Кроме главных частей мышцы — ее тела и сухожилия, существуют еще вспомогательные приспособления, так или иначе облегчающие работу мышц. Группа мышц (или вся мускулатура известной части тела) окружается оболочками из волокнистой соединительной ткани, называемыми фасциями (fascia — повязка, бинт ‘)•
По структурным и функциональным особенностям различают поверхностные фасции, глубокие и фасции органов.
Поверхностные (подкожные) фасции, fasciae superficiales s. subcutaneae, лежат под кожей и представляют уплотнение подкожной клетчатки, окружают всю мускулатуру’данной области, связаны морфологически и функционально с подкожной клетчаткой и кожей и вместе с ними обеспечивает эластическую опору тела.
Глубокие фасции, fasciae profundae, покрывают группу мышц-синергистов (т. е. выполняющих однородную функцию) или каждую отдельную мышцу (собственная фасция, fascia propria). При повреждении собственной фасции мышцы последняя в эгом месте выпячивается, образуя мышечную грыжу.
Фасции, отделяющие одну группу мышц от другой, дают вглубь отростки, межмышечные перегородки, septa intermuscularia, проникающие между соседними мышечными группами и прикрепляющиеся к костям.
Футлярное строение фасций. Поверхностная фасция образует своеобразный футляр для всего человеческого тела в целом. Собственные же фасции составляют футляры для отдельных мышц и органов. Футлярный принцип строения фасциальных вместилищ характерен для фасций всех частей тела (туловища, головы и конечностей) и органов брюшной, грудной и тазовой полостей; особенно подробно он был изучен в отношении конечностей Н. И. Пирог овым.
Каждый отдел конечности имеет несколько футляров, или фасциальных мешков, расположенных вокруг одной кости (на плече и бедре) или двух (на предплечье и голени). Так, например, в проксимальном отделе предплечья можно различать 7 — 8 фасциальных футляров, а в дистальном — 14.
Различают основной футляр, образованный фасцией, идущей вокруг всей конечности, и футляры второго порядка, содержащие различные мышцы, сосуды и нервы. Теория Н. И. Пирогова о футлярном строении фасций конечностей имеет значение для понимания распространения гнойных затеков, крови при кровоизлиянии, а также для местной (футлярной) анестезии.
Кроме футлярного строения фасций, в последнее время возникло представление о фасциальных узлах, которые выполняют опорную и от-граничительную роль. Опорная роль выражается в связи фасциальных узлов с костью или надкостницей, благодаря чему фасции способствуют тяге мышц. Фасциальные узлы укрепляют влагалища сосудов и нервов, желез и пр., способствуя крово- и лимфотоку.
Ограничительная роль проявляется в том, что фасциальные узлы отграничивают одни фасциальные футляры от других и задерживают продвижение гноя, который беспрепятственно распространяется при разрушении фасциальных узлов.
Окружая мышцы и отделяя их друг от друга, фасции способствуют их изолированному сокращению. Таким образом, фасции и отделяют, и соединяют мышцы.
Глубокие фасции, образующие покровы органов, в частности собственные фасции мышц, фиксируются на скелете межмышечными перегородками или фасциальными узлами. С участием этих фасций строятся влагалища сосудисто-нервных пучков. Указанные образования, как бы продолжая скелет, служат опорой для органов, мышц, сосудов, нервов и являются промежуточным звеном между клетчаткой и апоневрозами, поэтому можно рассматривать их в качестве мягкого остова человеческого тела.
В области некоторых суставов конечностей фасция утолщается, образуя удерживатель сухожилий (retinaculum) состоящий из плотных волокон, перекидывающихся через проходящие здесь сухожилия. Под этими фасциальными связками образуются фиброзные и костно-фиброзные каналы, vaginae fibrosae tendinum, через которые проходят сухожилия. Как связки, так и находящиеся под ними фиброзные влагалища удерживают сухожилия в их положении, не давая им отходить от костей, а кроме того, устраняя боковые смещения сухожилий, они способствуют более точному направлению мышечной тяги. Скольжение сухожилий в фиброзных влагалищах облегчается тем, что стенки последних выстланы тонкой синовиальной оболочкой, которая в области концов канала заворачивается на сухожилие, образуя кругом него замкнутое синовиальное влагалище, vagina synovialis tendinis. Часть синовиальной оболочки окружает сухожилие и срастается с ним, образуя висцеральный листок ее, а другая часть выстилает изнутри фиброзное влагалище и срастается с его стенкой, образуя пристеночный, париетальный, листок. На месте перехода висцерального; листка в париетальный около сухожилия получается удвоение синовиальной оболочки, называемое брыжейкой сухожилия, mesotendineum. В толще ее идут нервы и сосуды сухожилия, поэтому повреждение mesotendineum и расположенных в ней нервов и сосудов влечет за собой омертвение сухожилия. Брыжейка сухожилия укрепляется тонкими связками — vinculo tendinis. В полости синовиального влагалища, между висцеральным и париетальным листками синовиальной оболочки, находится несколько капель жидкости, похожей на синовию, которая служит смазкой, облегчающей скольжение сухожилия при его движении во влагалище.
Такое же значение имеют синовиальные сумки, bursae synoviales, располагающиеся в различных местах под мышцами и сухожилиями, главным образом вблизи их прикрепления. Некоторые из них, как было указано в артрологии, соединяются с суставной полостью. В тех местах, где сухожилие мышцы изменяет свое направление, образуется обычно так называемый блок, trochlea, через который сухожилие перекидывается, как ремень через шкив. Различают костные блоки, когда сухожилие перекидывается через кости, причем поверхность кости выстлана хрящом, а между костью и сухожилием располагаются синовиальная сумка, и блоки фиброзные, образуемые фасциальными связками. К вспомогательному аппарату мышц относятся также сесамовидные кости, ossa sesamoidea.
Они формируются в толще сухожилий в местах прикрепления их к кости, где требуется увеличить плечо мышечной силы и этим увеличить момент ее вращения.
Состав ткани связочного аппарата
Связочный аппарат внутренних женских половых органов. Положение в малом тазе матки и яичников, а также влагалища и смежных органов зависит главным образом от состояния мышц и фасций тазового дна, а также от состояния связочного аппарата матки. В нормальном положении матку с маточными трубами и яичники удерживают подвешивающий аппарат (связки), закрепляющий аппарат (связки, фиксирующие подвешенную матку), опорный, или поддерживающий, аппарат (тазовое дно).
Подвешивающий аппарат внутренних половых органов включает следующие связки.
1. Круглые связки матки (ligg. teres uteri). Они состоят из гладких мышц и соединительной ткани, имеют вид шнуров длиной 10—12 см. Эти связки отходят от углов матки, идут под передним листком широкой связки матки к внутренним отверстиям паховых каналов. Пройдя паховый канал, круглые связки матки веерообразно разветвляются в клетчатке лобка и больших половых губ. Круглые связки матки притягивают дно матки кпереди (наклонение кпереди).
2. Широкие связки матки (ligg. latae uteri). Это дупликатура брюшины, идущая от ребер матки до боковых стенок таза. В верхних отделах широких связок матки проходят маточные трубы, на задних листках расположены яичники, между листками — клетчатка, сосуды и нервы.
3. Собственные связки яичников (ligg. ovarii proprii, s. ligg. suspensorii ovarii) начинаются от дна матки сзади и ниже места отхождения маточных труб и идут к яичникам.
Состав ткани связочного аппарата
Связки обеспечивают статическую стабильность суставов и соединяют одну кость с другой. Связки и связочно-капсулярные структуры сустава состоят из плотной оформленной соединительной ткани. Связки содержат коллаген и эластин, количество которого изменяется. Коллаген придает связкам прочность при растяжении, а эластин — эластичность. Волокна коллагена расположены более или менее параллельно силам, действующим на связку.
Большинство связок и тканей капсулы проникают в вещество кости следующим образом: коллагеновые волокна входят в волокнистый хрящ, затем в кальцифицированный хрящ и затем, наконец, в кость. Некоторые связки (и сухожилия) сначала прикрепляются к надкостнице и лишь затем, к кости. Связки значительно лучше выдерживают постепенные нагрузки, чем резкие. Поэтому, резкие нагрузки могут вызвать внутрисвязочное повреждение, тогда как постепенное увеличение нагрузки приведет к повреждению в месте соединения связки с костью.
Связки коленного сустава. В связи со свойственной суставу подвижностью, для его стабилизации при движениях необходим развитый связочный аппарат.
Связки играют роль первичных стабилизаторов сустава, их функцию дополняют мышцы и другие соединительные ткани.
Эластин — белок, обеспечивающий эластичные свойства ткани связок. Некоторые связки, такие как крестообразные связки коленного сустава, почти не содержат эластина. Другие, такие как желтая связка спины, содержат эластин в большом количестве. Поскольку передняя крестообразная связка содержит больше коллагена, чем эластина, она способна выдерживать значительные нагрузки на растяжение, незначительно удлиняясь при этом.
Таким образом, передняя крестообразная связка стабилизирует коленный сустав. Напротив, желтая связка спины, состоящая в основном из эластина и содержащая лишь незначительное количество коллагена, может быть значительно растянута прежде, чем разорвется, но при этом выдерживает только слабые нагрузки.
Функцией связок является ограничение подвижности суставов и направление костей во время их движения. Поэтому связки обычно имеют двойную структуру, позволяющую стабилизировать сустав даже в крайнем положении. При среднем положении сустава натяжение связок минимальное. Синовиальная капсула сустава по своей сути является слабой связочной структурой. Разрыв связки может привести к значительной нестабильности сустава и увеличению фрикционной нагрузки на суставные поверхности.
Влияние нагрузки и растяжения на переднюю продольную и желтую связки.
Передняя крестообразная связка, содержащая больше коллагена, чем эластина, может выдерживать большую нагрузку, но имеет небольшой запас растяжения до разрыва.
Желтая связка, содержащая больше эластина, нежели коллагена, не способна выдерживать большую нагрузку, однако имеет большой запас растяжения перед разрывом.
Как результат — быстрое развитие остеоартрита. И наоборот, нарушение нормальной способности капсулы к расслаблению при посттравматическом фиброзе приведет к значительному ограничению подвижности сустава (например, в случае посттравматического адгезивного капсулита плечевого сустава).
Связки кровоснабжаются очень бедно, и, как следствие, их заживление происходит медленно. Однако они хорошо иннервированы, что используется при определении степени повреждения связок. Когда структурная целостность связки полностью нарушена, возникает относительно слабая боль, так как поврежденная связка практически не растягивается. Это происходит потому, что через полностью разорванную связку не может передаваться никакая нагрузка. Однако при менее серьезном частичном разрыве нагрузка на связку вызывает острую и сильную боль.
Такая парадоксальная картина болевых ощущений, установленная в ходе физикального исследования при свежем повреждении связки (более слабая боль соответствует большему растяжению связок), может значительно облегчить постановку диагноза.
Видео остеогенез и хондрогенез (гистология скелетных соединительных тканей)
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.11.2021
СВЯЗКИ
СВЯЗКИ [ligamenta (PNA, JNA, BNA)] — соединительнотканные образования в виде тяжей или пластин, представляющие один из видов непрерывного соединения костей (синдесмоз) и входящие в состав укрепляющего аппарата суставов. Кроме того, связками называют складки, в т. ч. дупликатуры серозных оболочек (см. Брюшина, Плевра), соединяющие внутренние органы со стенками полостей тела или между собой и являющиеся частью удерживающего аппарата внутренних органов (напр., lig. falciforme hepatis, lig. hepatogastricum и др.), а также облитерированные эмбриональные сосуды и протоки (напр., lig. teres hepatis, lig. arteriosum).
Названия С. дают по их положению, форме, цвету; нередко названия С. производятся от названий костей, органов и других образований, к-рые соединяют С. В ряде случаев в зависимости от формы и назначения С. называют дугами (arcus), швами (raphe) и др.
Онтогенез
Развитие С., относящихся к скелету (см.), тесно связано с развитием костей (см. Кость) и суставов (см.). С. дифференцируются в эмбриональном периоде из мезенхимы (см.), окружающей формирующиеся суставные концы костей. Нек-рые С. образуются в результате филогенетической редукции мышц; наир., крестцово-бугорная С. (lig. sacrotuberale) представляет дегенерировавшую часть большой ягодичной мышцы.
У новорожденных С. анатомически сформированы, но менее прочны и более растяжимы, чем у взрослых. С возрастом извитость коллагеновых пучков в С. уменьшается и соответственно снижается растяжимость С.
Морфофункциональная характеристика
Большинство С., относящихся к скелету, построены из оформленной плотной волокнистой соединительной ткани (см.). Они состоят из волнообразно изогнутых пучков коллагеновых волокон (см. Коллаген) и небольшого количества эластических волокон, к-рые по своему направлению не совпадают с коллагеновыми. В местах прикрепления С. к костям обнаруживается хрящевая ткань (см.). Волокна глубоких слоев С. непосредственно скрепляются с костью, а поверхностные волокна переходят в надкостницу (см.).
Механические свойства С. определяются свойствами входящего в их состав коллагена (см.)] они характеризуются высокой упругостью и большой прочностью на растяжение и сравнительно низкой растяжимостью. Поэтому С. способны выдерживать большую нагрузку. Напр., подвздошно-бедренная С. выдерживает нагрузку до 350 кг-с, но при нагрузке, близкой к предельной, С. подвергаются необратимому растяжению.
Нек-рые С., названные А. Раубером синэластозами, состоят целиком из эластической соединительной ткани; эластические волокна образуют в них параллельно идущие тяжи. Такие С. растягиваются при небольшой нагрузке и могут удлиняться в 2,5 раза, а после снятия нагрузки возвращаются в исходное состояние. Благодаря этому они выполняют в аппарате движения рессорную функцию — напр, желтые связки позвоночного столба (ligg. flava).
Кровоснабжение С. осуществляется близлежащими артериями. Сосуды, питающие С., анастомозиру-ют с сосудами суставной капсулы, соседних мышц. Внутри С. артерии проходят вдоль пучков волокон соединительной ткани. Вены С. сопровождают артерии.
Лимф, капилляры С. начинаются между пучками волокон, составляющих С., и образуют плоскостные сети, из к-рых лимфа оттекает в поверхностные и глубокие лимф, сосуды соответствующей области тела.
С. богато иннервированы. На их поверхности и в глубине находятся как свободные нервные окончания (см.), так и капсулированные нервные тельца, в т. ч. пластинчатые тельца (тельца Фатера — Пачини). С. обладают болевой и проприоцептивной чувствительностью (см.).
Большая часть С. генетически, анатомически и функционально связана с суставами и должна рассматриваться в качестве вспомогательных элементов последних. По отношению к суставной капсуле различают три вида Связок: 1) внекапсульные (ligg. extracapsularia), располагающиеся вне суставной капсулы, но часто вплетающиеся в нее; 2) капсульные (ligg. capsularia), представляющие собой утолщения суставной капсулы; 3) внутрикапсульные (ligg. intracapsularia), находящиеся в суставной полости и покрытые синовиальной мембраной.
Вместе с суставной капсулой и мышцами (см.) С. обеспечивают укрепление суставов и контакт суставных поверхностей костей: напр, седалищно-бедренная С. (lig. ischio-femorale), раздвоенная С. (lig. bifurca tum) и др. Многие С. тормозят и ограничивают движения в суставах: подвздошно-бедренная С. (lig. iliofemorale), межкостная таранно-пяточная С. (lig. talocalcaneum interosseum). Имеются направляющие С., к-рые оказывают влияние на ход движения в суставе, взаимодействуя при этом с другими его частями: напр, локтевая коллатеральная С. локтевого сустава (lig. collateral ulnare). У ряда С. указанные функции сочетаются. Напр., медиальная дельтовидная С. голеностопного сустава (lig. mediale) выполняет укрепляющую, тормозящую и направляющую функции.
С. играют важную роль в статике тела и его частей. Как показали электромиографические исследования (см. Электромиография), стабилизация различных частей тела в определенных положениях достигается за счет связочного аппарата при минимальной активности мышц. Раздражение проприорецепторов С. при изменении их напряжения играет существенную роль в контроле движений в суставах.
Наряду со С., относящимися к суставам, имеются С., натянутые между частями одной и той же кости, образующие как бы мостики, под к-рыми проходят сосуды и нервы: напр, верхняя и нижняя поперечные С. лопатки (ligg. transversa scapulae sup. et inf.). К связочным образованиям относятся части (partes) связок и фиброзных влагалищ; перепонки (membranae), натянутые между костями (напр., межкостная перепонка предплечья — membrana interossea antebrachii) или закрывающие отверстия в костях (запирательная мембрана — membrana obturatoria), сухожильные тяжи, а также утолщенные участки фасций, являющиеся удерживателями сухожилий мышц предплечья и голени (retinacula); пучки (fasciculi), являющиеся утолщенными участками связок или фасций и имеющие определенное направление и фиксацию; струны (chordae) — плотные соединительнотканные тяжи, нередко являющиеся остатком эмбриональных сосудов и протоков (название употребляется преимущественно в JNA).
Из органов других систем наиболее дифференцированным связочным аппаратом обладает гортань (см.); С. не только дополняют ее хрящевой скелет, но и участвуют в функции голосообразования (голосовые С., ligg. vocalia).
С., являющиеся складками серозных оболочек (брюшины, плевры) входят в состав удерживающего аппарата внутренних органов, проводят к органам сосуды и нервы.
Методы исследования
Исследование С., относящихся к скелету, в большинстве случаев заключается в исследовании соответствующего сустава или отдела опорно-двигательного аппарата (см. методы исследования в статьях Голеностопный сустав, Коленный сустав, Локтевой сустав, Плечевой сустав, Тазобедренный сустав). К специальным рентгенол. методам исследования С. относится лигаментография (см.).
Патология
Различают пороки развития, повреждения, заболевания С. Пороки развития С. суставов встречаются при пороках развития суставов и самостоятельного значения не имеют.
Наиболее частым видом патологии С. являются их повреждения. Чаще всего повреждения С. встречаются у спортсменов. Повреждения С. составляют 15—39,5% всех спортивных травм. Повреждения С. классифицируют по степени нарушения их целостности на растяжения, частичные разрывы или надрывы (см. Дисторсия) и полные разрывы. Различают разрыв С. на ее протяжении, отрыв С. у места ее прикрепления и отрывной перелом — отрыв С. с костным фрагментом. В подавляющем большинстве случаев повреждение С. происходит в результате непрямой травмы вследствие нефизиол. движения в том или ином суставе, или при внезапном и резком движении в увеличенном объеме. Надрывы отдельных волокон С. могут быть следствием ее длительной микротравмы (см.).
Клин, картина повреждений С. характеризуется локализованной болезненностью и припухлостью в месте повреждения. Если С. является вспомогательным аппаратом сустава, отмечается расстройство его функции: ограничение движений, патол. подвижность сочленяющихся костей. При плотном прилегании С. к синовиальной мембране суставной капсулы возможен гемартроз (см.). Диагностика повреждения С. основывается на анамнезе с учетом клин, и рентгенол. данных. Рентгенол. исследование подтверждает патол. подвижность сочленяющихся костей при разрыве С., позволяет выявить костный фрагмент в месте прикрепления поврежденной связки при отрывном переломе.
Лечение повреждений С. консервативное или оперативное в зависимости от характера повреждения. В остром периоде осуществляется иммобилизация поврежденной области, сшивание С. при ее разрыве. По показаниям пластическое восстановление С. проводят и в отдаленном периоде после травмы.
Профилактика повреждений С. заключается в соблюдении гиг. норм содержания мест проведения занятий физкультурой и спортом и правильной методики проведения этих занятий.
К заболеваниям С. относят дистрофические, воспалительные процессы, обызвествление и оссификацрш С.
Дистрофические изменения С. могут развиваться при их хрон. микротравме. Дистрофические изменения межостистых связок нижнепоясничного и пояснично-крестцового отдела позвоночника известны под названием «болезнь Бострупа» (см. Позвоночник, патология).
Лигаментит (воспаление С.) может возникать при нек-рых инф. болезнях (напр., бруцеллезе), при длительной микротравматизации С. в результате перенапряжения мышцы, сухожилие к-рой проходит через образованный С. канал, после травмы, сопровождающейся кровоизлиянием в С. с последующей организацией гематомы. Частными случаями лигаментита являются: стенозирующий лигаментит кольцевой связки кисти (кольцевой части фиброзных влагалищ) — щелкающий палец (см.), стенозирующий лигаментит ладонной связки запястья и поперечной связки запястья (удерживателя сгибателей) — синдром запястного канала, стенозирующий лигаментит дорсальной связки запястья (удерживателя разгибателей) — болезнь де Кервена и др. При лигаментите в С. определяются диффузные и очаговые воспалительные инфильтраты, гиалиноз коллагеновых волокон, образование хрящевых структур из соединительнотканных элементов. Клин, картина обычно характеризуется болезненностью и ограничением подвижности в соответствующем суставе, ночными парестезиями в области кисти и пальцев (при синдроме запястного канала). Течение лигахментита чаще хроническое, острое течение наблюдается при бруцеллезном лигаментите.
Лечение лигаментита, как правило, консервативное: покой, физиотерапевтические процедуры, инъекции гидрокортизона в область поражения. По показаниям при стенозирующих лигаментитах проводится лигаментотомия — рассечение пораженной связки.
Обызвествление С. может иногда наблюдаться в пожилом возрасте в связи с изменениями соединительнотканных образований. Возможно посттравматическое обызвествление или оссификация большеберцовой коллатеральной связки в области коленного сустава (см. Пеллегрини— Штиды болезнь). Оссификация передней продольной связки позвоночника на уровне пораженных позвонков в ряде случаев происходит при спондилите (см.) инфекционной этиологии.
Опухоли, развивающиеся из связок, встречаются крайне редко.
Библиография: Анатомия внутриорганных сосудов, под ред. М. Г. Мривеса, с. 104, Д., 1948; Дедушкин В. С. и Велик В. И. Анализ исходов лечения при повреждениях связочно-капсульного аппарата конечностей, Воен.-мед. журн., № 3, с. 31, 1974; Иваницкий М. Ф. Движения человеческого тела, М., 1938, библиогр.; Мовшович И. А. Пластика лавсаном при повреждениях связок и сухожилий опорно-двигательного аппарата, Хирургия, № 1, с. 74, 1977; Обысов А. С. Надежность биологических тканей, с. 82, М., 1971; Частная хирургия, под ред. А. А. Вишневского и В. С. Левита, т. 3, с. 138, М., 1963; Элькин М. А. и Л и А. Д. Стенозирующие лигаментиты запястья и пальцев, JI., 1968; В artel D. L. а. о. Surgical repositioning of the medial collateral ligament, J. Bone Jt Surg., v. 79-A, p. 107, 1977; Biehl G. u. Peters G. Behand-lungsergebnisse bei 450 Bandscheibenopera-tionen, Z. Orthop., Bd 109, S. 836, 1971; В r a u s H. Anatomie des Menschen, Bd 1—2, B., 1929 — 1934; Hall М. C. The locomotor system, functional anatomy, Springfield, 1965.
В. С. Сперанский; E. В. Богуцкая (патология).