), определяется растяжение некоторых сегментов проксимальных отделов тонкой кишки.
(Справа) На КТ у этого же пациента определяется большее количество растянутых петель тонкой кишки, слизистая оболочка которых интенсивно накапливает контраст на фоне подслизистого отека. Визуализируются также группы умеренно увеличенных лимфатических узлов брыжейки (Слева) На КТ у этого же пациента визуализируются два сегмента воспаленной тонкой кишки, разделенные неизмененными участками — классические «прерывистые» поражения при болезни Крона. Обратите внимание на полнокровные прямые сосуды, кровоснабжающие более дистальные отделы воспаленного кишечника.
(Справа) На КТ у этого же пациента визуализируются другие сегменты воспаленного кишечника с контрастным усилением слизистой оболочки, утолщением стенки и сужением просвета. (Слева) На реформатированной корональной КТ у этого же пациента визуализируются отдельные сегменты воспаленной кишки наряду с брыжеечной лимфаденопатией и выбухающими кровеносными сосудами.
(Справа) На корональной КТ у этого же пациента визуализируются воспаленные сегменты кишечника определяется также брыжеечная лимфаденопатия. Диагноз болезни Крона был подтвержден при колоноскопии и биопсии терминальных отделов подвздошной кишки.

• Острая фаза (без рубцевания):
о Утолщение и стратификация стенки отдельных сегментов тонкой кишки:
— Симптом «мишени» или «двойного гало»
— Гиперденсное (после введения контраста) внутреннее кольцо (слизистая оболочка)
— Гиподенсное среднее кольцо (подслизистый отек)
— Наружное кольцо мягкотканной плотности (мышечная пластинка и серозная оболочка)
о Симптом «гребня»: переполненные кровью прямые сосуды:
— Интенсивно кровоснабжающие воспаленные сегменты тонкой кишки
о Пролиферация брыжеечного жира и лимфаденопатия
— Лимфоузлы редко имеют размер больше одного сантиметра в диаметре

• Хроническая фаза (с образованием рубцов):
о Сужение просвета с возможной дилятацией проксимальных отделов тонкой кишки
о Отсутствие разделения стенки кишки на отдельные слои, нечеткость слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной пластинки:
— Также может иметь место альтернативный вариант: пролиферация подслизистой жировой ткани с сохранением стратификации
о Абсцессы, фистулы, свищевые ходы:
— Фистула соединяет две эпителизированные поверхности (например, один сегмент кишечника с другим; либо с мочевым пузырем, влагалищем, кожей)
— Свищевые ходы являются слепыми (соединяют, например, кишечник и абсцесс)
о Изменения со стороны брыжейки: абсцессы, фиброзно-жировая пролиферация, легкое увеличение лимфоузлов
о Заболевание перианальной области характеризуется возникновением фистул и свищевых ходов

Читайте также: Ткань пвх для дождевиков

4. МРТ при болезни Крона:
• МРТ с контролем дыхания, жироподавлением, использованием контраста на основе гадолиния позволяет обнаружить распространенность и выраженность воспаления:
о При остром воспалении определяется контрастное усиление слизистой оболочки, подслизистый отек, повышенное кровенаполнение прямых сосудов
• МРТ дает возможность оценки в реальном времени перистальтики сегментов кишки, которые подозрительны как патологически измененные
• МРТ является чувствительным методом, позволяющим обнаружить и охарактеризовать фистулы, свищевые ходы, абсцессы при перианальной локализации болезни Крона
• Диффузионно-взвешенная МРТ позволяет выявить активное воспаление даже без внутривенного контрастирования

5. УЗИ при болезни Крона:
• Серошкальное УЗИ:
о Трансректальная сонография:
— Утолщение стенки, абсцессы, фистулы

6. Другие методы диагностики:
• Для оценки толстой кишки лучше всего подходит колоноскопия:
о При колоноскопии часто имеется возможность осмотра и взятия биоптата из терминальных отделов подвздошной кишки
• Капсульная эндоскопия обычно используется в дополнение к методам лучевой диагностики:
о Значение исследования после отрицательных результатов КТ-и МР-энтерографии не доказано
о Противопоказана пациентам со стриктурами тонкой кишки

7. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ- или МР-энтерография (МПР):
— С растяжением кишечника водой, либо, возможно, нейтральным контрастным веществом (например VoLumen)
— С болюсным внутривенным введением контраста со скоростью 3-4 мл в секунду
— С использованием низкодозовых протоколов в случае КТ (например, итеративной реконструкции) с целью уменьшения лучевой нагрузки
о Бариевая клизма, энтероклизма:
— Могут использоваться для визуализации стриктур и фистул
о МРТ при поражении перианальной области и прямой кишки

(Слева) На корональной Т2 ВИ МР томограмме у пациентки, которой по поводу болезни Крона была выполнена резекция илеоцекальной области, и возник рецидив симптоматики, определяется утолщение стенки петель тонкой кишки, из которых была реконструирована терминальная часть подвздошной кишки, где часто возникает рецидив заболевания.
(Справа) На корональной Т1 взвешенной МР томограмме с сатурацией жира у этой же пациентки определяется выраженное контрастное усиление слизистой оболочки пораженных сегментов. Прилежащие отделы тонкой и ободочной кишки накапливают контраст не так интенсивно. (Слева) На КТ, выполненной женщине 52 лет, страдающей хроническим колитом, обусловленным болезнью Крона, недав -но осложнившейся рецидивной инфекцией мочевыделительной системы, определяется воспаление сигмовидной кишки, выраженное в значительной степени, а также воспалительные изменения брыжейки.
(Справа) На КТ у этой же пациентки визуализируются внепросветные скопления газа и жидкости, расположенные между ободочной кишкой, маткой и верхушкой мочевого пузыря. (Слева) На КТ у этой же пациентки определяется выраженное утолщение стенки мочевого пузыря наряду с наличием газа и дебриса в его просвете.
(Справа) На рентгенограмме, полученной при ретроградной цистографии (с введением контрастного вещества в мочевой пузырь), определяется утечка контраста в сигмовидную кишку через свищевой ход фистулы являются ключевой находкой, обусловленной трансмуральным воспалением при болезни Крона.

в) Дифференциальная диагностика болезни Крона:

1. Язвенный колит (ретроградный илеит):
• Поражение являются непрерывным и практически всегда затрагивает прямую кишку:
о Патологические изменения терминальных отделов подвздошной кишки имеют место менее чем в 25% случаев
• Обычно не происходит поражения всех слоев стенки кишки:
о Фистулы, абсцессы и стриктуры встречаются намного реже
• У 10-15% пациентов имеется «неявный» колит:
о Поскольку признаки болезни Крона и язвенного колита перекрываются

2. Мезаденит и энтерит:
• Распространенная причина боли в нижних отделах живота справа у детей и подростков
• Увеличение брыжеечных лимфоузлов, утолщение стенки подвздошной кишки
• Разрешается обычно самостоятельно в течение 2-4 дней

3. Инфекционный илеит или колит:
• Оппортунистические инфекции: микобактериальная, цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ), криптоспоридиоз
• Заболевание, обусловленное микобактериями туберкулеза:
о Чаще всего поражается илеоцекальная область: трансмуральное воспаление, стеноз, формирование фистул
• Криптоспоридиоз:
о Чаще всего обусловливает энтерит у пациентов со СПИДом
о Утолщение складок и стенки кишки, увеличение количества жидкости в просвете
• ЦМВ:
о Терминальный илеит, неотличимый от болезни Крона

4. Лучевой энтерит:
• Возникает в результате лучевой терапии либо чрезмерного облучения области живота
• Обычно поражаются петли тонкой кишки в области таза, а также прямая кишка
• Происходит утолщение стенки кишки и сужение ее просвета
• Возможно образование стриктур, фистул, свищей, которые могут имитировать болезнь Крона

5. Лимфома:
• Чаще всего происходит поражение ЖКТ при неходжкинской лимфоме:
о Узловые, полиповидные образования инфильтративного характера
о Ограниченное инфильтративное поражение терминальных отделов подвздошной кишки:
— Аневризматическая дилатация просвета
— Утолщение стенки кишки, которая принимает вид «сосиски», с плотностью, соответствующей мягким тканям
о Брыжеечные и забрюшинные лимфоузлы большого размера (>1 см)

Читайте также: Как красить трубочки краской для ткани

(Слева) На рентгенограмме, полученной при исследовании пассажа бариевой взвеси у женщины 24 лет с хронической болезнью Крона, визуализируются выраженные стриктуры тонкой кишки, фистулы и язвы с наличием сохранных участков.
(Справа) На рентгенограмме, выполненной во время исследования пассажа бариевой взвеси у пациента 37 лет с болезнью Крона, определяется симптом струны, выраженное сужение просвета терминальных отделов подвздошной кишки и восходящей ободочной кишки. Обратите внимание на свищевой ход и наличие непрямых признаков фиброзно-жировой пролиферации брыжейки, из-за чего терминальные отделы подвздошной кишки оказываются «отделенными» от других отделов кишечника. (Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением, выполненной женщине 48 лет, у которой в последнее время наблюдалось снижение веса, а также появилась диарея, определяется сегментарное утолщение стенки тонкой кишки из-за отложения большого количества жира в подслизистом слое, что указывает на хронический воспалительный процесс. Неэпителизированные фистулы соединяют один сегмент кишки с другими.
(Справа) На корональной КТ с контрастным усилением у этой же пациентки вновь определяются неэпителизированные фистулы между отдельными сегментами кишечника. (Слева) На корональной КТ с контрастным усилением, выполненной мужчине, страдающему болезнью Крона в хронической фазе, у которого внезапно появилась лихорадка и начал снижаться вес тела, определяется активное воспаление короткого сегмента тонкой кишки с наличием контрастного усиления слизистой оболочки и подслизистого отека.
(Справа) На КТ у этого же пациента визуализируется сегмент тонкой кишки в виде «сосиски», с утолщенной стенкой, имеющей мягкотканную плотность, что подозрительно на опухоль. После резекции подтвердилась лимфома тонкой кишки — редкое, но распознаваемое осложнение, возникающее при болезни Крона или вследствие приема стероидных гормонов и иммуномодуляторов.

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Достоверно неизвестна; возможные этиологические факторы:
— Иммунные: антитела и клеточный иммунный ответ
— Пищевые, гормональные, сосудистые
— Экзогенные, инфекционные, психологические
• Генные изменения
о Семейная предрасположенность
о Часто у монозиготных близнецов и полусибсов
о Полигенное наследование признаков
• Ассоциированные патологические изменения:
о Артрит, желчекаменная болезнь, склерозирующий холангит, увеит, анкилозирующий спондилит, артериальный и венозный тромбоз

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Часто обнаруживаются «прерывистые» поражения
• Отек, воспаление, фиброз, сужение просвета
• Спайки, фистулы, трещины, стриктуры

3. Микроскопия:
• Воспаление всех слоев стенки, лимфоидные скопления, неказеозные гранулемы

д) Клинические особенности:

1. Проявления болезни Крона:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Диарея, боль, мелена, снижение веса, лихорадка
о Мальабсорбция, трещины и фистулы в перианальной области

2. Демография:
• Возраст:
о 15-25 лет (небольшой пик наблюдается также в 50-80 лет)
• Этническая принадлежность:
о Чаще у европейцев и евреев
• Эпидемиология:
о В связи с курением заболеваемость увеличивается в четыре раза

3. Течение и прогноз:
• Осложнения: фистулы, свищевые ходы, токсический мегаколон, обструкция, перфорация
• Прогноз:
о Для болезни Крона характерно чередование периодов обострения симптоматики и ремиссий
о В 10-20% случаев после первого периода обострения характерно бессимптомное течение
о Более чем в 50% случаев в течение десяти лет после дебюта заболевания возникают стриктуры либо пенетрация (абсцессы, фистулы)
о Частота рецидивирования после оперативного лечения составляет 30-53% (преимущественно со стороны проксимальной части анастомоза)
• Заболевание само по себе и терапия предрасполагают к образованию лимфомы кишечника

4. Лечение болезни Крона:
• Эндоскопическая биопсия с целью установления диагноза
• Консервативная терапия:
о Стероидные гормоны, азатиоприн, мезаламин
о Биологические агенты и иммуномодуляторы, например, ингибиторы фактора некроза опухоли:
— Позволяют эффективно контролировать болезнь Крона, однако предрасполагают к возникновению оппортунистических инфекций
• Хирургическое лечение:
о Резекция патологически измененных отделов кишечника (со стриктурами, фистулами)

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Сопутствующие изменения (холангит, артрит)

ж) Список использованной литературы:
1. Allen BC et al: MR enterography for assessment and management of small bowel Crohn disease. Radiol Clin North Am. 52(4):799-810, 2014
2. Mandel MD et al: Have biologies changed the natural history of Crohn’s disease? Dig Dis. 32(4):351-9, 2014
3. Marineata A et al: Extra intestinal manifestations and complications in inflammatory bowel disease. Rev Med ChirSoc Med Nat Iasi. 118(2):279-88, 2014
4. Qiu Y et al: Systematic review with meta-analysis: magnetic resonance enterography vs. computed tomography enterography for evaluating disease activity in small bowel Crohn’s disease. Aliment Pharmacol Ther. 40(2):134-46, 2014
5. Rodriguez P et al: Imaging Crohn disease: MR enterography. J Comput Assist To-mogr. 38(2):219-27, 2014

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.2.2020

• Свежие записи
  • Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
  • Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
  • Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
  • Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
  • Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом