Люмбальная пункция (ЛП) — это врачебная манипуляция, предназначенная для извлечения спинномозговой жидкости и/или введения в субарахноидальное пространство спинного мозга лекарственных препаратов или контрастных веществ (миелография ).
С диагностической целью люмбальную пункцию проводят для измерения ликворного давления, исследования проходимости субарахноидального пространства спинного мозга, определения цвета, прозрачности и состава спинномозговой жидкости.
По величине давления спинномозговой жидкости в субарахноидальном пространстве спинного мозга можно предположительно судить о внутричерепном давлении (в норме оно составляет 0–200 мм вод.ст.). По изменению давления при ликвородинамических пробах определяют степень проходимости субарахноидального пространства спинного мозга (полная проходимость, частичная блокада, полная блокада).
Люмбальная пункция позволяет наиболее точно, по сравнению с другими методами, распознать субарахноидальное кровоизлияние и степень его выраженности, выявлять реакции оболочек мозга на черепно-мозговую травму, обнаруживать воспалительные осложнения ЧМТ и травм позвоночника, у больных с карциноматозным менингитом выявлять злокачественные клетки, повышенное содержание белка, снижение концентрации глюкозы.
Техника проведения люмбальной пункции
Больной находится в положении лежа на боку с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, приведенными к животу; шея слегка согнута. Обычно люмбальную пункцию производят в промежутках между остистыми отростками L3–L4 или L4–L5. Ориентируются при этом на остистый отросток L4, который располагается на середине линии, соединяющей вершины гребней подвздошных костей.
Строго соблюдают все правила асептики. После предварительного смазывания кожи йодом перед проколом необходима ее дополнительная обработка спиртом во избежание заноса вместе с иглой частиц йода в субарахноидальное пространство.
В месте пункции тонкой иглой вводят внутрикожно, а затем и подкожно 3–5 мл 2% раствора новокаина. Затем специальной иглой с мандреном (толщина иглы до 1 мм, длина 10 см, угол скоса ее конца 45°) производят пункцию субарахноидального пространства. Иглу направляют в сагиттальной плоскости и несколько кверху. Проходят кожу, подкожную клетчатку, желтую связку, эпидуральную жировую клетчатку, твердую и паутинную мозговые оболочки.
После ощущения «проваливания» иглы (при проколе твердой мозговой оболочки) извлекают мандрен. Убедившись в поступлении спинномозговой жидкости, к павильону иглы подключают градуированную стеклянную трубку с внутренним диаметром 1–2 мм для цифрового измерения давления спинномозговой жидкости.
Выводят спинномозговую жидкость медленно с учетом величины ликворного давления; скорость истечения легко регулируется с помощью мандрена, вставляемого в просвет иглы.
Показания к проведению люмбальной пункции
Показаниями к проведению люмбальной пункции при нейротравме являются:
- субарахноидальное кровоизлияние при ушибах головного мозга и спинного мозга (ЧМТ)
- менингиты и энцефалиты
- миелиты
- спинальный эпидурит
- другие воспалительные осложнения или подозрение на них
- ликворея при переломах основания черепа (ЧМТ)
- гидроцефалия
- арахноидит
- при необходимости проверки проходимости субарахноидального пространства спинного мозга
К люмбальной пункции прибегают, если требуется:
- эндолюмбальное введение лекарственных препаратов (например, антибиотиков при гнойном менингоэнцефалите и др.)
- введение контрастных йодосодержащих веществ, воздуха, кислорода, озона (для миело- и энцефалографии).
Люмбальную пункцию применяют с лечебной целью для ускоренной санации спинномозговой жидкости, восстановления ликворотока, в том числе после хирургического вмешательства. В таких случаях — при отсутствии противопоказаний — извлекают до 10–20 мл спинномозговой жидкости и более.
Противопоказания к проведению люмбальной пункции
При реальных подозрениях на внутричерепную гематому или посттравматический абсцесс мозга (особенно височной локализации) от люмбальной пункции следует воздержаться.
У коматозных больных люмбальная пункция допустима лишь тогда, когда этиология комы неясна и необходим ее дифференциальный диагноз:
- алкогольная кома
- травматическая кома
- сосудистая кома
- интоксикационная кома
- диабетическая кома и т.д.
При выраженности в клинике ЧМТ признаков ущемления ствола мозга в тенториальном или большом затылочном отверстии люмбальная пункция противопоказана.
При сочетанной ЧМТ нередко возникают дополнительные противопоказания к люмбальной пункции:
- травматический шок
- массивная потеря крови
- обширные повреждения мягких тканей спины
Люмбальную пункцию нельзя делать при пролежнях и нагноительных процессах в пояснично-крестцовой области.
К осложнениям, которые могут встречаться при люмбальной пункции, относится менингизм.
При выполнении люмбальной пункции при компрессии мозга может развиться угрожающий жизни симптомокомплекс нисходящего вклинения ствола головного мозга вследствие уменьшения гидравлического подпора на спинальном уровне.
Читайте также: Гобеленовая ткань коллекция cervinia
Слои мягких тканей при люмбальной пункции
Люмбальная пункция (поясничный прокол) — введение иглы в подпаутинное пространство спинного мозга на уровне поясничного отдела позвоночника — чаще всего производится с диагностической целью для исследования состава СМЖ. В норме СМЖ совершенно прозрачна. Форменные элементы содержатся в крайне незначительном количестве — лимфоциты (0. 3)х10 /л СМЖ; по данным некоторых авторов, цитоз до (5. 6)х10 /л также должен считаться нормой. Концентрация белка равна 0,2—0,3 г/л. Известное диагностическое значение имеют и биохимические исследования СМЖ. Так, содержание сахара не превышает обычно 2,75 ммоль/л, т. е. в 2 раза меньше, чем в крови; концентрация хлоридов колеблется в пределах 169,2—225,6 ммоль/л и т. п. Большую ценность могут представить результаты бактериологического исследования СМЖ.
Для бактериоскопического и бактериологического исследования СМЖ берут в стерильную пробирку с соблюдением правил асептики. При обнаружении менингококка, стрепто- или стафилококка или же при выявлении микобактерии туберкулеза микроскопия и посев СМЖ помогают выбрать рациональную терапию. Большое значение могут иметь и ряд положительных иммунных реакций, поставленных со СМЖ при сифилисе, брюшном и сыпном тифе, бруцеллезе или других инфекционных заболеваниях.
Для люмбальной пункции необходимо иметь под рукой 5% спиртовой раствор йода, спирт, коллодий, 0,5% раствор новокаина, шприцы на 5 мл и 10 мл, тонкие иглы к шприцам, иглы для люмбальной пункции Тюфье или Бира. Лучше пользоваться гибкими, неломающимися и нержавеющими иридиево-платиновыми иглами. Необходимы также водяной манометр для определения давления СМЖ, стерильные пробирки в штативе, вата и салфетки. Шприц и иглы должны быть хорошо подогнаны и простерилизованы. Предварительно надо проверить, чтобы из иглы для люмбальной пункции свободно вынимался мандрен и его срез точно совпадал со срезом иглы.
Больного укладывают на ровную (жесткую) кровать или, лучше,— на высокую кушетку. Во избежание бокового выгибания позвоночника под поясницу подкладывают подушку.
Больной лежит на боку, голова его наклонена к груди, ноги согнуты в коленях, бедра приведены к животу, живот втянут, спина выгнута.
Один из помощников удерживает больного в таком положении в момент пункции. Важно, чтобы спина пациента находилась строго во фронтальной плоскости, а остистые отростки позвонков — в сагиттальной плоскости. Если пункция производится в положении сидя, то больного усаживают на табуретку или поперек узкого стола спиной к его краю и свесив ноги. Мышцы пациента должны быть расслаблены, спина выгнута кзади, а голова наклонена вперед. Для сохранения равновесия больной опирается локтями о бедра или кладет руки на спинку стоящего впереди стула. В этом положении пациента удерживает помощник.
Пальпацией определяют верхние края подвздошных костей и соединяют их линией, перпендикулярной позвоночнику, намечают место пункции. Оно соответствует промежутку между стистыми отростками III и IV поясничных позвонков. Пункцию можно производить и на один промежуток выше или ниже этого уровня. Ориентиры намечают на коже спиртовым раствором йода. Место, намеченное для пункции, широко обрабатывают спиртовым раствором йода и спиртом. Местное обезболивание производят 0,5% раствором новокаина. Вначале при внутрикожном введении образуют «лимонную корочку», а затем вводят 5—6 мл раствора по ходу будущего прокола на глубину 3—4 см.
Приступая к проколу, предупреждают больного и помощника, чтобы во время пункции пациент не двигался. Врач берет иглу правой рукой, как писчее перо, между II и III пальцами, упираясь I пальцем в головку мандрена, ставит палец левой руки так, чтобы он приходился у самого места намечаемого прокола, чуть ниже остистого отростка. Направление иглы должно быть по средней линии строго сагиттально; у детей — перпендикулярное к линии позвоночника, а у взрослых — слегка под углом, открытым в каудальном направлении.
Вкалывают иглу осторожно, но с достаточной силой, чтобы проколоть кожу и подкожную клетчатку. Затем иглу продвигают медленно и плавно, прокалывая межостистую связку, желтую связку, твердую и паутинную оболочки. На пути к субарахноидальному пространству производящий пункцию все время чувствует умеренное сопротивление продвижению иглы, оказываемое тканями. В момент проникновения иглы в субарахноидальное пространство ясно воспринимается новое ощущение: нет прежнего сопротивления тканей, игла после легкого «щелчка» вдруг как бы «проваливается».
Читайте также: Выжигание по ткани чем можно
Когда отверстие иглы, по расчету, находится в просвете дурального мешка, врач, придерживая левой рукой павильон иглы, правой извлекает мандрен (обычно неполностью), и тогда в просвете иглы показывается капля СМЖ.
Давление СМЖ измеряют при помощи манометра в виде стеклянной трубки диаметром 1—1,5 мм, которую соединяют посредством резиновой трубки и канюли с иглой. СМЖ заполняет трубку манометра. По нанесенным на нее делениям отсчитывают давление СМЖ в миллиметрах водяного столба. По нашим наблюдениям, в норме давление СМЖ при люм-бальной пункции колеблется в пределах 100—200 мм вод. ст., если его измеряют в положении лежа, и 200—300 мм вод. ст.— в положении сидя. Ориентировочно определяют давление СМЖ по скорости ее вытекания из иглы (в норме 60—70 кап/мин). Однако такой метод не является точным.
Проходимость подпаутинного пространства проверяют с помощью специальных приемов.
Слои мягких тканей при люмбальной пункции
При проведении люмбальной пункции важно выбрать правильное положение пациента. Голова должна находиться на том же уровне, что и место проведения пункции. Плечи должны быть на одной линии, чтобы избежать вращения позвонков друг относительно друга. При проведении пункции у пациентов, находящихся в бессознательном состоянии или в состоянии психомоторного возбуждения, следует попросить помощника согнуть шею и ноги пациента, стремясь как можно больше приблизить лоб к коленям. Ориентиром для определения места пункции служит воображаемая линия, которую проводят между гребнями подвздошных костей.
Эта линия обычно проходит через остистый отросток позвонка L4. Пункцию можно проводить на 1 сегмент выше или на 1-2 сегмента ниже данной точки.
Проводящий пункцию должен надеть стерильные перчатки. После дезинфекции и местной анестезии кожи следует подождать 1-2 мин. Пункцию проводят специальной иглой длиной 8—10 см, содержащей мандрен. Иглу вводят строго по средней линии, направляя ее под углом около 30° по направлению к голове. Вначале игла проходит через межостистую связку. Если игла наталкивается на препятствие костной плотности, ее слегка извлекают и изменяют направление к ведения, обычно наклоняя ее в сторону головы.
В момент прохождения иглой желтой связки, как правило, ощущается легкое увеличение сопротиштсния тканей. После извлечения мандрена из иглы должна по каплям выделяться цереброспинальная жидкость. Если этого не происходит, рекомендуется вращать иглу в разных направлениях, добиваясь открытия отверстия на ее кончике. Если ликвор все же не выделяется, следует вставить мандрен обратно и протолкнуть иглу еще чуть вперед. Если пациент при этом ощущает стреляющую боль в ноге (что свидетельствует о раздражении корешка спинномозгового нерва), иглу необходимо потянуть обратно и затем продолжить ее движение вперед, изменив направление и избегая попадания иглы в ту же сторону.
При проведении люмбальной пункции у крупных пациентов иногда необходимо введение иглы на всю ее длину, у маленьких детей редко требуется погружение более чем на 2,5 см. Если несмотря на коррекцию положения иглы ликвор все же не выделяется, это может свидетельствовать о низком давлении ЦСЖ, поэтому следует попробовать аспирировать ее с помощью стерильного шприца. При сколиозе, который всегда связан с торсией позвонков, проведение пункции может вызывать затруднения. В этих случаях иглу вводят между позвонками Lv и S1, так как в этом месте торсия обычно выражена менее всею. В случае затруднений можно проводить пункцию пациенту в положении сидя, но после введения иглы его следует уложить.
Когда из отверстия начинает вытекать ЦСЖ, ее давление измеряют с помощью вертикальной трубки в миллиметрах водного столба. Путем сдавления яремных вен (ладонями в области шеи — проба Квекенштедта) вызывают затруднение венозного оггока и повышение давления ЦСЖ в полости черепа. Таким образом можно определить, насколько свободно повышение внутричерепного давления проводится на спинальный уровень.
Читайте также: Описание ткани вискоза эластан
При положительной пробе Квекеншгедта высота столбика ликвора в трубке возрастает, что свидетельствует о проходимости спинального канала (и яремных вен); если этого не происходит, следует искать причины затруднения пассажа ЦСЖ.
Слои мягких тканей при люмбальной пункции
Люмбальная пункция и пункция желудочков вместе с макроскопической оценкой ликвора являются важными процедурами для нейрохирургов. Лабораторный анализ спинномозговой жидкости описан в различных учебниках и статьях.
Показания и противопоказания к спинномозговой пункции хорошо известны. Техника спинномозговой пункции является простой манипуляцией, но вывод СМЖ может быть крайне опасным, даже смертельным, и во многих случаях не дает ни какой диагностической информации. Спинномозговая пункция должна выполняться, если от анализа СМЖ ожидается конкретная информация. Она не должна быть использована в целях диагностики у пациентов с опухолями головного мозга или субдуральной гематомой.
а) Противопоказания для спинномозговой пункции. Противопоказания, хотя и очень четки, по-прежнему игнорируются с удивительной регулярностью.
1. Местная инфекция. Даже небольшое инфицирование у места прокола может распространиться на мозговые оболочки.
2. Повышенное ВЧД (свежий двусторонний отек диска зрительного нерва). Упорное игнорирование этого правила рано или поздно приводит к смерти из-за дислокации мозга. Симптомы и признаки объемных процессов, например, опухоли в задней черепной ямке, могут указывать на начальное сдавление ствола головного мозга с отеком диска зрительного нерва или без него. Эту ситуацию следует заподозрить при наличии сильной головной боли, сонливости, рвоте, брадикардии, ригидности мышц шеи или эпизодов слабости, и исключить с помощью КТ или МРТ до спинномозговой пункции.
Пациенты с отеком диска зрительного нерва, но без объемного поражения головного мозга (идиопатическая внутричерепная гипертензия, субарахноидальное кровотечение и менингеальный карциноматоз) не подвергаются опасности при проведении люмбальной пункции.
б) Техника спинномозговой пункции (рекомендуемый европейский стандарт). Для нормальной диагностической процедуры пациент должен лежать на боку, спиной на краю кровати). Подвздошные гребни должны быть вертикальны друг над другом. Тело слегка свернуто «калачиком» (сгибание бедер и коленей), чтобы отделить остистые отростки и линию, соединяющую вершины подвздошных гребней. Она обычно пересекает L3-L4 или L4-L5 промежутки.
Отметив место, простерилизовать кожу и выполнить местную анестезию кожи и межостистой связки с помощью тонкой иглы. Следует выждать не менее двух минут, чтобы избежать болезненного прокола. Необходимо сообщить пациенту, что прокалывание оболочки может вызвать боль. Игла 20-22G (атравматическая канюля со специальным наконечником) вводится по средней линии между двумя остистыми отростками и проводится в краниальном направлении. Иглу медленно, но уверенно вводят режущим краем в кранио-каудальном направлении для минимальной травматизации твердой мозговой оболочки. Когда игла проникает под оболочку, как правило, на глубине 5-6 см, ощущается характерный провал.
Введя иглу еще на 2-3 мм внутрь, следует вытащить стилет и выпустить несколько капель СМЖ. После этого подсоединяется датчик измерения давления. Перед извлечением иглы стилет вставляется обратно, чтобы избежать непреднамеренного дробления нервного корешка, никогда не используйте шприц для вывода СМЖ.
в) Давление спинномозговой жидкости. Давление пульсаций и дыхания может быть разным. При нормальном давлении ниже 200 мм водн. ст. или 15 мм рт. ст. СМЖ должна вытекать из канюли свободно при кашле и повышении внутрибрюшного давления. Давление ниже полного спинального блока и блока в затылочном отверстии низкое. Повышение давления обычно вызванно растяжением или компрессией живота у тучных пациентов. Проба Квекенштедта более не используется.
г) Осложнения спинномозговой жидкости. Наиболее частым осложнением является так называемый синдром после поясничной пункции, возникающий в 30% случаев и включающий боль в спине, головную боль, тошноту и головокружение. Это обычно продолжается в течение 3-5 дней, но может сохраняться в течение месяцев. Обычно эффективен постельный режим (24-48 ч) с приподнятыми ногами, но наиболее эффективным методом лечения является эпидуральная заплатка кровью.
Люмбальная пункция.
Положение пациента и анатомическая демонстрация структур, через которые проходит игла при пункции.
Видео техники люмбальной (спинномозговой) пункции
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021