Гипертрофический рубец – это избыточное разрастание фиброзной соединительной ткани при патологическом заживлении кожной раны. Косметический дефект образуется при обширных поражениях кожи с неровными краями, врожденной предрасположенности, неадекватной хирургической помощи и чрезмерном натяжении тканей. Рубец выступает на несколько миллиметров над кожей, имеет багровый или розовый цвет, по форме и размерам соответствует ране. Диагностика проводится путем осмотра, в сомнительных ситуациях назначается патоморфологическое исследование. Коррекцию гипертрофических шрамов выполняют инъекциями, методами крио- и лазерной деструкции, пластической хирургии.
МКБ-10
Общие сведения
Физиологическая регенерация должна завершаться образованием нормотрофического рубца, который не выступает над уровнем кожи и со временем становится почти незаметным. Однако у многих пациентов наблюдаются нарушения регенераторных процессов, поэтому гипертрофические рубцы – серьезная проблема для всех направлений современной хирургии. Видимый эстетический недостаток и сложности в коррекции объясняют высокую актуальность гипертрофических шрамов, требуют от врачей разработки новых методов их эффективной маскировки и удаления.
Причины
Характер рубцевания и внешний вид зажившей раны во многом определяется этиологией кожного повреждения. По причинам появления рубцы бывают посттравматические, послеоперационные, образовавшиеся на месте патологических кожных элементов или вследствие лучевой терапии. Формированию патологического гипертрофического шрама на месте раны способствуют следующие факторы:
- Характер повреждения. Патологические рубцы чаще возникают при рваных, разможженных и укушенных ранах, когда травматизация кожи не соответствует линиям Лангера. Предрасполагающим фактором является заживление вторичным натяжением, нагноение и воспаление места травмы.
- Избыточное натяжение тканей. Такая ситуация встречается при ушивании и пластической коррекции рубца без пересадки кожи, когда собственные ткани пациента стягиваются для закрытия дефекта. В месте натяжения нарушается образование структурной соединительной ткани, возникают гипертрофические явления.
- Опасная локализация. Патологические рубцы в основном образуются по передней поверхности шеи, в области мочки уха. Это объясняется различными механическими свойствами кожи на разных участках тела, что оказывает значимую роль на процессы регенерации.
- Склонность к патологическому рубцеванию. Доказаны генетические и иммунные варианты предрасположенности к образованию гипертрофических и келоидных рубцов. У таких пациентов патологические шрамы образуются даже при отсутствии других провоцирующих факторов.
Патогенез
Классическое заживление раны длится до 1 года, завершается образованием рубца. В первые 10 суток наблюдается острое воспаление, которое в последующий месяц приводит к активному фибринолизу и образованию рыхлой соединительной ткани. На протяжении 2-3 месяцев после кожного повреждения ткани уплотняются, образуется прочный шрам. Окончательная перестройка рубца происходит 4-12 месяцев, именно в этот период появляются гипертрофические изменения.
При гипертрофическом процессе незрелая соединительная ткань располагается в субэпидермальном слое. Патоморфологически она представлена тонкими пучками коллагена, отдельными эластиновыми волокнами, избыточным количеством внеклеточного матрикса. Наблюдается большое число плазматических клеток, однако гигантские фибробласты отсутствуют. Сверху образование покрыто ровным слоем эпидермиса.
Классификация
Гипертрофический рубец – один из классических вариантов шрамов, согласно клинико-морфологической систематизации. В практической дерматологии используются и другие виды классификации, чтобы наиболее точно описать особенности кожной регенерации и подобрать методы коррекции патологических случаев. Существует несколько критериев систематизации рубцовых изменений:
- По возрасту: незрелые (до 3 месяцев), умеренно зрелые (3-12 месяцев), зрелые (старше 1 года).
- По конфигурации: линейные, дугообразные, зигзагообразные, звездчатые и другие варианты неправильной формы.
- По цвету: розовые, багрово-красные, цианотичные, белесоватые, пигментированные.
- По размеру: малые (до 1 см), средние (1-2 см), крупные (до 4,5 см), обширные (более 4,5 см).
Симптомы гипертрофического рубца
Такой тип шрама начинает расти спустя 3-4 недели после травмы, его увеличение в размерах продолжается в среднем 5-6 месяцев. Гипертрофический рубец имеет красноватый или синюшный оттенок, по размеру и форме соответствует границам раны, возвышается над поверхностью здоровой кожи не более чем на 4 мм. Со временем образование приобретает светло-розовый или телесный оттенок, спустя 12-18 месяцев возможна его частичная спонтанная регрессия.
Поверхность гипертрофического рубца неровная с выступающими участками, кожа над ним матовая. Его контуры четко очерчены, однако края плавно переходят на окружающие кожные покровы и постепенно сливаются с ними. В местах постоянного трения шрам покрывается ороговевшими наслоениями и небольшими язвами. При этом пациента беспокоит болезненность, сильный зуд, мокнутие или выделение сукровицы.
Читайте также: Мужское пальто из ткани гусиная лапка
Осложнения
Гипертрофические рубцы не угрожают жизни и здоровью человека. Их основной проблемой является косметический дефект, особенно при локализации на лице и открытых участках тела. Крупные и заметные шрамы сказываются на психологическом состоянии пациентов, вызывают проблемы с социализацией, становятся препятствием для построения отношений с противоположным полом.
Неприятные последствия наблюдаются при расположении рубца в месте постоянной травматизации. Вследствие механического трения на его возвышающейся поверхности возникают раны и язвы, которые могут инфицироваться с развитием вторичных бактериальных осложнений. Также возникают явления гиперкератоза, которые усугубляют неэстетичный вид рубцовой ткани.
Диагностика
При образовании гипертрофических рубцов показано обследование у врача-дерматолога и хирурга. В большинстве ситуаций диагноз устанавливают на основании физикального осмотра: определяются внешние характеристики шрама, условия его появления, наличие субъективной симптоматики. При согласии пациента проводится фотографирование пораженной области тела для отслеживания динамики изменений. Дополнительные методы диагностики:
- УЗИ мягких тканей. Сонография назначается, чтобы оценить толщину и глубину залегания рубцовой ткани, исследовать характер и полноту заживления раны, исключить осложнения.
- Патоморфологическое исследование. Для изучения структуры гипертрофического рубца проводится световая и электронная микроскопия, микроскопическая морфометрия. Исследования необходимы при трудностях дифференцировки разных видов шрамов, необходимости исключить другие кожные патологии.
Дифференциальная диагностика
В клинической практике необходимо отличать гипертрофические и келоидные рубцы, которые имеют большое внешнее сходство и патоморфологические признаки. На келоидный тип шрама указывает распространение соединительной ткани за пределы повреждения, продолжающийся рост в течение многих месяцев и даже лет, интенсивные субъективные ощущения (зуд, жжение, болезненность). Патоморфологически келоид характеризуется атипичными гигантскими фибробластами.
Лечение гипертрофического рубца
Консервативная терапия
Не существует общепринятого протокола коррекции патологической рубцовой ткани. Программа лечения подбирается индивидуально для каждого пациента, основываясь на клинических особенностях, локализации, давности образования и других характеристиках гипертрофического рубца. Небольшие образования удается скорректировать нехирургическими методиками, самые эффективные из которых:
- Локальная компрессионная терапия. Давящие силиконовые пластины и эластичные бинты замедляют разрастание рубцовых тканей, способствуют образованию шрамов нормотрофического типа.
- Инъекции кортикостероидов. При маленьких свежих шрамах гормоны угнетают чрезмерное образование фибробластов и коллагена, замедляют темпы роста соединительной ткани. Уколы глюкокортикоидов проводятся, пока рубец не сравняется по высоте с поверхностью кожи.
- Физиотерапия. Для сокращения объема соединительнотканных волокон применяются фибринолитические ферменты (лидаза, коллагеназа), которые вводятся методами электрофореза и ультрафонофореза.
- Криодеструкция. Для неинвазивного удаления гипертрофического рубца применяется жидкий азот, который наносится на очаг поражения, замораживает патологические ткани и разрушает их. Для достижения хорошего косметического эффекта проводится несколько сеансов.
- Лазерная шлифовка. Коррекция гипертрофических разрастаний выполняется абляционными лазерами, которые удаляют неструктурную соединительную ткань и сглаживают контуры шрама. В основном применяется фракционный метод лазерной шлифовки, который отличается коротким периодом реабилитации.
Хирургическое лечение
Оперативная коррекция рубцовых тканей показана при неэффективности лекарственных и малоинвазивных методов лечения. Хирургическое вмешательство направлено на иссечение патологических разрастаний соединительной ткани, ликвидацию чрезмерного натяжения кожи. Вторичные раневые дефекты закрываются с помощью местных или перемещенных кожных лоскутов, дермотензии с применением тканевых эспандеров.
Прогноз и профилактика
Небольшие по размеру гипертрофические рубцы успешно корректируются инъекционными, аппаратными или хирургическими методиками. При крупных шрамах и генетической склонности к патологической регенерации прогноз менее благоприятный: комплексная терапия уменьшает размеры и бугристость рубца, однако достичь нормотрофии и полностью скрыть дефект зачастую не удается.
Профилактика патологического рубцевания заключается в своевременной и квалифицированной помощи хирургов при серьезных травмах, адекватной иммобилизации в раннем периоде заживления, соблюдении этапности хирургического лечения. При обширных повреждениях кожного покрова с самого начала лечения требуется консультация пластического хирурга для выбора оптимального метода закрытия дефектов, чтобы минимизировать формирование шрамов.
Соединительная ткань рубцы рассасывание
Рассказываем о механике формирования рубцовой ткани, приводим типологию рубцов и описываем оптимальные методы коррекции каждого из них.
Читайте также: Лама сшить из ткани
Введение
Нет ни одного человека на Земле, не знающего, что такое шрамы. Начиная с детского возраста, с момента нашего знакомства с внешним миром, открытия новых горизонтов и начала физической активности, неизбежны травмы, которые так или иначе ведут к рубцеванию. Этот процесс обеспечивает быстрое и качественное закрытие дефектов, препятствуя нарушению функции органа, распространению воспаления и присоединения инфекции.
За миллионы лет эволюции природа обеспечила нас эффективными механизмами заживления ран, однако не всегда для нас они приемлемы, учитывая частую эстетическую значимость объекта. Иногда и вовсе они принимают патологическую сторону, приводя к гиперкоррекции дефекта, вызывая неприятные ощущения, нарушение работы различных структур.
Механика возникновения и анатомия
Согласно определению, «рубец» (cicatrix) — это соединительная ткань, возникшая вследствие регенерации тканей после повреждения или воспаления. При повреждениях кожи восстановление происходит за счёт наиболее активного — базального — слоя эпидермиса. Сохранившиеся вблизи дефекта кератиноциты, через нейрогуморальные механизмы получив информацию о повреждении, начинают активно делиться и устремляются на дно раны, наползают с краёв, создавая сначала монослой клеток, а затем и многослойный пласт, под которым идёт завершение процесса репарации кожного дефекта и восстановление кожи.
При поражении кожи на данной глубине, под воздействием солнечного излучения, возможно появление гиперпигментаций. Особенно это касается кожи III и IV фототипов по Фитцпатрику. Возникающая при поражении петель капилляров воспалительная реакция, приводит к стимуляции тучных клеток, выделению большого количества биологически активных молекул, медиаторов воспаления, гистамина, стимулирующих синтетическую активность меланоцитов. В них образуется большее количество меланина, который передаётся кератиноцитам и вызывает очаговую посттравматическую гиперпигментацию.
При отягощающих обстоятельствах (присоединение инфекции, снижении иммунитета и др.) происходит углубление кожного дефекта ниже базальной мембраны, где располагаются меланоциты. В этих случаях после заживления дефекта на его месте может остаться депигментированное пятно или атрофичная кожа, а при полном отсутствии базальных кератиноцитов на базальной мембране — рубец.
Также депигментация кожи возможна: при I и II фототипах, химических травмах, наличии в анамнезе витилиго, дефиците микроэлементов (меди, железа, цинка, селена, тирозина и др.). Травмы кожи ниже гребешков эпидермиса на границе сосочкового и сетчатого слоёв дермы практически всегда заканчиваются рубцеванием.
В том случае, если на месте раны много придатков кожи с сохранившимися эпителиальными клетками, реактивность организма высокая, хорошее кровоснабжение, травма может заканчиваться без образования выраженных рубцов, но кожа при этом может быть тонкой, атрофированной, с депигментированными участками.
В случае вторичной инфекции, наличия сопутствующих отягощающих факторов, снижающих реактивность организма, возможно затяжное воспаление с неадекватной воспалительной реакцией, расширением и углублением площади деструкции и появлением гипертрофических и келоидных рубцов.
Рубцовая ткань — это «заплатка» из волокон коллагена, которая отличается от окружающей кожи: она менее эластична, более подвержена ультрафиолетовому излучению, в ней не восстанавливаются потовые, сальные железы и волосяные фолликулы.
Продукция коллагена — один из наиболее важных процессов в ранозаживлении, так как именно коллагеновыми волокнами замещается глубокий раневой дефект.
Синтез коллагена зависит не только от функциональной активности фибробластов, но и от биохимических процессов в ране, микроэлементного состава. Межклеточное вещество также выполняет не последнюю роль, так как обеспечивает межклеточное взаимодействие. Это своеобразный «суп», в котором «варятся» вышеуказанные ингредиенты, обеспечивая репаративные процессы.
Основным компонентом межклеточного матрикса является гликопротеид фибронектин. Фибробласты и макрофаги раны активно секретируют фибронектин для ускорения контракции раны и восстановления базальной мембраны.
Типы рубцов и методы их коррекции
По объёму образования тканей выделяют три формы нормального рубца: атрофический, нормотрофический и гипертрофический.
Атрофические — это рубцы, объём которых снижен по сравнению с окружающими тканями. Они тонкие, имеют молочно-белый или бледно-розовый окрас, часто на их поверхности находятся множественные телеангиэктатические сосуды, субъективных ощущений не вызывают. Учитывая особенность строения кожи, наиболее частые локализации для их возникновения — это кожа спины, передней грудной и брюшной стенок. Также атрофические рубцы возникают после перенесённой ветряной оспы, в местах везикулёзных высыпаний, вследствие их расчесывания, при пустулёзных высыпаниях угревой болезни (постакне), после проведения лучевой терапии при раке коже.
Читайте также: Ткань полиэстер или атлас
Для лечения данного вида рубцов могут быть использованы:
- биоревитализанты — с целью волюмизации,
- методы светолечения, включая Nd: Yag-лазер, IPL — для коагуляции сосудов на поверхности,
При формировании рубца молекулы клеточного фибронектина связываются друг с другом с помощью дисульфидных связей и вместе с коллагеном, эластином, гликозамингликанами заполняют межклеточный матрикс.
- различные методики дермабразии, при больших площадях поражения возможно применение методик пластической хирургии.
Нормотрофические — рубцы, которые не изменяют рельеф кожи, белесоватого цвета, со сниженной чувствительностью и нормальной эластичностью. В большинстве случаев они не требуют лечения. Возможно применение:
- различных вариантов дермабразии (механическая, лазерная),
- химических пилингов (TCL, миндальный, Джесснера) для оптимизации текстуры рубца, границы перехода на здоровую кожу.
Для каждого вида рубцов характерны особенности локализации, причины формирования. Несмотря на отсутствие патологических изменений, они могут вызывать эстетические дефекты, доставлять беспокойство пациенту. Для каждого вида рубцов также существуют оптимальные методы коррекции.
Гипертрофическим рубец будет вследствие избытка продукции коллагена, однако при увеличенном объёме площадь такого рубца не будет превосходить площадь зоны повреждения. Гипертрофические рубцы могут иметь тенденцию к регрессии, как ранняя стадия формирования нормотрофического рубца, так и являться пограничным состоянием, если речь идёт о длительном временном периоде (более 6‑ти месяцев).
Чаще всего гипертрофические рубцы формируются на коже туловища, при массивных повреждениях. Инфицирование раны, трение, повторная травма в месте рубцевания могут провоцировать гипертрофию рубца.
С целью профилактики гипертрофии применяют силикон, который обеспечивает реполяризацию заряда на поверхности нитей коллагена, обеспечивая структурную организацию рубца. Также силикон препятствует испарению эндогенной воды с поверхности, улучшая трофику.
Основным методом лечения гипертофического рубца является внутрирубцовое введение депонированных кортикостероидов. Препаратом выбора в данном случае является триамцинолона ацетонид. Инъекции выполняются с интервалом в 4 – 5 недель, курс лечения, как правило, составляет 1 – 6 введений.
При возникновении контрактур, усиленного натяжения тканей рубца используют протеолитические ферменты.
Также для коррекции объёма рубца хорошо себя зарекомендовал эрбиевый лазер.
Последнее время для лечения различных рубцовых процессов активно используется инъекционная карбокситерапия: конкурентное замещение кислорода в нестабильной молекуле оксигемоглобина на углекислый газ. Процесс приводит к образованию стойкой молекулы карбоксигемоглобина и высвобождению кислорода, что положительно сказывается на трофике тканей, снижает показатель pH, стабилизирует мембраны клеток, препятствует активации воспалительных цитокинов.
Существуют также виды патологических рубцов: истинные и ложные келоидные рубцы. Келоидный рубец — опухолевидное разрастание грубой волокнистой соединительной ткани кожи. Развитие келоидов связывают с мутацией коллагена 7‑го типа и атипичной активностью фибробластов.
Для келоидных рубцов характерен быстрый, импульсный, безудержный рост, выходящий за пределы имеющегося повреждения и не зависящий от степени повреждения. Рост наблюдается в ранний период рубцевания и стабилизируется, как правило, к 3 – 6‑му месяцу от момента начала формирования. Для истинных келоидов характерно появление на неизменённой коже, без инициирующей травмы или воспалительного процесса. Излюбленной локализацией для возникновения у европеоидной расы является лицо, ушные раковины, область верхней половины туловища. Для лиц монголоидной и негроидной рас прослеживается тенденция их формирования на коже конечностей.
Ткань келоидных рубцов содержит незначительное количество капиллярных сосудов, тучных и плазматических клеток. Такие рубцы зачастую вызывают жалобы на зуд, жжение, покалывание, различные болевые ощущения, что и служит поводом для обращения к врачу.
Наряду с инъекциями депонированных кортикостероидов для лечения келоидных рубцов используют:
- внутриочаговую криодеструкцию,
- лучевую терапию (близкофокусная рентгенотерапия),
- иммунотерапию (имиквимод, интерферонотерапия, пиротерапия),
- инъекции цитостатиков (5‑фторурацил, блеомицин).
Учитывая крайне агрессивное течение, применение хирургических методик в монорежиме не оправдано и ведёт к рецидивам до 100 % случаев.
Заключение
Верное определение типа рубца и правильный выбор метода коррекции позволяют врачу-косметологу справиться с этим эстетическим дефектом, значительно улучшить внешний вид и повысить качество жизни пациента.