Бурденко васкуляризация печени — (Н. Н. Бурденко, 1876 1946, сов. хирург) хирургическая операция подшивания большого сальника к фиброзной оболочке печени с целью улучшения печеночного кровообращения … Большой медицинский словарь
Туберкулёз внелёгочный — Туберкулез внелегочный условное понятие, объединяющее формы туберкулеза любой локализации, кроме легких и других органов дыхания. В соответствии с клинической классификацией туберкулеза (Туберкулёз), принятой в нашей стране, к Т. в. относят… … Медицинская энциклопедия
Кератит — I Кератит (keratitis; греч. keratos рог, роговое вещество + itis) воспаление роговицы, сопровождающееся ее помутнением и снижением зрения вплоть до слепоты. Этиология и патогенез. Наиболее часто встречаются инфекционные К., среди которых… … Медицинская энциклопедия
По́чки — (renes) парный экскреторный и инкреторный орган, выполняющий посредством функции мочеобразования регуляцию химического гомеостаза организма. АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ОЧЕРК Почки расположены в забрюшинном пространстве (Забрюшинное пространство) на… … Медицинская энциклопедия
СЕРДЦЕ — СЕРДЦЕ. Содержание: I. Сравнительная анатомия. 162 II. Анатомия и гистология. 167 III. Сравнительная физиология. 183 IV. Физиология. 188 V. Патофизиология. 207 VІ. Физиология, пат.… … Большая медицинская энциклопедия
реваскуляризация — (revascularisatio; ре + васкуляризация) восстановление сосудов в каком либо участке ткани или органа, сосудистая сеть которого была разрушена воспалительным. некротическим или склеротическим процессом … Большой медицинский словарь
Васкуляризация тканей что это такое
Основным механизмом долговременной регуляции местного кровотока является изменение количества кровеносных сосудов в тканях. Так, длительная активизация метаболических процессов в данной ткани вызывает усиленную васкуляризацию ткани; если же уровень метаболизма снижается, количество кровеносных сосудов в ткани уменьшается.
Так происходит изменение васкуляризации тканей в зависимости от их метаболических потребностей. Эта реконструкция сосудистой системы развивается быстро (через несколько дней) у очень молодых животных, а также в быстрорастущих тканях зрелого организма (например, в рубцовой ткани или в растущей опухоли). И наоборот, в зрелых, высокодифференцированных тканях подобный процесс протекает медленно. Таким образом, на долговременную регуляцию кровотока требуется всего несколько дней у новорожденных, и более месяца — у лиц старшего возраста. Кроме того, результат перестройки сосудистого русла оказывается гораздо лучшим в молодых тканях. Так, у новорожденных сосудистая сеть способна практически полностью удовлетворять возросшие потребности тканей, в то время как в зрелых тканях васкуляризация зачастую намного отстает от потребностей ткани.
Роль кислорода в долговременной регуляции. Кислород имеет большое значение не только в быстрой краткосрочной регуляции местного кровотока, но и в долговременной регуляции. Одним из примеров является усиленная васкуляризация тканей у животных, обитающих на больших высотах, где содержание кислорода в атмосфере низкое. Другим примером может быть наблюдение за куриными зародышами, развивающимися в условиях гипоксии, у которых число кровеносных сосудов в 2 раза превышает нормальную плотность сосудов в тканях. Подобный эффект может иметь самые неблагоприятные последствия у недоношенных детей, помещенных в кислородную палатку с лечебными целями. Избыток кислорода немедленно прекращает рост сосудов сетчатки глаза у недоношенного ребенка и даже вызывает дегенерацию уже имеющихся сосудов. Затем, когда ребенка извлекают из кислородной палатки, начинается бурный рост сосудов в тканях глазного яблока, и кровеносные сосуды прорастают в стекловидное тело глаза, что приводит к слепоте. Такое явление называют ретроленталъной фиброплазией.
Формирование и рост новых кровеносных сосудов
Обнаружены более 10 факторов, которые усиливают рост новых кровеносных сосудов. Почти все они являются короткими пептидами, из них 3 фактора изучены лучше других: сосудистый эндотелиальный фактор роста, фактор роста фибробластов и ангиогенин. Каждый из них был выделен из тканей с неадекватно низким кровоснабжением. По-видимому, дефицит кислорода или питательных веществ (или и того, и другого) приводит к образованию сосудистых факторов роста (так называемых ангиогенных факторов).
В сущности, все ангиогенные факторы вызывают рост новых сосудов одинаковым способом: они способствуют появлению новых сосудов путем разрастания и ветвления старых сосудов. Первым этапом этого процесса является растворение базальной мембраны эндотелия в точке ветвления. Затем начинается быстрое образование новых эндотелиальных клеток, которые мигрируют через сосудистую стенку, образуя сосудистый росток, направленный к источнику ангиогенных факторов. Клетки продолжают быстро делиться и свертываются в трубку. Трубка соединяется с другой такой же, формирующейся от другого сосуда (артериолы или венулы), — и появляется капиллярная петля, в которой начинается кровоток. Если кровоток достаточно велик, в стенку нового сосуда переселяются гладкомышечные клетки, сосуд становится артериолой или венулой, а иногда и более крупным сосудом. Так, ангиогенез объясняет механизм, с помощью которого метаболические факторы тканей способствуют росту новых сосудов.
Ряд других веществ, таких как некоторые стероидные гормоны, оказывают на мелкие кровеносные сосуды противоположное действие. При этом происходит разрушение сосудистых клеток и исчезновение сосудов. Следовательно, количество кровеносных сосудов может уменьшаться, когда необходимость в них отпадает.
Влияние уровня метаболизма на местный тканевой кровоток
Васкуляризация зависит от максимальной потребности тканей в кровоснабжении, а не от среднего уровня кровоснабжения. Исключительно важной характеристикой долговременной регуляции кровоснабжения является то, что васкуляризация тканей обусловлена главным образом максимальным уровнем кровотока, необходимого тканям, а не средним уровнем их потребностей. Необходимость в таком максимальном кровотоке может возникать не более чем на несколько минут в день. Тем не менее, даже такой кратковременной предельной нагрузки достаточно для выделения эндотелиальных факторов роста в мышечной ткани, чтобы усилить ее васкуляризацию. Если этого не происходит, каждый раз, когда человеку приходится выполнять тяжелую физическую нагрузку, его мышцы не могут развить необходимую силу сокращения, т.к. они не получают достаточного количества кислорода и питательных веществ.
Однако если избыточная васкуляризация произошла, большая часть кровеносных сосудов обычно пребывает в состоянии сужения. Они открываются только под действием местных факторов, таких как недостаток кислорода, влияние сосудорасширяющих нервов и других факторов, свидетельствующих о необходимости резко увеличить кровоток.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Васкуляризация тканей что это такое
После внедрения эмбриона в материнский эндометрий его развитие характеризуется интенсивным ростом кровеносных сосудов, совпадающим с децидуализацией, развитием сосудистых оболочек и формированием плаценты. Этот активный процесс состоит из ангиогенеза (роста кровеносных сосудов из существующего эндотелия) и васкуляризации (образования первичных сосудов из гемангиобластов in situ).
Плацента человека — богатый источник ангиогенных субстанций, способных играть важную роль в регуляции формирования плацентарных сосудов и адаптации сосудов женщины к беременности. Описана экспрессия сосудистого эндотелиального фактора роста (СЭФР) в ворсинчатом трофобласте и фетальных макрофагах ворсинчатой стромы. Сосудистый эндотелиальный фактор роста (СЭФР) увеличивает пролиферативные способности клеток эндотелия сосудов in vitro, выступая в качестве высокоспецифичного митогена для этого типа клеток. Он индуцирует ангиогенез и повышает проницаемость кровеносных сосудов.
Другой представитель семейства сосудистого эндотелиального фактора роста (СЭФР), плацентарный фактор роста, был также обнаружен в ворсинчатом трофобласте и средней оболочке более крупных стволовых сосудов. Основной фактор роста фибробластов экспрессируется в ворсинчатом трофобласте, его можно определить в среде, кондиционированной эксплантатом ворсинчатой ткани. Пролиферин и пролиферинассоциированный протеин, два ассоциированных с пролактином пептида, экспрессируемых гигантскими клетками трофобласта, были описаны как мощные регуляторы ангиогенеза в плаценте мышей, хотя роль их для плаценты человека еще неясна.
Другой недавно описанный ангиогенный фактор, лептин, экспрессируется в плаценте и сыворотке крови во время беременности и может также играть определенную роль в развитии сосудистой системы.
Существуют клинические доказательства того, что у человека есть узкое «окно рецептивности матки», которое открывается в середине лютеиновой фазы. В это же время происходит формирование пиноподий на апикальной мембране эпителиальных клеток эндометрия. Идентификация пиноподий может иметь важнейшее значение для оценки рецептивности эндометрия у женщин с привычными нарушениями имплантации в анамнезе.
Важно отметить, что в норме у фертильных женщин пиноподий существуют с 6-го по 8-й день после овуляции, в то время как их образование у пациенток в цикле контролируемой гиперстимуляции яичников происходит на 1-2 дня раньше. Кроме индивидуальных вариаций времени формирования пиноподий, варьирует также и их количество у разных пациенток — от многочисленных до единичных. Интересно, что количество пиноподий тесно коррелирует с частотой имплантации после переноса эмбрионов в последующем цикле.
Читайте также: Как делать картины из ткани для начинающих
Современный подход к стимуляции яичников при лечении методом ЭКО приводит к созданию супрафизиологических концентраций стероидов в фолликулярной и лютеиновой фазах цикла. Эти половые стероиды напрямую и опосредованно влияют на процессы созревания эндометрия, повышая его рецептивность. При использовании большинства протоколов стимуляции яичников описаны изменения развития эндометрия. В ряде экспериментов было показано, что высокие концентрации эстрадиола в день назначения ХГЧ отрицательно сказываются на рецептивности эндометрия.
В циклах ЭКО возникают значительные нарушения функционирования желтого тела, в связи с чем в программе ЭКО широко используют поддержку желтого тела. Со времени внедрения в клиническую практику агонистов ГнРГ за счет поддержки лютеиновой фазы удалось существенно повысить частоту наступления беременности. Развитие эндометрия, рецептивного к эмбриону, — сложный процесс, который может легко нарушаться неадекватным назначением половых гормонов (гормональных препаратов).
Техника переноса эмбрионов долгое время не пользовалась особым вниманием со стороны клиницистов и поэтому была наиболее уязвимым этапом ЭКО. На частоту имплантации, по-видимому, оказывают влияние такие факторы, как контаминация кончика катетера шеечной микрофлорой, провокация сократительной активности матки во время процедуры, тип катетера, УЗИ-контроль, локализация эмбриона в полости матки. Атравматичный перенос эмбриона необходим для успешной имплантации; эмбрион следует переносить в середину полости матки, на определенном расстоянии от дна. Для того чтобы можно было делать какие-либо определенные выводы, необходимо проведение крупного рандомизированного исследования по стандартизации трансцервикального переноса эмбрионов в полость матки.
С возрастом фертильность женщины существенно снижается. Это обусловлено в основном возрастанием риска прерывания беременности либо сразу после зачатия, либо после имплантации эмбриона. Данные о достижении успешных клинических результатов у возрастных женщин при использовании донорских ооцитов, полученных от молодых женщин, наводит на мысль о том, что репродуктивное старение женщины обусловлено, скорее, снижением качества яйцеклеток, нежели старением матки и снижением ее рецептивности. За исключением некоторых возможных анатомических причин, играющих роль в возрастном снижении рецептивности эндометрия, многие другие эндометриальные факторы нуждаются в дальнейшем изучении, особенно у возрастных женщин.
Ультразвуковая оценка васкуляризации узловых образований щитовидной железы
ФГБУ «Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна» ФМБА России
E-mail:
РЕФЕРАТ: В статье проанализирован опыт комплексного ультразвукового исследования объемных образований щитовидной железы у 249 пациентов, подвергшихся оперативному вмешательству.
По распространенности в популяции узловые образования доминируют в структуре тиреоидной патологии, особенно в эндемичных районах, составляя 40-50% всех заболеваний щитовидной железы. Клиническая значимость узловой патологии щитовидной железы определяется высокой распространенностью рака щитовидной железы, который встречается в 5-10% выявленных узлов 2.
Среди методов лучевой диагностики ведущие позиции занимает ультразвуковое исследование, достоинства которого – простота, неинвазивность, доступность, относительно низкие экономические затраты – сочетаются с высокой информативностью. В большинстве случаев ультразвуковое исследование, дополненное тонкоигольной аспирационной биопсией патологических очагов, является основным методом диагностики узловых образований щитовидной железы 6. Совершенствование ультразвуковых технологий и внедрение в практику методик допплеровского картирования позволили выполнять ультразвуковую ангиографию щитовидной железы, качественно и количественно оценивать особенности ее васкуляризации [7, 10-14]. Вместе с тем, данные литературы относительно взаимосвязи выраженности васкуляризации узла и его злокачественности по-прежнему весьма разнообразны.
Диагностические возможности ультразвукового исследования (УЗИ) в выявлении и дифференциальной диагностике узловой патологии щитовидной железы (ЩЖ) проанализированы на основании обследования 249 больных. Результаты УЗИ сопоставлены с интраоперационными данными и верифицированы результатами гистологического исследования удаленной ЩЖ.
Всем пациентам было проведено традиционное клиническое и лабораторное обследование, а также инструментальная диагностика.
Комплексное ультразвуковое исследование щитовидной железы выполнялось по общепринятой методике на ультразвуковых диагностических аппаратах HDI 5000 (ATL, США), Acuson «Sequoia» – 512 (Siemens, Германия), Vivid-7 (GE, США), Voluson-730 Pro (GE, США), мультичастотными датчиками 5-12 МГц с использованием различных режимов сканирования.
В процессе исследования при полипозиционном сканировании в В-режиме оценивались положение, форма, контуры железы, ее эхогенность и эхо-структура, наличие дополнительных образований и локальных участков ткани железы с нарушенной акустической структурой, анатомо-топографические соотношения железы с соседними органами.
При наличии дополнительных образований (узлов) оценивали их количество, локализацию, контуры, эхогенность и эхо-структуру, распространение за капсулу ЩЖ. Всем без исключения больным в обязательном порядке по общепринятой методике осматривались зоны регионарного лимфооттока.
Качественный анализ кровотока в паренхиме железы и узловых образованиях проводили с использованием режимов цветового допплеровского кодирования (ЦДК) и энергетического допплера (ЭД). Для оптимизации цветового изображения использовали индивидуальные настройки параметров аппаратуры: мощность сигнала, частота повторения импульсов, фильтры. Однако сравнительную оценку васкуляризации паренхимы и узловых образований у одного и того же пациента в динамике или у различных пациентов проводили при стандартных настройках ультразвуковых приборов в программах «Thyroid». Качественный анализ кровоснабжения паренхимы щитовидной железы проводили в режиме ЦДК и ЭД, выделяя различную выраженность васкуляризации паренхимы (скудную, обычную, повышенную).
Ангиоархитектонику узловых образований определяли согласно градациям, используемым отечественными и зарубежными авторами [3, 106, 152, 198], и дифференцировали узловые образования с 4 типами сосудистого рисунка.
- I тип – аваскулярные узлы, с отсутствием кровотока в самом узле и вокруг него
- II тип – узлы с перинодулярной васкуляризацией, с наличием огибающих сосудов по периферии узла
- III тип – узлы со смешанной пери- и интранодулярной васкуляризацией за счет периферических огибающих и внутриузловых сосудов
- IV тип – узлы c интранодулярной васкуляризацией, кровоснабжающиеся только за счет внутриузловых сосудов
При изучении интенсивности кровоснабжения, как и в ряде исследований [8, 13, 15], выделяли узлы с интранодулярной гиперваскуляризацией (при наличии выраженной внутриузловой сосудистой сети) и интранодулярной гиповаскуляризацией (с наличием единичных сосудов внутри узла).
При оценке внутриузловой ангиоархитектоники отмечали такие качественные характеристики, как ход сосуда, протяженность, характер сосудистого рисунка, равномерность диаметра сосудов, внутриузловую «насыщенность» сосудами и т.д.
В ряде случаев исследование ангиоархитектоники узловых образований щитовидной железы дополняли трехмерной реконструкцией сосудистого рисунка в режиме энергетического допплера (3D-ангио).
Сравнение выборок, не подчиняющихся нормальному распределению, проводили с использованием методов непараметрической статистики. Такие данные в тексте, таблицах и рисунках представляли в виде Ме (медианы), минимальных и максимальных значений. При сопоставлении двух независимых выборок пользовались критерием Манна-Уитни (T). Для сравнения относительных показателей при анализе качественных переменных использовались критерии z и критерий χ 2 (хи-квадрат) с поправкой Йетса на непрерывность. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.
Используя принцип решающей матрицы, оценивали показатели диагностических тестов (истинно отрицательные результаты (ИО), истинно положительные результаты (ИП), ложно отрицательные результаты (ЛО), ложно положительные результаты (ЛП)) и информативность данных признаков (чувствительность, специфичность, точность, прогностическая ценность положительного результата, прогностическая ценность отрицательного результата). Указанные статистические показатели рассчитывали по формулам:
- Чувствительность = ИП/(ИП+ЛО)
- Специфичность = ИО/(ИО+ЛП)
- Точность = (ИП+ИО)/(ИП+ИО+ЛП+ЛО)
- Прогностическая ценность положительного результата = ИП/(ИП+ЛП)
- Прогностическая ценность отрицательного результата = ИО/(ИО+ЛО)
Результаты исследования и обсуждение результатов
Среди 249 оперированных пациентов у 49 человек (19,7%) установлен рак ЩЖ, который в 3 случаях сочетался с аденомой, у 41 (16,5%) – аденомы ЩЖ, у 151 (60,6%) – узловой коллоидный пролиферирующий зоб, в том числе в 16 случаях рецидивный, и у 5 (2,0%) – узловая форма аутоиммунного тиреоидита (АИТ). В 1 наблюдении (0,4%) пациенту удалена невринома шеи, в 1 (0,4%) случае – аденома паращитовидной железы и еще у 1 пациентки (0,4%) – аберрантная ЩЖ. В 24,5% наблюдений узловая патология ЩЖ сочеталась с диффузным или диффузно-узловым аутоиммунным тиреоидитом.
Результаты наших исследований, свидетельствующие о наличии узловых образований в ЩЖ, совпали с интраоперационными и морфологическими данными у 239 больных. В 157 (65,7%) наблюдениях обнаружено многоузловое поражение ЩЖ, с наличием от 2 до 9 узлов в каждой доле, и в 82 (34,3%) – одиночные узлы ЩЖ. Пятеро пациентов оперированы по поводу диффузно-узловой формы АИТ, ни при УЗИ, ни на операции других узловых образований у них выявлено не было. Результативность УЗИ в выявлении узловых образований ЩЖ составила: чувствительность – 98,8%, специфичность – 87,5%, точность – 98,4%, прогностическая ценность положительного результата – 99,6%, прогностическая ценность отрицательного результата – 70,0%.
Читайте также: Из ткани масло шитье
В 5 наблюдениях (2,0%) результаты УЗИ были ошибочны: в одном случае за крупный узел нижнего полюса правой доли ЩЖ принята невринома надключичной области (рис. 1), в другом за гиперплазированные паратрахеальные лимфоузлы – аденома паращитовидной железы (рис. 2). У 3 оперированных больных не распознаны узлы ЩЖ, сформировавшиеся на фоне диффузного зоба или АИТ.
Рисунок 1. Эхограмма невриномы (двусторонняя стрелка) шеи.
Сканирование в режиме ЦДК.
Рисунок 2. Аденома паращитовидной железы (стрелки).
В общей сложности у 239 пациентов проанализированы и сопоставлены с результатами гистологического исследования эхографические характеристики 528 узловых образований ЩЖ. При этом изучались серошкальное изображение узлов и их ангиоархитектоника в режимах ЦДК и ЭД, а при необходимости – в режиме трехмерной реконструкции сосудистого рисунка (3D-ангио). Из 528 узлов 56 (10,6%) соответствовали различным формам рака ЩЖ, 45 (8,5%) – доброкачественным опухолям (фолликулярным аденомам) ЩЖ и остальные 427 (80,9%) – узловому в разной степени пролиферирующему зобу. Результаты сопоставления ультразвукового изображения узловых образований с их морфологическим строением и статистическая значимость полученных данных представлены в таблицах 1-3.
Таблица 1. Размеры узловых образований щитовидной железы
различной морфологической структуры
| Размеры узлов | Морфологическое строение узлов | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Рак | Аденома | Коллоидные узлы | Итого | |||||
| Кол-во | % | Кол-во | % | Кол-во | % | Кол-во | % | |
| До 10 мм | 16 | 28,6 | 5 | 11,1 | 195 | 45,6 | 216 | 40,9 |
| 11-20 мм | 17 | 30,4 | 15 | 33,3 | 102 | 23,9 | 134 | 25,4 |
| 21-30 мм | 13 | 23,2 | 16 | 35,6 | 66 | 15,5 | 95 | 18,0 |
| 31-40 мм | 5 | 8,9 | 5 | 11,1 | 32 | 7,5 | 42 | 8,0 |
| > 40 мм | 5 | 8,9 | 4 | 14,9 | 32 | 7,5 | 41 | 7,8 |
| Всего | 56 | 100,0 | 45 | 100,0 | 427 | 100,0 | 528 | 100,0 |
Таблица 2. Локализация узловых образований щитовидной железы
различной морфологической структуры
| Размеры узлов | Морфологическое строение узлов | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Рак | Аденома | Коллоидные узлы | Итого | |||||
| Кол-во | % | Кол-во | % | Кол-во | % | Кол-во | % | |
| Верхний полюс | 14 | 25,0 | 2 | 4,4 | 104 | 24,4 | 120 | 22,3 |
| Средняя треть | 24 | 42,9 | 20 | 44,4 | 141 | 33,0 | 185 | 35,0 |
| Нижний полюс | 10 | 17,9 | 20 | 44,4 | 147 | 34,4 | 177 | 34,0 |
| Перешеек | 8 | 14,3 | 3 | 6,8 | 35 | 8,2 | 46 | 8,7 |
| Всего | 56 | 100,0 | 45 | 100,0 | 427 | 100,0 | 528 | 100,0 |
В структуре опухолевых заболеваний ЩЖ обращает внимание присутствие мелких очагов, размерами менее 10 мм (до 28,6% среди раков и до 11,1 % среди аденом) (табл. 1). Это затрудняло их дифференциацию при полинодозном поражении ЩЖ и обнаружение среди мелких пролиферирующих коллоидных узелков и инциденталом. До 17,8% раковых узлов были представлены крупными очаговыми образованиями, размерами более 30 мм в диаметре, что также было характерно и для узлового пролиферирующего зоба. Зависимости частоты встречаемости рака от размеров узла нами не выявлено (χ 2 =3,70, р=0,448).
Малигнизированные узлы чаще локализировались в средней трети доли, тогда как аденомы преимущественно располагались как в нижнем полюсе, так и в средней трети доли (табл. 2). Эхографические характеристики узловых образований различной морфологической структуры отличались большим разнообразием ультразвуковых признаков, что также затрудняло диагностику злокачественной патологии с помощью УЗИ (табл. 3).
Таблица 3. Ультразвуковые признаки узловых образований щитовидной железы
в сопоставлении с результатами морфологического исследования
В процессе ультразвукового обследования пациентов с узловыми образованиями ЩЖ решали несколько диагностических задач, которые определяли дальнейшую хирургическую тактику, в том числе выбор объема операции. Главная из них – определение морфологической структуры обнаруженных очагов тиреоидной паренхимы. При обнаружении злокачественной патологии не менее важно было оценить стадийность заболевания, то есть распространение процесса за пределы ЩЖ. И наконец, в-третьих – выявление всех узловых образований в тиреоидной паренхиме, определение их размеров, пространственного расположения, дифференциация участков неизмененной паренхимы, подлежащих сохранению.
При обнаружении узловых образований в тиреоидной паренхиме в первую очередь дифференцировали их злокачественную или доброкачественную природу.
Ретроспективный анализ показал, что в наших наблюдениях рак ЩЖ чаще встречался при множественном узловом поражении ЩЖ (в 62,5% случаев) и присутствовал в одном или нескольких узлах при многоузловом зобе. Одиночные раковые узлы выявлены в 21 случае (37,5%). Вместе с тем частота встречаемости рака ЩЖ в общей структуре моно- и полинодозного поражения ЩЖ практически не различалась и составляла соответственно 28,6%, и 19,9% (различия статистически не значимы, критерий χ 2 =0,912, р=0,340).
Одновременно несколько раковых очагов в одной или обеих долях гистологически верифицированы у 7 (14,3%) пациентов (у 2 в одной доле и у 5 в обеих долях (рис. 3)), причем в 2 случаях в виде микрофокусов до 3-5 мм в диаметре. В этих 2 наблюдениях (4,1% больных) микрофокусы злокачественных новообразований были предположены при УЗИ и определялись в виде гипоэхогенных участков неправильной формы с неровными контурами, размерами 4-5 мм в диаметре, расположенных в непосредственной близости с «основным» раковым узлом (рис. 4). В остальных 5 наблюдениях дополнительные злокачественные новообразования в тиреоидной паренхиме при УЗИ найдены не были.
Рисунок 3. Узлы папиллярного рака (белые стрелки) в правой доле и левой доле ЩЖ.
Рисунок 4. Узел папиллярного рака (двусторонняя стрелка)
и микрофокус рака (белая стрелка и пунктирные маркеры).
По морфологическому строению преобладали высокодифференцированные раки: 58,9% узлов соответствовали папиллярной карциноме, 26,8% – фолликулярной карциноме. Солидный (папиллярный и фолликулярный) рак встретился в 7,1% узлов, медуллярный – в 5,4% и недифференцированный – в единичном наблюдении (1,8%). В 10 наблюдениях (20,4%, 10/49) раку ЩЖ сопутствовал аутоиммунный тиреоидит с выраженными диффузно-псевдоузловыми изменениями паренхимы ЩЖ, а у 3 (6,1%, 3/49) больных рак ЩЖ сочетался с фолликулярными аденомами.
Стадия Т1-2 верифицирована у 33 (67,3%) больных, Т3 – у 7 (14,3%), Т4 – у 9 (18,4%). Лимфогенное метастазирование на стороне поражения обнаружено у 10,2% пациентов. Отдаленные метастазы в кости скелета были выявлены у одного больного (2,0%).
Раковые узлы несколько чаще локализовались в средней трети долей (42,9% узлов), реже в верхнем полюсе (25,0%), в нижней трети (17,9%) и в перешейке (14,2%) (критерий χ 2 =8,220, р=0,0540). И, как уже отмечалось, практически 1/3 узлов (28,6%) составили очаги менее 10 мм в диаметре (табл. 1, 2).
По сравнению с доброкачественными образованиями для раковых узлов были характерны следующие эхографические признаки: гипоэхогенность узла (71,4%), неоднородность структуры (75,0%), нечеткие неровные контуры (51,7%), более высокая встречаемость микрокальцинатов (41,1%) (таблица 3, рис. 5) Такие признаки были выявлены у 67,9% злокачественных очагов. При узлах менее 20 мм в диаметре «типичное» ультразвуковое изображение рака ЩЖ встретилось в 78,8% наблюдений, а при более крупных узлах (свыше 20 мм в диаметре) – лишь в 36,4%.
Рисунок 5. Узел папиллярного рака (двусторонняя стрелка).
«Типичное» ультразвуковое изображение злокачественного узла ЩЖ.
В 32,1% случаев определялось иное ультразвуковое изображение ракового узла, больше соответствующее коллоидному зобу (рис. 6) или аденоме (рис. 7). Такое «нетипичное» ультразвуковое изображение рака ЩЖ чаще выявлялось среди узловых образований размерами свыше 20 мм в диаметре (52,4%), а также среди фолликулярных аденокарцином, при солидных раках и в случае низкодифференцированного рака ЩЖ. Установлению правильного диагноза в этих случая на дооперационном этапе особенно помогала тонкоигольная аспирационная биопсия.
Рисунок 6. Узел папиллярного рака ЩЖ (двусторонняя стрелка). «Нетипичное»
ультразвуковое изображение злокачественного узла ЩЖ. Панорамное сканирование.
Рисунок 7. Узел папиллярного рака ЩЖ (двусторонняя стрелка). «Нетипичное»
ультразвуковое изображение злокачественного узла в перешейке ЩЖ.
Изучение сосудистого рисунка узловых образований тиреоидной паренхимы не способствовало значимому повышению результативности УЗИ в дифференциальной диагностике рака среди других узловых образований ЩЖ (табл. 4).
Таблица 4. Сравнение информативности серошкального УЗИ
и УЗИ с использованием цветокодирующих методик
| Показатели | Серошкальное УЗИ | Серошкальное УЗИ + цветокодирующие методики | Значения критерия z |
|---|---|---|---|
| Чувствительность | 62,5% | 64,3% | 0.002, р=0.942 |
| Специфичность | 84,5% | 87,7% | 1.327, р=0.185 |
| Точность | 82,2% | 85,2% | 1.336, p=0.216 |
| Прогностическая ценность положительного результата | 32,4% | 38,3% | 0.817, р=0.414 |
| Прогностическая ценность положительного результата | 95,0% | 95,4% | 0.248, р=0.808 |
Для большинства (78,5%) раковых узлов была характерна смешанная перинодулярная и внутриузловая ангиоархитектоника с преобладанием внутриузловой гиповаскуляризации, что не отличало их от трети коллоидных узлов и половины аденом (табл. 3, рис. 8). Рассчитанный критерий χ 2 для частоты встречаемости III типа сосудистого рисунка среди раков, аденом и узловых коллоидных узлов составил χ 2 =2,790, р=0,248.
Рисунок 8. Узел папиллярного рака ЩЖ (двусторонняя стрелка).
Сосудистый рисунок узла в режиме ЦДК (слева) и ЭД (справа).
Отсутствие васкуляризации в раковых узлах встретилось лишь в 2 наблюдениях (3,6%) при узлах менее 10 мм в диаметре. Невозможность визуализации их ангиоархитектоники объяснялась наличием кальцинатов, которые частично (рис. 9) или практически полностью выполняли очаги.
Рисунок 9. Аваскулярный узел папиллярного рака (стрелка)
с кальцинатами в структуре. Сканирование в режиме ЭД.
Аваскулярные узловые образования нередко встречались среди коллоидных пролиферирующих узлов (в 7,5% случаев), но это, как правило, были мелкие узелки диаметром не более 6-7 мм. Несмотря на отсутствие значимых различий, среди злокачественных новообразований чаще, чем среди коллоидных узлов и аденом, выявлялись очаги с отсутствием перинодулярной васкуляризации (IV тип сосудистого рисунка). В таких узлах в режимах ЦДК (ЭД) регистрировался внутриузловой, как правило, малоинтенсивный кровоток с отдельными внутриузловыми «обрубленными» и хаотично расположенными сосудами (рис. 10). В этих случаях применение 3-мерной реконструкции сосудистого рисунка (режим 3D-ангио) способствовало уточнению ангиоархитектоники узла, наличия, хода, выраженности и взаиморасположения узловых сосудов (рис. 11).
Рисунок 10. Скудная внутриузловая васкуляризация узла папиллярного рака
(двусторонняя стрелка) (IV тип сосудистого рисунка). Сканирование в режиме ЭД.
Рисунок 11. Сосудистый рисунок узла папиллярного рака (двусторонние стрелки)
в режиме ЭД (слева) и в режиме 3D-ангио.
Несмотря на отсутствие значимого повышения информативности УЗИ с использованием доплеровских методик в дифференциальной диагностике узловых образований различного морфологического строения, результаты ЦДК, ЭД, 3-мерной реконструкции сосудистого рисунка (режим 3D-ангио) следует учитывать при интерпретации ультразвукового изображения любого внутрипаренхиматозного очага. В случае выявления узлового образования только с внутриузловой васкуляризацией (IV тип сосудистого рисунка) и хаотичным дезорганизованным ходом сосудов с большой долей вероятности можно предполагать злокачественную природу узла, особенно при наличии «серошкальных ультразвуковых признаков злокачественности». При получении сосудистого рисунка с перинодулярной и внутриузловой васкуляризацией (III тип) дифференцировать рак, аденому и коллоидный узел при сходной серошкальной картине сложно. Вместе с тем, перинодулярная и внутриузловая гиперваскуляризация с правильным равномерным «спицеобразным» ходом сосудов чаще (в наших наблюдениях в половине случаев) соответствует аденоме (рис. 12). Таким образом, несмотря на то, что цветовое картирование существенно не повышает информативности ультразвуковой диагностики узловых образований щитовидной железы, это исследование является, на наш взгляд, необходимым не только для полноты характеристики обнаруженных образований, но и для корректного проведения обязательной пункционной биопсии.
Рисунок 12. Сосудистый рисунок аденомы ЩЖ в режиме 3D-ангио.
Анализируя сосудистый рисунок выявленных узловых образований, мы обратили внимание, что степень васкуляризации узлов в большей степени определялась размером узла, а не его морфологической структурой (табл. 5).
Таблица 5. Зависимость васкуляризации узловых образований от размеров узлов
| Тип сосудистого рисунка | Размеры узловых образований в мм | |||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ≤ 10 | от 11 до 20 | от 21 до 30 | от 31 до 40 | > 40 | Всего | |||||||
| Кол-во | % | Кол-во | % | Кол-во | % | Кол-во | % | Кол-во | % | Кол-во | % | |
| I | 23 | 18,1 | 1 | 0,9 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | 24 | 6,1 |
| II | 48 | 37,8 | 22 | 20,6 | 7 | 8,4 | 2 | 4,9 | 2 | 5,3 | 81 | 20,5 |
| III с внутриузловой гиперваскуляризацией | 15 | 11,8 | 42 | 39,3 | 30 | 36,1 | 12 | 29,3 | 11 | 28,9 | 110 | 27,8 |
| III с внутриузловой гиповаскуляризацией | 31 | 24,4 | 35 | 32,7 | 45 | 54,2 | 25 | 61,0 | 23 | 60,5 | 159 | 40,2 |
| IV | 10 | 7,9 | 7 | 6,5 | 1 | 1,2 | 2 | 4,9 | 2 | 5,3 | 22 | 5,6 |
| Итого | 127 | 100 | 107 | 100 | 83 | 100 | 41 | 100 | 38 | 100 | 396 | 100 |
| значения χ 2 значения р |
28,241 0,0001 |
49,128 0,0001 |
75,567 0,0001 |
39,884 0,0001 |
36,059 0,0001 |
|||||||
Так, среди мелких узлов (менее 10 мм в диаметре) преобладали (63,8%) узлы со скудной васкуляризацией (II или IV типа) или аваскулярные очаги. С увеличением размеров узлов уменьшалась частота встречаемости скудно васкуляризированных образований (с 36,2% при размерах менее 10 мм до 9,8% и 10,6% при размерах очагов свыше 30 и 40 мм). Кроме того, среди образований мелкого и среднего калибра (до 20 мм) с III типом сосудистого рисунка в наших наблюдениях встречались преимущественно узлы с внутриузловой гиперваскуляризацией, а среди более крупных (свыше 20 см и особенно свыше 40 мм в диаметре) – с интранодулярной гиповаскуляризацией.
В общей сложности на дооперационном этапе обследования информативность УЗИ в диагностике злокачественных опухолей ЩЖ составила: чувствительность – 63,4%, специфичность – 87,7%, точность – 85,2%, прогностическая ценность положительного результата – 38,3%, прогностическая ценность отрицательного результата – 95,4%. Информативность УЗИ во многом зависела от размеров опухоли, акустической структуры опухолевого узла, распространенности процесса, количества узлов, наличия синхронных поражений ЩЖ. Так, чувствительность УЗИ при выявлении рака при одиночном и многоузловом поражении составляла соответственно 85,7% против 51,4% (различия статистически значимы, z=2,305, р=0,021). Преобладание в наших наблюдениях пациентов с множественными узловыми образованиями ЩЖ (62,5% против 37,5%), высокая встречаемость «нетипичного» ультразвукового изображения ракового узла (32,1%), большое количество (41,0%) крупных узлов диаметром свыше 2 см объясняли недостаточно высокую чувствительность УЗИ в дифференциации злокачественной патологии ЩЖ. Существенному повышению результативности диагностики рака ЩЖ способствовали тонкоигольные аспирационные биопсии (ТАБ) подозрительных узлов с цитологическим исследованием пунктата. При сочетании УЗИ и ТАБ чувствительность метода возросла до 83,9%, специфичность – до 90,9%, точность – до 89,8%, прогностическая ценность положительного результата – до 62,7%, прогностическая ценность отрицательного результата – до 96,9%.
В случае обнаружения подозрительного в плане злокачественности очага в паренхиме ЩЖ возможностями УЗИ определяли распространенность опухолевого процесса, обращая внимание на нарушение целостности капсулы ЩЖ, наличие измененных лимфоузлов. Дополнительно проводили ультразвуковое обследование других органов и систем (печень, почки), учитывая возможность отдаленного метастазирования.
При исследовании всех образований, а особенно с прикапсульной локализацией и подозрительных на малигнизацию, в обязательном порядке изучали целостность капсулы ЩЖ. Среди заподозренных при УЗИ раках ЩЖ нарушения целостности капсулы в виде неровности, «смазанности» и прерывистости ее контура выявлено у 7 больных с раком ЩЖ (рис. 13).
Рисунок 13. Нарушение целостности капсулы ЩЖ (стрелки)
с инвазией опухоли (двусторонняя стрелка) в прилежащие мышцы.
Измененные лимфоузлы в зонах регионарного лимфооттока найдены при УЗИ у 19 пациентов с раковыми узлами в тиреоидной паренхиме. В 3 наблюдениях ультразвуковое изображение пораженных лимфоузлов очень походило на эхографическую картину ракового узла в ЩЖ. Лимфоузлы были гипоэхогенные, с ровным или неровным четким контуром, ближе к округлой форме, с соотношением длины к ширине Вверх
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом