Соединение тканей в хирургии руководство для врачей

Соединение тканей в хирургии руководство для врачей

Наложение швов — наиболее частый способ соединения тканей.

Швы бывают различных видов: узловые, непрерывные, матрацные и др. (рис. 2.24).

Узловой шов состоит из отдельных стежков, каждый из них накладывается отдельной лигатурой длиной 20—25 см. Проведение каждого стежка включает 4 момента: вкол, выкол, протягивание лигатуры и ее завязывание.

Узловые швы обычно накладывают на кожу, апоневроз и мышцы.

Рис. 2.24. Виды швов. А — узловой; Б — непрерывный; В — матрацный.

Пинцетом фиксируют ткань, а острие иглы направляют перпендикулярно прокалываемой поверхности рядом с пинцетом.

Непрерывный шов накладывают одной нитью, длина которой зависит от длины шва (30 см и более). После наложения первого стежка нить протягивают сквозь ткани с оставлением небольшого конца, который вязывают с основной нитью. Этой основной нитью и накладывают весь шов до конца. Накладывая последний стежок, нить до конца не протягивают, а непротянутую часть складывают вдвое и связывают с оставшимся свободным концом.

Узловой шов менее травматичен, не вызывает сильной ишемии тканей.

Непрерывный шов обеспечивает более плотное сопоставление краев раны и герметизм, но вызывает ишемию, а при прорезывании хотя бы одного из стежков края раны расходятся.

В настоящее время в хирургии используют многочисленные модификации как узлового, так и непрерывного шва. Выбор зависит от конкретной хирургической ситуации (строение и функция органа, вид тканей, характер разреза и пр.). Соединение мышц при помощи узловых кетгутовых швов чаще используют после тупого разъединения мышечных пучков. Узловые кетгутовые швы проводят колющей или режущей иглой через всю толщу разъединенных мышц. Мышечные пучки сближают до соприкосновения краев. Сильно затягивать нити не следует, так как узлы могут прорезаться, травмировать мышечные пучки.

Рис. 2.25. П-образный шов на мышцу.

П-образные узловые швы на мышце используются как при тупом разъединении мышечных пучков, так и при их поперечном рассечении. Сначала прошивают «верхний» край мышцы, а затем «нижний», проводя иглу «на себя». С помощью пинцета меняют положение иглы в иглодержателе так, чтобы игла острием была направлена в правую сторону. Отступив на 1 — 1,5 см влево, прошивают сначала «нижний», а затем «верхний» край мышцы, провода иглу «от себя». На «нижнем» краю мышцы остается перекладина «П». На «верхнем» краю остаются два конца лигатуры, которые связывают (рис. 2.25). Узел должен располагаться на расстоянии 1 —2 см от края раны на поверхности мышцы.

Фасции и апоневрозы соединяют колющей иглой нерассасы-вающимся шовным материалом при помощи узловых швов. При сшивании соединительнотканных образований надо стараться не прошивать лежащие глубже образования, для чего пинцетом приподнимают края сшиваемых тканей. Расстояние между швами — 0,5— 1,5 см.

При правильном сшивании фасций и апоневрозов их края плотно соприкасаются, линия шва подвижна по отношению к расположенным глубже образованиям.

Соединение тканей в хирургии руководство для врачей

Соединение тканей — наиболее актуальная проблема хирургии. Восстановление целостности поврежденных органов и тканей составляло основу хирургии с момента ее зарождения. Травмы, повреждения при патологических процессах, оперативных вмешательствах — все эти ситуации требуют хирургического вмешательства, в основе которого лежит соединение тканей, то есть наложение швов.

Развитие медицинской науки, промышленности обусловило появление новых способов соединения тканей с помощью медицинских клеев, лазерной техники, механических швов. Однако до настоящего времени ручное соединение тканей является основным видом хирургических манипуляций.

Разрозненные литературные данные о различных швах, противоречивые описания в разных источниках самих швов приводят к тому, что начинающему хирургу трудно освоить технику их выполнения, а большинство опытных хирургов использует только те швы, которые ими хорошо освоены и апробированы на практике.

Можно с уверенностью сказать, что определенная часть осложнений, возникающих после оперативных вмешательств, обусловлена противоречием между стремлением к универсализации и стандартизации техники оперативного вмешательства и необходимостью индивидуального подхода к ее выполнению у каждого конкретного больного.

Применение хирургом различных видов хирургических швов может (и должно) способствовать улучшению результатов вмешательств.
Данное руководство является иллюстрированным пособием по технике соединения. различных тканей и структур и методике выполнения наиболее распространенных швов.

Мы не ставили перед собой цели создать исчерпывающий и всеобъемлющий справочник по выполнению хирургических швов. Наша задача состояла в том, чтобы наглядно и доступно изложить технику соединения различных тканей и органов, методику наложения швов, которые наиболее часто применяются в хирургической практике, помочь молодому специалисту овладеть приемами их выполнения.

Студенты и начинающие хирурги могут почерпнуть из этой книги основы техники наложения и снятия швов, завязывания узлов различными способами.
В ряде разделов приведены краткие данные по строению органов и тканей, имеющие значение для правильного выполнения швов. Мы стремились показать, что соединение тканей должно осуществляться не только с учетом их анатомического, но и гистологического строения.

Пособие иллюстрировано большим количеством рисунков, схем. Часть иллюстраций взята из общеизвестных источников (монографий, руководств, учебных пособий). Во многие из них внесены собственные исправления, дополнения.

Авторский коллектив с благодарностью воспримет критические замечания и надеется, что пособие окажется полезным не только начинающим хирургам, но и всем, кто стремится к совершенствованию своих знаний и умений в области хирургии.

Соединение тканей в хирургии руководство для врачей

Физиологическая дозволенность — это сохранение в той или иной степени функции органа или системы органов, достаточной для поддержания жизнедеятельности организма после операции. Так, технически возможно удалить большую часть обоих легких, однако объем операции должен быть ограничен с таким расчетом, чтобы оставшаяся часть легких могла обеспечивать физиологические потребности организма в кислороде.

Иногда технически проще выполнить большой объем оперативного вмешательства, например, удалить почку при ее травме. Однако при поражении второй почки этот объем операции приведет к значительным нарушениям функции мочевыделения и может привести к гибели больного.

В тех случаях, когда хирургу необходимо удалить часть патологически измененного органа, он должен руководствоваться принципом— радикально удаляя очаг, необходимо максимально сохранять функцию органа.
При этом для восстановления целостности органов первостепенное значение имеет эффективность соединения органов и тканей.

Весь процесс операции можно разделить на три этапа: I — оперативный доступ; II — оперативный прием; III — выход из операции.
Если I этап операции (оперативный доступ) основан на разъединении тканей, то в основе большей части II и III этапов (оперативного приема и выхода из операции) лежит соединение тканей. Необходимость в соединении тканей возникает при восстановлении целостности органов и структур, при восстановлении проходимости дыхательных и мочевыводящих путей, пищеварительного аппарата, кровеносных сосудов. Ушивание операционной раны целиком основано на принципе соединения тканей.

Можно с уверенностью сказать, что большую часть любого оперативного вмешательства составляет не разъединение, разрушение тканей, а их соединение. Соединение тканей, включающее в себя как восстановление анатомической целостности органов и тканей, так и восстановление проходимости полых органов и структур, осуществляется путем наложения хирургических швов или бесшовным соединением тканей.

К методам, бесшовного соединения тканей относятся: соединение тканей посредством медицинских клеев (цианокрилатных и др.); соединение краев раны с помощью лейкопластырей; ультразвуковая сварка костной ткани.

При использовании бесшовных методов не всегда удается достичь необходимой прочности соединения тканей, поэтому показания к их применению ограничены. Для соединения тканей наиболее широко используют хирургические швы. Они обеспечивают соприкосновение тканей, их герметичность на протяжении определенного времени, достаточного для образования соединительного рубца. Сложность структуры человеческого организма создает определенные трудности в выборе способа и метода наложения швов на различные органы и ткани. При этом необходимо учитывать множество факторов: анатомическое и гистологическое строение; функциональную активность; регенераторные способности органов и структур; топографические особенности и изменения, возникающие в тканях вследствие патологического процесса, оперативного приема и др. С учетом этих факторов к накладываемым на разные органы и ткани швам предъявляются различные требования, которые изложены в соответствующих главах. Однако существуют общие требования к наложению швов независимо от того, на какую ткань или орган они наложены.

Так, накладываемые швы должны быть механически достаточно прочными, то есть сила удержания соединяемых тканей и органов должна быть несколько больше, чем сила разъединения, возникающая при их функциональной активности или физической нагрузке.

В шов необходимо стремиться захватывать только однородные или близкие по структуре ткани. Только однородные ткани срастаются первичным натяжением с образованием нежного и в то же время прочного рубца.

Шовный материал не должен вызывать грубых патологических изменений в тканях. Это выдвигает к нему ряд требований, которые будут рассмотрены в следующей главе.

Швы должны обеспечивать гемостаз по линии их наложения и в ряде случаев — биологическую и физическую герметичность органов.
При соединении полых органов и структур линия анастомоза не должна существенно суживать их просвет. Целесообразно применять различные приемы, позволяющие создать анастомоз несколько больших размеров, чем просвет органа. Это позволит избежать сужения просвета по линии анастомоза в первые дни после оперативного вмешательства тогда. когда наблюдается воспалительный отек разрушенных структур.

Швы следует накладывать так. чтобы они обеспечили полное сопоставление всех слоев раны без натяжения. Насильственное сближение краев раны противоречит принципам атравматизма. В тканях, насильственно сжатых узлами нитей, возникают расстройства кровообращения, некроз. Такая рана будет заживать вторичным натяжением с образованием грубого гипертрофического рубца.

Соединение тканей в хирургии руководство для врачей

К ПРОБЛЕМЕ СОЕДИНЕНИЯ ТКАНЕЙ В ХИРУРГИИ

Читайте также: Нить утка поперечных нитей в ткани

Мохов Е. М., Сергеев А. Н., Кадыков В. А.

Кафедра общей хирургии (зав. – проф. Мохов Е. М.) Тверской государственной медицинской академии.

Соединение тканей является непременным этапом абсолютного большинства хирургических вмешательств, начиная с первичной хирургической обработки ран и кончая сложными восстановительными и реконструктивными операциями. Ткани во время операции чаще всего соединяются путем наложения швов при помощи нити. [14] Используются в этих целях и хирургические сшивающие аппараты, позволяющие формировать механический шов тканей, подлежащих соединению, скобками из металлической (танталовой или стальной) проволоки [7].

Успех хирургического вмешательства во многом зависит от свойств используемых при его выполнении шовных материалов. Основные требования к шовной нити: биосовместимость, наличие гладкой поверхности, высокие манипуляционные свойства, минимальная «фитильность» [6, 14]. Не все из известных синтетических нитей, использующихся в хирургии, в полной мере соответствуют этим требованиям, что позволяет считать целесообразной разработку новых их разновидностей [15]. Одним из перспективных направлений современной медицины и медицинской промышленности является получение и внедрение в хирургическую практику так называемых биологически активных шовных материалов – нитей, в состав которых включаются вещества, обладающие способностью оказывать при имплантации в ткани живого организма то или иное биологическое действие (чаще антимикробное) [4, 13, 19, 20, 21]. Приоритет в создании таких нитей принадлежит отечественным ученым [1, 5, 16] К сожалению, широкого применения в практической хирургии биологически активные шовные материалы до сих пор не имеют. Одной из причин данного обстоятельства является недостаточная эффективность некоторых из них. В ряде случаев препятствием к организации серийного производства биологически активных нитей является техническая сложность последнего, ведущая к слишком высокой себестоимости выпускаемой продукции.

Выполнение операций без шовных материалов немыслимо практически ни в одном из многочисленных разделов хирургии. [10]. Это касается и сердечно-сосудистой хирургии, и хирургии легких, и травматологии, и урологии, и многих других узких медицинских специальностей, в которых применяются хирургические лечебные и диагностические методики

Наибольшим разнообразием используемых шовных материалов отличается абдоминальная хирургия [8, 9]. Именно при хирургических вмешательствах на органах брюшной полости и брюшной стенке наиболее часто оказывается целесообразным применение биологически активных шовных нитей как меры профилактики послеоперационных инфекционных осложнений [11, 13]. Речь идет как об ушивании лапаротомной раны (особенно если операция проводится по поводу острой хирургической патологии), так и о манипуляциях на полых органах брюшной полости со вскрытием их просвета (шов ран кишечной стенки, наложение межкишечных анастомозов и др.). Наряду с нитями для соединения стенок полых органов применяются и хирургические сшивающие аппараты, позволяющие формировать механический кишечный шов [2, 3, 12, 17, 18]. В то же время в повседневной хирургической практике соединение стенок полых органов брюшной полости осуществляется преимущественно ручным швом. Одной из причин этого является недостаточная изученность различных видов механического шва, накладываемого с помощью современных хирургических сшивающих аппаратов. Надо отметить и то, что далеко не всегда в полном объеме используются возможности данных аппаратов, обусловленные их конструктивными особенностями.

Высказанные соображения обусловили характер наших исследований по проблеме соединения тканей в хирургии, которые мы ведем на протяжении последних лет.

Целью указанных исследований явилось улучшение результатов хирургических вмешательств на органах брюшной полости и брюшной стенке на основе разработки и применения новых биологически активных шовных материалов и совершенствования методики наложения механического кишечного шва.

Материалы и методы. Проведенные исследования носили экспериментально-клинический характер. Экспериментальная часть работы выполнена на 234 взрослых беспородных собаках и 249 крысах линии Вистар. Первая группа опытов была посвящена разработке новых биологически активных шовных материалов, вторая – изучению вопросов применения в хирургии сшивающих аппаратов.

Исследования по разработке новых биологически активных шовных материалов проводилась совместно с учеными Всероссийского научно-исследовательского института синтетического волокна (ВНИИСВ).

В процессе разработки нами исследованы полученные во ВНИИСВ следующие виды нитей: 1) с гентамицином, 2) с тетрациклином, 3) с доксициклином, 4) с веществом из группы германийсодержащих органических соединений (ГОС), обладающим способностью стимулировать репарацию тканей, 5) с доксициклином и ГОС, 6) с ципрофлоксацином, 7) с ципрофлоксацином и ГОС.

Вначале изучались антимикробные свойства шовных материалов. В общей сложности исследовано 436 их образцов (А. Н.Сергеев). Устанавливались величина исходной антибактериальной активности образцов и уровень последней после выдерживания нити в модельном растворе (0,9% раствор натрия хлорида) в проточном режиме в течение 1, 2, 3, 4, 5, 7, 10, 12, 15 суток. Методика определения антибактериальной активности была следующей. На плотную питательную среду (5% агар) в чашках Петри засевали в виде газона музейные штаммы тест-культур Staphylococcus aureus 906, Escherichia coli K12 и Bacillus subtilis L2. На посевы накладывали отрезки исследуемых нитей длиной 2 см. Посевы инкубировали в термостате при температуре 37°С в течение 24 часов. Затем проводили измерение (в миллиметрах) зоны задержки роста культур микроорганизмов вокруг образцов шовных материалов.

Полученные результаты сопоставляли с технологией получения нитей. Нити с высокой и длительно сохраняющейся антимикробной активностью, изготовленные по наиболее простой и дешевой технологии, подвергались дальнейшему изучению в хроническом эксперименте на животных.

Проведены опыты на 85 взрослых беспородных собаках и 236 белых крысах. На собаках изучали влияние биологически активных нитей (с доксициклином, тетрациклином, гентамицином) на заживление наложенных с их помощью межкишечных соустий, на крысах исследовали особенности заживления ран при использовании для их шва нитей с доксициклином, с ГОС, с доксициклином и ГОС, с ципрофлоксацином.

У собак осуществляли формирование концевых тонко-тонкокишечных (67 опытов) и толсто-толстокишечных (18 опытов) анастомозов (Ш. Ш. Джалилов, А. Ойаис). При создании анастомозов использовали двухрядный узловой шов. Тонко-тонкокишечные соустья накладывали в условиях интактной брюшной полости (24 опыта) и в условиях искусственно вызванного перитонита (43 опыта). В первом случае каждому из животных формировали по 2 соустья, одно – с помощью обычных нитей, другое – с помощью биологически активных. Животным, оперированным в условиях перитонита, накладывали по одному соустью: 20 – традиционными нитями, 23 – биологически активными. В опытах с формированием толсто-толстокишечных соустий каждому животному накладывали по два анастомоза: первый обычными нитями, второй – биологически активными. В различные сроки после операции (от 3 до 180 суток) исследовали состояние наложенных соустий (методом пневмопрессии, макроскопически, с использованием гистологических и др. методик).

Операции и забор материала для исследования проводили под внутривенным тиопентал-натриевым наркозом.

Изучение влияния имплантации биологически активных нитей на характер и скорость заживления ран на крысах осуществляли путем визуального наблюдения за динамикой состояния ран, проведения цитологических, гистологических, электронно-микроскопических исследований и тензометрии (А. Н. Сергеев, И. А. Александров).

Для проведения цитологических исследований на спине 88 животных моделировали раны кожи квадратной формы площадью 225 мм2; в мягкие ткани, образующие их дно, имплантировали по 6 отрезков изучаемых шовных материалов длиной 1,5 см. Цитологическому анализу подвергали мазки-отпечатки с раны, взятые через 6 и 12 часов после операции.

В опытах на 87 крысах исследовали также ход заживления линейных ран, зашитых изучаемыми нитями, по данным макроскопического и гистологического исследований (в сроки 3, 5 и 7 суток после операции).

На 16 крысах с помощью электронной микроскопии изучали ультраструктуру фибробластов в заживающей резаной ране на 3 и 5 сутки после операции. Подготовленные ультратонкие срезы исследовали на электронном микроскопе УЭМВ – 100К.

Деформационно-прочностные свойства заживающих линейных ран, зашитых с помощью изучаемых шовных нитей, исследованы на 45 подопытных животных. На 7 сутки после операции иссекали лоскут кожи с раной посредине и подвергали этот лоскут тензометрии в направлении, перпендикулярном линии шва, на испытательной машине фирмы INSTRON.

В качестве метода обезболивания при проведении опытов на крысах использовали эфирный наркоз.

С целью разработки и исследования эффективности различных вариантов и модификаций операций на кишечной трубке и желчевыводящих путях с применением механического шва выполнены опыты на 149 собаках. При формировании механического шва использовали современные отечественные линейные сшивающие аппараты серии УДО (УДО-60, УДО-38, УДО-30, УДО-20). На 55 собаках, исследовали динамику заживления однорядного эвертированного механического и лазерно-механического кишечных швов при наложении тонко-тонкокишечных анастомозов конец в конец и ушивании дефекта стенки желудка (В.А.Кадыков). Животные были разделены на две группы – основную и контрольную. У животных основной группы кишечный шов формировали с помощью аппаратов, контрольной группы – с помощью нитей (ручной узловой двухрядный инвертированный шов).

На 44 собаках изучалось влияние степени сжатия тканей, прошиваемых аппаратами серии УДО, на качество формируемого кишечного шва на момент операции и в различные сроки после нее (Э.М.Аскеров).

Опыты на 50 собаках были посвящены изучению возможностей применения аппаратов серии УДО в билиарной хирургии. Исследовали процесс заживления раны желчного пузыря, ушитой аппаратом УДО, и сравнивали между собой холецистоеюноанастомозы, наложенные с помощью механического и ручного (двухрядного узлового) швов (К.А.Страхов).

Анастомозы в случае применения для их создания аппаратов накладывали методом триангуляции или с помощью так называемого двухлинейного шва. Формирование соустья методом триангуляции заключалось в следующем. Сближали между собой стенки соединяемых отрезков кишки, фиксируя их друг к другу двумя краевыми направляющими швами. Затем стенки того и другого отрезков рассекали на всю их толщину, после чего прилежащие друг к другу части стенок соединяли путем прошивания через все их слои аппаратом. Оставшиеся не сшитыми участки стенок сближали между собой швом-держалкой, соединяющим их точно посредине. После этого сшивали аппаратом сначала одну половину этих стенок, а затем – другую. В результате получался наложенный механическим швом анастомоз, имеющий характерную треугольную форму. Создание анастомоза с применением двухлинейного механического шва отличалось от описанной методики тем, что передняя стенка соустья формировалась путем наложения аппарата на подлежащие соединению стенки кишок (с последующим прошиванием) параллельно ранее сформированному механическому шву задней стенки. В этом случае механический шов на небольшом протяжении между передним и задним его участками дополнялся несколькими сквозными нитяными узловыми швами.

Читайте также: Как украсит розу из ткани

Результаты опытов оценивались в сроки от 3 до 180 суток по макроскопическим данным, данным изучения прочности наложенного шва (методом пневмопрессии), по состоянию микробной проницаемости (степени биологической негерметичности) шва, по выраженности спаечного процесса в брюшной полости, результатам гистологического исследования срезов тканей в области шва или анастомоза и др.

Клиническая часть настоящего сообщения основана на данных послеоперационного обследования и анализа результатов хирургического лечения 1655 больных (874 мужчин и 781 женщины в возрасте от 18 до 87 лет) с абдоминальной хирургической патологией, преимущественно (у 1407 больных) экстренной: грыжи передней брюшной стенки, в том числе ущемленные; желчно-каменная болезнь, осложненная острым или хроническим холециститом; механическая желтуха на почве желчнокаменной болезни или опухоли головки поджелудочной железы; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, включая прободную язву; рак желудка; рак толстой кишки, в том числе осложненные его формы; спаечная кишечная непроходимость; острый аппендицит, травмы органов брюшной полости и др.

Больным выполнялись соответствующие перечисленным видам патологии операции (грыжесечение, холецистэктомия, холецистэктомия с холедохолитотомией, наложение билиодигестивных анастомозов, резекция желудка, ушивание прободной язвы желудка или 12-перстной кишки, резекции отрезков кишечника, колостомии и др.). У больных с острой хирургической патологией, осложненной перитонитом, после устранения его источника проводилась тщательная санация брюшной полости растворами антисептических препаратов, и при наличии показаний – дренирование ее.

У больных, перенесших хирургические вмешательства, осуществлялось наблюдение за течением послеоперационного периода, регистрировались местные осложнения и обусловленные ими летальные исходы.

При изучении эффективности использования биологически активных шовных материалов к числу местных осложнений мы относили серомы, нагноение операционной раны, расхождение ее краев, эвентрацию, воспалительные инфильтраты в области раны и в брюшной полости, поверхностные и внутрибрюшинные абсцессы, несостоятельность кишечного шва, послеоперационный перитонит, послеоперационные кровотечения, ранняя спаечная кишечная непроходимость и др., причем такие осложнения как серомы, расхождение краев раны, кровотечения, спаечная кишечная непроходимость считали негнойными, а остальные из вышеперечисленных – гнойными. При изучении возможностей клинического применения сшивающих аппаратов основное внимание обращали на местные осложнения, имеющие непосредственную связь с качеством наложенных швов и анастомозов (расхождение швов, анастомозиты, кровотечение из линии соединения).

При наличии у одного больного нескольких осложнений учитывалось наиболее тяжелое из них.

Анализ результатов лечения 1084 больных проведен с целью изучения эффективности использования при выполнении операций разработанных биологически активных шовных материалов, а 571 – с целью определения места в хирургии желудочно-кишечного тракта современных линейных сшивающих аппаратов.

Из вышеупомянутых 1084 больных 641 (первая основная группа) оперирован с помощью разработанных биологически активных нитей, а 443 (первая контрольная группа) – с помощью обычных (инертных в биологическом отношении) шовных материалов. Использовались оба разработанных и разрешенных к применению в клинике вида нитей. С помощью нити «Никант» оперированы 422 пациента, с помощью нити «Никант П» – 219. Биологически активные нити использовались на всех этапах вмешательства: при осуществлении доступа, выполнении оперативного приема, при гемостазе, закрытии лапаротомной раны.

Аналогичные две группы образованы из числа больных, анализ результатов лечения которых был предназначен для сравнительной оценки механического и ручного швов стенок полых органов брюшной полости: 271 пациент (вторая основная группа) оперирован с применением механического шва, а 300 (вторая контрольная группа) – ручного.

По данным проведенного анализа, сравниваемые группы были сопоставимыми друг с другом по полу, возрасту больных, основной патологии, объему и характеру выполненных операций.

Ушивание дефектов и ран стенок желудка и кишечника и наложение желудочно-кишечных и межкишечных соустий нитями осуществляли двухрядным узловым швом по общепринятым методикам.

Аппаратами прошивали стенки кишечной трубки перед ее пересечением и формировали анастомозы для восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта. Наложение анастомозов с помощью аппаратов проводилось так же, как и в эксперименте (методом триангуляции или двухлинейным швом). Отличие состояло в том, что аппаратный шов у больных с целью повышения его надежности обычно прикрывали вторым рядом ручных узловых серозно-мышечных швов.

Регистрация наблюдений, анализ и статистическая обработка цифрового материала выполнялись на персональном компьютере с помощью пакета Microsoft Office-XP (MS Word и MS Exel). Статистическая оценка достоверности разницы полученных величин производили путем вычисления критерия χ2 и коэффициента Стьюдента.

Результаты и обсуждение. Установлено, что исходная антибактериальная активность у образцов всех содержащих антибактериальные препараты нитей была достаточно высокой (от 36 до 14 мм). При этом отмечено, что нити с доксициклином и тетрациклином были наиболее эффективны в отношении культур Staphylococcus aureus 906, а с ципрофлоксацином – в отношении культур Escherichia coli L2. Выдерживание образцов нитей в модельном растворе приводило к постепенному снижению величины их антибактериальной активности от обозначенных выше величин до нуля. Нити с доксициклином и с доксициклином и ГОС быстрее всего теряли активность в отношении культур Escherichia coli K 12 (на 3–4 сутки) а нити с ципрофлаксоцином – в отношении культур Staphylococcus aureus (на 3 сутки). Наиболее продолжительно (10–12 суток) содержащие антибактериальные препараты виды нитей сохраняли активность в отношении культур Bacillus subtilis L2.

Таким образом, по данным микробиологических исследований, достаточно выраженным и длительно сохраняющимся антимикробным действием обладали практически все представленные образцы биологически активных шовных материалов, что явилось основанием для дальнейшего их изучения в эксперименте на животных

В опытах на собаках выявлено положительное влияние нитей с гентамицином, тетрациклином и доксициклином на заживление межкишечных анастомозов. По данным пневмопрессии, анастомозы, наложенные биологически активным шовным материалом, оказались прочнее традиционных. В области этих соустий не было отмечено значительно выраженных воспалительных и деструктивных явлений в тканях кишечной стенки. Раневой канал анастомоза, наложенного биологически активными нитями, быстрее очищался от участков некроза, на месте соединения более быстрыми темпами шло образование грануляционной ткани, совершеннее протекали регенеративные процессы. В зоне расположения этих анастомозов в брюшной полости в меньшей степени был выражен спаечный процесс.

По данным эксперимента на крысах, имплантация в рану шовных материалов, содержащих ГОС, доксициклин и ГОС, ципрофлоксацин, ципрофлоксацин и ГОС, приводила к интенсификации выселения в область повреждения нейтрофилов и макрофагов, что рассматривалось нами как свидетельство ускорения регенеративных процессов. При заживлении линейных ран, зашитых биологически активными нитями, были выше, чем в контрольных ранах, темпы образования и созревания грануляционной ткани, быстрее происходила эпителизация раневого дефекта. Грануляционная ткань характеризовалась развитием полноценных внутриклеточных структур макрофагов. Наиболее эффективными в отношении положительного влияния на репаративную регенерацию и состояние макрофагов грануляционной ткани оказались нити, содержащие доксициклин и особенно доксициклин в комплексе с ГОС.

Учитывая представленные нами данные экспериментального изучения нити с доксициклином, Министерство здравоохранения Российской Федерации разрешило ее клиническое применение. В настоящее время эта нить производится серийно под названием «Никант» и с успехом используется в ряде хирургических клиник страны. Результаты эксперимента явились основанием для клинических испытаний и шовного материала, содержащего доксициклин в комплексе с ГОС (нити «Никант-П»), начатых нами после получения разрешения Министерства здравоохранения и социального развития РФ на их проведение.

На основании данных эксперимента по изучению возможностей применения в абдоминальной хирургии сшивающих аппаратов серии УДО установлено, что с их помощью удается создавать аккуратный и прочный шов стенок полых органов с минимальной высотой надскобочного валика. Это позволяет использовать механический шов, накладываемый указанными аппаратами не только при прошивании кишечной трубки перед ее пересечением, но и при формировании желудочно-кишечных и межкишечных анастомозов (методом триангуляции и двухлинейным механическим швом). Выяснилось также, что механический и особенно лазерно-механический кишечные швы, сформированные указанными аппаратами, обладают способностью к быстрому и совершенному заживлению, в том числе, в условиях перитонита. Анастомозы, наложенные механическим швом, были прочнее традиционных. Механический и лазерно-механический швы оказались менее проницаемыми для микробов, находящихся в просвете кишечной трубки, в меньшей степени были выражены спайкообразование в месте расположения швов и степень воспалительных изменений тканей стенок соединяемых органов. При этом явления воспаления быстро купировались, в зоне шва была более высокой скорость образования и созревания грануляционной ткани.

Следует отдельно упомянуть о том, что на основании данных эксперимента разработана методика выбора наиболее подходящего для наложения кишечного шва аппарата серии УДО и оптимальной величины его зазора сшивания в зависимости от толщины стенок соединяемых органов в каждой конкретной ситуации. Предложен специальный инструмент для измерения толщины стенок полых органов.

Интересные данные получены при выполнении с помощью линейных ушивателей операций на желчном пузыре, полностью подтвердившие преимущества механического шва стенок кишечной трубки, описанные выше. На основании результатов этой части исследований сделан вывод о том, что аппараты УДО-38, УДО-30 и УДО-20 можно с успехом использовать в клинике при операциях на желчевыводящих путях.

Как уже указывалось выше, при проведении клинической части исследований мы отдельно изучали эффективность применения в абдоминальной хирургии разработанных биологически активных шовных материалов и современных отечественных хирургических сшивающих аппаратов.

Читайте также: Ткань королевский барби тонкая

Общее состояние пациентов первой основной группы (оперированных с помощью разработанных нитей) и первой контрольной (оперированных с помощью традиционных нитей) после выполненных вмешательств зависело в основном от характера патологии, объема операции и сопутствующих заболеваний. Каких-либо различий в состоянии оперированных больных и клинической симптоматике со стороны живота в зависимости от вида используемого шовного материала не выявлено. В то же время внешние признаки воспалительной реакции тканей в области ран, зашитых биологически активными нитями, как правило, были выражены в меньшей степени, чем в области ран, при шве которых использовались традиционные шовные материалы. Эти наблюдения подтверждены результатами контактной термометрии кожи живота и определения показателей кожной гальванической реакции в зоне вмешательства.

Достаточно тяжелый контингент больных (большая часть которых оперирована по поводу ургентной патологии, включающей осложнения опухолевых поражений желудка, кишечника, желчевыводящих путей и поджелудочной железы) обусловил сравнительно большое количество местных послеоперационных осложнений, которые имели место в общей сложности у 259 (23,9%) пациентов.

При этом, однако, обнаружилась существенная разница в числе данных осложнений у пациентов первой основной и первой контрольной групп. Среди больных, оперированных с помощью биологически активных нитей, количество местных осложнений составило 111 (17,3%). В группе пациентов, при выполнении операций у которых использовались традиционные шовные материалы, такого рода осложнения развились в 148 (33,4%) наблюдениях. Разница оказалась статистически достоверной (р

Дальнейший анализ показал, что снижение общего числа местных послеоперационных осложнений произошло преимущественно за счет гнойно-воспалительных процессов. Больных с гнойными осложнениями в первой основной группе было 76 (11,9%), а в первой контрольной – 120 (27,1%) (р 0,05)

Меньшая частота развития гнойных осложнений в основной группе больных может быть объяснена антимикробным действием препаратов, диффундирующих в окружающие ткани из шовного материала.

Летальность от местных послеоперационных осложнений в первой основной группе (25 – 3,9%) была достоверно (р

Таким образом, выполнение операций с помощью разработанных биологически активных шовных материалов привело к существенному снижению числа гнойных послеоперационных осложнений и летальности от них, что позволяет рекомендовать эти материалы к широкому использованию в повседневной хирургической практике.

При изучении эффективности использования в клинике современных линейных сшивающих аппаратов (серии УДО) мы лишний раз убедились, что использование этих аппаратов упрощает и ускоряет выполнение хирургических вмешательств. Пересечение полых органов, прошитых механическим швом, и наложение с помощью последнего соустий между ними обеспечивает надежный гемостаз по линии соединения и высокую его прочность. Интраоперационных осложнений, связанных с применением аппаратов, не наблюдалось.

Послеоперационный период у большей части больных сравниваемых групп (второй основной и второй контрольной) проходил гладко. Каких-либо особенностей его течения, зависящих от того, использовались или нет при проведении операции сшивающие аппараты, отмечено не было.

Общее число больных с послеоперационными осложнениями со стороны шва стенок полых органов (несостоятельность шва, анастомозит, кровотечение) при выполнении хирургических вмешательств с помощью аппаратов составило 10 (3,7%), а при использовании традиционного способа соединения тканей – 28 (9,3%). Разница оказалась статистически достоверной (р

Умерло от осложнений со стороны шва полых органов 5 (1,8%) больных второй основной группы и 14 (4,7%) второй контрольной (р

Таким образом, использование аппаратов серии УДО для наложения шва стенок органов пищеварительного тракта позволило уменьшить число осложнений со стороны наложенного шва, что положительно характеризует эти аппараты, подтверждая результаты эксперимента по изучению механического шва, сформированного указанными аппаратами, и особенностей работы с ними. Имеются все основания считать, что ушиватели серии УДО могут и должны более широко и постоянно применяться в практике клиник, занимающихся лечением больных с абдоминальной хирургической патологией.

Заключение. Данные литературы свидетельствуют о том, что при выполнении самых различных оперативных вмешательств соединение тканей является основополагающим приемом, постоянное совершенствование которого является залогом прогресса современной хирургии. К одному из главных направлений деятельности, обеспечивающих этот прогресс, принадлежит разработка и испытание более эффективных по сравнению с известными хирургических шовных материалов, в частности, нитей, обладающих биологической активностью.

По полученным нами данным, применение новых биологических активных шовных материалов с антимикробным и комбинированным (антимикробным и стимулирующим регенеративные процессы) действием в абдоминальной хирургии приводит к существенному улучшению результатов проводимых хирургических вмешательств.

Серьезные перспективы в отношении возможности упрощения техники соединения тканей полых органов брюшной полости и повышения надежности накладываемого при этом шва имеет использование с этой целью современных линейных сшивающих аппаратов и совершенствование способов работы с ними.

• Адамян А. А. Современные перевязочные средства и шовные материалы: итоги и опыт создания и клинического применения. // Материалы III Международной конференции «Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов». М. – 1998. С. 20-22.
• Акопов Э. М., Брехов Е. И, Сухоруков В. А. Использование отечественных ушивателей типа УДО при наложении «триангулярных» анастомозов эвертированным механическим швом. // Хирургия. – 1988. – №12. – С. 102-107.
• Е. И. Брехов, В. П. Башилов, В. В. Петрунин. Триангулярные анастомозы в хирургии желудка // Хирургия. – 1999. – №9. – С.27-31.
• Воленко А. В., Меньшиков Д. Д., Титова Г. П., Куприков С. В. Профилактика раневой инфекции иммобилизированными антибактериальными препаратами // Хирургия. – 2004. – № 10. – С. 54-58.
• Волокна с особыми свойствами / под ред. Вольфа Л.А. – М.: Химия, 1980. – 240 с.
• Егиев В. Н. Буянов В. М., Удотов О. А. Хирургический шов. – М.: Медпрактика, 2001. – 110 с.
• Егиев В. Н. Волшебный мир сшивающих аппаратов. – М.:«Центръ», 1995. – 176 с.
• Коротков Н. И., Ефремов А. В., Бойцов Н. И. Сравнительная оценка современных шовных материалов при резекции желудка // Хирургия. – 2002. – №11. – С. 27-31.
• Лапкин К. В. Прецизионная хирургическая техника и современные шовные материалы в хирургии желчных путей // Анналы хирургической гепатологии. – 1998. – Т.3, № 1. – С.62-72.
• Мильков Б. О., Шамрей Г. П., Полянский И. Ю. и др. Соединение тканей в хирургии. – Черновцы: РИО облполиграфиздата, 1991. – 112 с.
• Мохов Е. М., Сергеев А. Н. Возможности и перспективы применения в хирургии нового биологически активного шовного материала // Российский медицинский журнал.– 2007. – № 2. – С. 18-21
• Мохов Е. М., Страхов К. А. Использование сшивающих аппаратов в хирургии желчевыводящих путей. // Московский хирургический журнал. – №3. – С.31-36.
• Плечев В. В., Мурысева Е. Н., Тимербулатов В. М., Лазарева Д. Н. Профилактика гнойно-септических осложнений в хирургии.– М.: Триада-Х, 2003. – 320 с.
• Семенов Г. М, Петришин В. Л., Ковшова М.В. Хирургический шов. – СПб: Питер, 2008. – 256 с.
• Слепцов И. В., Черников Р. А. Узлы в хирургии. – СПб.: Медкнига, 2004. – 112 с.
• Толстых П. И., Гостищев В. К., Вирник А.Д. и др. Биологически активные перевязочные и хирургические шовные материалы. // Хирургия. – 1988. – № 4. с. 3-8.
• Habu H.et all. Experience with the EEA stapler for esophagojejunostomy // Int. Surg. – 1989. – № 2 – P. 73-76.
• MacRae H.M. et all. Stapled anastomosis in colon and reсtal surgery: a meta-analysis // Colon Rectum. – 1998. – V.41, N.2 – P.180-189
• Marco F., Vallez R., Gonzalez P. et al. Study of the efficacy of coated Vicryl plus antibacterial suture in an animal model of orthopedic surgery. // Surg Infect. – 2007. – Vol. 8, №3. – P.359-365.
• Ming X., Nichols M., Rothenburger S. In vivo antibacterial efficacy of Monocryl plus antibacterial suture (Poliglecaprone 25 with triclosan). // Surg Infect. – 2007. – Vol. 8, №2. – P.209-214.
• Suárez Grau J.M., De Toro Crespo M., Docobo Durántez F. et al. Prevention of surgical infection using reabsorbable antibacterial suture (Vicryl Plus) versus reabsorbable conventional suture in hernioplasty. An experimental study in animals // Cir Esp. – 2007. – Vol.81, № 6. – P.324-329.

В статье на основании краткого обзора литературы показано, что важной составляющей обеспечения прогресса современной хирургии является совершенствование способов соединения тканей, разъединенных во время оперативного вмешательства. Представлены положительные результаты экспериментальных исследований по вопросам разработки и испытаний новых биологически активных шовных материалов и использования в хирургии полых органов брюшной полости эвертированного механического шва, формируемого аппаратами серии УДО. Разработанные биологически активные шовные материалы «Никант» (с доксициклином) и «Никант-П» (с доксициклином и веществом из группы германийорганических соединений, обладающим свойством стимулировать регенеративные процессы в тканях), а также аппараты серии УДО использованы в клинике при выполнении различных операций на органах брюшной полости. Для изучения эффективности использования новых нитей и упомянутых аппаратов проанализированы результаты операций у 1655 больных. Применение биологически активных нитей позволило снизить число местных послеоперационных осложнений (преимущественно гнойных) с 27,1% до 11,9%, а летальность от них – с 11,7% до 3,9%. Число осложнений со стороны аппаратного шва полых органов (в виде его несостоятельности и др.) также оказалось меньшим, чем в наблюдениях, где шов накладывался вручную. Соответствующие показатели составили 9,3% и 3,6%. Использование аппаратов привело к снижению летальности, обусловленной осложнениями со стороны шва, с 4,7% до 1,8%.

• Свежие записи
  • Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
  • Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
  • Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
  • Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
  • Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом