Воспаление тканей вокруг имплантата

Лечение периимплантита после установки зубных имплантов

Когда возникает периимплантит. Причины появления и стадии заболевания. Методы диагностики, лечения и профилактики в Центре приватной стоматологии Доктор Левин.

Периимплантит — воспалительный процесс, затронувший слизистые и костные ткани челюсти в месте установки зубного имплантата. Опасность патологии в рассасывании челюстной кости — в результате нарушается фиксация искусственного корня. Патология наблюдается нечасто — у 2-5% пациентов сразу или через год. Главной причиной появления считается воздействие вредных микроорганизмов. На начальных стадиях, когда воспаление не затронуло костную ткань (мукозит), возможно консервативное лечение. Если воспаление распространилось на челюсть, лечение проводится хирургическим путем. Для профилактики выбирайте опытного врача, качественные искусственные корни, правильно ухаживайте за полостью рта после операции.

Симптомы

Отек, покраснение или посинение десны;
боль при надавливании на имплантат;
подвижность искусственного корня;
выделение гноя, крови, образование свищей;
отслаивание десны от импланта;
температура 38 градусов и выше.

Если у вас проявился хотя бы один из признаков, не пытайтесь самостоятельно лечиться. Обратитесь к врачу, он проанализирует ситуацию, проведет диагностику, подберет комплексное лечение.

Стадии

Легкая. Незначительная убыль кости вокруг имплантата. Появляется воспаление слизистой, боль не ярко выражена, искусственный корень незначительно шатается. Назначаются обезболивающие препараты, антибиотики, в некоторых случаях хирургическое лечение.
Средняя. Утрата костной ткани наполовину по вертикали. Появляется гной, кровотечение, острая боль, десна отслаивается, имплант нестабилен. Назначается хирургическое лечение или удаление имплантата.
Тяжелая. Полная резорбция кости. Глубокие десневые карманы, распространение инфекции на соседние области, усиление гнойных выделений, продолжительное кровотечение. Имплантат придется удалить.

Нормальным считается потеря кости вокруг импланта от одного до полутора миллиметров за первый год и не более 0,2 миллиметров в год в дальнейшем периоде. Утрата костной ткани выше этих показателей — патологическая.

Диагностика

Если вы обнаружили признаки заболевания или подозрение возникло у врача на профилактическом осмотре (при визуальном осмотре или пальпации), обязательно проводится диагностика:

Компьютерная диагностика. Панорамный снимок или 3D компьютерная томография — для оценки резорбции челюсти.
Периапикальный рентген. Получение информации о состоянии искусственного корня и области вокруг него.
Зондирование. Для оценки глубины пародонтального кармана.

В качестве дополнительных исследований назначаются:

Стоматоскопия — детальный осмотр слизистой помогает увидеть внутреннюю картину аномалии на начальных стадиях.
Клинические анализы, пробы Шиллера, Рассела, рН-метрия.
Биохимические, бактериологические анализы — дают дополнительную информацию о заболевании.

По результатам ставится диагноз, назначается соответствующее лечение.

Как лечить периимплантит без удаления импланта

На первой стадии, когда титановый корень стабилен и резорбция кости незначительна, можно избежать удаления импланта, методику лечения подбирает врач. При заболевании на второй-третьей стадии лечение неэффективно, высок риск рецидива, поэтому имплантат удаляется.

Способы терапии на легкой стадии используются комплексно:

Очищение искусственного корня

Удаление с поверхности налета, загрязнений микрофлорой, антисептическая обработка. Используется ультразвук, лазер или Air Flow. Сложность состоит в активном покрытии титановых корней, которое может повреждаться при очистке. Решить эту проблему поможет очищение аппаратом Вектор. Это ультразвуковой прибор с пьезокерамическими дисками, которые удаляют налет, бактерии, биопленки с поверхности импланта без повреждения материалов.

Терапия антибактериальными препаратами

Средства снимают воспаление, иногда назначаются общего профиля, но хороший врач сперва проведет анализ микрофлоры на оценку чувствительности к препаратам. Используется Амоксициллин, Цефтриаксон, Амоксиклав — по результатам анализа микрофлоры полости рта.

Увеличение объема кости (НКР)

Костная регенерация направлена на глубокую очистку имплантата и восстановление размеров кости. Проводится рассечение, отслаивание десны для доступа к области дефекта. Удаляются грануляции, воспаленные десневые и костные ткани. Подсаживается костный материал, накладываются мембраны для фиксации. Этот метод наиболее эффективный, так как проводится глубокая механическая и антисептическая очистка.

Коррекция положения десны

Эстетическая хирургия проводится после подсадки кости или самостоятельно при убыли десневых тканей.

Использование стимуляторов роста костной ткани

Стимуляторы Keystone ускоряют регенерацию тканей, используются в нашем Центре еще на этапе установки имплантатов.

Коррекция протеза

Нужна, если причиной болезни стала перегрузка имплантатов. Такое возникает при неправильно подобранном протезе, изменении прикуса.

Совет врача — когда возможна повторная имплантация?

После извлечения искусственного корня делается перерыв на 1-2 месяца. Больше ждать не нужно, иначе начнется атрофия челюсти. Реимплантация совмещается с остеопластикой, если в области импланта достаточно костной, десневой ткани. В противном случае после заживления лунки сначала проводится наращивание кости отдельным этапом, только потом установка имплантата.

Цена лечения

Стоимость лечения периимплантита зависит от:

степени развития патологии;
выбранного способа лечения.

Техники лечения подразумевают разный подход и использование различных материалов, поэтому окончательная стоимость уточняется после постановки диагноза, выбора тактики лечения.

Причины развития периимплантита

Имплантаты имеют шероховатую поверхность, которая помогает лучше остеоинтегрироваться в костных тканях. При оголении искусственного корня поверхность подвергается воздействию бактерий. Если пациент не соблюдает гигиену полости рта, на имплантате скапливается бактериальный налет.

По результатам ранних исследований причиной развития периимплантита являются микробы кишечной группы, установлена роль грибов рода Кандида. По результатам последних испытаний, микрофлора связана с бактериями, которые вызывают пародонтит. Но пока еще до конца нельзя утверждать, какие микробы вызывают болезнь.

Причинами патологической убыли кости и оголения шейки импланта могут быть врачебные ошибки, несоблюдение рекомендаций пациентом.

Читайте также: Панама женская сшить своими руками из ткани

Ошибки врача

Важно обращаться к внимательным и опытным врачам, потому что от них зависит успех имплантации на подготовительном, хирургическом и ортопедическом этапе. Возможные ошибки:

Подготовка пациента. Недостаточно проведена санация полости рта для устранения патогенной микрофлоры, не учтены заболевания тканей пародонта, плохо пролечены зубы. Имплантация без учета хронических заболеваний, ЛОР-патологий, пристрастий пациента к алкоголю и курению.
Диагностика. Использование только данных ОПТГ без проведения КТ для оценки состояния и размеров челюстной кости.
Планирование операции. Неправильно подобранное место имплантации, не учтены расстояния от соседних зубов, размеры костной и десневой ткани.
Хирургический этап: отклонение угла установки импланта, несоблюдение стерильности, повреждение покрытия титанового корня, попадание слюны в подготовленное ложе, использование неоригинальной продукции.
Протезирование: перегрузка искусственного корня протезом, неплотное соединение импланта и абатмента, цементная фиксация коронки, травма слизистой.

Ошибки пациента

Пациенты с хроническими заболеваниями не должны утаивать от врача свое состояние. Чтобы получить благоприятный исход, потребуются дополнительные обследования, тщательная диагностика. Честный врач предупредит пациента о возможных рисках, а в случае абсолютных противопоказаний откажет в имплантации.

К заболеваниям, которые повышают риски возникновения периимплантита относятся:

бруксизм — скрежетание зубами перегружает имплантаты;
терапия кортикостероидами — приводит к развитию кровотечений, замедленному заживлению тканей;
химиотерапия, ВИЧ — происходит подавление иммунитета;
сахарный диабет — нарушение обмена веществ.

Также к развитию периимплантита приводят:

отказ от выполнения правил гигиены или неверное соблюдение;
злоупотребление алкоголем, табакокурение;
игнорирование лечения хронических болезней.

Периимплантит — симптомы и лечение

Что такое периимплантит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Страндстрем Е. Б., стоматолога-имплантолога со стажем в 28 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Периимплантит — это воспаление тканей, окружающих имплантат, которое приводит к прогрессирующей убыли костной ткани и потере имплантата.

Предшественником периимплантитя является мукозит — воспаление десны без нарушения целостности костной ткани. Он встречается почти у 80 % людей с имплантированными зубами. Если его своевременно не диагностировать и не лечить, воспалительный процесс может распространиться вдоль тела имплантата и привести к развитию периимплантита. Такие случаи встречаются не более чем в 5-15 % случаев [3] , а по данным других исследований — в 11-28 % [4] [5] [24] .

Основная причина появления периимплантита — инфекционные агенты, т. е. микроорганизмы, которые находятся в биоплёнке на поверхности имплантата. Их возникновению способствуют местные и общие факторы.

Общие факторы развития периимплантита:

1. Пародонтит в анамнезе. Как показывают исследования, риск развития периимплантита гораздо выше у тех, кто болел пародонтитом (23 %), чем у людей без него (7 %) [9] . Это связано с пародонтопатогенными бактериями, которые могут перенестись с зубов на имплантаты. Поэтому перед имплантацией необходимо пройти комплексное лечение пародонтита [11] .

Также развитие периимплантита после пародонтита может быть вызвано высокой концентрацией цитокинов — особых белков, которые повышают активность остеокластов — клеток костной ткани, способствующих её разрушению. Этот фактор является наследственным [6] [7] .

2. Общие соматические заболевания:

Системные заболеваниях крови — лейкоз, агранулоцитоз, коагулопатия, анемия. Они являются абсолютным противопоказанием для имплантации.
Сахарный диабет 1-го и2-готипа. Развитие периимплантита в этом случае зависит от тяжести заболевания, определить которую можно по уровню гликогемоглобина — содержанию сахара в крови за долгий период. Риск периимплантита возрастает, если уровень этого показателя выше 7 %. Однако на фоне поддерживающей терапии и соблюдения всех рекомендаций врача частота развития периимплантита остаётся средней, как и у людей без сахарного диабета [29] .
Заболевания щитовидной железы — гипотиреоз (дефицит гормонов щитовидной железы). Также является противопоказанием для имплантации [12] .
Аутоиммунные заболевания — красная волчанка, склеродермия (заболевания соединительной ткани).

3. Факторы окружающей среды: курение, стресс, алкоголь. Курящие пациенты предрасположены к возникновению периимплантита в 3,5 раза выше, чем некурящие. В среднем за год они теряют до 0,16 мм кости вокруг имплантата [17] . Никотин, поступающий в кровь, вызывает спазм сосудов и ухудшает кровоснабжение, из-за чего снижается скорость и полноценность срастания костной ткани с поверхностью имплантата [20] .

4. Генетическая предрасположенность. По результатам исследования, проведённого в 2017 году, гетерозиготные мутации были выявлены у 82,8 % пациентов с периимплантитом, полные мутации — ещё у 9,1 % [8] .

5. Приём бисфосфонатов или препаратов, влияющих на метаболизм костной ткани. При лечении остеопороза и онкологических заболеваний пациентам довольно часто назначают препараты, угнетающие саморазрушение кости. Они влияют на процесс образования новой кости, в том числе и вокруг имплантата [11] .

Местные факторы развития периимплантита:

1. Инфекционный агент, образующий биоплёнку. Сразу после установки имплантата на поверхности образуется слой гликопротеинов слюны, который заселяется микрофлорой, что приводит к появлению бактериальной плёнки. Основными возбудителями заболевания считают пептострептококк (p. micros), палочку Плаута, грамотрицательные анаэробы, золотистый стафилококк и другие микроорганизмы. Все они присутствуют в полости рта, а также являются возбудителями пародонтита [19] .

2. Аутоиммунно-аутолитические реакции — саморазрушение костной ткани. Потеря кости в данном случае происходит за счёт изменения баланса в сторону остеорезорбции — рассасывания костной ткани [13] .

3. Недостаточная гигиена полости рта — приводит к быстрому росту количества бактерий, которые усугубляют процесс воспаления [2] .

Читайте также: Заполняющая ткань в листе

4. Шероховатость конструкции под десной — увеличивает прилипание микроорганизмов к поверхности имплантата. Доказано, что чем более гладкой является поверхность, тем меньше микроорганизмов остаётся на ней [31] .

5. Несоответствие между штифтом и супраструктурой. Супраструктура состоит из абатмента (формирователя десны) и коронки. Она фиксируется сверху на штифт. Если эти структуры не соответствуют друг другу, на их стыке скапливаются микроорганизмы. Это приводит к попаданию бактерий в шахту имплантата и обсеменению микробами его внутренней поверхности [1] [10] .

6. Биомеханические осложнения — ослабление фиксации абатментов или винтов, нарушение цементной фиксации, остатки слепочного материала. Чатсо для фиксации коронки на абатменте используют цемент. Иногда он остаётся под десной и приводит к развитию периимплантита. Обнаружить это можно на рентген-снимке. После удаления цемента более чем в 2/3 случаев признаки периимплантита значительно уменьшаются или исчезают полностью [23] [25] .

7. Уровень соединения штифта с абатментом. Чем выше располагается это соединение, тем меньше риск развития периимплантита [27] .

Симптомы периимплантита

Ранними симптомами периимплантита являются:

гиперемия (покраснение) десны в области установленного имплантата — может указывать на ранее возникший мукозит — обратимое воспаление десны в области имплантата;
образование патологического костного кармана, который можно обнаружить во время зондирования — исследования окружающих тканей с помощью зонда;
кровотечение при зондировании патологического кармана.

На поздних этапах болезни к перечисленным симптомам присоединяются:

увеличение глубины костного кармана в области имплантата и течение гноя в моменты обострения процесса;
боль во время жевания и перкуссии (выстукивания) зуба в области коронки, установленной на имплантате;
подвижность имплантата и ортопедической конструкции, зафиксированной на нём — в дальнейшем может привести к перелому имплантата или его самопроизвольному выпадению [6] .

Патогенез периимплантита

После установки имплантата его поверхность начинает постепенно «прирастать» к кости челюсти. Этот процесс называется остеоинтеграцией. Он продолжается в течение трёх месяцев. В итоге вокруг имплантата образуется плотная ламеллярная (вторичная) кость, способная выдерживать нагрузки.

Мягкие ткани прикрепляются к поверхности имплантата, формируя барьер. Однако, в отличие от перпендикулярно расположенного коллагенового связочного аппарата зуба (синие линии на рисунке), коллагеновые волокна в области шейки имплантата идут параллельно поверхности имплантата.

Воздействуюя на мягкие ткани, окружающие имплантат, колонии микроорганизмов приводят к их воспалению. Дальше процесс начинает развиваться так же, как и при пародонтите, но в связи с отсутствием перпендикулярно прикреплённого связочного аппарата, процесс не локализуется, а продолжает распространяться апикально — в сторону верхушки имплантата.

Воспалительный инфильтрат при периимплантите распространяется непосредственно на альвеолярную кость, тогда как при пародонтите он отделён от кости 1 мм слоем соединительной ткани [5] .

Классификация и стадии развития периимплантита

Классификация периимплантита основана на сопоставлении процента утраченной костной ткани и глубины поражения (по длине имплантата). Исходя из этого выделяют три степени тяжести заболевания [21] :

Лёгкая — потеря менее 25 % кости от длины имплантата. Характеризуется появлением костного кармана в области имплантата, кровоточивостью при зондировании и гиперемией десны.
Средняя — потеря 25-50 % кости от длины имплантата. На этом этапе процесс прогрессирует: увеличивается глубина кармана, сохраняется гипертрофия десны, начинает выделяться гной.
Высокая — потеря больше 50 % кости от длины имплантата. Глубина кармана продолжает увеличиваться, возникает болезненность при пальпации (прощупывании), имплантат становится подвижным.

Основное отличие каждой последующей стадии периимплантита — увеличение глубины костного кармана. В зависимости от фазы процесса — ремиссии или обострения — будут присоединяться и остальные симптомы.

До потери костной ткани всегда возникает мукозит. Дальнейшее течение этого заболевания зависит от причин, вызвавших воспаление, и от принятых мер лечения: мукозит либо полностью купируется, либо переходит в периимплантит.

Осложнения периимплантита

Утрата имплантата

В ходе прогрессирующей потери кости вокруг имплантата наступает момент, когда сам имплантат становится подвижным. У пациента усиливаются болевые ощущения, из-за которых становится трудно жевать. В итоге имплантат приходится удалять.

Перелом имплантата

В отличие от зуба имплантат не обладает микроподвижностью. Это нормально. Однако в ходе заболевания он начинает двигаться, в связи с чем меняются окклюзионные контакты — места смыкания коронки с противоположным зубом на другой челюсти. Через какое-то время из-за неправильной нагрузки может произойти перелом имплантата [11] .

Утрата костной ткани

Хроническое воспаление вокруг имплантата приводит к разрушению кости, поддерживающей имплантат. Она замещается «мягкой» грануляционной тканью, которая не может обеспечить необходимую поддержку имплантату.

В зависимости от формы дефект кости может быть как одностеночным, так и многостеночным. Это влияет на прогноз и тактику дальнейшего лечения [16] .

Диагностика периимплантита

Предположить диагноз «периимплантит» можно по наличию очага разрушения кости на рентгенограмме и симптомам: кровоточивость во время чистки зубов, боль, покраснение и отёк десны в области имплантата, выделение гноя из десневой борозды [5] .

Алгоритм постановки диагноза при подозрении на периимплантит следующий:

Определение индекса налёта — оценивается количество накопленного неокрашенного налёта.
Определение индекса состояния слизистой вокруг имплантата.
Определение индекса кровоточивости при зондировании.
Оценка глубины зондирования, рецессии (опущения) десны в области имплантата и уровеня прикрепления периимплантатных тканей.
Наличие гноетечения в области имплантата.
Оценка подвижности имплантата — ручным методом или с помощью резонансно-спектрального анализа (как показано ниже на иллюстрации).
Рентгенологическая диагностика:
внутриротовая рентгенограмма (прицельный снимок) или ортопантомограмма (панорамный снимок) — позволяют выявить разрушение костной ткани в области имплантата;
КТ или конусно-лучевая объёмная томография — позволяют оценить объём утраченной кости и наличие оставшихся костных стенок в зоне дефекта.
Микробиологическая и молекулярно-генетическая диагностика — применяется как дополнительный метод исследования. Помогает решить вопрос о необходимости лечения антибиотиками и контролировать успешность лечения [11] .

Читайте также: Ткани espocada чье производство

Лечение периимплантита

Главная цель лечения — устранить бактериальную плёнку на поверхности имплантата и предотвратить дальнейшее прогрессирование болезни.

Лечение периимплантита может быть общим и местным. Общее лечение заключается в приёме системных антибиотиков для купирования острого воспаления в области имплантата. Оно проводится только в тяжёлых случаях — при выраженных симптомах периимплантита и сопутствующих заболеваниях [30] . Местное лечение бывает консервативным и хирургическим.

Консервативное лечение:

Профессиональная гигиена полости рта и обучение пациента мануальным навыкам правильной чистки зубов.
Очищение поверхности имплантата — над- и поддесневой скейлинг:
удаление грануляционной ткани с помощью пластиковой кюретки (специальной лопатки);
полировка имплантата с помощью титановых ёршиков или специальных боров;
пескоструйная обработка поверхности с использованием глицина или соды (Air-Flow);
лазер (Er:YAG Laser);
холодная плазма (Cold Plasma);
GalvoSurge — обработка поверхности имплантата системой, которая активирует выработку ионов водорода, снимающих бактериальную плёнку [28] .
Антибактериальная терапия — применение антисептиков (раствор хлоргексидина, мирамистин, триклозан) и антибиотиков местного действия (доксициклин, тетрациклин).

Хирургическое лечение подразделяется на два метода:

регенерация костной ткани в области имплантата;
удаление имплантата.

Направленная костная регенерация

Цель этого метода лечения — восстановить кость вокруг имплантата и добиться повторного срастания имплантата с костной тканью. Он предполагает введение в область дефекта ауто-, ксенокости и факторов роста в различных комбинациях.

Аутокость — это собственная кость пациента, которую получают во время операции. Она обладает потенциалом роста.

Ксенокость — это материал животного или растительного происхождения. Служит «базой» для замещения собственной костью.

В качестве факторов роста используются остеоиндукторы — морфогенетические протеины, которые выделяются при повреждении костной ткани и максимально стимулируют образование кости в области их введения [15] .

Перед проведением регенерации исключительно важно устранить причину периимплантита, удалить микрофлору и продукты распада бактериальной плёнки с поверхности имплантата [18] . Как показали исследования, ткани вокруг имплантатов с гладкой поверхностью лучше заживают после реконструкции, чем при умерено шероховатых имплантатах [14] .

Увеличение объёма костной ткани (аугментация) может проводиться в двух направлениях: горизонтальном и вертикальном. Выбор направления зависит от состояния дефекта.

Тактика горизонтальной аугментации:

при трёхстеночном дефекте — пластика ксено- или аутокостью без разреза и отслаивания слизистой, немедленная нагрузка имплантата коронкой.
при двухстеночном дефекте — пластика ауто- и ксенокостью в максимально ранние сроки, закрытие аугментата (фрагмента имплантата, на который крепят коронку) коллагеновой мембраной без фиксации коронки, закрытие имплантата под слизистой;
при одностеночном дефекте — пластика дефекта с применением ауто- и ксенотрансплантата, закрытие аугментата коллагеновой мембраной, закрытие имплантата под слизистой.

Тактика вертикальной аугментации: использование ауто-, ксенографта и мембраны e-PTFE с обязательной фиксацией, применение факторов роста и полное закрытие имплантата под слизистой [16] .

Удаление имплантата

Если лечение оказалось безуспешным и процесс разрушения кости продолжается (остались симптомы, открылись витки имплантата или он стал подвижным), рекомендуется удалить имплантат.

Тактика лечения может пойти по двум направлениям:

Удаление имплантата с одномоментной повторной установкой (если сохраняется такая возможность). Для этого нужно учитывать объём оставшейся кости. Иногда установку нового имплантата можно сочетать с проведением направленной регенерации кости.
Удаление с отсроченной установкой имплантата. Проводится после самостоятельного заживления дефекта кости или восстановления с применением ауто-и ксенотрасплантатов через 3-6 месяцев.

Выбор метода зависит от конкретного случая — истории болезни пациента, состояния полости рта (наличия или отсутствия пародонтита), навыков и предпочтений врача, а также желания самого пациента [26] .

Прогноз. Профилактика

Прогноз лечения периимплантита зависит от правильности выбора тактики лечения и сопутствующих заболеваний пациента. Затруднить повторное срастание имплантата с костью или спровоцировать быстрое прогрессирование инфекционного процесса в области имплантата могут следующие факторы:

хронические заболевания, которые влияют на иммунную или гормональную систему — сахарный диабет, тиреоидит, системная красная волчанка, склеродермия, лейкоз, агранулоцитоз, коагулопатия, анемия, гепатиты, СПИД, сифилис;
злокачественные опухоли, лучевая и химиотерапия большими дозами;
вредные привычки — курение, алкоголизм, употребление наркотиков.

В случае отсутствия эффекта лечение прекращается. Принимается решение об удалении имплантата с его последующей заменой на новый либо отказом от проведения имплантации.

Для профилактики периимплантита необходимо тщательно выполнять все рекомендации, связанные с ежедневной гигиеной полости рта: правильно чистить зубы, использовать интердентальные зубные щётки, ирригатор.

Один раз в полгода рекомендуется посещать гигиениста для проведения профессиональной чистки зубов и коронок на имплантатах. Один раз в год в течение пяти лет пациент должен посещать хирурга-стоматолога для контроля периимплантаных тканей, в том числе и рентгенологического. После рентгенограмму можно проводить один раз в пять лет [6] .

В случае успешного выполнения всех рекомендаций периимплантит не рецидивирует. Повторные периимплантиты встречаются крайне редко, так как обычно врач и пациент учитывают и купируют все негативные факторы, которые привели к развитию этого процесса.

Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом