В кишечнике скопления лимфоидной ткани представлены
Эндоскопическая картина доброкачественной лимфомы представляет собой подслизистую опухоль на широком основании, с гладкой интактной поверхностью. При небольших размерах опухоли цвет поверхности почти всегда нормальный.
По мере увеличения размеров лимфом появляется голубовато- или окрашивание поверхности слизистой. Образования могут иметь ножку.
С помощью обычной биопсии можно получить материал, имеющий диагностическую ценность, но предпочтительнее выполнять эндоскопическую полипэктомию, особенно в целях дифференциальной диагностики со злокачественной лимфомой.
Доброкачественная лимфома представлена зрелой лимфоидной тканью, в которой, как правило, имеются реактивные центры. Однако с уверенностью отличить доброкачественную лимфому от лимфоидной гиперплазии или воспалительной реакции трудно и не всегда возможно, так как отличительные признаки характеризуются минимальной выраженностью и трудноуловимостью [35].
Нет оснований считать, что лимфоидный полип имеет тенденцию к малигнизации и превращению в лимфосаркому, хотя гистологические проявления доброкачественной лимфомы могут напоминать узловую лимфому [5].
Существует заболевание, известное как множественный доброкачественный лимфоидный полипоз толстой кишки [29].
Злокачественная лимфома
Первичные лимфомы возникают из лимфоидной ткани подслизистого слоя кишки. Общепринятой классификации неходжкинских лимфом нет [23,24]. Первоначальная классификация неходжкинских лимфом включала лимфосаркому, саркому и гигантофолликулярную лимфобластому.
Из литературы известно, что эту классификацию Раппопорт [27] составил ещё в 1957 г.
Несмотря на несходство использованной терминологии, достигнуто принципиальное согласие, что неходжкинская лимфома может быть представлена фолликулярным или диффузным типом роста и состоять из мелких или крупных клеток. Фолликулярные лимфомы подразделяются на промежуточный, крупноклеточный и смешанный клеточные типы.
Диффузные лимфомы классифицируются на мелкоклеточный, промежуточный, крупноклеточный и смешанный клеточные типы [24].
Фолликулярные лимфомы развиваются из дифференцированных клеток или из клеток центров размножения. Они представлены узловой или фолликулярной моделью роста, их можно отличить от реактивной фолликулярной гиперплазии. Диффузная лимфома представлена диффузной моделью роста.
Гистологическая картина болезни Ходжкина вариабельна и характеризуется наличием крупных опухолевых клеток (клетки ).
Наиболее часто встречаются неходжкинские злокачественные лимфомы. Болезнь Ходжкина в толстой кишке встречается крайне редко [35] и при наличии лимфомы данной локализации первоначально, как правило, не ставят вопрос о болезни Ходжкина.
Диагностика первичной лимфомы кишечного тракта должна опираться на следующие пять критериев [8]:
- отсутствие увеличения пальпируемых лимфоузлов;
- отсутствие увеличения медиастинальных лимфоузлов при рентгенологическом исследовании;
- нормальный уровень лейкоцитов в крови;
- подтверждение наличия поражения тех лимфоузлов, которые дренируют поражённую зону кишечника;
- отсутствие поражения печени и селезёнки.
Wood [35] на основании макроскопических проявлений выделил четыре формы лимфомы кишечника: аневризматическая, суживающая (констриктивная), полиповидная и язвенная.
Аневризматическая лимфома поражает сегмент кишки по окружности просвета на протяжении 5–8 и более см. Данное поражение представлено в виде вытянутой трубки, концы которой несколько сужены.
Констриктивная лимфома характеризуется кольцевидным стенозом просвета.
Рис. 16–12. Злокачественная лимфома толстой кишки. Маленькие полиповидные опухоли на широком основании с характерным втяжением в центре.
Визуальная картина злокачественной лимфомы может быть представлена множественными полиповидными опухолями, поражающими значительные по протяжённости сегменты тракта [6] (Рис. 16–12). Эти опухоли отличаются от аденом тем, что имеют гладкую поверхность, лишённую дольчатости.
Скопления лимфоидной ткани в тонкой кишке
Лимфоидная ткань (GALT, входящая в состав диффузной лимфоидной системы, ассоциированной со слизистыми — MALT) широко распространена в тонкой кишке в виде лимфатических узелков и диффузных скоплений лимфоцитов и выполняет защитную функцию.
Одиночные (т.н. солитарные) лимфоидные узелки (noduli lymphatici solitarii) встречаются на всем протяжении тонкой кишки в слизистой оболочке. Диаметр их около 0,5—3 мм. Более крупные узелки, лежащие в дистальных отделах тонкой кишки, проникают в мышечную пластинку ее слизистой оболочки и располагаются частично в подслизистой основе. Количество одиночных лимфоидных узелков в стенке тонкой кишки детей от 3 до 13 лет составляет около 15 000. По мере старения организма количество их уменьшается.
Читайте также: Негорючая ткань для спецодежды
Сгруппированные лимфоидные узелки (noduli lymphatic aggregati), или пейеровы бляшки, как правило, располагаются в подвздошной кишке, но иногда встречаются в тощей и двенадцатиперстной кишке. Число узелков варьирует в зависимости от возраста: в тонкой кишке у детей около 100, у взрослых — около 30—40, а в старческом возрасте их количество значительно уменьшается.
Длина одного сгруппированного лимфоидного узелка может быть от 2 до 12 см, а ширина — около 1 см. Наиболее крупные из них проникают в подслизистую основу. Ворсинки в слизистой оболочке в местах расположения сгруппированных лимфоидных узелков, как правило, отсутствуют.
Для эпителиальной выстилки, расположенной над узелками; характерно, как уже указывалось, наличие М-клеток (клеток с микроскладками), через которые транспортируются антигены, стимулирующие лимфоциты. Образующиеся в фолликулах плазмоциты секретируют иммуноглобулины (IgA, IgG, IgM), главным из которых является IgA. На один плазмоцит, секретирующий IgG, приходится 20—30 плазмоцитов, продуцирующих IgA, и 5 — продуцирующих IgM. IgA в отличие от других иммуноглобулинов более активны, так как не разрушаются протеолитическими ферментами кишечника. Резистентность к кишечным протеазам обусловлена соединением IgA с секреторным компонентом, образуемым эпителиоцитами. В эпителиоцитах синтезируется гликопротеин, который включается в их базальную плазмолемму (трансмембранный гликопротеин) и служит Fc-рецептором для IgA. При соединении IgA с Fc-рецептором образуется комплекс, который с помощью эндоцитоза поступает в эпителиоцит и в составе трансцитозной везикулы переносится в апикальную часть клетки и выделяется в просвет кишки путем экзоцитоза через апикальную плазмолемму. При выделении указанного комплекса в просвет кишки от него отщепляется только часть гликопротеина, непосредственно связанная с IgA и называемая секреторным компонентом. Остальная его часть («хвост» молекулы) остается в составе плазмолеммы. В просвете кишки IgA осуществляет защитную функцию, нейтрализуя антигены, токсины, микроорганизмы.
Васкуляризация. Артерии, входя в стенку тонкой кишки, образуют три сплетения: межмышечное — между внутренним и наружным слоями мышечной оболочки; широкопетлистое — в подслизистой основе и узкопетлистое — в слизистой оболочке. Из последнего выходят артериолы, образующие кровеносные капилляры вокруг кишечных крипт, и по 1—2 артериолы, входящие в каждую ворсинку и распадающиеся там на капиллярные сети. Из кровеносных капилляров ворсинки кровь собирается в венулу, проходящую вдоль ее оси. Вены тонкой кишки образуют два сплетения — сплетение в слизистой оболочке и сплетение в подслизистой основе. Имеются многочисленные артериоловенулярные анастомозы типа замыкающих артерий, регулирующие приток крови к кишечным ворсинкам. Во время акта пищеварения анастомозы между артериями и венами закрыты, и вся масса крови устремляется в слизистую оболочку, к ее ворсинкам. В период голодания анастомозы открыты и основная масса крови проходит, минуя слизистую оболочку. Запирающие вены регулируют объем венозного оттока от тонкой кишки. В случае резкого переполнения эти вены могут депонировать значительные количества крови.
Лимфатические сосуды тонкой кишки представлены очень широко разветвленной сетью. В каждой кишечной ворсинке есть центрально расположенный, слепо оканчивающийся на ее вершине лимфатический капилляр. Просвет его шире, чем в кровеносных капиллярах. Из лимфатических капилляров ворсинок лимфа оттекает в лимфатическое сплетение слизистой оболочки, а из него в соответствующее сплетение подслизистой основы, образованное более крупными лимфатическими сосудами. В это сплетение вливается также густая сеть капилляров, оплетающих одиночные и групповые лимфатические узелки. Из подслизистого сплетения отходят лимфатические сосуды, находящиеся между слоями мышечной оболочки.
Иннервация. Афферентная иннервация осуществляется мышечно-кишечным чувствительным сплетением (plexus myentericus sensibilis), образованным чувствительными нервными волокнами спинальных ганглиев и их рецепторными окончаниями. Ветвистые и кустиковые нервные окончания часто встречаются в подслизистой основе и собственной пластинке слизистой оболочки. Их терминальные веточки достигают сосудов, дуоденальных желез, эпителия кишечных крипт и ворсинок. Обильные ветвления чувствительных волокон наблюдаются в подвздошной кишке и илеоцекальной области, где преобладают кустиковидные формы рецепторов. Отдельные рецепторы имеются в самих нервных ганглиях.
Читайте также: Какая ткань лучше для штор в гараж
Эфферентная иннервация осуществляется симпатическими и парасимпатическими нервами. В толще стенки кишки хорошо развиты парасимпатические мышечно-кишечное и подслизистое нервные сплетения. Мышечнокишечное сплетение (plexus myentericus) наиболее развито в двенадцатиперстной кишке, где наблюдаются многочисленные, плотно расположенные крупные ганглии. Количество и размеры ганглиев в тонкой кишке уменьшаются в каудальном направлении. В ганглиях различают клетки Догеля I и II типа, причем клеток I типа значительно больше. Для тонкой кишки по сравнению с другими отделами пищеварительной трубки характерно наличие большого количества клеток II типа. Их особенно много в двенадцатиперстной кишке, в начальном отделе подвздошной кишки и в илеоцекальной области.
В кишечнике скопления лимфоидной ткани представлены
Лимфома тонкой кишки принадлежит к числу наиболее распространенных кишечных опухолей у детей моложе 10 лет и также может развиваться у взрослых старше 50 лет. Опухоль поражает преимущественно мужчин (соотношение заболеваемости среди мужчин и женщин составляет 5:1). К развитию опухоли предрасполагают два заболевания. Лимфома кишечника развивается на фоне хронического нелеченого заболевания в брюшной полости.
Показано, что при этом возникает Т-клеточная лимфома с обширным поражением кишечника. На Среднем Востоке распространена кишечная лимфома, которая обычно развивается на фоне диффузного пролифератив-ного процесса в тонком кишечнике. Эта патология носит название иммунопролиферативное заболевание тонкого кишечника. При этом заболевании клетки продуцируют повышенное количество тяжелой цепи IgA (болезнь а-цепи). На этой ранней стадии эффективным может оказаться лечение антибиотиками.
В дальнейшем болезнь быстро прогрессирует, и развивается В-клеточная лимфома. С началом развития опухоли в крови перестает обнаруживаться тяжелая цепь иммуноглобулина.
Для кишечных лимфом, развивающихся у населения европейских стран, предрасполагающих заболеваний не выявлено. Опухоль образуется из лимфоидных клеток слизистой кишечника, инвазирует стенку кишки и прорастает в серозную полость. По гистологическим характеристикам многие лим-фомы тонкого кишечника относятся к группе крупноклеточных диффузных лимфом, однако у взрослых некоторые из этих опухолей могут быть малоагрессивными.
Обычно больные жалуются на непроходимость кишечника, которая иногда носит острый характер, и на боли в брюшной области. Часто боли сопровождаются рвотой и запорами. В отдельных редких случаях наблюдается диарея или даже маль-абсорбция. Отмечаются хронические геморрагии, приводящие к железодефицитной анемии. При перфорации кишки развивается типичная картина. Иногда у больных наблюдается асцит обычно хилусной природы, но в отдельных случаях, вызванный обширным внутрибрюшинным распространением лимфомы. При этом может повыситься температура и развиться анемия.
А — высокая бариевая клизма. Полостная форма лимфомы. На брыжеечном крае петли тощей кишки заметна большая полость, заполненная барием (толстая стрелка). На брыжеечном крае представлены гладкие большие узлы (открытые стрелки). Утолщенные складки расходятся к полости (тонкие стрелки)
Б — компьютерная томограмма. Первичная лимфома тонкой кишки проявляется в виде утолщенных складок. Очаговое утолщение складок наблюдается в середине тощей кишки (показано стрелкой)
В — компьютерная томограмма. Аневризматическая форма лимфомы. Просвет кишечной петли окружен однородной толстостенной опухолью (показано стрелкой)
Г — высокая бариевая клизма больного с рисунка Б несколькими днями позже. Значительное утолщение складок (большая стрелка) в отдельной кишечной петле. Сочетание увеличенных складок со складками нормальной ширины (маленькая стрелка)
Обычно диагноз ставится на основании лапаротомического или рентгенографического обследования. На рентгенограмме может наблюдаться инфильтрация кишечной стенки, сопровождающаяся образованием язвы. Также видны участки сужения кишки, выше которых расположены области расширения. Лечение НХЛ тонкого кишечника бывает затруднено. Отчасти это связано с тем, что заболевание нередко обнаруживается в стадии, требующей экстренного хирургического вмешательства. Прогноз зависит от результатов операции. В таблице ниже представлена простая классификация стадий развития заболевания, которые непосредственно определяют его прогноз.
Читайте также: Засолка сала в ткани
Во всех случаях для установления стадии развития лимфомы выполняют рентгенографическое обследование грудной клетки и делают пункцию костного мозга. Во время лапаротомии проводят биопсию печени. При незатронутых брыжеечных лимфатических узлах полная резекция опухоли с максимальной абластикой часто приводит к излечению. Пока не выяснена роль лучевой терапии и адъювантной химиотерапии в лечении таких случаев лимфомы. После полного хирургического удаления малоагрессивной лимфомы можно не проводить дальнейшее лечение.
Чаще сталкиваются со случаями, когда по гистологии опухоль относится к диффузному крупноклеточному типу и поражает регионарные лимфатические узлы. При этом большинство онкологов предпочитает проводить дальнейшее лечение и в последние годы все больше используют комбинированную химиотерапию. Комбинированная химиотерпия может оказаться опасной для больных с не полностью удаленной опухолью, а также при перфорации кишечной стенки, которая произошла в результате распада опухоли. Для таких случаев характерна высокая смертность.
Поэтому иноперабельным больным целесообразно назначать невысокие дозы лекарственных препаратов. При этом за счет более медленной регрессии опухоли достигается постепенное заживление кишечной стенки, и удается избежать гранулоцитопении, которая очень опасна при перфорации. Без применения комбинированной химиотерапии 5-летняя выживаемость больных с диффузными лим-фомами кишки составляет около 20%, а больных с фолликулярными лимфомами — около 50%. Однако эти цифры зависят от стадии болезни.
Обычно, так же как и для лечения диффузной формы НХЛ, в различных схемах используется рецептура, содержащая циклофосфамид, винкристин, доксорубицин и преднизолон. У детей поражение нервной системы наблюдается в редких случаях, и поэтому профилактические лечение у них ЦНС не входит в комплекс обязательных лечебных процедур.
Особую проблему представляет лимфома, развивающаяся на фоне целиакии. Это заболевание принято называть энтеропатической Т-клеточной лимфомой. Лимфома развивается примерно через 7 лет, и даже позже, после того как диагносцирована целиакия. При назначении больным безглютеновой диеты не наблюдается регрессии лимфомы, и обычно у больных в крови не обнаруживаются антитела к глиадину.
Для этой лимфомы характерно распространение по кожным покровам и в легкие. Часто поражается тонкий кишечник, в котором возникают изъязвления, представляющие собой предраковые изменения. По возможности, необходимо проводить хирургическое удаление лимфомы.
В послеоперационном периоде обычно назначают химиотерапию, однако прогноз бывает неблагоприятным из-за проблем с питанием больного, а также из-за высокого риска перфорации стенки кишки и образования геморрагий.
Болезнь а-цепи как причина лимфомы тонкой кишки
Лимфома, развивающаяся на фоне иммунопролиферативного заболевания тонкого кишечника (ИПЗТК), характеризуется трансформацией узелкового инфильтрата слизистой в агрессивную В-клеточную лимфому. Клетки последней секретируют тяжелую а-цепь иммуноглобулина (подкласс I). В недавно проведенных исследованиях показано, что ИПЗТК с самого начала является злокачественной опухолью.
Хотя на ранней стадии под действием антибиотиков ИПЗТК может подвергаться регрессии, при последующей ее трансформации в агрессивную опухоль, лекарственное лечение становится малоэффективным и обычно не дает лечебных результатов.
Лимфоматозный полипоз тонкой кишки
Это редкое заболевание, при котором у людей старше 50 лет в илеоцекальной области образуются полипы. Полипы состоят из центроцитарной опухоли, которая обычно переходит на брыжеечные лимфатические узлы. Для опухоли характерно раннее распространение. При лекарственном лечении может происходить регрессия опухоли, однако, в целом, прогноз неблагоприятный.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
— Вернуться в оглавление раздела «Онкология»
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом