Количество кесаревых сечений, проведенных в стране, с каждым годом становится все больше. Возрастает и число осложнений, которые возникают после столь радикальной операции. Одним из них является несостоятельный рубец на матке после кесарева. При выявлении признаков присутствия отклонения, рекомендуется не планировать очередную беременность в будущем, так как могут возникнуть ряд тяжелых осложнений.
Рубец на шейке матки – представляет собой участок ткани, который находится именно в том месте, где ранее была нарушена целостность стенок матки в результате оперативного вмешательства.
Несостоятельност ь рубца на матке – это недоразвитость мышечных волокон, их неустойчивость к напряжению, плохая эластичность.
Симптомы несостоятельного рубца на матке
Фактически, присутствие рубца на матке не сопровождается какими-либо симптомами. Осложняется заболевание, если происходит разрыв ткани в месте бывшего разреза. Выявить это можно по следующим признакам:
— сильным болям в средней и нижней части живота;
— выделениям водянистой структуры из влагалища;
— появлением схваток – характерных сильных сокращений мышц матки;
— развитию воспалительного процесса, ухудшением состояния пациента;
— учащением пульса, тошноты, рвоты.
Причины несостоятельного рубца на матке
Наиболее важными факторами, которые напрямую влияют на появление несостоятельного рубца, являются:
— развитие послеродового эндометрита – 85% случаев;
— выполнение кесарева сечения по экстренным показаниям – 15% случаев.
Чем опасен несостоятельный рубец на матке
Несостоятельный рубец на матке, как во время протекания беременности, так и во время родов, может привести к следующим нежелательным последствиям:
— нарушению функций плаценты;
— ухудшению состояния ребенка;
— нарушению расположения плаценты;
— нарушению целостности матки;
— нарушению системы свертывания крови;
— нарушениям функций нервной системы, системы кровообращения и дыхания, ввиду большой потери крови.
Профилактика, диагностика и лечение несостоятельного рубца на матке
Диагностировать наличие несостоятельного рубца позволяет трансвагинальное УЗИ органов малого таза, исследования полости матки и маточных труб (гидросонография ), гистероскопия. В 70% случаев у пациенток у пациенток в зоне рубца выявляется ниша, у 30% женщин слой мышечной ткани в данном месте составляет от 1,5 до 2,5 мм. На месте рубца также может обнаружится эндометриоидный инфильтра. Его следует своевременно удалить.
Одним из самых эффективных методов лечения несостоятельного рубца матки является открытая операция. Данный способ используется не случайно. Рубец как правило расположен под мочевым пузырем, что является крайне неудобным месторасположени ем. При рассечении рубца происходит сильное кровотечение, так как данная область организма имеет отличное кровоснабжение. Такая ситуация считается осложнением. Для ее устранения делается переливание крови.
Именно этот факт является причиной обильной потери крови при осуществлении лапароскопическо й операции на несостоятельном рубце. Коррекция занимает больше времени. Возникает риск перехода на открытое хирургическое вмешательство. Сложные условия проведения нередко сказываются на результате. Специалист делает не такой надежный шов на стенке матки, нежели чем при открытом хирургическом вмешательстве.
Эксперты современной медицины уже не первый год борются с данной проблемой. Результатом кропотливой работы стала методика, с помощью которой все вышеописанные трудности преодолеваются легко. Лапароскопическа я операция проводится эффективно, рассечение тканей осуществляется без серьезной потери крови, формируется качественный шов, стенки матки надежно скрепляются, побочные тканевые образования в области малого таза не образуются. Данный факт важен для сохранения репродуктивной функции пациенток, положительного протекания беременности и дальнейших родов.
Преимущества лапароскопическо й операции при лечении несостоятельного рубца на матке:
— минимум хирургического вмешательства при операции. Делается 3 небольших прокола размером всего в 5 – 10 мм;
Читайте также: Зеленые водоросли есть ли ткани
— отсутствие грубых послеоперационны х швов;
— уплотнения ткани (спайки) не возникают;
— минимальный период послеоперационно го восстановления.
Несостоятельный рубец на матке и беременность
Как уже говорилось выше, главной опасностью для беременности при несостоятельном рубце на матке является повторный разрыв. Поэтому за его состоянием следует тщательно следить, а к планированию очередного ребенка необходимо подходить максимально ответственно.
Состояние рубца на матке при беременности и до нее проверяют с помощью УЗИ. Вторым действенным методом является гистероскопия. Полость матки обследуют оптическим прибором, что позволяет выявить отклонения и оценить соединительную ткань на рубце. Также многие врачи применяют и рентгеновское исследование. Исходя из его результатов, делаются соответствующие выводы о последующей беременности.
Попав на консультацию к доктору Субботину, вы получите советы опытного специалиста, а также профессиональную помощь в лечении несостоятельного рубца на матке. Попасть на прием можно по предварительной записи. Для получения более подробной информации необходимо позвонить по телефонам, указанным в разделе сайта «контакты».
Рубец на матке после операции кесарева сечения: современные представления и тактика ведения беременности и родов
На протяжении последних лет частота операций кесарева сечения (КС) неустанно растет. Это обусловлено в основном расширением круга показаний к проведению операции — как в интересах матери, так и в интересах плода. Еще в начале XX века врачи следовали правилу: «Однажды кесарево сечение — всегда кесарево сечение». Подобная позиция иногда встречается и сегодня, в ее основе лежат два момента: во-первых, процесс родов с риском разрыва матки представляет собой опасность как для матери, так и для плода, и, во-вторых, плановая операция кесарева сечения в большинстве случаев рассматривается как фактически безопасная операция (хотя нельзя не сделать оговорку о том, что эта безопасность тоже весьма условна).
Вместе с тем многие практикующие врачи не исключают возможности ведения родов у беременной с рубцом на матке через естественные родовые пути. Целесообразность такой тактики широко обсуждается, но до сих пор так и не выработалось общее понимание многих ее аспектов и не были введены единые критерии для ее применения. Факт наличия рубца на матке обозначается на всех этапах — от планирования беременности до послеродового периода. Подобная настороженность вызвана возможными осложнениями, самым грозным из которых является разрыв матки по рубцу. Задачей акушера в такой ситуации является объективная оценка состояния беременной, принятие решения об оптимальном сроке родоразрешения и тактике ведения родов.
Для оценки общей картины в первую очередь интересны данные о предшествующих беременностях: их течение, срок родоразрешения, наличие осложнений, непосредственные показания к оперативному вмешательству. Также учитывается настрой женщины и ее желание или нежелание рожать самостоятельно. Важна давность беременности, закончившейся операцией кесарева сечения, поскольку «возраст» рубца коррелирует со степенью его состоятельности: для формирования зрелой соединительной ткани рубца необходимо от 8 до 12 месяцев, а восстановление морфофункциональной полноценности миометрия происходит через 1–2 года. Наиболее благоприятным промежутком времени от операции до следующих родов считается промежуток от 2 до 5 лет.
Чаще всего роды через естественные родовые пути проходят успешно, если предшествующая операция была выполнена по тазовому предлежанию плода (частота КС при тазовом предлежании составляет от 60–70 до 90 %). Факторы, позволяющие рассматривать возможность естественных родов у беременной с рубцом на матке, включают в себя прошлые операции КС по анатомическому несоответствию и случаи, когда роды происходят у повторнородящей женщины, уже имеющей естественные роды в анамнезе. Определенное внимание отводится технике выполнения прошлой операции — наиболее часто КС выполняется путем разреза в нижнем сегменте матки (НСМ), поскольку при доношенном сроке беременности он полностью развернут и является наиболее тонким местом стенки матки, при этом хорошо кровоснабжается, что создает благоприятные условия для формирования полноценного соединительнотканного рубца. Однако по-прежнему встречаются вертикальные разрезы (корпоральное кесарево сечение) или перевернутый Т-образный разрез. Последние два типа выполнения сечения матки более предрасполагают к молниеносному, так называемому «взрывному» разрыву матки. После поперечного сечения матки в нижнем сегменте чаще встречаются «тихие» неполные разрывы, которые в большинстве своем становятся случайной находкой (0,5–2 % случаев среди плановых операций).
Читайте также: Ткань под крокодиловую кожу
При составлении плана родов важен срок родоразрешения — в его определении большую роль играет не только непосредственный срок беременности, но и биофизический профиль плода. Как правило, предпочтительнее роды на сроках 37–39 недель, а тенденция к перенашиванию беременности и вовсе недопустима в связи с тем, что растущий плод растягивает матку и чрезмерная нагрузка на рубец может привести к его расхождению.
Основным критерием при решении вопроса о сроке и порядке родоразрешения женщины с рубцом на матке является состоятельность имеющегося рубца. Несостоятельность рубца на матке в структуре показаний к повторному кесареву сечению составляет свыше 30 %. Существует несколько методов определения состоятельности рубца, однако единого мнения по их трактовке нет, также как и не найдено универсального и достоверного способа, позволяющего отследить динамику изменений рубца в течение беременности и определить его запас прочности. Каждый существующий метод исследования зачастую является малоинформативным при рассмотрении его результатов отдельно от других, при этом четкая корреляция между результатами различных диагностических методов отсутствует.
В течение беременности для оценки состояния рубца матки наиболее часто применяется ультразвуковое исследование, в ходе которого определяется эхоструктура и толщина рубца на всем протяжении, наличие кровотока в нем. К ультразвуковым маркерам несостоятельности рубца относят визуализацию дефекта миометрия в проекции рубца в виде «ниш» со стороны полости матки и обнаружение признаков некроза миометрия. Отсутствие кровотока в рубце служит неблагоприятным признаком в пользу несостоятельности рубца или его неполной состоятельности. По данным различных авторов, толщина рубца, при которой его можно назвать состоятельным, колеблется от 2 до 4–5 мм (при доношенном сроке), при этом учитывается равномерность его толщины на всем протяжении — то есть тонкий, но имеющий одинаковую на всем протяжении толщину рубец считается более надежным.
Рисунок 1 | Состоятельный рубец на матке
Рисунок 2 | Частично несостоятельный рубец. Определяются истончение миометрия и соединительнотканные включения в области рубца
Рисунок 3 | Несостоятельный рубец. Выявляется «ниша» в области рубца, миометрий не определяется
Оценка рубца может производиться посредством гистерографии с применением рентгеноконтрастных веществ. Исследование проводится как минимум через полгода после операции кесарева сечения, на 18–21 день менструального цикла. К признакам несостоятельности рубца при этом методе исследования относят смещение матки в сторону или вверх, фиксацию ее к передней брюшной стенке; уплощение, истончение или зазубренность передней стенки матки, дефекты наполнения полости матки, нишеобразные углубления в ней. Состояние рубца также можно оценить в ходе магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов малого таза; этот метод обладает большими диагностическими возможностями, но в обычной клинической практике не имеет широкого применения.
При гистероскопическом исследовании визуализируется полость матки и место рубца (он может и не визуализироваться) или собственно рубец в виде плохо васкуляризированной соединительной ткани, расположенной среди мышечных волокон, или бессосудистого соединительнотканного рубца. Возможно взятие образца послеоперационного рубца с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием биоптата.
Читайте также: Ткань трехнитка турецкий флис
Необходимо отметить, что целесообразно оценивать состояние рубца в каждом триместре беременности, однако на решение о выборе тактики ведения родов непосредственно будут влиять данные последнего, наиболее близкого к моменту родов исследования.
По данным различных исследований и наблюдений, при наличии рубца на матке после операции кесарева сечения роды через естественные родовые пути возможны у 25–70 % женщин. При этом естественные роды не рекомендованы беременным с рубцом на матке, имеющим отягощенный соматический анамнез (сахарный диабет, бронхиальная астма, хронические заболевания почек и сердечно-сосудистой системы и т. д.) или осложнения текущей беременности (преэклампсия, плацентарная недостаточность и т. д.).
Дискутабельным остается вопрос о возможности применения утеротоников в родах. Никто не оспаривает необходимость пристального наблюдения за роженицей и особой осторожности при применении окситоцина или препаратов простагландинов, и в имеющихся в литературе случаях с описанием индукции родов и усиления родовой деятельности эти препараты не приводили к возникновению осложнений в родах.
Нет единой позиции относительно необходимости ручного обследования полости матки в раннем послеродовом периоде. Наряду с тем, что бессимптомный «тихий» разрыв полости матки (между делом — не всегда определяющийся в ходе ручного обследования) не требует лечения, риск внесения инфекции при выполнении этой манипуляции, равно как и риск превращения расхождения рубцовых тканей в большой разрыв, сохраняется. Наиболее щадящей здесь представляется концепция активного наблюдения за родильницей в раннем послеродовом периоде, оценка кровопотери и выполнение ручного обследования по общим показаниям.
В настоящее время активно разрабатываются различные методики, в том числе и интраоперационные, способствующие формированию максимально полноценного послеоперационного рубца на матке. Применяются препараты дополнительного гемостаза и активаторы пролиферации, также существуют исследования метода точечного введения 10 % раствора этанола в область шва, что снижает риск разрыва матки в последующих родах или уменьшает объем кровотечения при повторном кесаревом сечении. Рассматривалось применение медицинских клеев, однако они обладают общим недостатком, вызывая воспалительный процесс в тканях и, как следствие, формирование несостоятельного рубца и выраженного спаечного процесса в брюшной полости. Описано формирование полноценного соединительнотканного рубца при использовании гемостатической губки, в составе которой присутствовал коллаген.
Заслуживает отдельного внимания пластика рубца на матке (метропластика) — оперативный метод, реализующийся, как правило, посредством плановой лапароскопии. Операция включает в себя иссечение несостоятельного рубца и создание нового. При технически правильном выполнении операции, неосложненном течении послеоперационного периода с активно протекающими процессами неоваскуляризации и репарации в области рубца она позволяет улучшить репродуктивные исходы. Длительное время считалось, что иссечение старого рубца на матке, как на мышечном органе, трудоемко и неперспективно, поскольку рубец все равно имеет место быть. Тем не менее по результатам ряда исследований можно предполагать, что метропластика может стать одним из рутинных методов коррекции несостоятельных рубцов на матке не только после операций кесарева сечения, но и после миомэктомии.
В общем и целом, на сегодняшний день рубец на матке как таковой не является показанием к проведению повторной операции кесарева сечения. При этом каждый клинический случай требует отдельного рассмотрения и индивидуального подхода, а иногда — дополнительных исследований и постоянного наблюдения в течение всего периода беременности, родов и послеродового периода.
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом