Хирургический метод для лечения меланом используют с середины XX века. Этот метод сопровождают три «вечных» вопроса: способ анестезии, объем иссечения и отношение к регионарному лимфатическому коллектору. При этом локальные воздействия на опухолевые очаги метастатической меланомы долгое время даже не обсуждались.
Способ анестезии. В ГВКГ им. Н.Н. Бурденко предпочитают общую анестезию или варианты проводниковой анестезии. Местную инфильтрационную анестезию (на удаленном от опухоли расстоянии) применяют лишь в случаях старческого возраста или симптоматического характера операции, отказавшись от этого метода по причине часто наблюдаемого прогрессирования меланомы после амбулаторных операций. Связано ли это с качеством оперирования или «инфильтрационным» выдавливанием опухолевых элементов, точно неизвестно.
Объем операции. До сих пор предметом обсуждения специалистов являются отступы от краев опухоли, глубина и радиус иссечения тканей вокруг меланомы (от 1,5 до 12 см). Это свидетельствует об отсутствии общей позиции, о разных результатах в руках разных хирургов и одинаковом желании улучшения результатов лечения. Экономное иссечение опухоли, даже под наркозом, вредно для прогноза заболевания. Контакт с опухолью запрещен не только в ходе операции, но и при подготовке операционного поля.
Опухоль должна удаляться в кожно-фасциальном (а не в кожно-жировом) лоскуте с линейным направлением разрезов в стороны ближайших лимфатических коллекторов и максимально возможным отступом в стороны от краев опухоли.
При крупных размерах опухоли или локализации ее на узких частях тела это правило сохраняется, а раневой дефект замещается либо сразу, либо на стадии грануляции раневого процесса свободным кожным лоскутом. При отсутствии возможности отступа от краев меланомы она иссекается с замещением дефекта перемещенным кожным лоскутом (на лице) либо путем ампутации (на пальце).
Такие подходы к хирургическому лечению меланомы обусловлены тем, что отмечается отсутствие рецидива опухоли в денервированном кожном трансплантате после широкого иссечения опухоли с замещением дефекта свободным кожным лоскутом и наблюдение рецидива меланомы в рубце после линейного или поверхностного иссечения.
В США рекомендуется другой алгоритм лечения меланомы кожи. При наличии подозрительного на меланому очага поражения выполняют, как правило, эксцизионную биопсию или реже инцизионную (крупное образование или низкое подозрение на меланому).
Только после получения результатов гистологического исследования с указанием толщины опухоли определяют объем операции. При меланоме in situ отступ 0,5—1,0 см, при толщине опухоли менее 1 мм отступ 1,0 см, при толщине 1,01— 2,0 мм отступ 1,0—2,0 см, при толщине более 2 мм отступ 2 см. Такой четкий алгоритм, видимо, обусловлен наличием большого количества судебных исков по отношению к врачам. В США за период 1995—2001 гг. 13% всех судебных претензий о злоупотреблении служебным положением приходилось на неправильную диагностику меланомы.
Приводим несколько случаев использования хирургического метода лечения.
Случай 1. В 70 лет появилось пигментное пятно в теменной области размером около 1,5 см. За медицинской помощью пациент не обращался. В течение года опухоль медленно увеличивалась. Через год и 2 месяца травмировал образование, после чего оно в течение нескольких месяцев выросло до 3 см в наибольшем измерении и появились мелкие сателлиты вокруг основного очага. При обращении к дерматологу диагностирована узловая меланома левой теменной области с мелкими сателлитами.
При пальпации выявлены увеличенные плотные ограниченно подвижные лимфатические узлы околоушной области и верхней трети шеи слева. Цитограм-ма — пигментная меланома (смешанно-клеточный вариант). Операция Крайля. Экстирпация левой околоушной слюнной железы, широкое иссечение опухоли левой теменной области с пластикой дефекта свободным расщепленным аутотрансплантатом с правого бедра. Гистология: степень инвазии — V, толщина опухоли — 9 мм, скелетные мышцы, слюнная железа и лимфатические узлы шеи слева с многочисленными метастазами пигментной опухоли. Установлена IV стадия, рТ4а, N1b, М1с.
а — Узловая меланома левой теменной области с мелкими сателлитами вокруг основного очага у пациента 72 лет.
б — Вид теменной области у того же пациента после операции Крайля.
Случай 2. В 86 лет возникла черно-коричневая бляшка на левой щеке. В течение года наблюдался по поводу себорейного кератоза. За это время очаг увеличился и приобрел иссиня-черную окраску. Выполнено цитологическое исследование, диагностирована меланома. Иссечение меланомы под местным обезболиванием с пластикой дефекта ротированным лоскутом. Рана зажила первичным натяжением. Гистология: пигментная меланома, уровень инвазии — III, толщина — 13 мм.
а — Меланома левой щеки у пациента 86 лет.
б — Тот же пациент после операции.
Случай 3. В 82 года появился узелок на ушной раковине. В течение 2 месяцев образование незначительно увеличилось. Обратился к дерматологу, диагностирована узловая меланома ушной раковины. Пациенту выполнили операцию: клиновидное иссечение ушной раковины с меланомой. Химиотерапия и иммунотерапия не проводилась, учитывая возраст и наличие только II стадии опухолевого процесса. Пациент в течение нескольких лет наблюдался, рецидива меланомы не обнаружено.
Читайте также: Болезни пародонта профилактика воспалительных заболеваний тканей пародонта
а — Узловая меланома на ушной раковине у пациента 82 лет.
б — Тот же пациент через год после операции.
В настоящее время считается, что меланома в горизонтальной фазе роста излечивается хирургическими методами в 97—100% случаях. При меланоме в стадии вертикального роста в связи с неблагоприятным прогнозом хирургическое лечение дополняют иммуно- или химиотерапией.
Отношение к регионарному лимфатическому коллектору. Существуют сведения, что у каждого третьего больного, впервые обратившегося к врачу, уже имеются клинические признаки метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. Регионарная лимфаденэктомия при метастазах или клиническом подозрении на них в лимфатических узлах — абсолютно оправданная операция. Она также оправдана при локализации опухоли в проекции лимфатического коллектора, когда обе операции выполняются из «одного» разреза.
При отдаленном расположении опухоли от коллектора и отсутствии клинических признаков поражения лимфатических узлов целесообразно превентивную лимфаденэктомию заменить динамическим наблюдением за состоянием регионарных лимфатических узлов с УЗИ-контролем. Это оказалось особенно важным при локализации опухоли по срединной линии туловища на разных уровнях, когда превентивно можно было бы оперировать все коллекторы сразу.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Удаление меланомы в пределах здоровой ткани
Удаление опухоли кожи. Для локализованных меланом, ограниченных первичным очагом (стадия I), основным методом лечения остается хирургическое вмешательство. Из-за большой вероятности поражения локальных лимфатических узлов большинство хирургов предпочитают выполнять широкое иссечение первичной опухоли, хотя в последнее время проводят более консервативные операции.
В одной из последних публикаций показано, что если граница иссечения отстоит от края первичной опухоли на расстоянии в 1 см, то риск возникновения местного рецидива оказывается выше, чем в случаях, когда это расстояние составляет 3 см. Однако через три года после проведения операции общая выживаемость больных в двух группах была одинаковой. При широком иссечении опухоли нередко необходимо проводить пересадку кожного лоскута, и прогноз операции обычно оказывается благоприятным (уровень 1 или 2 по Кларку и lentigo maligna).
Иногда бывает достаточно провести менее радикальную резекцию и избежать последующей пластической операции. Исследования, проведенные в рамках ВОЗ Группой по изучению меланомы, показали, что в случае опухолей, инвазирующих кожу в глубину до 1 мм, консервативная операция оказывается более безопасной. В настоящее время распространена точка зрения, согласно которой на каждый мм глубины инвазии опухоли достаточно операционного поля в 1 см.
При этом отпадает необходимость в пересадке кожи. Узелковые опухоли инвазируют глубже, обычно до границы между сосочковым слоем и ретикулярными клетками (уровень 3 по Кларку), и в этом случае выполняют более широкое иссечение, чем при первичной меланоме lentigo maligna. В случаях меланом, развившихся на некоторых участках верхних и нижних конечностей (например, под ногтями), лучше проводить частичную ампутацию пальцев.
Злокачественная меланома — внешний вид
Удаление регионарных лимфатических узлов при меланоме
Необходима ли регионарная лимфаденэктомия во всех случаях злокачественной меланомы? Несомненно, она дает ценную прогностическую информацию для больных с I стадией развития опухоли. При наличии микроскопических признаков заболевания 5-летняя выживаемость снижается с 70% (стадия I, без поражения лимфатических узлов) до 50%, при скрытых поражениях лимфатических узлов, которые обнаруживаются на операции.
Широко обсуждается вопрос о возможном терапевтическом эффекте регионарной лимфаденэктомии и ее роли в улучшении прогноза заболевания. В общем, больные с неплохим прогнозом (небольшие, не носящие узелкового характера опухоли на конечностях, уровень 1 по Кларку) не получают дополнительного лечебного эффекта от проведения лимфаденэктомии. Эта операция обычно показана больным с более глубокими поражениями кожных покровов, например при распространенных узелковых меланомах, уровень 3, 4 или 5 по Кларку.
Иногда бывает целесообразно удалить первый лимфатический узел, на пути оттока лимфы от опухоли (сторожевой лимфатический узел). Маловероятно, что при отстутствии метастазов можно «пропустить» метастазирование. Раннее удаление лимфатических узлов, вероятно, дает небольшое увеличение выживаемости у больных с меланомой на коже туловища.
Лимфаденэктомию обычно проводят в случаях клинического проявления поражения ближайших к опухоли лимфатических узлов. Впрочем, сомнительно, что эта операция увеличивает выживаемость больных. Лишь 10% больных с диагнозом метастатической лимфоаденопатии, подтвержденным при операции, живут не менее 5 лет. Столь печальное положение дел напоминает ситуацию при заболевании раком молочной железы: поражение регионарных лимфатических узлов обычно является следствием скрытого диссеминированного опухолевого процесса.
В обоих случаях прогностически ценная информация получается за счет процедуры, которая сама по себе обладает сомнительной пользой. Однако, несмотря на столь пессимистичный взгляд, единственным средством лечения больных с меланомой в стадии II или III, которое обладает серьезным шансом на успех, является радикальное удаление лимфатических узлов. Для особых групп больных с опухолями на конечностях в клинической стадии II, с крайне неблагоприятным прогнозом, максимальную надежду на излечение дает ампутация.
Читайте также: Ткани для свадебных платьев в минске
Некоторые хирурги в Великобритании положительно относятся к профилактическому удалению лимфатических узлов, даже у больных с неблагоприятным прогнозом, хотя бы потому, что при этом получают дополнительную полезную прогностическую информацию. Такая точка зрения сформировалась в результате анализа результатов, полученных на большом контингенте больных в Австралии. Крупные австралийские клиники обладают большим опытом лечения меланомы, которая широко распространена в Австралии и Новой Зеландии.
Так, 5-летняя выживаемость среди больных меланомой в Квинсленде превышает выживаемость больных с этой опухолью в остальных странах мира (Квинсленд 81%, Великобритания 61%, США 37%). Утверждается также, что у большинства австралийцев первичное меланомоподобное повреждение кожи ограничивается эпидермисом и характеризуется сравнительно благоприятным прогнозом. Однако этот вопрос нуждается в тщательной проверке. На основании полученных результатов высказывается предположение о том, что профилактическое удаление лимфатических узлов в случаях неглубоко инвазирующих меланом оказывает благоприятное действие, хотя у большинства больных отмечаются побочные эффекты без видимых улучшений состояния.
Впрочем, в одном из недавних исследований, проведенных с участием нескольких клинических центров, не удалось продемонстрировать положительный эффект профилактического удаления регионарных лимфатических узлов, по крайней мере по показателю выживаемости больных. В этих исследованиях наблюдались больные, у которых инвазивность меланом составляла 1-4 мм. Вызывает удивление, что 5-летняя выживаемость больных с пораженными, но не непальпируемыми лимфатическими узлами была лишь на 20% выше, чем больных с клиническими признаками их поражения (50% и 28% соответственно). Таким образом, вероятно, существует некий предел возможностей хирургического метода.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Меланома — симптомы и лечение
Что такое меланома? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Белянина Е. О., онколога со стажем в 25 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Меланома (от греч. melanos – «чёрный», «тёмный») — это злокачественная опухоль, развивающаяся из меланоцитов (клеток, синтезирующих меланин). Чаще всего она образуется из кожных меланоцитов, то есть располагается на коже. В 7% случаев меланома локализуется на сетчатке глаза и в 1-3% случаев — на слизистых оболочках прямой кишки, полости рта, оболочках головного и спинного мозга. [1] [2]
Эта болезнь — одна из наиболее злокачественных опухолей, которая часто метастазирует в разные органы.
Заболеваемость меланомой продолжает увеличиваться. По росту смертности эта патология занимает второе место после рака лёгкого. [3]
В настоящее время и звестно значительное количество факторов, которые повышают вероятность заболевания меланомой. Ни один из них не может быть признан главным или обязательным дл я возникновения заболевания. Однако современные исследования чётко установили, что основная причина меланомы — воздействие ультрафиолетовых лучей естественного солнечного света (а также излучения солярия) на кожу человека. [1] [4]
Другие факторы риска развития меланомы:
- светлая кожа (склонность к солнечным ожогам, светлые или рыжие волосы, голубой цвет глаз);
- большое количество невусов (родинок), в том числе наличие атипичных;
- меланома в личном анамензе, а также наличие меланомы у кровных родственников;
- солнечные ожоги с образованием пузырей, наличие солнечных ожогов в детстве;
- существование врождённого невуса (риск возрастает пропорционально увеличению его размера).
Особенности меланомы у детей
У детей меланома бывает редко. Однако беспигментная меланома у детей может выглядеть как обычная бородавка. Также часто встречается разновидность невусов — невус Шпитц (резко очерченная куполообразная розовато-красная папулу или бляшку), который также не всегда можно отличить от меланомы. Для уточнения необходимо наблюдение и цифровая дерматоскопия.
Симптомы меланомы
Первые признаки меланомы — появление на коже образования, непохожего на остальные по размеру, цвету и форме.
Меланома отличается от родинки следующими признаками: образование асимметричное по цвету и структуре, его края неправильные и зубчатые, оттенки в пределах одного образования отличаются, размер образования более 4 мм. С течением времени меланома изменяется по одному или нескольким ранее перечисленным критериям.
При обследовании важно учитывать, насколько пигментное образование отличается от остальных. Выявление «гадкого утёнка» среди родинок является причиной его более детального осмотра.
Клиническая картина меланомы достаточна разнообразна. Внешне она может представлять собой как незначительное пигментное пятно, так и узловое образование с изъязвлением. Цвет варьируется от светло-коричневого до чёрного.
Зачастую меланома возникает у взрослых, но иногда встречаются случаи врождённой формы заболевания. В детском возрасте меланома развивается редко.
Меланома локализуется на любых участках кожи, в том числе и на ногтевой ложе.
Читайте также: Можно ли вставить имплант если нет костной ткани
Различают четыре основных типа меланомы в зависимости от клинической картины, течения заболевания, анатомического расположения и гистологических параметров.
1. Поверхностно-распространяющаяся меланома встречается в 65-75% случаев. Для неё характерно длительное течение. Сначала это пятно коричневого цвета, которое постепенно растёт и становится асимметричным по структуре и цвету (появляются вкрапления тёмно-коричневого, чёрного и розового цвета). При переходе в вертикальную фазу роста на пятне появляется утолщение — бляшка. Наиболее часто встречаемая локализация у мужчин — на спине, а у женщин — преимущественно на нижних конечностях.
2. Лентиго-меланома представлена в виде пятна неправильной формы и окраски. Она развивается у лиц пожилого возраста. Чаще всего локализуется на лице, шее и тыле конечностей. Лентиго-меланома растёт на фоне длительно существующего злокачественного лентиго (предракового меланоза Дюбрейля). При инвазии клеток меланомы за пределы эпидермиса на пятне появляются возвышающиеся участки.
3. Узловая меланома представлена выступающим над поверхностью кожи образованием тёмно-коричневого или чёрного цвета. Часто эти образования симметричны и не вызывают подозрений. Однако, как правило, такая меланома характеризуется быстрым ростом и плотные на ощупь. С ростом опухоли она может изъязвляться. Чаще всего располагается на спине, голове и шее.
4. Во всех формах возможны беспигментные варианты (около 2%). Беспигментная (амеланотическая) меланома достаточно сложна для диагностики, так как сначала выглядит как безвредная розово-красная папула.
Поздние симптомы меланомы. Появление метастазов
Признаки метастазов зависят от того, в каком органе они появились:
- головной мозг — головные боли, неврологические симптомы (нарушение чувствительности к теплу, боли, расстройства памяти, координации и подвижности и т. п.);
- кости — боли в спине;
- лимфатические узлы — их увеличение и болезненность;
- на коже вблизи первичного очага — одновременное появление множества чёрных образований.
Патогенез меланомы
Патогенез меланомы, как и всех злокачественных опухолей, весьма сложный. Результат воздействия ультрафиолета на кожу человека (лучей А и В, длиной 280-340 нм) зависит от многих факторов, включающих дозу облучения и индивидуальный ответ организма (особенности иммунного ответа и генетическую предрасположенность).
Ультрафиолетовое облучение вызывает:
- фотохимические реакции;
- повреждение молекулы ДНК (иногда повреждение восстанавливается);
- мутации (когда повреждение ДНК «не лечится» организмом);
- иммунные нарушения.
Образование пиримидиновых димеров (т. е. дефектов ДНК) под действием УФО — основная причина мутаций. [5]
Роль диспластических невусов в развитии меланомы недостаточно ясна. Проводимые исследования пока не ответили на вопрос, являются ли эти образования предраковым состояниям, или развитие меланомы в их зоне является статистически случайным событием.
По данным многочисленных гистологических исследований, около 30% меланом развиваются в области меланоцитарных невусов , остальные 70% развиваются на неизменённой коже. [6] [7] [8]
Таким образом, по имеющимся данным, на фоне невусов развивается небольшой процент всех случаев злокачественной меланомы. [4]
Атипичные невусы в первую очередь являются важными маркерами повышенного риска меланомы. При этом профилактическое удаление таких невусов нецелесообразно (они не являются 100% предшественником меланомы)
Пациенты с диспластическими невусами представляют собой группу повышенного риска и должны находиться под постоянным врачебным наблюдением.
В 7-15% всех случаев меланома является наследственной патологией. При этом обнаруживаются мутации в генах-супрессорах опухолевого роста.
Классификация и стадии развития меланомы
Стадию опухолевого процесса меланомы определяют в соответствии с классификацией TNM. Она зависит от толщины первичной опухоли, а также наличия или отсутствия регионарных и/или отдалённых метастазов.
Для определения стадии меланомы необходимо гистологическое исследование. Оценку состояния лимфоузлов для установления стадии выполняют при помощи клинического осмотра и ультразвукового исследования.
Критерий Т говорит о распространённости первичной опухоли (для классификации по этому критерию необходимо удалить первичную опухоль и провести её гистологическое исследование):
- pТis — первичная (неинвазивная) меланома (I уровень инвазии);
- pТ1 — толщина опухоли ≤ 1 мм:
○ pТ1а — II уровень прорастания опухоли в соседние ткани или III уровень без изъязвления опухоли;
○ pТ1b — IV или V уровень прорастания опухоли в соседние ткани или присутствие её изъязвления;
- pТ2 — опухоль толщиной > 1 мм и ≤ 2 мм:
○ pТ2а — без изъязвления опухоли;
- pТ3 — опухоль толщиной > 2 мм и ≤ 4 мм:
- pТ4 — опухоль толщиной > 4 мм:
Критерий N говорит о существовании или отсутствии метастазов в регионарных лимфоузлах :
- N0 — поражения регионарных лимфоузлов нет;
- N1 — метастаз в одном регионарном лимфоузле;
- N2 — метастазы в 2-3 регионарных лимфоузлах или только сателлитные или транзитные метастазы;
- N3 — метастазы более чем в трёх регионарных лимфоузлах, или конгломераты лимфоузлов, или сателлитные/транзитные метастазы при метастазировании в регионарных лимфоузлах.
Критерий М указывает на метастазы:
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом