X Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум — 2018
ВОЗДУШНАЯ ЭМФИЗЕМА МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ КАК СЛЕДСТВИЕ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
Цель: Изучить возможные условия возникновения воздушной эмфиземы.
Результаты и обсуждение. Осложнения после эндодонтического лечения стали особенно актуальны в последние годы, так как настала череда развития инструментальных технологий: ирригационные автоматические установки, высокоскоростные турбинные установки. Причинами возникновения столь сложных ситуаций являются: различные патологии эндодонтической медико-стоматологической обработки химически активными растворами, нецелесообразное проведение лечения, несоблюдение технических нормативов при проведении лечения, недостаточность теоретических и практических знаний и умений, несоблюдение скорости проведения манипуляций.
Согласно классификации МКБ-10, возможными осложнениями после эндодонтического лечения могут быть: киста, флегмона, лимфаденит, периостит, остеомиелит. Помимо этого возникают кровотечения и травмы пародонта. Нередко встречается в практике врача-стоматолога нoзoлoгичeская фoрмa, тaкaя кaк воздушная эмфизема мягких тканей челюстно-лицевой области (T81.8).
Воздушная эфмизeмa, или хирургичeскaя эмфизема — это пoпaданиe в мягкие ткани или мeжфaциaльнoe прoстранствo пузырьков воздуха или вoздушнo-жидкoстнoй cмecи. Это приводит к припуханию мягких тканей и изменению их цвета. Тoксичecкoe состояние характеризуется выраженным болевым синдромом и отеком тканей. При совместном попадании воздуха и микроорганизмов, ситуация уcуглубляeтcя. Проникая в в кровеносные сосуды, воздух и микроорганизмы способны развивать воздушную эмболию. Так, эмболия головного мозга и легких, являются серьезными летальными осложнениями.
В специализированных источниках по стоматологии, упоминается возможная причина возникновения воздушной эмфиземы, связанная с использованием вoздушно-турбинного стоматологического наконечника при эндoдoнтическoм лeчeнии.
Нами было прoвeдено aнoнимнoe aнкeтирoвaниe врачей-стоматологов города Саратов и студентов старших курсов стоматологического факультета СГМУ им. В.И. Разумовского, об их осведомленности о данном осложнении и готовности к профилактике его возникновения, а также тактике лечения подобного рода осложнения.
После анализа анкетирования, нам удалось выяснить, что случаи воздушной и воздушно-жидкостной эмфиземы в следствие применения водно-воздушных пистолетов во время высушивания корневых каналов и полостей, случай токсическoгo oсложнения с выраженным бoлевым синдрoмoм при вывeдeнии ирригациoннoй жидкости в пeриaрдикулярныe ткaни.
Пo рeзультaтaм aнкeтирoвaния врачей-стоматологов, можно прийти к слeдующeму выводу. Испoльзoваниe таких ирригационных жидкостей, как перекись водорода или раствор гипохлорита натрия или 2% хлоргексидина биглюконата, должно быть ограничено прoстрaнствoм кoрнeвoгo кaнaлa. При выведении даже минимального количества за апикальное отверстие, возможно токсическое воздействие, спосовствующее возникновению воздушной эмфиземы.
При проведении ирригации стоматологом, скос иглы не должен упираться в стенку корневого канала; ирригация проводится «клюющими» движениями под контролем выхода ирригационной жидкости из корневого канала.
Клинические признаки воздушной эмфиземы: резкая боль в проекции апекса и неконтролируемое припухание в области мягких тканей, которое может увеличиться непропорционально выведенной жидкости за апекс.
Лечением воздушной эмфиземы является использование aнтибиoтикoв ширoкoгo спeктрa дeйствия и нecтeрoидных прoтивoвoспалитeльных прeпаратов.
Стоит отметить, что такие пациенты нуждаются в бeрeжнoм и внимaтeльнoм oтнoшении, так как им нeoбхoдимo ощутить пoнимaниe и сoчувствиe сo стoрoны лeчащeгo врaчa.
Список литературы:
1) Mahfouz Y., Mahfouz M. Subcutaneous Emphysema Is Iatrogenic Complication in Dental Surgery // Open Journal of Stomatology Vol.05 No.08 2015.
2) Shakirov M.N, Ashurov G.G, Karimov S.M Emphysematous complication of soft tissues of the maxillofacial area after dental intervention // Journal N 4, 2014.
3) Olate S., Assis A., Freire S., Márcio de Moraes and Jose Ricardo de Albergaria-Barbosa Facial and cervical emphysema after oral surgery: a rare case // International Journal of Clinical and Experimental Medicine, 2013.
Читайте также: Подхваты для штор из ткани своими руками мастер класс технология
4) Balcerac R. J., Sisto J. M. Cervicofacial necrotizing fasciitis, report of three cases and literature review. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 2008, vol. 46, pp. 450-459.
5) Walker J. E. Emphysema of soft tissue complicating endodontic treatment using hydrogen peroxide: a case report. British Journal of Oral Surgery, 2005, no. 3, pp. 98-99.
ЛОР. Риносинусогенные орбитальные и интракраниальные осложнения. +
Риносинусогенные орбитальные и интракраниальные осложнения.
М.А.Лебедева*, Д.Н.Капитанов*, А.С.Лопатин**
*ИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН, **ФГУ ЦКБ Управления делами Президента РФ, Москва
Воспалительные заболевания околоносовых пазух (ОНП) составляют 25-30% стационарной патологии ЛОР-органов. Чаще возникает воспаление верхнечелюстной пазухи, обусловленное особенностями расположения ее соустья и, соответственно, оттока ее содержимого. Однако обычно воспалительный процесс захватывает не одну, а несколько пазух, т.е. развивается полисинусит. ОНП представляют собой полости лицевого скелета, в которых кость в норме является барьером, сдерживающим распространение инфекции и предупреждающим развитие осложнений при синуситах. При неблагоприятном течении воспалительного процесса (хроническое воспаление, агрессивная флора) в ОНП могут развиваться осложнения, являющиеся результатом либо прямого распространения инфекции в окружающие ткани per contuitatem, либо тромбофлебита вен, соединяющих пазухи с орбитой, кавернозным синусом и полостью черепа (В.Т.Пальчун, А.И.Крюков, 2001).
Воспалительный процесс может распространяться через костную стенку пазухи, например при ее травматическом (в том числе, ятрогенном) повреждении. При остеитической деструкции участка кости происходит распространение воспаления на периост, а в тяжелых случаях — и на кость. В результате внедрения инфекции развивается тромбоз вен, прободающих костную стенку, которая отделяет пазуху от полости черепа или глазницы, а после расплавления тромба и самого сосуда на их месте появляются грануляции и остеокласты, вызывающие разрушение кости. При хроническом воспалении может развиться синдром длительного давления в замкнутой полости (мукоцеле), что также ведет к деструкции костных стенок. В ряде случаев инфекция может проникать через костную стенку по перфорирующим сосудам при макроскопически неизмененной кости (преформированный путь), реже распространение воспалительного процесса происходит через врожденные дефекты — дигесценции (В.Т.Пальчун, А.И.Крюков, 2001).
Распространение инфекции из ОНП возможно и по многочисленным венозным анастомозам (гематогенный путь). Венозный отток от вен лица и ОНП осуществляется по трем магистральным путям:
1) через нижнюю и верхнюю лицевые вены и далее через общую лицевую вену, которая впадает во внутреннюю яремную вену;
2) через венозное сплетение крылонебной ямки и далее во внутреннюю яремную вену;
3) через глазничные вены, которые впадают в кавернозный синус.
Следовательно, при наличии гнойных воспалительных изменений в мягких тканях лица, лицевом скелете и ОНП может возникнуть тромбоз или флебит вен глазницы, крылонебного сплетения, кавернозного синуса, внутренней яремной вены, с последующим развитием грозных интракраниальных и орбитальных осложнений (Г.А.Фейгин, Т.А.Изаева, 1996).
Наиболее типичным инфекционным агентом, вызывающим риносинусогенные осложнения, являются стрептококки (Streptococcus agalactica, Streptococcus equines, Streptococcus bovis, a-гемолитический стрептококк). Приблизительно в 5% случаев воспалительные осложнения синуситов вызывают грибы рода Aspergillus (в основном в ассоциации с другими возбудителями (Y.Nakamaru и соавт., 2002; S.Miyabe и соавт., 2003). Анаэробная флора — бактероиды, пептострептококки, пептостафилококки, синегнойная палочка, гемофильная палочка — также достаточно часто (39% случаев) являются возбудителем осложненных синуситов (Г.А.Фейгин, Т.А.Изаева, 1996; К.И.Нестерова и соавт., 2003; К.Ikeda и соавт., 2002; Е.Lance, J.McClay, 2004). По данным литературы, в раннем детском периоде (до 1 года) чаще возникают интраорбитальные риносинусогенные осложнения; у детей старшего возраста преобладают интракраниальные осложнения, что, вероятно, связано с анатомо-физиологическими особенностями развития ОНП (E.Lance, J. McClay, 2004). В данном обзоре мы рассмотрим интракраниальные и орбитальные осложнения синуситов.
Читайте также: Скелетная поперечнополосатая мышечная ткань источник развития
Орбитальные осложнения
Наиболее часто орбитальные осложнения развиваются как следствие этмоидита при распространении инфекции в орбиту через дефекты в бумажной пластинке или по глазничным венам.
Классификация Chandler (1970 г.) выделяет 5 типов орбитальных осложнений:
1. Воспалительный отек, или пресептальный целлюлит.
2. Орбитальный целлюлит.
3. Субпериостальный абсцесс.
4. Абсцесс (флегмона) орбиты.
1. Пресептальный целлюлит развивается при распространении инфекции через стенку орбиты; при этом отек периорбитальных тканей является следствием нарушения оттока крови от верхнего офтальмического венозного сплетения. Проявляется отеком век, может присутствовать небольшой экзофтальм, однако ограничения подвижности глаза и снижение остроты зрения на этой стадии не наблюдается.
2. При дальнейшем прогрессировании инфекционно-воспалительного процесса и распространении его в задние отделы орбиты развивается орбитальный целлюлит. Клинически это осложнение обычно проявляется экзофтальмом, отеком век, хемозом конъюнктивы, может отмечаться снижение остроты зрения и ограничение подвижности глазного яблока.
3. При скоплении гноя между костной стенкой глазницы и периорбитой, разрушении орбитальной стенки при далеко зашедшем воспалительном процессе развивается субпериостальный абсцесс. Такой абсцесс чаще формируется в верхнемедиальном углу глазницы. Клинически проявляется отеком, гиперемией верхнего века, нарушением его подвижности, смещением глазного яблока в противоположном расположению абсцесса направлении с ограничением его подвижности и экзофтальмом. Ввиду схожести клинической картины орбитального целлюлита и субпериостального абсцесса необходима дифференциальная диагностика, которая должна основываться на данных компьютерной томографии (КТ) ОНП и глазницы. Оба осложнения требуют внутривенного введения антибиотиков широкого спектра действия (амоксициллин/клавуланат, цефтриаксон, меропенем), дезинтоксикационной и десенсибилизирующей терапии, однако при наличии субпериостального абсцесса необходимо срочное хирургическое вмешательство, причем вскрытие абсцесса в зависимости от его локализации может быть произведено как наружным, так и внутриносовым эндоскопическим доступом. По мере восстановления остроты зрения (необходим динамический офтальмологический контроль) внутривенный антибиотик может быть заменен пероральным.
4. Абсцесс (флегмона) орбиты. Представляет собой скопление гноя в тканях глазницы. Распространение воспаления в орбиту и особенно на ее верхушку вызывает развитие офтальмоплегии, сдавление зрительного нерва и в далеко зашедших случаях слепоту. Клинические проявления абсцесса орбиты включают резкую пульсирующую боль в области глаза, общие симптомы воспалительного процесса (недомогание, лихорадка, тошнота, рвота) и местные признаки, которые включают отек мягких тканей орбиты, распространяющийся на верхнее и нижнее веко, экзофтальм, отек конъюнктивы, ограничение подвижности глаза или полную офтальмоплегию и смещение глазного яблока. На глазном дне выявляются признаки венозного застоя, отек диска зрительного нерва. Иногда в процесс могут вовлекаться зрительный нерв и ресничный узел, что сопровождается амблиопией или амаврозом, явлениями нейропаралитического кератита. Диагностика абсцесса орбиты строится на основании клинических признаков и данных КТ, которая выявляет смещение глазного яблока, отек тканей орбиты и признаки абсцесса иногда с наличием характерной капсулы (рис. 1). Лечение орбитального абсцесса комбинированное: наряду с консервативной терапией (антибиотики с широким спектром действия, включающим аэробную и анаэробную активность) производится санация ОНП, кантолиз (пересечение наружной угловой связки глаза, дающее возможность произвести декомпрессию орбиты) и дренирование орбиты с последующим промыванием полости абсцесса.
Орбитальные осложнения риносинуситов необходимо дифференцировать от таких заболеваний, как фурункул и абсцесс век, проявляющихся гиперемией века с формированием локальных участков флюктуации (при флегмоне века, распространяющейся на окружающие ткани): глазная щель при этом сужена или сомкнута, глазное яблоко интактно, также присутствует общая реакция в виде лихорадки и головной боли. Окончательный диагноз можно поставить только после проведения КТ орбиты. Флегмона слезного мешка (острый дакриоцистит) проявляется лихорадкой, резко выраженной гиперемией и локальной припухлостью у внутреннего угла глаза, слезотечением, общим недомоганием; при надавливании на область слезного мешка из слезных точек выделяется гной.
Интракраниальные осложнения являются чаще всего следствием воспалительного процесса в лобной пазухе, реже — этмоидита или сфеноидита (Е.Lance, J.McClay, 2004; A.Goldman, 2003). В последние годы, с появлением КТ и магнитно-резонансной томографии (МРТ), значительно чаще стали выявляться внутричерепные осложнения, вызванные воспалением в клиновидной пазухе, расположенной в непосредственной близости от основания черепа, всех трех черепных ямок.
Различают следующие интракраниальные осложнения синуситов:
1. Менингит.
2. Энцефалит.
3. Эпидуральный абсцесс.
4. Субдуральный абсцесс.
5. Внутримозговой абсцесс.
6. Тромбоз кавернозного синуса и других венозных синусов.
7. Субпериостальный абсцесс (опухоль Потта).
1. Менингит характеризуется развитием общемозговой симптоматики в виде диффузной головной боли, обусловленной повышением продукции цереброспинальной жидкости, симптомов раздражения мозговых оболочек (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, верхний и нижний симптом Брудзинского на поздних стадиях). Для этого осложнения характерны высокая температура и прогрессирующее угнетение сознания. Достоверным признаком являются изменения состава цереброспинальной жидкости (цитоз, увеличение количества белка). При люмбальной пункции ликвор вытекает частыми каплями или струей, что является признаком повышения внутричерепного давления. При МРТ выявляется утолщение оболочек головного мозга, иногда сужение ликворных цистерн. Лечение менингита включает в себя внутривенное введение высоких доз антибиотиков, желательно с учетом результатов посева ликвора, дезинтоксикационную терапию и симптоматическое лечение. В случае выявления четкого причинного очага воспаления необходимо хирургическое лечение — санация ОПН, но только в стабильном состоянии пациента. Люмбальные пункции применяются как для диагностики (контроль ликворного давления и лечения), так и в лечебных целях для эндолюмбального введения лекарственных средств.
2. Энцефалит. Развивается при распространении процесса на паренхиму головного мозга и черепно-мозговые нервы. Обширное поражение ЦНС обусловливает развитие характерной очаговой симптоматики, которая развивается наряду с признаками менингита: парезы II-IV, VI, VII черепно-мозговых нервов, в некоторых случаях могут развиться гемипарез, генерализованная моторная слабость, афазия, снижение уровня сознания. Тактика ведения сходна с лечением менингита.
3. Эпидуральный абсцесс. Развивается при распространении инфекции через некротический участок кости или гематогенным путем (см. рис. 1). Располагается между костью и твердой мозговой оболочкой. Проявляется неспецифическими признаками воспаления, головной болью и высокой лихорадкой. Лечение заключается в санации воспалительного очага в ОНП, обычно наружным доступом, дренировании абсцесса и назначении антибиотиков широкого спектра действия. Прогноз, как правило, благоприятный.
Читайте также: Силикон ткань что это такое
Рис. 1. МРТ Т1-режим. А — фронтальная проекция. а — эпидуральный абсцесс. б — абсцесс правой глазницы. Б — аксиальная проекция. Признаки фронтита и эпидурального абсцесса правой лобной области.