Связки печени образованы брюшиной, которая переходит с нижней поверхности диафрагмы на печень, на ее диафрагмальную поверхность, где образует венечную связку печени, lig. coronarium hepatis. Края этой связки имеют вид треугольных пластинок, обозначаемых как треугольные связки, ligg. triangulare dextrum et sinistrum.
От висцеральной поверхности печени отходят связки к ближайшим органам: к правой почке — lig. hepatorenale, к малой кривизне желудка — lig. hepatogastricum и к двенадцатиперстной кишке — lig. hepatoduodenale.
Питание печени происходит за счет a. hepatica propria, но в четверти случаев и от левой желудочной артерии.
Особенности сосудов печени заключаются в том, что, кроме артериальной крови, она получает еще и венозную кровь. Через ворота в вещество печени входят a. hepatica propria и v. portae. Войдя в ворота печени, v. portae, несущая кровь от непарных органов брюшной полости, разветвляется на самые тонкие веточки, расположенные между дольками, — vv. interlobulares.
Последние сопровождаются аа. interlobulares (ветвями a. hepatica propia) и ductuli interlobulares. В веществе самих долек печени из артерий и вен формируются капиллярные сети, из которых вся кровь собирается в центральные вены — vv. centrales. Vv. centrales, выйдя из долек печени, впадают в собирательные вены, которые, постепенно соединяясь между собой, образуют vv. hepaticae.
Печеночные вены имеют сфинктеры в местах впадения в них центральных вен. Vv. hepaticae в количестве 3 — 4 крупных и нескольких мелких выходят из печени на ее задней поверхности и впадают в v. cava inferior.
Таким образом, в печени имеются две системы вен: 1) портальная, образованная разветвлениями v. portae, по которой кровь притекает в печень через ее ворота, и 2) кавальная, представляющая совокупность vv. hepaticae, несущих кровь из печени в v. cava inferior.
В утробном периоде функционирует еще третья, пупочная система вен; последние являются ветвями v. umbilicalis, которая после рождения облитерируется. Что касается лимфатических сосудов, то внутри долек печени нет настоящих лимфатических капилляров: они существуют только в интер-лобулярной соединительной ткани и вливаются в сплетения лимфатических сосудов, сопровождающих ветвления воротной вены, печеночной артерии и желчных путей, с одной стороны, и корни печеночных вен — с другой.
Отводящие лимфатические сосуды печени идут к nodi hepatici, coeliaci, gastrici dextri, pylorici и к околоаортальным узлам в брюшной полости, а также к диафрагмальным и задним медиастинальным узлам (в грудной полости). Из печени отводится около половины всей лимфы тела. Иннервация печени осуществляется из чревного сплетения посредством truncus sympathicus и n. vagus.
Сегментарное строение печени
В связи с развитием хирургии и развитием гепатологии в настоящее время создано учение о сегментарном строении печени, которое изменило прежнее представление о делении печени только на доли и дольки.
Как отмечалось, в печени имеется пять трубчатых систем:
1) желчные пути,
2) артерии,
3) ветви воротной вены (портальная система),
4) печеночные вены (кавальная система) и
5) лимфатические сосуды.
Портальная и кавальная системы вен не совпадают друг с другом, а остальные трубчатые системы сопровождают разветвления воротной вены, идут параллельно друг другу и образуют сосудисто-секреторные пучки, к которым присоединяются и нервы. Часть лимфатических сосудов выходит вместе с печеночными венами.
Сегмент печени — это пирамидальный участок ее паренхимы, прилегающий к так называемой печеночной триаде: ветвь воротной вены 2-го порядка, сопутствующая ей ветвь собственной печеночной артерии и соответствующая ветвь печеночного протока.
Сегменты, группируясь по радиусам вокруг ворот печени, входят в более крупные самостоятельные участки печени, называемые зонами, или секторами. Различают пять таких секторов.
1. Левый латеральный сектор соответствует II сегменту (моносегментарный сектор).
2. Левый парамедианный сектор образован III и IV сегментами.
3. Правый парамедианный сектор составляют V и VIII сегменты.
4. Правый латеральный сектор включает VI и VII сегменты.
5. Левый дорсальный сектор соответствует I сегменту (моносегментарный сектор).
Сегменты печени формируются уже в утробном периоде и ясно выражены к моменту рождения. Учение о сегментарном строении печени углубляет прежнее представление о делении ее только на доли и дольки.
Ткань печени портальные тракты
Печеночная артерия и воротная вена проходят в печени с лимфатическими сосудами и желчными протоками. Ветви всех этих сосудов пронизывают толщу паренхимы и, наконец, сливаются с ветвями центральных дольковых вен в портальных трактах. Микроскопически ацинус выглядит как цилиндр ткани диаметром примерно 1 мм, окружающий каждую центральную вену.
С точки зрения гистологии принято считать, что долька включает в себя центральную отводящую вену и радиально расположенные пластинки гепатоцитов, ведущие к периферическим портальным трактам. Альтернативная и более предпочтительная точка зрения состоит в определении ацинуса как основной функциональной единицы печени.
Таким образом, портальный тракт включает в себя дистальные ветви печеночной артерии, желчный проток и ветви воротной вены, лимфатическую и соединительную ткани, окруженные пограничной пластинкой гепатоцитов. Данная концепция важна для понимания патофизиологии печени, которая естественным образом делится на зоны (зоны Раппапорта 1—3).
В них происходит постепенное сокращение снабжения кислородом в направлении от портального тракта к центральной вене. Таким образом, зона 3 наиболее чувствительна к повреждению, и именно там при сильном повреждении печени наиболее вероятно развитие некроза ткани.
а — Структура ацинуса
б — Строение дольки, при котором воротная вена располагается на периферии структурной единицы. Кровь оттекает от портального пространства по направлению к центральной вене.
Относительная гипоксия в зоне 3 (по сравнению с зонами 1 и 2) означает, что данная область наиболее чувствительна к действию повреждающих факторов:
1 — воротная вена; 2 — центральная вена
Внутри портального тракта располагаются крупные и мелкие желчные протоки, называемые соответственно перегородочными и междольковыми. Эти протоки соединяются с желчными канальцами дольковой паренхимы через протоки и канальцы Геринга. Внутри портальных трактов обычно присутствует небольшое количество макрофагов и лимфоцитов, однако наличие плазматических клеток и полиморфно-ядерных лимфоцитов указывает на патологический процесс.
В дольковой паренхиме проходит центральная вена, там же находятся пластинки гепатоцитов. Между пластинками гепатоцитов расположены синусоиды, выстланные эндотелием. Эндотелиальные клетки и гепатоциты разделены пространством Диссе, которое в живых тканях можно обнаружить только с помощью электронной микроскопии. Кроме эндотелиоцитов существуют два других основных типа синусоидальных клеток.
На срезе печени здорового взрослого человека заметны расходящиеся пластинки печеночных клеток между портальными трактами и центральными венами.
Окраска гематоксилин-эозином (х 75)
Клетки Купфера, производные мононуклеарнофагоцитарной системы, служат основными «мусорщиками» печени. Клетки Ито, или звездчатые клетки, также находятся внутри пространства Диссе. Давно было известно, что их основная функция — накапливание жира (например, при гипервитаминозе витамина А и других жирорастворимых витаминов), однако в настоящее время стало ясно, что они выполняют и другие, более важные, функции.
Данные клетки начинают активно сокращаться при опасности повреждения печени и, таким образом, влияют на поддержании синусоидальной микроциркуляции, например при ишемии. Они также являются основными клетками, отвечающими за депонирование матрикса в цитоплазме при фиброзе, в ходе которого происходит их дифференцировка в фиброгенные миофибробласты — основные мишени действия фиброгенных агентов, преобразующих бетафактор роста.
Гепатоциты — клетки многоугольной формы с круглым ядром и хорошо различимыми ядрышками. В норме они содержат гликоген, часто — некоторое количество липофусцина (пигмент старения) и иногда — вакуоли с липидами. Каждый гепатоцит имеет межклеточную поверхность, примыкающую к синусоидам и пространству Диссе, и канальцевую поверхность. Желчные канальцы проходят между клетками печени, сливаются в желчные протоки внутри портальных трактов, формируя сеть.
Срез здоровой печени, демонстрирующий составляющие портального тракта.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Ткань печени портальные тракты
а) Дифференциальная диагностика перипортального новообразования:
1. Распространенные заболевания:
• Восходящий холангит
• Кавернозная трансформация воротной вены
• Порто-системные коллатерали
• Травма печени
• Острый вирусный гепатит
• Участки неизмененной ткани печени
• Диффузная/инфильтративная лимфома печени
• Пневмобилия
• Холедохолитиаз
• Метастазы
2. Менее распространенные заболевания:
• Перибилиарная киста
• Шистосомоз печени
• Рецидивирующий пиогенный холангит
• Ятрогенный материал
• Болезнь Кароли
• Кальциноз печеночной артерии
• Культя пузырного протока
(Левый) У пациента с восходящим холангитом при цветовой допплерографии на поперечном УЗ срезе определяется круговое утолщение стенки общего желчного протока, а также эхогенный детрит в его просвете.
(Правый) У пациента с хроническим тромбозом воротной вены при цветовой УЗ допплерографии в воротах печени определяется коллатеральный кровоток. Отмечается гетерогенность допплеровского сигнала, обусловленная извитостью коллатералей воротной вены, кровоток направлен как в сторону датчика, так и от него. 
(Левый) На поперечном УЗ срезе живота определяется внутрипеченочный порто-системный шунт между правой ветвью воротной вены и правой печеночной веной, выглядящий как извитое сосудистое образование, дренирующее печеночную вену.
(Правый) У пациента с циррозом печени при цветовой допплерографии на поперечном УЗ срезе живота определяется реканализированная околопупочная вена, идущая от левой ветви воротной вены вперед вдоль серповидной связки к нижней надчревной вене. 
(Левый) У пациента с лимфомой и поражением печени при цветовой допплерографии на поперечном УЗ срезе в печени определяются множественные выраженно гипоэхогенные образования в перипортальной зоне (правая передняя ветвь воротной вены). Образования преимущественно гиповаскулярные, что характерно для УЗ-картины лимфомы.
(Правый) На поперечном УЗ срезе живота вдоль зоны ожидаемой локализации желчных протоков определяются яркие линейные гиперэхогенные очаги — пневмобилия.
1. Распространенные заболевания:
• Восходящий холангит:
о Перипортальная зона гипо- или гиперэхогенности, прилегающая к расширенным внутрипеченочным протокам:
— Развивающиеся вследствие околопротокового отека/воспаления
о Расширение внутрипеченочных желчных протоков
о В просвете расширенных протоков эхогенный субстрат- гной с желчью/сладжем
о Круговое утолщение стенки желчного протока
о Конкремент, обтурирующий общий желчный проток
• Кавернозная трансформация воротной вены:
о Развитие коллатералей вследствие окклюзии воротной вены
о Обычно при подострой или хронической обструкции воротной вены
о Серпигинозные тубулярные каналы вдоль зоны, где предполагается наличие воротной вены
о При цветовой допплерографии определяется гепатопетальный кровоток
о Признаки окклюзии воротной вены:
— Острой: расширенная воротная вена
— Хронической: узкая/не определяющаяся воротная вена
— Цветовая допплерография: отсутствие кровотока в воротной вене
• Портосистемные коллатерали:
о Серпингинозные гипоэхогенные каналы в пределах или вокруг портальной триады
о Локализация:
— Внутрипеченочная: порто-портальные венозные, порто-печеночные венозные, порто-системные венозные
— Околопупочные вены (реканализация)
— Желудочно-пищеводные: венечная и правая желудочная, левая желудочная и желудочно-селезеночная
— Селезеночно-почечная/брыжеечная/забрюшинная
о Цветовая допплерография
— Определяется гепатофугалный сосудистый кровоток (в отличие от кавернозной трансформации)
— Протяженность коллатералей
о Фоновые изменения: цирроз/портальная гипертензия/тромбоз воротной вены
• Травма печени:
о Повреждения обычно локализуются в сегментах 6,7,8
о Эхогенность изменяется с течением времени
— Первоначально-эхогенная
— Через 4-5 дней становится гипоэхогенной
— Через 1-4 недели могут появляться эхосигналы в полости и сформироваться перегородки
о Гематома тянется вдоль портальной триады:
— Линейное, очаговое или диффузное перипортальное повреждение
о Другие признаки травмы:
— Субкапсулярная гематома; гемоперитонеум, разрыв/гематома почки или селезенки
о Лучше определяются при мультидатчиковой КТ
• Острый вирусный гепатит:
о Повышенная эхогенность жировой ткани перипортальной зоны, венозной связки и серповидной связки
о Гепатомегалия с диффузным снижением эхогенности
о Картина «звездное небо»:
— Повышенная эхогенность стенок портальных триад на фоне гипоэхогенной печени
о Перипортальная гипо-/анэхогенная зона:
— Вследствие гидропического отека гепатоцитов
• Участки неизмененной паренхимы печени:
о Очаговые гипоэхогенные зоны в пределах эхогенной ткани печени
о Отсутствует эффект объемного образования: ход сосудов при прохождении этих участков не изменяется
о Сохраняются вследствие прямого оттока крови в системный кровоток
о Типичная локализация:
— Прилегают к желчному пузырю: отток в пузырную вену
— Четвертый сегмент/спереди от бифуркации воротной вены: отток в аномальную желудочную вену
• Диффузная/инфильтративная лимфома печени:
о Перипортальные эхогенные очаги размерами менее сантиметра, милиарный рисунок
о Другие признаки лимфомы:
— Лимфаденопатия, спленомегалия/новообразования селезенки, утолщение кишечной стенки, асцит
• Пневмобилия:
о Высокоэхогенные линейные очаги в портальной триаде
о Смещаются в выше расположенную часть печени (в положении пациента на спине — в левую долю)
о Изменение локализации газа при изменении положения тела пациента
о Заднее акустическое усиление
о Ниже очага — реверберация
о Причины:
— Недавний выход конкремента или инструментальное вмешательство на желчных путях
— Холедохо-тонкокишечный свищ
— Инфекция желчных путей газообразующей микрофлорой
• Холедохолитиаз:
о Множественные эхогенные очаги вдоль портальной триады
о Заднее акустическое усиление:
— Мелкие ( 
(Левый) При цветовой допплерографии на продольном УЗ срезе в просвете общего желчного протока определяются множественные эхогенные конкременты, вызывающие расширение вышележащих желчных протоков. Цветовая допплерография помогает дифференцировать бессосудистые протоки от соседних сосудов.
(Правый) У пациентки с раком яичника при цветовой допплерографии на поперечном УЗ срезе живота определяются гипоэхогенные метастазы с нечеткими контурами S3, инфильтрирующие зону левой ветви воротной вены и вызывающие ее окклюзию; в норме в этой зоне визуализируется левая ветвь воротной вены. 
(Левый) При цветовой допплерографии на поперечном УЗ срезе живота вдоль левой ветви воротной вены определяются несколько четко отграниченных мелких перибилиарных кист.
(Правый) У пациента с шистосомозом печени на поперечном УЗ срезе живота в пери портальной зоне определяются толстые эхогенные фиброзные муфты, окружающие ветви воротной вены. 
(Левый) У пациента с рецидивирующим холангитом на поперечном УЗ срезе живота в просвете умеренно расширенных вну-трипеченочных желчных протоков определяются эхогенные внутрипеченочные конкременты и сладж.Обратите внимание на гиперэхогенносгь около-протоковой зоны, обусловленную ее воспалением.
(Правый) У того же пациента при цветовой УЗ допплерографии в расширенных внутрипеченочных протоках признаки кровотока отсутствуют, что подтверждает: наблюдаемые структуры на самом деле я в -ляются желчными протоками, а не ветвями воротной вены или печеночной артерии. 
(Левый) При цветовой допплерографии на поперечном УЗ срезе живота определяются мультифокальные линейные ветвящиеся эхогенные образования, представляющие собой кальцинаты печеночной артерии и развившиеся на конечной стадии заболевания почек.
(Правый) У пациента, перенесшего холецистэктомию, при цветовой допплерографии на продольном УЗ срезе определяется культя пузырного протока в виде округлого кистозного образования в области ворот печени.
2. Менее распространенные заболевания:
• Перибилиарная киста:
о Четко отграниченное мелкое кистозное образование, прилегающее к портальным триадам
о Чаще встречается у пациентов с циррозом
о Обычно множественная
о Не сообщается с желчными протоками
• Шистосомоз печени:
о Перипортальный фиброз:
— Наиболее выражен в воротах печени
— Расширение портальных трактов
— Фиброз в виде «мундштука глиняной трубки»:
Гиперэхогенные и утолщенные стенки воротных венул
— Образование в виде «бычьего глаза»:
Анэхогенная воротная вена, окруженная эхогенной муфтой фиброзной ткани
о Мозаичный рисунок:
— Сеть эхогенных перегородок, контурирующих полигональные участки неизмененной ткани печени
— Является проявлением полного септального фиброза:
Воспаление и фиброз в ответ на эмболизацию яйцами
— Могут быть прерывистым, выглядеть крапчатым, узловым или напоминать решето:
Частичный септальный фиброз или кальциноз
• Рецидивирующий пиогенный холангит:
о Чаще всего поражаются латеральный сегмент левой доли и задний сегмент правой доли
о Начало заболевания с активным билиарным сепсисом:
— Перипортальныезоны гипо- или гипоэхогенности, обусловленные околопротоковым отеком/воспалением
— Утолщение стенки желчных протоков из-за отека
— В просвете расширенных протоков определяются плавающие источники эхосигналов — воспалительный детрит
о Поздние стадии заболевания
— Тяжелая атрофия пораженного сегмента/доли, билиарный цирроз
— Плотно забитые конкрементами протоки:
Могут выглядеть как единое гетерогенное образование
— Конкременты могут формировать слепки протоков
• Ятрогенный материал:
о Шунт, стент, эмболизирующий материал, дренажная трубка, клипсы и т.п.
о Эхогенный материал с высокоэхогенной поверхностью и гладкими контурами
• Болезнь Кароли:
о Анэхогенные объемные образования мешотчатой или веретенообразной формы
о Симптом центральной точки:
— Мелкие ветви воротной вены частично/полностью окружены расширенными протоками
• Кальциноз печеночной артерии:
о Ветвящиеся линейные эхогенные структуры вдоль портальных триад
о Зачастую выраженный кальциноз селезеночной артерии и других более мелких артерий
о Факторы риска:
— Длительно существующий диабет
— Хроническая почечная недостаточность
— Состояния, предрасполагающие к тяжелому кальцинозу сосудов
• Культя пузырного протока:
о Холецистэктомия в анамнезе
о Может наблюдаться расширение культи пузырного протока
в) Список использованной литературы:
1. Shin SW et al: Usefulness of В-mode and doppler sonography for the diagnosis of severe acute viral hepatitis A. J Clin Ultrasound. ePub, 2014
2. Sparchez Z et al: Role of contrast enhanced ultrasound in the assessment of biliary duct disease. Med Ultrason. 16(0:41-7, 2014
3. Trenker C et al: Contrast-enhanced ultrasound (CEUS) in hepatic lymphoma: retrospective evaluation in 38 cases, Ultraschall Med. 35(2): 142-8, 2014
4. Wu S et al: Characteristics suggestive of focal Fatty sparing from liver malignancy on ultrasound in liver screening. Ultrasound Q. 30(4):276-81,2014
5. Kobayashi S et al: Intrahepatic periportal high intensity on hepatobiliary phase images of Gd-EOB-DTPA-enhanced MRI: imaging findings and prevalence in various hepatobiliary diseases. Jpn J Radiol. 31(1):9-15, 2013
6. Meacock LM et al: Evaluation of gallbladder and biliary duct disease using microbubble contrast-enhanced ultrasound. BrJ Radiol. 83(991):615-27, 2010
7. Passos MC et al: Ultrasound and CT findings in hepatic and pancreatic parenchyma in acute schistosomiasis. Br J Radiol. 82(979):e145-7, 2009
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.12.2019