Восстановление тканей после лучевой терапии

Как подготовиться к лучевой терапии и восстановиться после

Немного о лучевом лечении

Лучевая терапия в медицине применяется для лечения онкологических заболеваний уже много десятилетий. За это время было накоплено огромное количество данных по переносимости тканями организма разных доз радиации, а также по степени воздействия на опухолевые образования. Эти данные были хорошо изучены, систематизированы и, на основании этого, выработаны так называемые стандарты или клинические руководства по лечению того или иного заболевания. В большинстве случаев эти стандарты являются международными, то есть апробированными и признанными во многих странах мира. Такие руководства или стандарты учитывают вид заболевания, его стадию, предшествовавшее лечение, и, в зависимости от этих исходных факторов, рекомендуют применять ту или иную тактику дальнейшего лечения. В части лучевой терапии предписывается режим облучения (разовая очаговая доза, количество фракций, промежутки между ними), области, подлежащие облучению. Эти руководства содержат в себе обобщенный положительный опыт в лечении тех или иных образований, приводящий к максимальному контролю над опухолью и минимально возможному риску осложнений со стороны нормальных тканей. Эти документы служат основным руководством к клиническому действию врачей и задают основную тактику ведения больного. Однако все случаи заболеваний индивидуальны, и стандартная терапия может и должна быть адаптирована с учетом особенностей и состояния каждого пациента.

Что происходит в организме при облучении?

Как и человеческое тело, опухоли также состоят из клеток. Рост опухоли регулируется делением клеток. Одним из основных эффектов облучения является нарушение или предотвращение деления. В частности, облучение воздействует на генетический материал в ядре клетки. Клетка теряет способность делиться и, как следствие, погибает.

Тем не менее, каждая клетка обладает системой регенерации для устранения таких повреждений. Способность к регенерации гораздо более выражена в здоровых, нормальных клетках, чем в опухолевых. Поэтому действие ионизирующего облучения поражает опухоль гораздо сильнее, чем здоровую ткань. Из данного различия относительно способности к регенерации и извлекают пользу в рамках лучевой терапии.

Опыт показывает, что во многих случаях ежедневное облучение дает наилучшие результаты. После успешного облучения опухолевые клетки погибают, расщепляются собственными клетками организма и выводятся из него.

Каждый отдельный сеанс лучевой терапии длится всего несколько минут. Во время сеанса пациент не испытывает каких-либо значимых болевых ощущений. Процедура проводится в специально оборудованном помещении под строгим наблюдением врача. Чтобы успешно вылечить раковое заболевание зачастую необходимо многонедельное лечение по 5 дней в неделю. В таком случае выходные остаются свободными.

Трехмерная конформная лучевая терапия (3D-CRT)

Традиционная и самая оптимальная терапия при раке молочной железы, которую предложат в нашей стране — трехмерная конформная лучевая терапия. Конечно, есть и другие виды лучевой терапии, например, технологии IMRT, IGRT, но для них требуется очень дорогое высокоточное оборудование, и не каждая клиника этим оборудованием оснащена, да и специалистов, работающих с этим оборудованием, у нас в стране не так много. Трехмерная (3D) конформная лучевая терапия представляет собой точное составление плана лечения с компьютерной поддержкой на основании современных методов визуализационной диагностики, которое позволяет проводить максимально точное (конформное) облучение целевой области с обеспечением максимально щадящего воздействия на здоровые прилегающие ткани и органы, находящиеся в зоне риска.

Возможность трехмерного моделирования позволяет достаточно точно определить объемы и взаиморасположение опухоли, а также окружающих нормальных органов и тканей. Поэтому для составления плана лучевой терапии на компьютерном томографе получают трехмерное изображение пациента. При этом тело пациента находится в том же положении, что и при самой лучевой терапии. Это очень важно и обеспечивается благодаря использованию специальных систем для контроля размещения и сохранения положения тела на обоих устройствах (КТ и ускоритель). При помощи фиксирующих приспособлений, таких как доски для фиксации рук, подколенники, маски, вакуумные матрасы и т. д., положение пациента на столе фиксируется и может быть в любое время воспроизведено.

На основании этой плановой компьютерной томографии и/или магнитно-резонансной томографии (МРТ) лечащий радиотерапевт в индивидуальном порядке на всех КТ-уровнях определяет для каждого пациента целевой объем облучения и органы, находящиеся в зоне риска и требующие максимальной защиты. Так создается трехмерное изображение области, на которой будет проведена лучевая терапия.

Эксперт медицинской физики при помощи специального программного обеспечения рассчитывает индивидуальный план лечения, в котором строго соблюдаются международные стандарты предельно допустимых доз облучения на здоровые органы. Каждое поле облучения ограничено так называемыми коллиматорами и, следовательно, имеет индивидуальные границы. Также медицинские физики определяют основные параметры облучения: вид и энергию излучения, направления и количество пучков. В конечном счете цель лечения заключается в том, чтобы облучить всю опухоль той дозой облучения, которая необходима для достижения оптимального эффекта, и как можно лучше защитить окружающие здоровые органы и ткани от негативного воздействия. Мастерство врача как раз и состоит в том, чтобы подобрать максимально эффективное (радикальное, как часто говорят) лечение с наименьшими, по возможности, осложнениями. Как правило, готовый план лучевой терапии оценивается не одним врачом, а группой специалистов и, при необходимости, корректируется.

Вот так выглядит план лучевой терапии при лечении молочной железы:

Красным цветом оконтурен объем опухоли. Другими цветами — окружающие критические органы риска. В левой части экрана — распределение дозы в трех проекциях. В правом нижнем углу — гистограмма доза-объем, по которой мы оцениваем распределение дозы. В остальных двух окнах — 3-Д-реконструкция срезов компьютерной томографии пациентки.

Несколько советов по подготовке к лучевой терапии

Специальной подготовки лучевая терапия не требует, но сам процесс представляет собой значительную нагрузку на организм, поэтому во время лечения желательно соблюдать некоторые правила:

Даже если у вас нет аппетита, придется кушать через силу, так как организму в период лечения требуются питательные вещества. Если вас тошнит, то перед завтраком рассасывайте кусочек льда, ломтик замороженного лимона, кислую сливу, ягоды клюквы, брусники. Разрешается употреблять овощи, фрукты, мясо и рыбу, соки и компоты, а вот консервы, острое, соленое, алкоголь и газированные напитки необходимо исключить. Если вы сладкоежка, то печенье, шоколад и парочка любимых конфет перед сеансом лучевой терапии смогут помочь поддержать положительный настрой. Обратите внимание, что, если у вас имеются заболевания, требующие определенной диеты, посоветуйтесь со своим врачом.
Если вы пользуетесь протезами, обязательно снимайте их перед проведением сеанса лучевой терапии.
Перед сеансом кожа в области облучения должна быть чистой и сухой. Нельзя самостоятельно, не проконсультировавшись с лечащим врачом применять на облучаемом участке тела какие-либо косметические средства. Наносить какое-либо косметическое средство на кожу можно не позднее, чем за 4 часа до сеанса, обязательно проконсультировавшись с врачом.

Читайте также: Ткань для ползунков новорожденных

Что нужно знать о побочных эффектах лучевой терапии

Несмотря на эффективность проводимой лучевой терапии, продукты распада опухоли являются токсичными для организма, что не может не повлечь за собой возникновение ряда побочных эффектов: общих и в зоне облучения.

Нарушения со стороны кожи относятся к локальным побочным эффектам. Как правило, спустя 2-3 недели в области воздействия лучей возникает покраснение кожи, которое после окончания лечения сменяется пигментацией, напоминающей загар. Чтобы это предотвратить назначаются специальные кремы и мази, которые наносятся после окончания сеанса. Может появляться сухость кожи, зуд. Важно стараться не расчёсывать кожу, чтобы не допустить проникновения бактерий, для этого использовать увлажняющие средства для кожи.

Лучевая терапия может приводить к уменьшению плотности костной ткани, боли и уплотнению в мышцах, уменьшению объема движения плечевого сустава, отеку руки со стороны поражения.

К общим побочным эффектам лучевой терапии относят: чувство усталости, угнетенное эмоциональное состояние, тошноту, рвоту, потерю аппетита, нарушение сна. Иногда возникают и другие последствия: выпадение волос, аллергические реакции.

Все осложнения условно делят на ранние и поздние. Обычно ранние осложнения переносятся лучше, чем поздние, которые появляются спустя 3 месяца.

Обязательно обсудите со своим лечащим врачом все детали лечения, которые вас беспокоят и помните, реакция организма на лучевую терапию индивидуальна и не факт, что все вышеописанные побочные эффекты проявятся именно у вас. Внимательно слушайте своего лечащего врача на этапе подготовки к лучевой терапии.

Как правильно восстанавливаться после лучевой терапии

Для того чтобы помочь организму быстрее восстановиться и свести к минимуму побочные эффекты необходимо следовать рекомендациям врача. Наилучший комплекс для восстановления подбирается для каждого пациента с учетом многих параметров. Но есть и общие полезные рекомендации:

Отдыхать не менее 3,5-5 часов после каждой процедуры.
Минимизировать любую нагрузку. Оптимальными будут неспешные прогулки на свежем воздухе и ежедневное выполнение дыхательной гимнастики для насыщения организма кислородом.
Скорректировать питание — лучше питаться дробно, небольшими порциями. Необходимо выбирать продукты, которые легко усваиваются организмом. Добавить в рацион витамины.
Соблюдать питьевой режим — объем жидкости за сутки должен составлять 2-2,5 литров. Это поможет быстрее выводить токсины из организма.
Надевать белье из натуральных, воздухопроницаемых тканей: хлопок, лен. Главное правило — одежда не должна стягивать и сильно давить, чтобы не травмировать кожу.
Гигиенические процедуры лучше проводить теплой водой без использования мочалок и губок. Мягко и аккуратно проводите ежедневные гигиенические процедуры с использованием средств для чувствительной кожи. Не расчесывайте облучаемый участок кожи.
По возможности облучаемые участки кожи следует держать открытыми, однако беречь и защищать их от воздействия солнечных лучей на открытом воздухе — для этого носить одежду, максимально закрывающую кожу, и головные уборы с широкими полями.
Отказаться от вредных привычек — употребления алкоголя и табака. Если сразу не получается на совсем, то хотя бы на время проведения лучевой терапии.
Врачи часто назначают небольшие курсы ЛФК для поддержания нормального кровотока в молочной железе и грудных мышцах. Это позволит защитить грудные мышцы от возникновения в них узлов из соединительной ткани (уплотнений).

Помните, что лучевая терапия помогает вам в борьбе с вашим заболеванием.

Медицинский физик Букша Анна Юрьевна. Если пациенту была назначена лучевая терапия (дистанционная, внутриполостная или внутритканевая), и есть вопросы касательно назначенного лечения лучами, Анна Юрьевна ответит на волнующие вопросы, учитывая диагноз и возможности центра, а также оборудования, на котором будет лечиться пациент.

Восстановление тканей после лучевой терапии

Современная радиотерапия не приемлет разрывов в лечении. Потеря локального контроля за каждый незапланированный пропущенный день лечения сейчас ни у кого не вызывает сомнений. Однако реальность такова, что радиационным онкологам все чаще приходится сталкиваться с вынужденной остановкой радикального курса лучевой или химиолучевой терапии, например, в связи с инфицированием пациента COVID-19. Очень важным при этом является поиск грамотного баланса между риском высокой раково-специфической смертности ввиду отсрочки лечения и риском смертности от инфекционных интеркуррентных заболеваний при их незавершенном лечении или недостаточном периоде реабилитации [1]. Коронавирусная инфекция – лишь одна из многих причин, приводящих к вынужденной остановке в лечении.

Читайте также: Холщовая ткань что это такое из чего состоит

Методы профилактики разрывов в лечении:

Неисправность радиотерапевтического оборудования: радиотерапевтическая служба должна иметь на балансе как минимум 2 линейных ускорителя, полностью укомплектованных штатом, с возможностью полной взаимозаменяемости, или иметь договоренность с другим радиотерапевтическим центром, который будет готов принять пациентов на лечение в случае необходимости.
Государственные праздники: продолжать лечение приоритетных пациентов категории 1 в праздничные дни или эскалировать общую СОД в зависимости от типа опухоли, количества пропущенных дней, К-фактора, BED, T_pot и проч.
Транспортные проблемы: онкологический центр в идеале должен иметь в штате служебный транспорт для пациентов или договоренность с волонтерскими организациями или со службами трансфера и такси.
Социально-психологические проблемы: пациент должен быть полностью и в доступной форме проинформирован о необходимости ежедневного лечения, опасности и последствиях незапланированного перерыва, возможных лучевых реакциях, побочных явлениях и т.д., рекомендуется также иметь в штате онкопсихолога для помощи пациентам и их семьям.
Непереносимая токсичность лечения/ осложнения на фоне лечения/ интеркуррентные заболевания (в т.ч. ): обучение пациента самоконтролю и наблюдению за собой в ходе ЛТ/ХЛТ, объяснение необходимости связи с лечащим врачом при первых признаках лучевых реакций и нежелательных явлений облучения; раннее выявление лучевых реакций на стадии grade I; ранняя медикаментозная поддержка и терапия лучевых реакций и проявлений острой токсичности ХЛТ; ранняя и своевременная терапия осложнений основного онкологического заболевания и интеркуррентных заболеваний; использование современных высокопрецизионных методик ЛТ с высоким градиентом дозы, возможностью сохранения органов риска, укорочения фракционного и общего времени лечения (IMRT, IMRT+SIB, VMAT).

Рекомендации по компенсации разрыва курса лучевой терапии представлены в таблице 1 [6,7].

Таблица 1. Методы компенсации разрыва курса лучевой терапии.

Метод	Преимущества	Потенциальные трудности
Лечение в выходные дни	Возможность не выбиться из запланированных сроков лечения и запланированной СОД	Неприменимо для разрыва лечения в конце запланированного курса
Лечение 2 раза в день	См. выше	Высокий риск поздних лучевых осложнений при частом использовании двухфракционной схемы или при недостаточном временном интервале между фракциями (менее 6 часов)
Эскалация СОД на количество дней, равное разрыву в лечении	Возможность не выбиться из запланированных сроков лечения при сохранении прежнего ритма облучения 1 раз в день	Неприменимо для уже запланированных режимов гипофракционирования. Возможно негативное влияние на терапевтический индекс в связи с повышением риска поздних лучевых осложнений со стороны органов риска (при попытке компенсаторной эскалации СОД) или в связи с «недооблучением» первичной опухоли (при попытке соблюсти толерантость органов)
Эскалация СОД с укорочением количества фракций после разрыва	См. выше	См. выше
Принять неизбежность удлинения общего времени лечения и использовать эскалацию СОД для его минимизации	Хотя бы частичное восстановление изначально запланированного курса	Негативное влияние на терапевтический индекс: необходимо смириться с неизбежным снижением локального контроля и повышением риска поздних лучевых осложнений
См. пункт 5, но с использованием облучения 2 раза в день с небольшим итоговым удлинением общего времени лечения	См. выше	Негативное влияние на терапевтический индекс может быть не столь выраженным

Алгоритм действий в случае состоявшегося разрыва в лечении напрямую зависит от кинетики и радиобиологии опухоли. Принципиальное значение имеет понимание таких показателей, как α/β опухоли, T_k или T_lag (время до ускоренной репопуляции/задержка роста опухоли), T_pot (потенциальное время удвоения опухолевых клеток), К-фактор (доза, эффект которой на репопуляцию клеточной массы «утрачен» за каждый 1 день разрыва лечения). Основные параметры, принимаемые во внимание при компенсации доз, представлены в таблице 2 [8].

Таблица 2. Параметры кинетики и радиобиологии опухолей при компенсаторном пересчете доз лучевой терапии.

Тип ЗНО	α/β опухоли (Гр)	К-фактор (Гр за 1 день)	T_lag (дни)
Плоскоклеточные раки (в т.ч НМРЛ и аденокарцинома легкого)*	10 Гр	0,9	28
Переходно-клеточные раки	10 Гр	0,36	35
Аденокарцинома молочной железы (послеоперационная ЛТ)	4 Гр	0,6	21
Аденокарцинома молочной железы (первичная)	4 Гр	0,3 или 0,6 (при перерыве >42 дней)	21

* Для данного типа опухолей при коротких гипофракционированных режимах возможно использование К-фактора 0,36-0,6 Гр/день после перерыва в 21 день; при еще более коротких режимах (например, при плоскоклеточном раке кожи) предлагается использовать К-фактор = 0,15 Гр/день после перерыва в 14 дней.

Алгоритм действий в случае состоявшегося разрыва в лечении:

Определить оставшееся время запланированного лечения и количество оставшихся «неотлеченных» фракций.
Рассмотреть все возможные варианты «вписаться» в запланированный график лечения (лечение в выходные дни, 2 раза в день и т.д.).
При невозможности соблюсти сроки: рассчитать BED (биологическую эффективную дозу) для нормальных тканей на весь период запланированного курса по формуле где N – количество запланированных фракций, d – доза за фракцию, рекомендуемое α/β – 3 Гр (для спинного мозга – 2 Гр); рассчитать BED на опухоль с учетом продления сроков лечения по формуле где Т – общая продолжительность лечения, T_delay – время от начала лечения до начала ускоренной репопуляции, К – К-фактор;
в зависимости от выбранного метода компенсации оценить окончательные фактические BED для опухоли и нормальных тканей (часто встречается клиническая дилемма сложного компромисса между превышением BED на нормальные ткани и демпингом BED на опухоль).

Таким образом, расчет компенсаторных доз при незапланированных перерывах в курсе лучевой терапии – процесс довольно сложный и трудоемкий. Попытки с помощью арифметических манипуляций «протиснуться» в терапевтическое окно между клинической пользой и осложнениями довольно часто грозят оказаться бесполезными и бессмысленными, особенно при плоскоклеточных раках с высоким α/β. Для некоторых опухолей до сих пор недостаточно убедительных данных об их кинетике (например, для рака анального канала величина К-фактора по разным данным литературы колеблется от 0,4 до 0,9 Гр). Перерыва в лечении и, как следствие, удлинения общего времени терапии необходимо избегать всеми возможными способами для сохранения адекватного локального контроля, безрецидивной выживаемости и других показателей. Компенсация перерыва в лечении при радикальном курсе лучевой терапии зачастую сомнительна по эффективности и чревата большим количеством ошибок и негативными последствиями на терапевтический индекс. Вклад химиотерапевтического компонента в биологию и кинетику рака также недостаточно убедительно изучен, поэтому расчет BED для опухоли и нормальных тканей в случае компенсаторного лечения может быть весьма затруднителен.

Yu D, Hu W, Chen L, Fu Z, Song Q, Li X. Effect of radiotherapy interruption due to COVID-19 outbreak. Radiother Oncol. 2021; 155: 1-2. doi:10.1016/j.radonc.2020.09.055.
Graf R, Wust P, Hildebrandt B, et al. Impact of overall treatment time on local control of anal cancer treated with radiochemotherapy. Oncology. 2003; 65(1): 14-22. doi:10.1159/000071200.
Rivin Del Campo E, Matzinger O, Haustermans K, et al. Pooled Analysis of external-beam RADiotherapy parameters in phase II and phase III trials in radiochemotherapy in Anal Cancer (PARADAC). Eur J Cancer. 2019; 121: 130-143. doi:10.1016/j.ejca.2019.08.022.
Glynne-Jones R, Sebag-Montefiore D, Adams R, et al. «Mind the gap» – the impact of variations in the duration of the treatment gap and overall treatment time in the first UK Anal Cancer Trial (ACT I). Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011; 81(5): 1488-1494. doi:10.1016/j.ijrobp.2010.07.1995.
Xiang M, Gensheimer MF, Pollom EL, et al. Prolongation of definitive head and neck cancer radiotherapy: Survival impact and predisposing factors. Radiother Oncol. 2021; 156: 201-208. doi:10.1016/j.radonc.2020.12.025.
Timely delivery of radical radiotherapy: guidelines for the management of unscheduled treatment interruptions, fourth edition (2019).
Dale RG, Hendry JH, Jones B, Robertson AG, Deehan C, Sinclair JA. Practical methods for compensating for missed treatment days in radiotherapy, with particular reference to head and neck schedules. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2002; 14(5): 382-393. doi:10.1053/clon.2002.0111.
Jones B, Dale R, Hopewell J. Additional Guidance on management of unscheduled treatment interruptions in patients during the COVID-19 pandemic (2020).

Комментарий эксперта

Радиотерапевты, работающие более 7-8 лет по специальности, прекрасно помнят, как регулярно администрация учреждений по результатам годовых отчетов «строгала» нас за чрезмерно превышенный койко-день в радиологическом отделении. Пресловутый койко-день являлся неким почти безукоризненным, по мнению организаторов здравоохранения, показателем полноты и качества догоспитального обследования, организации работы отделения и адекватности оказываемой помощи. Этот показатель требовалось постоянно снижать – только не понятно, до каких нулей. По какой-то не укладывающейся в наших радиотерапевтических головах причине считалось, что чем меньше пациент пребывает на койке, тем правильнее лечат в данном отделении – и это при том, что помимо традиционных режимов фракционирования лучевой терапии, подразумевающих несколько недель лечения, рекомендованные руководствами, укороченные курсы применялись лишь в паллиативных целях. Гипофракционирование было робким, SBRT и СИБы (симультанные интегрированные бусты) – в зачаточном состоянии, а дозволенное гиперфракционирование укорачивало курс лишь на чуть. Появление нового оборудования, усложнение предлучевой подготовки, сложности оконтуривания и планирования и вовсе сделало уменьшение койко-дня невыполнимой задачей.

Что приходилось делать для поддержания «подобающего» по длительности койко-дня, дабы не навлечь на себя гнев вышестоящих контролирующих структур? Правильно, снижать его искусственно, выписывая пациентов, даже еще не закончивших полностью радикальный курс, делая перерыв, якобы, для купирования лучевых реакций, для «отдыха» пациента после завершения 1 этапа и т.д. Хорошо, если выписка происходила под выходные, и перерыв составлял не более 2-3 дней. В нынешних условиях, когда пациент перед каждой госпитализацией должен приносить целый список свежих анализов, в том числе и тех, которые делаются несколько дней, и пациент рискует пропасть на недели или даже месяцы по различным причинам, в т.ч. и причине ковида, подобная практика выглядит не просто бессмысленной – но и губительной. В тех центрах, где эту проблему осознают врачи и осведомленная администрация, отделения радиотерапии продолжают функционировать и облучать пациентов и в официальные нерабочие дни, включая гипертрофированные новогодние праздники, делая все, чтобы курс был непрерывным. И радиотерапевты, и администрация, и пациенты, и их родственники должны осознавать, что радикальный курс лечения должен быть завершен без перерывов, возможно, ценой более выраженных осложнений и необходимой поддерживающей терапии. Что 45 Гр при раке анального канала или 50 Гр при ОГШ – это не некий завершенный «1 этап радикального курса», а лишь его обломок, способный при последующем перерыве длительностью более 3 дней свести на нет все предыдущие усилия и полностью скомпрометировать как непосредственные, так и отдаленные результаты.

В качестве иллюстрации – данные крупного анализа из NCDB по результатам лечения больных местнораспространенным НМРЛ методом одновременной ХЛТ по протоколу (без перерывов) и с перерывами различной длительности. Число пациентов, включенных в анализ, впечатляет – 14154, из которых 6262 (44,2%) лечились с перерывами. Достаточно взглянуть на график (см. рисунок) и понять, насколько серьезно разрывы в лечебном курсе, даже, казалось бы, небольшие, достоверно укорачивают общую выживаемость больных НМРЛ.

Рисунок. Влияние перерывов в радикальном курсе лучевой терапии (в днях) на выживаемость больных [1].

Статья доктора Шейко, на мой взгляд – это не только напоминание о губительном влиянии перерывов в лечении на непосредственные и отдаленные результаты, но и практическое руководство к действию. Поскольку RUSSCO уже давно является сообществом, объединяющим представителей различных специальностей, включая немалое число радиотерапевтов, мы посчитали эту публикацию на сайте необходимой. Правильное построение плана радикальной ЛТ/ХЛТ и адекватное ведение пациентов, которые потенциально могут быть излечены от опухоли или иметь длительную ремиссию, жизненно важно, и каждый из нас, их врачующих, должен это осознавать.

Источник: McMillan MT, et al. Radiation Treatment Time and Overall Survival in Locally Advanced Non-small Cell Lung Cancer. Int J Radiation Oncol Biol Phys. 2017; 98(5): 1142-1152.

Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом