Виды пластики местными тканями при котором происходит прирост тканей

Тимофеев 1-3 том / том 3 / 31. ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ / 31.2. ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ

31.2. ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ

При выборе способа проведения кожной пластики в первую очередь должна быть рас­смотрена возможность выполнения пластики местными тканями за счет смещения кожи, кото­рая окружает дефект.

Задачами пластики местными тканями являются:

— правильная мобилизация краев раны со стороны дефекта;

— сближение краев раны без натяжения с помощью различного рода швов (рис. 31.2.1 -31.2.2) с учетом линий расслабления кожи лица, которые соответствуют ходу морщин (рис. 31.2.3).

Все приемы мобилизации краев раны вокруг дефекта можно разделить на три группы:

— отслойка раны по краям дефекта для того, чтобы ослабить натяжение кожи;

— проведение дополнительно продолженных разрезов;

— проведение расслабляющих разрезов.

Для успешного выполнения пластической операции необходимо умело сочетать указан­ные приемы. Очертания любого дефекта кожи можно рассматривать как одну из простейших геометрических фигур (треугольника, четырехугольника, овала) или как сложную геометриче­скую фигуру (эту фигуру после сглаживания несущественных выступов и неровных краев следует мысленно разбить на несколько различных простейших фигур). На рис. 31.2.4 представ­лены принципиальные схемы закрытия дефектов в многочисленных вариантах. Но следует помнить, что хирург, исходя из конкретной ситуации и руководствуясь определенными анатоми­ческими взаимоотношениями, может создавать свои собственные схемы проведения пласти­ческих операций.

Рис. 31.2.1. Виды швов: а-узловой; б — П-образный;

в — П-образный вертикальный (б и в относят к одиноч-ным матрацным швам); г — непрерывный шов; д – не-прерывный матрацный шов; е — пластиночный шов, используемый для постепенного сближения при большом натяжении краев раны.

Рис. 31.2.2. Завязывание узлов: а — простой; б — морской; в -двойной хирургический.

Рис. 31.2.3. Линии расслабления кожи лица.

Рис. 31.2.4. Схема закрытия дефектов треугольной (а), четырехугольной (б) и округлой формы(в).

Рис. 31.2.4. (продолжение) Варианты удаления избытков кожи в области углов (г, д, е).

При проведении местной пластики нужно помнить о необходимых приемах ее выпол­нения:

— размятые края раны следует иссекать экономно;

— кожу и подкожную жировую клетчатку рассекают (в вертикальном направлении) на од­ном уровне;

— в перемещаемый лоскут обязательно включают кожу и подкожную жировую клетчатку;

— проводят тщательный гемостаз раны;

— швы на рану накладывают без натяжения;

— необходимо учитывать линии расслабления кожи, которые очень часто соответствуют ходу морщин.

В пластической хирургии широкое применение находит местная пластика встречными треугольными лоскутами. Правила выполнения этого вида пластики врачу стоматологу-хирургу следует знать обязательно, т.к. необходимость в ее проведении может возникнуть при оказании неотложной помощи (зашивании ран), удалении опухолей и т.п.

Местная пластика встречными треугольными лоскутами разработана проф. А.А. Лимбергом. Метод основан на выкраивании и взаимном встречном перемещении двух смежных лоску­тов треугольной формы, состоящих из кожи и подкожной жировой клетчатки (рис. 31.2.5). Тре­угольные лоскуты могут быть с одинаковыми углами (симметричные) и с неодинаковыми (не­симметричные треугольные лоскуты). Перемещение треугольных лоскутов сопровождается приростом тканей в направлении среднего разреза. Результаты местной пластики путем перемещения встречных треугольных лоскутов зависят от размеров угла лоскута и ширины его основания (обеспечивает питание лоскута), подвижности лоскута и состояния пере­мещаемой кожи. Линия разрезов, окаймляющая встречные треугольные лоскуты, похожа на букву Z и поэтому в литературе эти операции называют Z-пластикой.

Рис. 31.2.5. Схемы пластики встречными треугольными лоскутами.

Пластика встречными треугольными лоскутами выполняется по следующим пока­заниям:

— для встречного обмена тканей (при иссечении наружных слюнных свищей, вялогранулирующих ранах и устранения деформаций кожи);

— для прироста (удлинения) тканей в направлении среднего разреза (при стягивающих рубцах кожи, при эпикантусах — полулунной складке кожи, закрывающей внутренний угол глаза, а также при Рубцовых выворотах);

— для замещения дефектов кожи лица и шеи (при удалении длительно незаживающих язв, доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований кожи).

Планируя операцию встречными треугольными лоскутами следует помнить, что чем больше угол выкраиваемого лоскута, тем более он жизнеспособен, но менее подвижен. Чем острее угол, тем лоскут более мобилен, но менее жизнеспособен (в послеоперацион­ном периоде могут быть некрозы вершин таких лоскутов).

Следует также знать о коэффициенте (проценте) прироста (удлинения) тканей в на­правлении среднего разреза.

При симметричных треугольных лоскутах с углами в 30°х30° прирост ткани происходит на 25% длины среднего разреза, в 45°х45° — прирост ткани на 50%, в 60°х60° — примерно на 75%, в 75°х75° — удлинение примерно на 100%.

При несимметричных треугольных лоскутах с углами 30°х90° — удлинение в области среднего разреза происходит на 50% (на стороне большого лоскута — на 9%, а малого — на 41%), с углами 45°х90° — на 73% (на стороне большого лоскута — на 18%, а малого — на 55%).

Рис. 31.2.6. Пластика дефектов нижней губы по J. Dieffenbach (a), по V. Brims (б),

Рис. 31.2.7. Вестибулопластика по методу Л.Ф. Корчак (а, б, в — этапы операции).

Рис. 31.2.8. Пластика дефектов нижней губы по J. Joseph.

Рис. 31.2.9. Схема перемещения (поднятия) крыла носа.

Рис. 31.2.10. Пластика дефектов верхней губы по R. Abbe (а) и по М.М. Слуцкой (б).

Рис. 31.2.11. Внешний вид больной на этапах пластически верхней губы по R. Abbe (а, б)

и через 7 дней после операции (в, г). В нижнем отделе верхней губы (в) имеется кровяная корка.

Читайте также: Ткань сетка с рисунком тату

Рис. 31.2.12. Пластика встречными несимметричными треугольными лоскутами для исправления положения угла рта (а — поднятие, б — опущение).

Рис. 31.2.13. Расширение ротовой щели по А.И. Евдокимову (а, б, в, г-этапы операции).

Рис. 31.2.14. Расширение ротовой щели по Г.А. Васильеву (а, б, в — этапы операции).

Рис. 31.2.15. Схема операции при Рис. 31.2.16. Пластика угла глаза

двойной губе. по М.М. Великановой и Е.Г. Шатуновской.

Рис. 31.2.17. Пластика мягких тканей в подглазничной области по G. Letenneur.

Рис. 31.2.18. Пластика дефектов мягких тканей в области внутреннего угла глаза по J. Dieffenbach (а), по В. Langenbeck (б).

Симметричные встречные треугольные лоскуты с малыми углами применяются чаще для обычного перемещения тканей при иссечении слюнных свищей и т.д. Симметричные лоску­ты с большими углами используются для прироста тканей в направлении среднего разреза, уд­линение их происходит равномерно со стороны каждого треугольника (лоскута).

Несимметричные встречные треугольные лоскуты применяются для одностороннего прироста тканей (удлинение тканей происходит у основания фигуры с малым углом) и исполь­зуется для устранения смещения краев естественных отверстий на лице (губы, края носа, веки).

Пластическое закрытие дефектов челюстно-лицевой области путем местной пластики тщательно разработаны Ю.К. Шимановским, J.F. Dieffenbach, С.A. Burow, А.Э. Рауэром, Н.М. Михельсоном, А.А. Лимбергом и другими известными хирургами. Эти методы до настоящего времени не утратили своего значения. На рис. 31.2.6 — 31.2.23 приведены наиболее частые ва­рианты закрытия дефектов и устранения некоторых деформаций в зависимости от их локализации.

Рис. 31.2.20. Пластика нижнего века при вывороте по J. Joseph.

Рис. 31.2.21. Пластика дефектов по J. Fricke (а), по В. Langenbeck (б).

Рис. 31.2.22. Пластика дефектов по Е. Blasius (a), по J. Fricke (б).

Рис. 31.2.23. Пластика дефектов мягких тканей наружного носа лоскутом, взятым с переносья (а) и лба (б).

В нашей клинике Л.Ф. Корчак (1990) разработала способ хирургического лечения мелкого преддверия полости рта, который основан на том, что с целью его углубления на протяжении фронтальной группы зубов, в области переходной складки от клыка до клыка, проводят разрез слизистой и подслизистого слоя синусоидальной формы Источник

Глава XVI

ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ ЛИЦА И ЧЕЛЮСТЕЙ

Целью восстановительной хирургии в стоматологии является ус­транение дефектов и деформаций и связанных с ними функцио­нальных и эстетических нарушений челюстно-лицевой области.

Дефект и деформацию лица, челюстей, и органов полости рта могут вызвать различные патологические состояния, среди которых выделяются тяжелые воспалительные, инфекционные и язвенно-не­кротические процессы (остеомиелит челюсти, флегмона, актиноми-коз, туберкулез, сифилис, нома и др.), травмы, оперативные вме­шательства по повойу опухолей и опухолеподобных образований, нарушения, обусловленные наличием врожденных аномалий (рас­щепление губы, твердого и мягкого неба, нарушения формы и размера челюсти и др.), проведением лучевой терапии. В этих случаях у больных, помимо нарушений анатомической формы лица, наблюдаются функциональные расстройства: затруднения открыва-ния рта, жевания, речи, дыхания и т. д. Все это вызывает тяжелые эмоциональные переживания у больного.

ПЛАНИРОВАНИЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ

В восстановительной хирургии лица и челюстей применяются методы, основанные на пластике местными тканями, лоскутом на ножке, филатовским стеблем и свободной пересадке тканей.

Восстановительные операции должны выполняться строго по ме­дицинским показаниям и заранее составленному плану (А. Э. Рауэр, Н. М. Михельсон).

Показания, выбор методов пластики, наркоза или местного обез­боливания при восстановительных операциях зависят от характера и размера дефекта или деформации, индивидуальных особенностей организма больного, его возраста и сохранности систем жизнеобес­печения.

Противопоказаниями к хирургическому устранению дефекта и деформации челюстно-лицевой области являются психические за­болевания, открытые формы туберкулеза, свежие формы сифилиса, заболевания крови, злокачественные опухоли, ВИЧ-инфекция. Врач должен оценить психическое состояние больного, в некоторых слу­чаях — с помощью психоневролога. При наличии вторичного им-мунодефицитного заболевания или состояния пациент должен быть тщательно подготовлен к операции.

Важнейшие условия проведения операций:

1) подробное изучение характера дефекта или деформации. При этом нужно учитывать локализацию, форму и размер (ширину длину и глубину) дефекта, знать, какие ткани отсутствуют или погибли. Анализ повреждения и составление плана тесно связаны с умением хирурга решать задачу в трех измерениях, т. е. стерео­скопически, объемно представлять себе форму и величину восста­навливаемого органа. Для этого нужно знать и учитывать данные соотношения между различными органами;

2) составление хорошо продуманного плана;

3) знание методов операции.

Планирование пластических операций включает ряд мероприя­тий, направленных на наиболее целесообразный путь оперативного

лечения, достижение анатомического, функционального и эстети­ческого эффекта. Для этого предусматривают: 1) меньшее количество операций (этапов); 2) меньшую затрату пластического материала;

3) меньшие неудобства для больного; 4) быстрейший срок полной реабилитации.

При составлении плана лечения следует прежде всего решить, какой нужен пластический материал и в каком количестве; какой вид пластики или их сочетание наиболее целесообразны; выбрать конкретную оперативную методику и порядок операций при мно­гоэтапном лечении.

Для правильного планирования врач должен знать основные особенности строения лица и уметь на схеме дорисовать недостающие части. Необходимо знание антропометрии, что особенно нужно при конструировании целых отдельных органов лица; следует учитывать особенности строения лица и общую гармонию (рис. 186). При планировании операции изготавливают фотографии лица, маски, модели, делают зарисовки.

Читайте также: Живанши ткань союз м

При проведении восстановительных операций следует строго со­блюдать основные правила разрезов на лице и других частях тела, использовать математическое моделирование лоскутов, учитывать особенности разных слоев тканей. Необходимо обращать внимание на качество гемостаза и соблюдение техники наложения швов. Очень важны также отсутствие натяжения тканей, послойное ушивание раны при операции и правильное послеоперационное ведение боль­ного. Для повышения эффективности пластики следует использовать метод электрокоагуляции, атравматичные иглы, асептические шов­ные материалы, повязки с ферментами, антибиотиками, биопрепа­ратами и др.

В послеоперационном периоде применяют патогенетически обос­нованную терапию (антибактериальные и биологически активные препараты, десенсибилизирующие средства, антикоагулянты и др.), а также физиотерапевтические методы лечения.

Таким образом, правильное планирование восстановительных операций и рациональное послеоперационное лечение определяют успешное проведение пластики. Ее эффективность оценивается по анатомической форме, функции и эстетической гармонии воссоз­данных тканей и органов.

ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ

Пластика местными тканями представляет собой заем тканей около (вокруг) дефекта и является одним из самых древних и эффективных методов восстановительной хирургии. Преимущества пластики местными тканями: 1) используемые ткани однородны с прилежащими тканями по цвету и фактуре; 2) сохраняют иннер­вацию и, следовательно, тонус; 3) в зависимости от глубины пора­жения возможны включение в трансплантат мышц и слизистой оболочки без риска отторжения комбинированных тканей и объемное

^H^aToVSr’ теаней; 3) быстрота лечения вoзмoжeн

Следует отметить, что, несмотря на существование разнообраз­ных оперативных методов, на протяжении длительного историче­ского периода не было общих правил пластической хирургии и применение каждого из этих методов зависело от конкретных устовий

Ю. К. Шимановский впервые обобщил опыт хирургов-предшест­венников, установил основные подходы в пластической хирургии си­стематизировал все ее методы, представив их в виде схем простых ге­ометрических фигур. Схемы Шимановского помогают хирургам ре­шать труднейшие задачи, учитывая особенности каждого случая При изучении этих схем у хирурга-стоматолога формируется мышление являющееся теоретической и практической основой его работы

Значительным вкладом в развитие учения о планированииме-стно-пластических операций явились труды А. А. Лимберга. Он при-

менял метод математического анализа в изучении процессов, про­исходящих в тканях при местной пластике, и проводил объективный научный расчет планирования операций (рис. 187).

Показанием для местно-пластических операций является устра­нение небольших дефектов на поверхности лица, при которых не­обходимо достижение наибольшего эстетического эффекта.

Местно-пластические операции можно разделить на три вида:

1) иссечение и сближение тканей (иссечение рубца); 2) рассечение и раздвигание тканей (вшивание стебля или свободная пересадка кожи); 3) встречный обмен тканей (в том числе пластика лоскутами различной формы и на питающей ножке или ножках).

При местной пластике в тканях происходят следующие процессы:

растяжение, сокращение и перемещение. Они наблюдаются при любом виде пластики одновременно, однако при первом процессе больше выражено растяжение, при втором — сокращение, а при встречном обмене — перемещение тканей. Наиболее часто пользу­ются встречным обменом тканей, так как в этом методе присутствуют все элементы местно-пластической операции.

Основным видом встречного обмена тканей является обмен ло­скутами равнобедренной треугольной формы. При их перемещении происходит совпадение длины краев раны. Применение встречного обмена тканей другой формы подчас приводит к образованию ра­невых поверхностей, которые приходится закрывать, ушивая кожу с большим натяжением. Иногда такую рану зашить «на себя» не­возможно.

Перемещение при встречном обмене тканей — это главный ведущий процесс, и учитывать нужно только его, а сокращение и растяжения должны использоваться только как поправки. Пре­делы сокращения и растяжения тканей весьма невелики и зависят, например, в коже от наличия эластических волокон. Поэтому перед операцией необходимо определить и затем учесть запасы тканей в окружности дефекта и их эластичность, т. е. так назы­ваемую боковую подвижность тканей. А. А. Лимберг выдвинул по­ложение, что планировать пластические операции необходимо на .основе перемещениякак бы условно жестких поверхностей, не поддающихся сокращению и растяжению, и математически это обосновал.

Для пластики встречными треугольными лоскутами необходимо провести 3 разреза: один срединный и два боковых в виде фигуры. При этом для правильного физиологического натяжения тканей необходимо, чтобы все разрезы были одинаковой длины. Если сое­динить линиями между собой все концы этой фигуры, получится фигура ромба, у которого имеются две диагонали: короткая — наш срединный разрез и длинная — диагональ, соединяющая отдельные точки фигуры в перпендикулярном положении о+носительно на­правления срединной линии (рис. 188).

При встречном перемещении треугольных лоскутов происходит:

1) смена диагоналей; 2) закрывание и раскрывание углов; 3) смена краев раны.

В оперируемых тканях возникают следующие изменения:

1) так как меняется расположение диагоналей (т. е. на место короткой диагонали перемещается длинная), а срединный разрез всегда соответствует короткой диагонали, то в направлении этого срединного разреза происходит прирост длины, притом на величину, составляющую разницу между длиной диагоналей. Поэтому стано­вится ясно, что для достижения удлинения срединный разрез нужно производить всегда только в направлении наибольшего укорочения тканей, так как при разрезе в направлении бывшей длинной диа­гонали происходит убыль ширины фигуры;

2) при закрывании и раскрывании углов образуются «стоящий» и «лежащий» конусы. При этом отмечаются следующие закономер­ности: большая величина угла определяет наибольшую выраженность конусовидного образования («стоящие» и «лежащие» конусы); чем больше разница между диагоналями, тем больше прирост тканей.

Читайте также: Таблица тканей для сорочки

Существуют симметричные и несимметричные фигуры. При рав­ных углах фигур (симметричные фигуры) происходит равномерный, одинаковый прирост в обе стороны по концам срединного разреза. При неравных углах фигур (несимметричные фигуры) происходит больший прирост у вершины большего угла, а убыль ширины боль­шая у основания меньшего угла.

А. А. Лимберг дал таблицу коэффициентов продольного удлине­ния фигуры, т. е. отношения длинной диагонали к короткой при определенной величине углов фигуры; таблицу прироста продольного удлинения раздельно на концах несимметричных фигур, а также процент прироста в зависимости от величины срединного разреза.

Углы: 30°х30° дают прирост длины 25%; 45°х45 0 — 50%; 60°х60° — 75%;

75°х75° — 100%; 30°х90° — 50% (при этом у вершины угла 30° — 9%. а у вершины угла 90° — 41%); 45°х90° — 73% (у вершины угла 45° — 18%. у вершины угла 90° — 55%).

При пластике встречными треугольными лоскутами необходимо учитывать следующее:

1) существование трех групп фигур: а) малоэффективных (уг­лы 30°) с точки зрения продольного удлинения; б) наиболее эф­фективных (углы 45—90°); в) малоэффективных, но дающих глав­ным образом конусовидные изменения (углы свыше 90°);

2) небольшие «стоящие» и «лежащие» конусы поглощаются кру­говым сокращением и круговым растяжением, а конусы более 75—90° не поглощаются;

3) необходимы запас боковой подвижности тканей и в связи с этим правильное расположение фигур. Без наличия достаточного запаса боковой подвижности тканей пластика местными тканями невозможна;

4) предельное сокращение и растяжение боковых участков ткани взаимосвязаны с длиной срединного разреза и находятся в соотно­шении 3:1;

5) если у симметричных фигур продольное удлинение будет оди­наковым, то у несимметричных фигур основное удлинение происходит у вершины большего угла, а убыль ширины — у основания меньшего угла. В связи с этим необходимо правильное расположение фигур;

6) величина прироста продольного удлинения зависит от абсо­лютной величины фигуры (длины срединного разреза) и от величины ее углов.

Для пластики могут быть использованы также сочетанные фи­гуры. При этом обычно применяют методику усиления единичных фигур встречных треугольных лоскутов, для чего используют сим­метричные и несимметричные фигуры, взаимно друг друга усили­вающие.

Показаниями к применению сочетаняых фигур являются:

1) случаи, когда нужен большой прирост, а нет возможности сделать длинный срединный разрез из-за небольшой боковой по­движности тканей. Поэтому образуют две фигуры, у которых два срединных разреза в общем равны длине срединного разреза для необходимого удлинения. При этом, следовательно, суммируются продольные удлинения и не суммируются натяжения убыли ширины (оно дробится);

2) если нельзя взять большую длину срединного разреза, т. е. мала длина органа, то фигуры сочетаются так, что у них создается общий срединный разрез. Таким образом, несмотря на небольшой разрез, получается большой прирост длины по концам срединного разреза.

Фигуры могут иметь общий и боковые разрезы. В результате местно-пластических операций может быть достиг­нуто следующее:

1) удлинение поверхности кожи в определенном направлении;

2) укорочениев определенном направлении;

3) конусовидное выпячивание или углубление в нужном месте;

4) устранениеконусовидных выпячиваний;

5) замена одних тканей другими.

Пластику местными тканями применяют при укороченной уздечке губы. В этих случаях проводится обмен встречными треугольными ло­скутами по методу А. А. Лимберга. Уздечку верхней губы рассекают вдоль по всей длине тканей и от обоих концов раны выкраивают два встречных треугольных симметричных лоскута под углом 45—60° на уровне слизистой оболочки вместе с подслизистым слоем до надкост­ницы альвеолярного отростка. После мобилизации лоскутов они вза­имно перемещаются и фиксируются швами. Эту методику используют также при укороченной уздечке языка. При значительном укорочении уздечки языка эффективно поперечное рассечение ее. Учитывая по­движность слизистой оболочки, проводят ушивание раны в продольной проекции. Устранение Рубцовых тяжей, складок слизистой оболочки преддверия рта также достигается путем вертикального рассечения их с помощью пластики встречными треугольными лоскутами по А. А. Лимбергу. Для устранения микростомы используют элементы местной пластики по методам Евдокимова, Васильева. Приемы пла­стики местными тканями применяют и при других операциях: гинги-вопластике, устранении дефектов губ и приротовой области (двойная губа, утолщенные губы, отвисшая нижняя губа).

При двойной губе проводят иссечение избытка слизистой оболочки на верхней губе. Чаще применяют иссечение складки слизистой обо­лочки. В таких случаях под проводниковой анестезией делают два полулуниых сходящихся разреза по обозначенному красителем краю избытка слизистой оболочки и иссекают ее вместе со слизистыми же­лезами и подслизистой клетчаткой. После некоторой мобилизации слизистой оболочки по краям проводят сближение краев раны и нало­жение швов (кетгутовых или из синтетической нити), прошивая при этом мышечный слой. Такая же операция (но с частичным иссечением мышечного слоя) проводится при утолщенных губах.

Оперативная коррекция отвисшей нижней губы достигается путем поперечного клиновидного иссечения ее центрального участка через все слои тканей, слизистую оболочку и кожу, подслизистую ткань и мышцу (с предварительным математическим расчетом). При этом не­обходимы перевязка губной артерии с обеих сторон, сопоставление краев возникшего дефекта и послойное зашивание раны (сшивание мышцы, подслизистой ткани и подкожной клетчатки погружными швами, сшивание слизистой оболочки и кожи швами из синтетических материалов). Формирование грубого (нередко втянутого) рубца в цен­тре нижней губы может быть устранено образованием двух встречных треугольных лоскутов на слизистой оболочке и подслизистой ткани и их перемещением с последующей фиксацией швами.

• Свежие записи
  • Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
  • Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
  • Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
  • Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
  • Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом