Периартрит — заболевание, поражающие ткани, которые окружают сустав: суставную сумку, связки и сухожилия.
Причины развития
Причиной развития периартрита, как правило, являются повторяющиеся микротравмы сухожилий и связок 1 . Они возникают при перенапряжении, значительной или однообразной физической нагрузке, приходящейся на один и тот же сустав. Такие травмирующие ситуации нередки при занятиях спортом, а также могут быть связаны с особенностями профессиональной деятельности. Чаще всего повреждаются запястья, локтевой и плечевой суставы. В последнем случае развивается плечелопаточный периартрит, который может привести к значительному ограничению движения в плече.
Спусковым крючком развития болезни может стать переохлаждение, мышечный спазм, травма при падении или ударе. Дополнительными факторами риска, которые могут способствовать развитию периартрита, выступают возрастные изменения тканей сустава, слабость мышц, лишний вес, нарушение обмена веществ, остеохондроз и другие недуги.
Постоянное травмирование сухожилий при значительной или однообразной нагрузке на сустав постепенно приводит к тому, что в околосуставных тканях образуются микроскопические очаги воспаления. Если в силу сопутствующих заболеваний кровообращение в этой области затруднено или на нее воздействуют какие-то провоцирующие факторы, воспаление распространяется и может перейти в хроническую форму.
Как проявляется периартрит
Боль в суставе при периартрите появляется не сразу. Если причиной начала заболевания послужила травма, то боль может возникнуть и через пару дней. Вначале болевые ощущения слабые, усиливающиеся при движении в суставе.
По мере развития воспалительного процесса, если его не лечить, периартрит может перейти в острую форму. Для нее характерна сильная боль, иррадиирующая за границы сустава. Например, при плечелопаточном периартрите боль может отдавать в руку и шею, при коленном — в область бедра.
Местная боль при периартрите усиливается при надавливании и может сопровождаться припухлостями и отеками в области сустава.
Лечение периартрита
При боли и симптомах воспаления в области сустава необходимо обратиться за консультацией к врачу. Многие заболевания суставов имеют схожую клиническую картину, и только врач может провести квалифицированную диагностику, установить точный диагноз и назначить лечение.
Лечение периартритов, как правило, длительное. Оно направлено на ограничение нагрузки на область поврежденного сустава, применение физиопроцедур для снятия воспаления и обезболивающих препаратов для облегчения состояния больного.
Для купирования местной боли и лечения воспалительного процесса при периартрите используются местные нестероидные средства. Среди них хорошо зарекомендовал себя крем Аэртал® — препарат с установленной клинической эффективностью при хорошей переносимости 2 . Для уменьшения воспаления сухожилий и связок, купирования болевых ощущений, подавления развития отека необходимо наносить крем на болезненную область трижды в день мягкими массирующими движениями.
1 Астапенко М.Г., Эрялис П.С. Внесуставные заболевания мягких тканей опорно-двигательного аппарата, М., 1975. Сс. 41 — 83.
2 АЭРТАЛ® (AIRTAL®) инструкция по применению.
ВЫ можете нам позвонить:
8 (8452) 98-84-68
и
+7-967-500-8468
или
Внесуставной ревматизм
Ревматические заболевания околосуставных мягких тканей – внесуставное поражение периартикулярных тканей. К ревматическим заболеваниям околосуставных мягких тканей (внесуставному ревматизму) относят воспалительные или дегенеративные изменения сухожилий (тендовагинит, тендинит), связок (лигаментит), зоны крепления связок и сухожилий к костям (энтезопатия), синовиальных полостей (бурсит), фасций (фасциит), апоневрозов (апоневрозит), не связанные с травмой, инфекцией, опухолью. Основными проявлениями данной группы ревматических заболеваний служат боль и затруднение движений в области суставов. Проводится системная противовоспалительная терапия, местно – физиолечение, введение кортикостероидов.
Классификация
К числу первичных ревматических заболеваний относятся дистрофические и воспалительные поражения околосуставных структур, возникающие на фоне интактных суставов или остеоартроза. Ведущая роль в их происхождении отводится бытовым, профессиональным или спортивным нагрузкам, а также эндокринно-обменным, нейро-рефлекторным, вегетативно-сосудистым нарушениям, врожденной неполноценности связочно-сухожильного аппарата.
При вторичных ревматических заболеваниях изменения околосуставных тканей, как правило, обусловлены либо системным процессом (синдромом Рейтера, подагрическим или ревматоидным артритом), либо распространением воспаления с первично измененных суставов.
Обозначая изменения околосуставных тканей, иногда используют термины периартроз или периартрит.
К числу наиболее распространенных форм внесуставного ревматизма верхней конечности относятся плечелопаточный, локтевой, лучезапястный периартрит. Ревматические поражения околосуставных тканей нижней конечности включают периартрит тазобедренного, коленного суставов и стопы. В числе прочих ревматических заболеваний околосуставных мягких тканей рассматриваются зозинофильный фасцит и фиброзит.
Симптомы
Патологические изменения вначале затрагивают сухожилия, подвергающиеся наибольшей нагрузке и механическому перенапряжению. Это приводит к появлению дефектов фибрилл, очагов некроза, развитию поствоспалительного склероза, гиалиноза и обызвествления. Первичные изменения локализуются в местах фиксации сухожилий к костной ткани (энтезисах) и носят название энтезопатии. В дальнейшем в процесс могут вовлекаться сухожильные влагалища (тендовагинит), синовиальные мембраны (бурсит), фиброзные капсулы (капсулит), связки суставов (лигаментит) и т. д.
К общим симптомам внесуставного ревматизма относятся боль и ограниченность подвижности сустава. Боли связаны с определенными активными движениями в суставе; локальные болезненные участки определяются в зонах фиксации сухожилий. При тендовагинитах и бурситах по ходу сухожилий или в проекции синовиальной мембраны четко обнаруживается припухлость.
Плечелопаточный периартрит
Преимущественно развивается у женщин старше 40-45 лет. Плечелопаточный периартрит обусловлен дистрофическими изменениями в сухожилиях надостной мышцы, мышцах-ротаторах плеча (подлопаточной, подостной, малой и большой круглых), сухожилиях головки двуглавой мышцы (бицепса) и субакромиальной сумке.
Заинтересованность сухожилий надостной мышцы может выражаться простым тендинитом, кальцифицирующим тендинитом, надрывом (или разрывом) сухожилия.
Простой тендинит характеризуется болью в надостной мышце при активном отведении руки (симптом Дауборна), при этом наибольшая болезненность отмечается при амплитуде отведения конечности на 70—90°. Резкое усиление боли связано с временным сдавлением сухожилия между эпифизом плечевой кости и акромионом.
Кальцифицирующая форма тендинита диагностируется после выполнения рентгенограмм плечевого сустава. Болевая симптоматика более выраженная, а двигательная функция сустава нарушена значительнее.
Надрыв или полный разрыв сухожилия, фиксирующего надостную мышцу, обычно вызван подъемом тяжести либо неудачным падением с упором на руку. От других форм плечелопаточного периартрита отличается типичным симптомом «падающей руки», т. е. невозможностью удержать руку в отведенном в сторону положении. Данное состояние требует проведения артрографии плечевого сустава и при выявлении разрыва сухожилия – хирургического вмешательства.
При тендиите головки бицепса отмечаются стойкий болевой синдром и пальпаторная болезненность при попытке напряжения двуглавой мышцы.
Клиника субакромиального бурсита обычно развивается вторично, вслед за поражением надостной мышцы или бицепса. Характеризуется болями, ограничением ротации и отведения конечности (симптом блокированного плеча). Может протекать в форме кальцифицирующего бурсита с отложением в субакромиальной сумке солей кальция.
Периартрит локтевого сустава
Варианты поражения периартикулярных тканей локтевого сустава включают энтезопатии в области надмыщелков плечевой кости и локтевой бурсит.
Энтезопатии сухожилий, фиксирующихся к надмыщелку плеча, составляют патогенетическую основу синдрома, именуемого «локоть теннисиста». Отмечаются боли в зоне наружного и медиального надмыщелков плечевой кости, которые усиливаются при малейшем напряжении разгибателей и сгибателей кисти и пальцев.
В случае локтевого бурсита пальпаторно определяется баллотирующее выпячивание в проекции локтевого отростка.
Периартрит тазобедренного сустава
Развивается при поражении сухожилий малой и средней ягодичных мышц, а также суставных сумок в области большого вертела бедра.
Для клиники тазобедренного периартроза типично возникновение болей в верхненаружных отделах бедра при ходьбе и отсутствие в покое. Пальпация мягких тканей в районе большого вертела болезненна, рентгенологически выявляются обызвестление сухожилий и остеофиты по контуру апофиза бедренной кости.
Периартрит коленного сустава
Вызван поражением сухожильного аппарата, обеспечивающего фиксацию полусухожильной, портняжной, стройной, полуперепончатой мышц к медиальному мыщелку большеберцовой кости. Боль сопровождает как активные, так и пассивные движения (разгибание, сгибание, разворот голени), иногда отмечается локальная гипертермия и припухлость мягкотканных структур.
Лечение
Терапия ревматических поражений околосуставных мягких тканей проводится ревматологом и включает назначение режима покоя заинтересованной конечности, медикаментов группы НПВС (напроксена, бутадиона, ортофена, индиметацина), сеансы фонофореза с гидрокортизоном, ЛФК, массажа.
При отсутствии положительной динамики в течение 2-х недель проводится локальное периартикулярная блокада тканей новокаином или глюкокортикостероидами.
При часто рецидивирующих или устойчивых к терапии формах внесуставного ревматизма показаны сеансы локальной рентгенотерапии.
Читайте также: Болеро одним полотном из ткани
© 2022 Медицинский центр «ООО «Практическая ревматология»
Заболевания внесуставных мягких тканей. Патогенез, клиника, лечение
Изменения периартикулярных структур могут возникать как самостоятельные нозологические формы или развиваются в рамках других ревматических заболеваний. В основе таких нарушений лежит поражение сухожильно–связочного аппарата, ведущее к возникновению региональных болевых синдромов. Удельный вес этой патологии в общей структуре болезней опорно–двигательного аппарата весьма высок. Обращения по поводу поражения внесуставных мягких тканей могут составлять до 59% первичных визитов к ревматологу [1]. Поэтому такие болезни привлекают к себе самое пристальное внимание специалистов. Результаты исследований последнего времени во многом изменили представления об этой проблеме.
Традиционно многие болевые синдромы в области сухожилий принято было обозначать как тендиниты. Эта традиция сохраняется и до настоящего времени. Она официально закреплена в действующей международной классификации болезней. Данная терминология исходит из предположения о воспалительной природе изменений сухожилий. Между тем при микроскопическом исследовании пораженных сухожилий морфологические признаки воспалительного процесса не обнаружены [2].
Основными компонентами сухожилия являются коллагеновые волокна, клеточные элементы и протеогликаны. Коллаген обеспечивает механическую прочность сухожилия, молекулы протеогликанов способствуют сохранению структурной целостности пучков коллагеновых волокон. Механическая нагрузка на сухожилие приводит к увеличению локального синтеза коллагена и протеогликанов, обеспечивая тем самым необходимую адаптацию структурных элементов. Снаружи сухожилие покрывает эпитенон – тонкая соединительнотканная оболочка, содержащая кровеносные и лимфатические сосуды, а также нервные волокна [3]. Эта оболочка распространяется и внутрь сухожилия, образуя эндотенон, разделяющий пучки коллагеновых волокон. Эпитенон окружен паратеноном, который состоит в основном из коллагена I и III типа, эластина и внутренней синовиальной оболочки. Паратенон и эпитенон объединяют иногда под общим названием перитенон.
Некоторые сухожилия в зонах максимальной механической нагрузки окружены двуслойной синовиальной оболочкой, формирующей сухожильное влагалище. Его внутренний слой вырабатывает синовиальную жидкость, которая значительно снижает трение при движении сухожилия. Кровоснабжение сухожилия обеспечивается сетью мелких артериол и капилляров, расположенных в эндотеноне и ориентированных в основном параллельно коллагеновым волокнам. Согласно современным представлениям, ключевым фактором в развитии заболеваний внесуставных мягких тканей является механическое повреждение сухожилия [4]. Оно может быть связано с действием чрезмерной нагрузки (что характерно для интенсивных спортивных тренировок) или снижением толерантности к нормальной нагрузке (например, при возрастных изменениях метаболизма сухожилия).
Действие нагрузки на сухожилие может быть опосредовано тремя основными механизмами: растяжением, сдавлением или трением. Растяжению обычно подвергаются сухожилия, предназначенные для передачи больших усилий. Так, сила, действующая на ахиллово сухожилие, может в 12,5 раз превышать вес тела [5]. Многократные повторные растяжения сухожилия даже в пределах физиологического диапазона приводят к накоплению микротравм, на восстановление которых может потребоваться до нескольких недель. Микротравмы характеризуются разрывом коллагеновых волокон и капилляров, появлением трещин в зонах контакта клеток с матриксом и гибелью клеток.
Сухожилия подвергаются трению в тех местах, где они огибают костные структуры, например, в области лодыжек. Кроме того, сухожилия могут сдавливаться в узких пространствах, ограниченных жесткими структурами (например, в субакромиальном пространстве). Компрессия и трение сухожилий могут приводить к трансформации теноцитов и секреции плотного хрящевидного матрикса, что способствует изменению механических свойств сухожилия и благоприятствует его повреждению. Для хронических форм патологии сухожилий характерна пролиферация сосудов, гибель теноцитов вследствие некроза и апоптоза, пролиферация клеток, дегенеративные изменения внеклеточного матрикса, появление ноцицептивных нервных волокон [3]. В то же время воспалительная клеточная инфильтрация в зонах поражения отсутствует. Поэтому в научных публикациях такие нарушения обычно обозначают как тендиноз или тендопатия.
Структура сухожилия вообще неблагоприятна для развития воспаления. Оно представляет собой очень плотную ткань с бедным сосудистым руслом. Такие особенности обеспечивают высокую механическую прочность, но крайне затрудняют развитие репаративных процессов и формирование воспалительных инфильтратов. Поэтому дезорганизация ткани сухожилия не приводит к возникновению воспалительного ответа непосредственно в очаге повреждения. Само по себе наличие дегенеративных изменений не позволяет объяснить механизм возникновения локального болевого синдрома и далеко не всегда сопровождается болевыми ощущениями. Однако такой патологический очаг может стать источником патогенной стимуляции для окружающих структур, способных реагировать воспалением на появление продуктов дегенерации сухожилия.
Разные участки сухожилия в разной степени подвержены влиянию неблагоприятных факторов. Наиболее уязвимой зоной является место прикрепления сухожилия к кости – энтезис. В этой области сухожилие испытывает максимальную нагрузку, и здесь наиболее часто возникают повреждения коллагеновых волокон. Вблизи энтезиса располагаются вспомогательные структуры, которые обеспечивают распределение нагрузки и облегчают скольжение сухожилия. Наиболее наглядным примером такого комплекса является ахиллово сухожилие. Вблизи его соединения с пяточной костью ткань сухожилия содержит волокнистый хрящ (сесамовидный волокнистый хрящ). Расположенная напротив этого участка поверхность пяточной кости также покрыта волокнистым хрящом (периостальный волокнистый хрящ). Между ними локализуется синовиальная сумка и верхушка жирового тела.
Можно видеть, что в составе данного комплекса имеются хрящевые структуры, расположенные в непосредственной близости от синовиальной оболочки. Синовиальные макрофаги играют ключевую роль в формировании иммунного ответа и могут быть активированы посредством самых разных провоспалительных факторов, включая фрагменты молекул, высвобождающихся из поврежденной соединительной ткани [6]. Поэтому зона повреждения сухожилия в области энтезиса может стать источником постоянной антигенной стимуляции синовиальной оболочки и развития хронического бурсита.
Анатомические участки, в которых сухожилия огибают костные выступы, имеют много общего с энтезисами. В таких зонах имеются хрящевые структуры, эквивалентные периостальному и сесамовидному хрящу, расположенному в области типичного энтезиса. Подобные участки иногда называют «функциональными энтезисами». Они также отличаются повышенной уязвимостью к микротравматизации. Сухожильные влагалища и синовиальные сумки, расположенные в таких зонах, могут реагировать воспалением на продукты деградации сухожилия. Характерным примером такого поражения является воспаление синовиального влагалища длинной головки бицепса и субакромиальный бурсит.
Область плечевого сустава является одной из наиболее частых локализаций болевого синдрома, связанного с поражением околосуставных мягких тканей. Анатомические особенности плечевого сустава и большой объем совершаемых в нем движений обусловливают повышенную уязвимость периартикулярных структур. В клинической практике принято выделять несколько основных вариантов патологических изменений мягких тканей в области плечевого сустава. К ним относятся тендинит вращающей манжеты (синдром сдавления ротатора плеча), тендинит двуглавой мышцы, кальцифицирующий тендинит плеча, адгезивный капсулит плеча, импичмент–синдром плеча (ИСП), субакромиальный импичмент–синдром, субакромиальный синдром.
Читайте также: Фотосинтез у папоротников происходит в гаметах корневище спорангиях тканях листа
Под ИСП понимают комплекс изменений, которые возникают в результате сдавления расположенных в субакромиальной области мягких тканей между головкой плечевой кости и лежащими над ней жесткими структурами (акромиальный отросток лопатки, ключично–акромиальный сустав, клювовидно–акромиальная связка).
Этот механизм приводит к развитию изменений сухожилия надостной мышцы, длинной головки бицепса, субакромиальной синовиальной сумки. В медицинской литературе термин ИСП принято толковать достаточно широко. В рамках этого синдрома зачастую объединяют три основные нозологические формы: тендинит вращающей манжеты, тендинит длинной головки бицепса и субакромиальный бурсит.
Объединение различных вариантов в рамках ИСП вполне адекватно отражает реальную клиническую ситуацию, поскольку на практике зачастую приходится сталкиваться с сочетанными изменениями периартикулярных структур и далеко не всегда удается четко локализовать очаг поражения. Поэтому применяемая в настоящее время классификация позволяет использовать для описания однотипных изменений различные термины. При формулировке диагноза можно либо конкретно указать пораженную структуру, либо обобщенно определить область поражения.
Используемые на практике диагностические тесты также различаются между собой по степени детализации патологических изменений. Часть из них позволяет лишь зафиксировать наличие ИСП, другие дают возможность точно определить очаг поражения.
Импичмент–симптом и импичмент–тест Нира. Врач фиксирует лопатку больного и поднимает его выпрямленную руку в положении между сгибанием и отведением плечевого сустава (импичмент–симптом). Этот прием может вызвать боль как при наличии ИСП, так и при других вариантах поражения плеча, таких как артрит или капсулит. Боли, связанные с ИСП, значительно уменьшаются или полностью исчезают после введения анестетика под передний отдел акромиального отростка (импичмент–тест).
В качестве альтернативной пробы может быть использован импичмент–тест Хокинса. Согнув руку больного в плечевом суставе до 90°, врач ротирует плечо внутрь. Появление боли характерно для ИСП. Вариантом этого же теста является пассивная внутренняя ротация плеча, отведенного до 90° и согнутого кпереди до 45°.
Тест пустой банки для надостной мышцы. Плечо отводится до 90°, ротируется внутрь и сгибается кпереди до 30°. Большой палец направлен вниз. Затем больной отводит руку при сопротивлении врача.
Тест для подостной мышцы. Плечо опущено вдоль туловища, рука согнута в локтевом суставе до 90° и ротирована кнаружи до 20°. Больной ротирует плечо кнаружи при сопротивлении врача.
Тест для подлопаточной мышцы. Больной укладывает тыл кисти на ягодицу с этой же стороны, слегка приподнимает руку над ягодицей, после чего пытается поднять ее дальше при сопротивлении врача.
В каждом из трех последних тестов появление боли указывает на тендинит соответствующей мышцы, а слабость, не пропорциональная боли, – признак разрыва сухожилия.
Тест Эргазона. Больной сгибает руку в локтевом суставе, а затем супинирует предплечье при сопротивлении врача. Появление боли – признак тендинита длинной головки бицепса.
Тест падающей руки. Врач отводит руку больного до 90°, после чего больной самостоятельно приводит ее. При разрыве вращающей манжеты больной не может плавно привести руку. Движение вызывает боль, и рука падает.
Диагноз кальцифицирующего тендинита плеча может быть установлен при выявлении на рентгенограммах кальциноза вращающей манжеты у больного с клиническими признаками ее поражения.
Появление болей в области локтевого сустава может быть связано с поражением мышечных сухожилий, прикрепляющихся к латеральному или медиальному надмыщелку плечевой кости. Такие нарушения вызывают боли при движениях с участием соответствующих мышц и болезненность при пальпации в области надмыщелков. Для латерального эпикондилита характерно возникновение болей при супинации предплечья и разгибании кисти. Медиальный эпикондилит вызывает боли при пронации предплечья и сгибании кисти. Сопротивление этим движениям способствует усилению боли.
Отек мягких тканей в области запястья может стать причиной сдавления нервов, расположенных в костно–фиброзных каналах. Наиболее часто приходится сталкиваться с синдромом запястного канала, который обусловлен компрессией срединного нерва. Она сопровождается онемением и парестезиями в области 1–4 пальцев кисти. При осмотре выявляется снижение чувствительности в этой зоне. Характерно снижение чувствительности на лучевой и сохранение ее на локтевой стороне 4 пальца. Появление неврологической симптоматики у больных с синдромом запястного канала может быть спровоцировано при помощи специальных тестов. Форсированное сгибание кисти и фиксация ее в этом положении на 60 секунд приводит к возникновению парестезий в зоне иннервации срединного нерва (симптом Фалена). Перкуссия в области запястного канала также может вызвать парестезии (симптом Тиннеля).
Боли и припухлость в области шиловидного отростка лучевой кости характерны для синдрома де Кервена (тендовагинит длинной отводящей и короткой разгибающей большой палец мышц). Усиление болей в таких случаях отмечается при отведении и разгибании большого пальца. Болезненность появляется и при натяжении сухожилия длинной отводящей мышцы. Ее можно обнаружить, прижав большой палец больного к ладони и согнув над ним остальные пальцы. Если этот прием не позволяет обнаружить локальную болезненность, то натяжение сухожилия можно увеличить за счет пассивного локтевого отведения кисти (тест Финкельштейна).
В результате хронического воспаления на поверхности сухожилия в ряде случаев появляются утолщения, затрудняющие движение через кольцевидную связку, которая фиксирует сухожилие к основной фаланге. Такие изменения могут приводить к защелкиванию пальца – мышца сгибатель протягивает пораженное сухожилие через узкое отверстие, а разгибатель уже не может вернуть палец в исходное положение. При пальпации измененного участка сухожилия можно прощупать узелок, который смещается при движениях пальца. Сухожилия разгибателей на значительном протяжении не покрыты фиброзными структурами. Поэтому их воспаление нередко приводит к появлению локальной припухлости. Отмечается также болезненность при движениях и пальпации воспаленных сухожилий.
Воспаление синовиальных сумок в области большого вертела бедренной кости обозначают как бурсит большого вертела. Для него характерны боли в области тазобедренного сустава, усиливающиеся при ходьбе, особенно в начале движения, локальная болезненность при пальпации в области большого вертела. Болезненны активные движения, особенно наружная ротация и отведение, которые выполняются при оказании сопротивления. Сходные проявления встречаются при энтезопатиях поясничных мышц и мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра.
Подвздошно–поясничный бурсит связан с воспалением синовиальной сумки, расположенной между подвздошно–поясничной мышцей и передней поверхностью тазобедренного сустава. Сумка имеет большие размеры и в ряде случаев сообщается с полостью сустава. При накоплении в ней значительного количества экссудата она может определяться в паху в виде опухолевидного образования. Бурсит сопровождается болями в области тазобедренного сустава. Сдавление растянутой сумкой бедренного нерва может приводить к появлению болей и парестезий в бедре.
Боли в области ягодиц и локальная болезненность при пальпации седалищных бугров могут быть связаны с седалищным бурситом (воспаление синовиальной сумки, расположенной между седалищным бугром и большой ягодичной мышцей) или с энтезопатией двуглавой мышцы бедра.
Появление ограниченной припухлости в области коленного сустава отмечается при поражении синовиальных сумок. Так, в подколенной области может быть обнаружено ограниченное эластичное образование, связанное с воспалением полуперепончато–икроножной сумки (киста Бейкера). У некоторых больных она достигает больших размеров и может распространяться на голень. Ограниченная припухлость в области надколенника характерна для препателлярного бурсита. Развитие инфрапателлярного бурсита приводит к формированию кистовидного образования, которое выпячивается по обе стороны от собственной связки надколенника. Бурсит гусиной лапки представляет собой воспаление синовиальных сумок, расположенных в области прикрепления к большеберцовой кости сухожилий полусухожильной, портняжной и стройной мышц. Обычно он не сопровождается значительной припухлостью, но вызывает боли при нагрузке и локальную болезненность при пальпации в зоне поражения.
Читайте также: Нитекс ткань для диванов
Боли и припухлость в области медиального и латерального отделов пятки могут быть связаны с воспалительными изменениями расположенных здесь сухожилий. Тендовагинит сопровождается также болезненностью при пальпации пораженных сухожилий и болями при движениях, которых выполняются с участием соответствующих мышц. Так, при тендовагините сухожилий малоберцовых мышц появляется боль в нижней трети голени или в области латеральной лодыжки, которая усиливается при супинации стопы через сопротивление. Отмечается болезненность при пальпации кзади и книзу от латеральной лодыжки.
Тендовагинит длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца сопровождается болями и болезненностью при пальпации в области медиального отдела пятки. Здесь эти структуры располагаются в пределах тарзального канала, образованного медиальной лодыжкой, медиальной поверхностью пяточной кости и retinaculum mm. flexorum. Вместе с сухожилиями сгибателей в канале проходят сосуды и большеберцовый нерв. Развитие тендовагинита сгибателей в ряде случаев приводит к сдавлению нерва и возникновению синдрома тарзального канала. Он проявляется онемением, парестезиями и болями в области стопы и голеностопного сустава. Эта симптоматика может быть спровоцирована при поколачивании в области тарзального канала, а также при одновременном тыльном сгибании и пронации стопы.
Среди нарушений, способных индуцировать боли в области пятки, следует отметить прежде всего тендинит ахиллова сухожилия и воспаление расположенной в этой зоне синовиальной сумки. Отмечаются боли вблизи места прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости. В этой области можно обнаружить припухлость, гиперемию кожи, локальную болезненность при пальпации. Такие изменения могут развиваться в рамках СНА. Они могут быть также спровоцированы значительной физической нагрузкой или тесной обувью.
Еще один распространенный вариант поражения мягких тканей в области пятки – подошвенный фасциит. Он связан с изменениями подошвенной фасции в месте ее прикрепления к медиальной бугристости пяточной кости. Отмечаются боли при ходьбе, которые бывают наиболее интенсивны в начале движения. При этом видимые изменения в пораженной зоне не возникают. Определяется лишь умеренно выраженная болезненность при пальпации нижне–медиального отдела пяточной кости.
Сходный болевой синдром может быть обусловлен атрофией или воспалительными изменениями жировой подушки, которая располагается с подошвенной стороны пятки. Такая патология встречается у пожилых и тучных пациентов, а также у молодых людей, которые интенсивно занимаются спортом. В подобных случаях болезненность бывает обычно более диффузной, чем при подошвенном фасциите. Боли при поражении жировой подушки распространяются на большую часть нагружаемого отдела пятки, тогда как при поражении фасции они локализуются главным образом вблизи ее прикрепления. В то же время, в отличие от подошвенного фасциита, боли при изменениях жировой подушки не иррадиируют кпереди и не усиливаются при тыльном сгибании пальцев.
Обязательным условием эффективного лечения заболеваний внесуставных мягких тканей является устранение нагрузки на пораженную зону. Многим пациентам щадящий режим уже сам по себе может приносить существенное облегчение. Характер ограничения нагрузки зависит от тяжести заболевания и локализации пораженного очага. Во всех случаях необходимо порекомендовать больному обязательно избегать движений, причиняющих боль. При наличии интенсивных болей в области верхней конечности ее можно иммобилизировать при помощи повязки.
Значительное уменьшение болей отмечается при использовании нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). В сравнительно легких случаях достаточный эффект может быть получен при их назначении в виде мазевых аппликаций. Этот вид лечения доступен практически всем пациентам, но его не следует использовать при повреждении кожных покровов, индивидуальной непереносимости препарата, а также у беременных и кормящих грудью женщин. В настоящее время существует довольно большое количество препаратов НПВП для локальной терапии. Они различаются между собой по виду НПВП и наличию вспомогательных медикаментов, усиливающих эффект основного лекарства.
К числу комбинированных средств относится и гель Диклоран Плюс [7]. Он содержит четыре действующих начала. Основным компонентом является один из наиболее мощных НПВП – диклофенак, действие которого усилено наличием другого НПВП – метилсалицилата. Входящая в состав Диклорана Плюс a–линоленовая кислота обусловливает дополнительное противовоспалительное действие препарата, в то время как ментол оказывает местное отвлекающее и легкое обезболивающее действие в очаге воспаления. Компоненты, содержащиеся в основе препарата, обеспечивают создание депо в зоне аппликации и всасывание противовоспалительных компонентов, поступающих непосредственно в зону поражения. В зависимости от величины зоны поражения доза Диклорана Плюс может колебаться от 2 до 4 г (полоска 4–8 см). Его наносят на пораженный участок 3–4 раза в сутки.
При недостаточной эффективности мазевых форм НПВП их можно сочетать с приемом НПВП внутрь. При этом выбор таблетированного препарата во многом будет зависеть от наличия сопутствующей патологии. У пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями следует отдать предпочтение традиционным НПВП, таким как диклофенак или ибупрофен. При наличии у больного заболевания желудочно–кишечного тракта более благоприятные результаты могут быть получены при назначении мелоксикама или нимесулида.
Если уменьшение нагрузки на пораженную область и применение НПВП не дает желаемого эффекта, следует рассмотреть вопрос о локальном введении глюкокортикоидов [1]. Препараты этой группы могут очень быстро и эффективно подавлять болевой синдром при точном введении в воспаленные синовиальные структуры (сухожильное влагалище или синовиальную сумку). Необходимо избегать введения этих средств непосредственно в пораженное сухожилие, поскольку это может привести к увеличению дегенеративных изменений. Следует помнить, что применение противовоспалительных препаратов не позволяет устранить дегенерацию сухожилий, лежащую в основе болезни. Поэтому при уменьшении боли пациенту нельзя сразу увеличивать нагрузку. Он должен соблюдать щадящий режим как минимум в течение нескольких недель.
1. Speed CA. Fortnightly review: Corticosteroid injections in tendon lesions. BMJ. 2001 Aug 18;323(7309):382–6.
2. Rees JD, Wilson AM, Wolman RL. Current concepts in the management of tendon disorders. Rheumatology (Oxford). 2006 May;45(5):508–21.
3. Scott A, Ashe MC. Common tendinopathies in the upper and lower extremities. Curr Sports Med Rep. 2006 Sep;5(5):233–41.
4. Wilson JJ, Best TM. Common overuse tendon problems: A review and recommendations for treatment. Am Fam Physician. 2005 Sep 1;72(5):811–8.
5. Komi PV. Relevance of in vivo force measurements to human biomechanics. J Biomech. 1990;23 Suppl 1:23–34.
6. McGonagle D, Lories RJ, Tan AL, Benjamin M. The concept of a «synovio–entheseal complex» and its implications for understanding joint inflammation and damage in psoriatic arthritis and beyond. Arthritis Rheum. 2007 Aug;56(8):2482–91.
7. Федина Т.П., Гришаева Т.П., Шекшина Е.В., Балабанова Р.М. Опыт клинического применения геля диклорана плюс в комплексной терапии ревматических болезней. РМЖ 2004, 12, 20, 1156–1158.