Разъединение мягких тканей. Разъединение мягких тканей производят для создания оперативного доступа к пораженному органу и тканям, а также в процессе выполнения самого оперативного приема, когда он имеет целью удаление патологически измененных тканей, новообразований или даже нормальных органов (например, семенника при кастрации).
Разъединение мягких тканей осуществляют тремя способами: разрезом (рассечением), раздвиганием (расслоением) или отдавливанием (отщемлением). В первом случае разъединяют ткани острым предметом, а в двух последующих случаях — тупым. Выбор того или иного способа зависит от вида и расположения ткани, а также характера операции.
Разрез тканей. Этот способ разъединения тканей является основным. Он широко применяется при оперировании на коже, слизистых и серозных оболочках, фасциях и апоневрозах, мышцах, нервах, кровеносных сосудах и внутренних органах.
Показания к разрезам весьма разнообразны, поэтому различны и способы их выполнения. Однако во всех случаях необходимо соблюдать бережное отношение к тканям и органам, учитывать функциональное значение органа и его восстановительные способности.
Рациональные разрезы должны отвечать следующим основным требованиям: 1) быть достаточно широкими, обеспечивающими свободный доступ к патологическому очагу или органу; 2) не нарушать кровоснабжения и иннервации тканей в оперируемой области, т. е. не травмировать проходящих в зоне разреза крупных сосудов, нервных стволов, а также выводных протоков желёз; 3) не вызывать чрезмерно большого зияния раны, затрудняющего соединение ее краев швами или замедляющего заживление незашитых ран; 4) обеспечивать при гнойных операциях свободный сток раневому отделяемому. Величина, форма и направление разреза в каждом отдельном случае зависят от анатомо-топографических особенностей оперируемой области, характера заболевания и избранного метода операции.
Величина разреза должна соответствовать глубине расположения патологического очага. Чем глубже лежит орган или ткань, подлежащие обнажению или удалению, тем длиннее должен быть разрез кожи и подлежащих тканей.
Форма разреза бывает прямолинейная, веретенообразная и лоскутная. Чаще всего используют прямолинейные разрезы, так как они создают наиболее благоприятные условия для заживления раны и по технике выполнения проще других. Веретенообразные разрезы применяют при избытке кожи в оперируемой области (например, при операции пупочных грыж, доброкачественных опухолей и др.) или при наличии в ней патологических процессов (язвы, свищи, рубцовые изменения и т. п.). Лоскутные разрезы находят применение при пластических операциях и иногда их используют для создания наиболее свободного стока гнойных выделений из глубоких ран и затечных полостей.
Направление разреза выбирают с учетом создания наиболее благоприятных условий для заживления раны (обеспечение стоком и др.). Кроме того, направление разреза зависит от анатомо-топографических данных оперируемой области. На боковых поверхностях туловища и шеи обычно применяют вертикальные или близкие к ним косые разрезы, а на дорсальной и вентральной поверхности шеи и туловища — продольные разрезы. Рассечение мускулов осуществляют, как правило, соответственно ходу мускульных волокон, чем предупреждается значительное зияние ран. В редких случаях (анаэробная инфекция, злокачественная опухоль) допускается рассечение мускулов в поперечном направлении.
Раздвигание тканей. Этот способ часто используют для разъединения мускульной ткани. Плоские мускулы раздвигают по ходу их волокон, а мускулы, соединенные рыхлой клетчаткой, — в направлении хода спайки. Способом раздвигания тканей пользуются также в процессе удаления новообразований, при закрытом способе кастрации и ряде других операций.
Ткани раздвигают ручкой скальпеля, браншами ножниц, пальцами или марлевыми тампонами, благодаря чему предотвращаются повреждения сосудов и нервов, устраняется чрезмерное зияние раны.
Отдавливание, или отщемление, тканей. При некоторых операциях (кастрация, удаление опухолей и др.) для отделения тканей и органов путем? отщемления применяют специальные инструменты, например лещетки, экразеры (рис. 40), или накладывают лигатуру.
Разъединение костной ткани. Показаниями к разъединению костной ткани являются заболевания костей (некрозы, остеомиелиты, новообразования, костные разрастания и др.) и некоторые поражения суставов (гнойные остеоартриты фаланг пальцев у рогатого скота и др.).
При операциях используют следующие способы разъединения костной ткани: остеотомию —рассечение кости с полным ее разъединением резекцию —иссечение части кости на ее протяжении итрепанаци ю — образование в кости искусственного отверстия. Остеотомия, сопровождающаяся удалением периферической части органа (конечности), носит название ампутации.
Инструменты для разъединения тканей. При разъединении мягких тканей используют режущие инструменты (скальпели, ножницы), пинцеты, раневые крючки и зонды.
Рис. 40. Экразеры: / Рис. 41. Скальпели:
Скальпели (рис. 41) являются основным режущим инструментом. Они состоят из ручки и клинка с режущей частью — лезвием. В зависимости от формы клинка различают брюшистый, остроконечный, тупоконечный (прямой и изогнутый), серповидный скальпели. Большинство операций производят брюшистым скальпелем. Остроконечные скальпели применяют при вскрытии абсцессов, а тупоконечные — при рассечении свищей.
Ножницы (рис. 42) также относятся к режущим инструментам. Ими пользуются при рассечении тканей в глубине раны, при операциях на полых органах (желудок, кишки, матка и др.), нервах и сосудах, при наложении швов и лигатур, выстриганиях волос и т. д. Ножницы бывают прямые (остроконечные, тупоконечные и пуговчатые), изогнутые по плоскости, изогнутые по ребру, а также специального назначения (глазные, кишечные и др.).
Пинцеты (рис. 43) применяются для фиксации тканей при операциях, для снятия швов и при перевязках ран. Хирургические пинцеты имеют на одной бранше дна острых зубчика, а на другой — один. Анатомический пинцет имеет рифленые брампш без зубчиков.
Раневые крючки (рис. 44) бывают зубчатые (одно-, двух- и трехзубые) и пластинчатые, острые и тупые, простые и автоматические. Последние называют ранорасширителями. Раневые крючки употребляются для раздвигания и фиксации краев раны.
Зонды (рис. 45) пуговчатые находят применение при исследовании глубины ран и направления их раневого канала, а желобоватые — для фиксации фасций, апоневрозов и брюшины при их рассечении.
Рис. 42. Хирургические ножницы: / Рис. 43. Пинцеты: / Рис. 44. Раневые крючки: / Рис. 45. Зонды:
Костную ткань разъединяют костными щипцами, пилами, долотами и другими инструментами (рис. 46).
Костные щипцы применяют для откусывания острых краев кости, удаления осколков и резекции ребер.
Долота (прямые, желобоватые, угловые) употребляют при иссечении костных разрастаний (экзостозов, новообразований) и вскрытии костных полостей.
Трепаны и трефины используют для образования в кости отверстия, чаще всего при вскрытии костных полостей (гайморовой, лобной и др.). Режущая часть трепана представляет собой цилиндрическую пилу или фрезу, которые приводятся в движение коловоротом, а у трефина — поворотом рукоятки.
Рис. 46. Инструменты для операции на костях:
Пилы (дуговые, листовые, проволочные) предназначены для разъединения костей при остеотомиях.
Ложки и кюретки служат для выскабливания кости и для удаления патологической грануляции.
Распаторы имеют долотообразную форму и служат для отделения надкостницы от кости; на распаторе имеются вблизи режущей части горизонтальные нарезки. На этих нарезках помещают указательный палец, а рукоятку распатора упирают в ладонь.
Элеваторы, или подъемники, употребляются для приподнимания кости и копытного рога.
Выполнить разрез мягких тканей
Величина и направление разреза кожи зависят от выбора доступа к органу, цели вмешательства, топографии органа и его проекции на кожу.
Инструменты для разрезания кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции: скальпель брюшистый или остроконечный. Скальпель держат в правой руке, как столовый нож. Перед выполнением разреза необходимо определить толщину подкожной клетчатки, взяв кожу в складку. От ее толщины будет зависеть глубина вкола скальпеля.
Рис. 2.18. Положение скальпеля в руке и фиксация кожи при проведении разреза
Вследствие подвижности кожи с подкожной клетчаткой перед разрезом ее нужно фиксировать I и II пальцами левой руки по направлению разреза. Разрез выполняют одним плавным движением скальпеля, чаще всего слева направо (рис. 2.18).
Сначала делают вкол скальпеля перпендикулярно поверхности кожи на глубину, соответствующую толщине слоя подкожной жировой клетчатки, затем наклоняют его под углом 45° и продолжают разрез до конечной точки. Выкол производят также перпендикулярно. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят в один прием для обеспечения ровных краев разреза. При повторных рассечениях кожи образуются неровные края, мелкие лоскуты, которые могут некротизироваться. Если подкожная клетчатка развита слабо, скальпель безопаснее с самого начала держать под углом 45°, а затем дополнительно рассечь клетчатку в начале и конце разреза.
При правильном выполнении разреза глубина раны одинакова на всем протяжении, подлежащие слои (собственная фасция, апоневроз) не повреждены.
ТРЕПАНАЦИИ
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА № 10 Б
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
УШИВАНИЕ РАН МЯГКИХ ТКАНЕЙ ГОЛОВЫ.
| ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН ЧЕРЕПА. ………… |
| Общие принципы обработки ран. …………….. |
| Гемостатический шов Heidenhain`a — Hacker`a. …………. |
| Остановка кровотечения из венозных пазух по Brunning`y — Бурденко. …………….. |
| Закрытие дефекта твердой мозговой оболочки. …………… |
| Пластика твердой мозговой оболочки по Brunning`y — Бурденко. …………… |
| Пластика твердой мозговой оболочки по Добротворскому. ……………. |
| ТрепанациИ свода черепа. …………… |
| Костно-пластическая трепанация черепа по Вагнеру — Wolff`y. ………….. |
| Костно-пластическая трепанация черепа по Olivecron`y. …………… |
| Декомпрессивная (резекционная) трепанация черепа по Cushing`y. …………….. |
| Трепанация задней черепной ямки по Cushing`y. …………… |
| Трепанация сосцевидного отростка. …………… |
| Интраоперационные осложнения трепанации. …………….. |
| Внутричерепные кровотечения. ………….. |
| Локализация эпидуральных гематом. …………… |
| Пределы распространения эпидуральных гематом. …………….. |
| Перевязка средней оболочечной артерии. …………… |
Читайте также: Коврик из кусочков джинсовой ткани
| ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН ЧЕРЕПА | |
| Общие принципы обработки ран: | |
| а ) учитывать радиальное направление сосудов и нервов ; | разрез мягких тканей дугообразный или окаймляющий; |
| б ) повреждение только мягких тканей требует послойного иссечения раны с сохранением надкостницы; | |
| в ) при установленном дефекте кости иссечение раны производить на всю глубину до кости; | |
| г ) при проникающих ранах черепа при обработке мягких тканей и кости удалять поврежденные участки твердой мозговой оболочки, инородные тела, костные отломки, мозговой детрит; | |
| 1. Выполнить спинномозговую пункцию; | при наличии признаков повышения внутричерепного давления; удалить медленно до 30 — 40 мл ликвора; |
| 2. Рассечь кожу, подкожную клетчатку и апоневроз вокруг раны; | на 0,5 — 1 см от края раны; создать линейную или элипсовидную форму раны; загрязненные подкожные карманы вскрыть дополнительными разрезами; |
| 3. Произвести тщательный гемостаз в ране; | |
| 4. Обнажить кость и рассечь надкостницу по краю дефекта кости; | |
| 5. Удалить нежизнеспособные отломки наружной костной пластинки; | |
| 6. Расширить рану кости; | костными кусачками; |
| 7. Удалить свободные отломки внутренней костной пластинки и инородные тела, обнажить твердую мозговую оболочку; | при цельной оболочке и отсутствии признаков субдуральной или интраце-ребральной гематомы твердую мозговую оболочку не вскрывать; при затруднении удаления отломков использовать прием пальцевого прижатия внутренних яремных вен (выталкивание отломков кости при повышении внутричерепного давления); |
| 8. Иссечь поврежденные края твердой мозговой оболочки, удалить костные отломки из ткани мозга, инородные тела, сгустки крови, мозговой детрит; | при переломах с вдавлением приподнять осколки, используя долото или элеватор по типу двуплечего рычага; |
| 9. Промыть рану теплым физраствором; | |
| 10. Вклинить извлеченные отломки кости в губчатый слой костного дефекта; | костные отломки, сохранившие источники кровоснабжения; |
| 11. Наложить редкие швы на кожу — апоневроз, дренировать рану; | твердую мозговую оболочку не зашивают, дренаж на 24 — 36 часов; |
| Гемостатический шов Heidenhain`a-Hacker`a | способ Гейденгайна — Гаккера выполняют с целью профилактики обильного кровотечения из будущего разреза мягких тканей свода черепа; преследует сдавление сосудов в подкожной жировой клетчатке; |
| 1. Прошить хирургической иглой через все ткани до кости, выкол произвести на расстоянии 1,5 — 2 см от места вкола; | линия шва отстоит от будущего операционного разреза на 3 см; шов непрерывный; |
| 2. Произвести повторно стежок, отступя назад на 4 — 5 мм от предыдущего места вкола; | выкол — на расстоянии 1,5 — 2 см от места второго вкола; |
| Шов может быть произведен в виде отдельных петель с захлестом одна на другую (Гаккер) как в виде линии, так и в виде кольца, окружающего операционное поле; | |
| Остановка кровотечения из венозных пазух по Brunning`y – Бурденко | способ Брунинга — Бурденко |
| 1. Выполнить первичную хирургическую обработку раны мягких тканей волосистой части головы; | |
| 2. Нанести трепанационное отверстие рядом с проекцией синуса; | |
| 3. Расширить дефект в кости до 5 — 7 см и обнажить стенки поврежденного синуса; | костными кусачками типа Борхарда; |
| 4. Выкроить окончатый лоскут из твердой мозговой оболочки с основанием у края дефекта; | выкраивание проводить на расстоянии 0,5 — 1 см от края дефекта; твердую мозговую оболочку расщепить на 2 листка; при больших дефектах использовать расщепленные листки твердой мозговой оболочки с двух сторон; |
| 5. Закрыть дефект синуса расщепленным листком твердой мозговой оболочки; | наложить по периферии лоскута отдельные узловые швы; |
| 6. Наложить узловые швы на кожно-апоневротическую рану; | Хороший гемостаз происходит при: а ) пластике стенки синуса соседней мышцей или тампонаде мышцей; б ) пластике синуса листком апонев-ротического шлема; |
| в ) пластике широкой фасцией бедра; г ) перевязке синуса по обе стороны от места повреждения; | |
| Закрытие дефекта твердой мозговой оболочки | выполняют как профилактика сращений твердой мозговой оболочки с мягкой мозговой оболочкой и тканью мозга; с тканями, выполняющими костный дефект (трансплантатами); для профилактики ликвореи и мозговой грыжи; как метод лечения посттравматической или постоперационой эпилепсии; |
| 1. Условия трансплантации : а ) материал должен быть выстлан эндотелием; б ) материал не должен быть помещен в субдуральное пространство; в ) необходим живой трансплантат на ножке; г ) материал не должен рано соприкасаться с мозговой корой; | |
| 2. Виды трансплантатов: а ) фасция; б ) оболочки гидроцеле; в ) брюшина; г ) фибринная пленка; д ) коллагеновая пленка; е ) расщепленный листок твердой мозговой оболочки; | |
| Пластика твердой мозговой оболочки по Brunning`y – Бурденко | |
| 1. Выполнить костнопластическую трепанацию черепа; | |
| 2. Иссечь экономно края твердой мозговой оболочки; | расширить незначительно рану; |
| 3. Подвести в эпидуральное пространство заготовленный листок широкой фасции бедра и фиксировать швами по углам к твердой мозговой оболочке; | по периферии костного дефекта; предпочтительно использовать полоски расщепленной твердой мозговой оболочки; |
| 4. Установить костно-надкостничный лоскут на прежнее место; | |
| 5. Наложить узловые швы на кожно-апоневротический слой; | |
| Пластика твердой мозговой оболочки по Добротворскому | выполняют при переломах основания черепа, неудалимых и нелокализованных опухолях как способ закрытия субдурального пространства при сохранении декомпрессии; |
| 1. Выполнить декомпрессивную трепанацию черепа; | |
| 2. Произвести подковообразный разрез твердой мозговой оболочки на 2/ 3 ее толщины; | основание будущего лоскута -на границе с лицевым отделом черепа; разрез производить острым брюшистым скальпелем; |
| 3. Проникнуть из разреза в соединительнотканный слой оболочки; | введением раствора новокаина или скоблящими движениями скальпеля в обе стороны от разреза; |
| 4. Отсепаровать наружный слой твердой мозговой оболочки вниз на всем протяжении; | при правильном попадении в слой отделение наружного листка идет легко и бескровно; трудное отслаивание в области пахионовых грануляций и синусов; безуспешное отслаивание — в рубцово- измененных участках оболочки; |
| 5. Рассечь внутренний листок твердой мозговой оболочки; | подковообразно с основанием, противоположным первому лоскуту; |
| 6. Наложить отдельные узловые швы без натяжения на разошедшиеся листки оболочки; | листки оболочки расходятся благодаря пролабированию мозга в рану; |
| Трепанация свода черепа | вскрытие полости черепа; выполняют как оперативный доступ к головному мозгу и его оболочкам; |
| Виды трепанации: 1. Костно-пластическая: а ) однолоскутная (Вагнер – Wolff); б ) двухлоскутная (OlIVecron); | выполняются при патологии, не сопровождающейся повышением внутричерепного давления; |
| 2. Резекционная (декомпрессивная по Cushing`y); | выполняют при патологии, сопровождающейся повышением внутричерепного давления; |
| Костно-пластическая трепанация черепа по Вагнеру – Wolff ‘ y | способ Вагнера — Вольфа |
| 1. Наложить гемостатический шов Гейденгайна — Гаккера вокруг будущего кожно-костного лоскута; | на расстоянии 3 см от лоскута; |
| 2. Выполнить подковообразный или овальный разрез всех мягких тканей и надкостницы; выполнить гемостаз в тканях лоскута; | основание лоскута обращено к основанию черепа (ширина 5 — 6 см), размеры лоскута 8 — 10 см; |
| 3. Отслоить надкостницу к периферии от линии разреза; | щадить надкостницу в области будущего костного лоскута; |
| 4. Нанести 4 — 5 отверстий в кости по периметру разреза мягких тканей; | поочередно копьевидной (до кровавой костной стружки) и шаровидной фрезами Дуайена (до твердой мозговой оболочки); |
| 5. Провести через соседние фрезевые отверстия шпатель-проводник Поленова (Подреза); | отслоить твердую мозговую оболочку от компактного слоя кости; |
| 6. Рассечь кость по проводнику до основания лоскута, соединить отверстия; | проволочной пилой Жигли(круговой пилой Дуайена, фрезой Борхардта); |
| 7. Надсечь изнутри костное основание лоскута, надломить и отвести кожно-костный лоскут; | пилой Жигли; |
| 8. Произвести гемостаз; | коагуляция сосудов мягких тканей, втирание гемостатической пасты в спонгиозный слой кости; |
| 9. Рассечь твердую мозговую оболочку «Т»- или «Х»-образно, выполнить оперативный прием; | края разреза не должны достигать 1 см до края кости; при лоскутном выкраивании основание располагать у близлежащего венозного синуса; |
| 10. Восстановить целостность твердой мозговой оболочки; | отдельным узловым швом с шагом 3 — 4 мм; |
| 11. Установить на место кожно-надкостнично-костный лоскут; | отдельные кожно-апоневротические швы; |
| 12. Снять провизорный гемостатический шов; | через 24 часа после операции; |
| Костно-пластическая трепанация черепа по Olivecron`y | способ Оливекрона позволяет широко вскрывать полость черепа независимо от ширины основания кожно-апоневротического лоскута; |
| 1. Наложить гемостатический шов Гейденгайна — Гаккера вокруг будущего кожно-апоневротического и надкостнично-костного лоскутов; | на расстоянии 3 см от лоскута; |
| 2. Выполнить подковообразный или овальный разрез мягких тканей до надкостницы; выполнить гемостаз в тканях лоскута; | основание лоскута обращено к основанию черепа (ширина основания 5 — 6 см), размеры лоскута 8 — 10 см; |
| 3. Отслоить от надкостницы кожно-апоневротический лоскут до его основания и фиксировать к операционному белью; | тупым путем или ножницами (скальпелем); |
| 4. Рассечь надкостницу по намечаемой границе надкостнично-костного лоскута; | основания кожно-апоневротического и надкостнично-костного лоскутов не должны находиться на одной границе; |
| 5. Отслоить надкостницу по периметру будущего костного лоскута; | ширина отслойки равна диаметру будущих фрезевых отверстий; |
| 6. Нанести 4 — 5 отверстий в кости по периметру разреза мягких тканей; | поочередно копьевидной (до кровавой костной стружки) и шаровидной (до твердой мозговой оболочки) фрезами Дуайена; |
| 7. Провести через соседние фрезевые отверстия шпатель-проводник Поленова(Подреза); | отслоить твердую мозговую оболочку от компактного слоя кости; |
| 8. Рассечь кость по проводнику до основания лоскута, соединить отверстия; | проволочной пилой Жигли (круговой пилой Дуайена, фрезой Борхардта); наклон плоскости распила — изнутри-кнаружи — (профилактика проваливания костного лоскута при обратном укладывании); |
| 9. Надсечь костное основание лоскута, надломить и отвести на надкостничной ножке; | пилой Жигли; |
| 10. Произвести гемостаз; | втирание гемостатической пасты, стерильного воска в спонгиозный слой кости; |
| 11. Рассечь твердую мозговую оболочку в виде лоскута или крестообразно; | края разреза не достигают 1 см до края кости; при лоскутном выкраивании основание располагать у близлежащего венозного синуса; |
| 12. Выполнить оперативный прием; | удалить абсцесс, опухоль, гематому; |
| 13. Восстановить целостность твердой мозговой оболочки; | отдельный узловой шов с расстоянием между стежками 3 — 4 мм; |
| 14. Установить на место надкостнично-костный лоскут; | |
| 15. Сопоставить с мягкими тканями кожно-апоневротический лоскут; | отдельные кожно-апоневротические швы; |
| 16. Снять провизорный гемостатический шов; | через 24 часа после операции; |
| Декомпрессивная (резекционная) трепанация черепа по Cushing`y | способ Кушинга выполняют над очагом поражения (если диагноз установлен) или в правой височной области (если локализация очага неизвестна); |
| 1. Произвести подковообразный разрез кожи и височного апоневроза по периметру чешуи височной кости; | по границе прикрепления височной мышцы к кости; основание лоскута — у скуловой дуги; |
| 2. Произвести гемостаз в ране; | салфетками с горячим физраствором, электрокоагуляцией (шелковыми лигатурами); |
| 3. Отсепаровать кожно-апоневротический лоскут до его основания; | |
| 4. Рассечь фасцию и височную мышцу вдоль ее волокон; | будущая мышечно-апоневротическая защита при наличии костного дефекта в своде черепа; |
| 5. Скелетировать чешую височной кости; | на протяжении 6 — 7 см; |
| 6. Нанести одно фрезевое отверстие в центре обнаженной кости и расширить его костными кусачками Борхардта или Дальгрена; | до размеров 6 × 7 см ближе к основанию кожно — фасциального лоскута; |
| 7. Произвести спинномозговую пункцию; | удалить 30 — 40 мл ликвора для снижения внутричерепного давления, напряжения твердой мозговой оболочки; |
| 8. Рассечь крестообразно твердую мозговую оболочку; | медленное рассечение предупредит резкое пролабирование мозга в рану и его травму краями кости; разрезы не доводить до края кости 1 см; |
| 9.Выполнить оперативный прием; | |
| 10. Закрыть дефект твердой мозговой оболочки ее расщепленным листком (Добротворский), фибринной или коллагеновой пленкой; | отдельными узловыми швами; |
| 11. Зашить мягкие ткани послойно наглухо; | |
| Трепанация задней черепной ямки по Cushing`y | способ Кушинга выполняют с целью удаления опухолей, кист, абсцессов, инородных тел, расположенных в мозжечке, IV желудочке, мосто-мозжечковом углу, в большой цистерне мозга; |
| 1. Положение больного — на боку или в сидячем положении, если есть специальная приставка, голова фиксирована; | |
| 2. Обезболивание — наркоз, местная инфильтрационная анестезия; | |
| 3. Выполнить арбалетный (или полуарбалетный) разрез кожи: а ) дугообразный, параллельно верхней выйной линии от одного сосцевидного отростка к другому; б ) срединный вертикальный от наружного затылочного возвышения до уровня остистого отростка V шейного позвонка; | выполнить гемостаз электрокоагуляцией или наложением лигатур; чаще ограничиваются одним вертикальным разрезом; |
| 4. Отсепаровать треугольные лоскуты кожи и произвести дугообразный разрез шейного апоневроза; | на 1,5 см ниже верхней выйной линии; |
| 5. Рассечь горизонтально все слои мышц и покрывающую их фасцию; | усечь стволы больших затылочных нервов, перевязать затылочные артерии и вены; |
| 6. Расслоить мышцы шеи по ходу вертикального разреза; | тупым способом по межмышечной фасциальной перегородке; |
| 7. Скелетировать чешую затылочной кости; обнажить атланто-затылочную мембрану; | до заднего края большого затылочного отверстия; |
| 8. Скелетировать заднюю дугу атланта; | узким распатором на 1,5 см от заднего бугорка атланта в каждую сторону; |
| 9. Удалить заднюю дугу атланта; | с помощью ламинэктома или кусачек Борхардта не более, чем на 1,5 см в каждую сторону (опасность ранения позвоночных артерий); |
| 10. Нанести два фрезевых отверстия в чешуе затылочной кости и расширить их: а ) вверх до нижних отделов поперечных синусов; б ) вниз до заднего края большого затылочного отверстия; | по обеим сторонам от срединной линии; синусы просвечивают сквозь твердую мозговую оболочку; осторожное удаление заднего края большого затылочного отверстия предупредит повреждение затылочного синуса; |
| 11. Остановить кровотечение из краев кости и сосцевидного выпускника; | втиранием гемостатической пасты (воска) в спонгиозный слой кости; |
| 12. Рассечь вертикально затылочную мембрану; | на уровне резецированной дуги атланта; прикрытие марлевым шариком предупредит быстрое истечение ликвора; |
| 13. Рассечь U-образно твердую мозговую оболочку над обоими полушариями мозжечка с основанием у поперечных синусов, отвести лоскут кверху; | предварительно перевязать на вершине лоскута затылочный синус; |
| 14. Выполнить оперативный прием в задней черепной ямке; | |
| 15. Восстановить целостность твердой мозговой оболочки; | отдельными узловыми швами; |
| 16. Восстановить послойно мышечно-апоневротический слой затылочной области; | создать надежное прикрытие мозжечка, лишенного чешуи затылочной кости и заднего края большого затылочного отверстия; |
| 17. Ушить кожную рану; | отдельные узловые швы; |
| Трепанация сосцевидного отростка | выполняют с целью эвакуации гнойного экссудата, удаления грануляций из воздухоносных полостей сосцевидного отростка; при гнойном мастоидите; |
| 1. Положение больного — на спине, голова повернута в здоровую сторону и хорошо фиксирована; | |
| 2. Выполнить дугообразный разрез мягких тканей области сосцевидного отростка до кости; | параллельно прикреплению ушной раковины; отступить кзади 0,5 — 1 см; |
| 3. Отслоить надкостницу с кожей кзади и кпереди; | определить гладкую костную площадку (трепанационный треугольник Шипо); |
| 4. Трепанировать поверхностные пластинки кости; | передне-верхний сегмент треугольника Шипо — желобоватое долото (стамеску Воячека) направлять параллельно задней стенке наружного слухового прохода; |
| 5. Вскрыть костные ячейки и сосцевидную пещеру; | костные ячейки открываются в сосцевидную пещеру; барабанная полость среднего уха сообщается с сосцевидной пещерой; сосцевидная пещера занимает центральную часть сосцевидного отростка; |
| 6. Ввести пуговчатый зонд в барабанную полость через сосцевидную пещеру; | контроль правильности выполнения трепанации; |
| 7. Расширить трепанационную рану; | вскрыть все пораженные костные ячейки в пределах треугольника Шипо, создать единую полость; |
| 8. Удалить гнойный экссудат и грануляции слизистой оболочки, осушить полость, дренировать рану кости; | |
| 9. Наложить редкие швы на кожу; | |
| Интраоперационные осложнения трепанации | |
| а ) повреждение лицевого нерва в одноименном канале; | при нарушении передней границы треугольника Шипо; |
| б ) вскрытие сигмовидного синуса; | при нарушении задней границы треугольника Шипо; |
| в ) вскрытие полукружных каналов внутреннего уха; | при нарушении медиальной стенки сосцевидной пещеры; |
| г ) вскрытие полости черепа в области височной доли мозга; | при нарушении верхней границы (крыши барабанной полости) треугольника Шипо; |
| Внутричерепные кровотечения | |
| 1. Эпидуральные (экстрадуральные); | скопление кровимежду костью и твердой мозговой оболочкой; |
| 2. Субдуральные; | скопление между твердой мозговой и паутинной оболочками; |
| 3. Субарахноидальные; | скопление крови между паутинной и мягкой мозговой оболочками; |
| 4. Внутрижелудочковые; | скопление крови в желудочках мозга; |
| 5. Интрамедуллярные; | скопление крови в веществе мозга (мозжечке); |
| Локализация эпидуральных гематом | согласно расположению ветвей оболочечных артерий; |
| 1. Передняя (лобно-теменная); | встречается в 10% случаев; |
| 2.Средняя (височно-теменная); | встречается в75% случаев (как результат ранения ствола средней оболочечной артерии); |
| 3. Задняя (теменно-затылочная); | встречается в 15% случаев; |
| Пределы распространения эпидуральных гематом | ограничены местами прикрепления твердой мозговой оболочки к костям; прочное прикрепление — в области швов и артериальных борозд; у детей и стариков прикрепление особенно прочное; |
| 1. Передние (лобно-теменные) ограничены соответствующей половиной передней черепной ямки; | ограничение к распространению создают: а ) латеральный край продырявленной пластинки решетчатой кости; б ) край верхнего сагитального синуса; |
| 2. Средние(височно-теменные) ограничены: спереди — бороздой передней ветви средней оболочечной артерии и краем малого крыла клиновидной кости; сзади — гранью пирамидки височной кости сигмовидным синусом; на основании черепа (медиально) — линией отверстий: глазничного, круглого, овального, остистого; | |
| 3. Задние (теменно-затылочные) ограничены: спереди — гребнем пирамидки височной кости и сигмовидным синусом; медиально — краем затылочного синуса, внутренним затылочным гребнем и возвышением | по периметру большого затылочного отверстия; |
| Перевязка средней оболочечной артерии | выполняют при нарастающих симптомах сдавления мозга и внутричерепного кровотечения (образования экстра,-субдуральных гематом), при закрытых и открытых повреждениях черепа; |
| 1. Произвести подковообразный разрез кожи и височного апоневроза по периметру чешуи височной кости; | по границе прикрепления височной мышцы к кости; основание лоскута — у скуловой дуги; |
| 2. Выполнить гемостаз в ране; | салфетками, смоченными горячим физраствором, электрокоагуляцией (шелковыми лигатурами); |
| 3. Отсепаровать кожно-апонев-ротический лоскут до его основания; | |
| 4. Рассечь височную мышцу с надкостницей по периметру лоскута; | отслоить надкостницу в местах будущих фрезевых отверстий; |
| 5. Нанести 4 — 5 фрезевых отверстий по периметру намеченного кожного лоскута; | поочередно копьевидной (до кровавой костной стружки) и шаровидной (до твердой мозговой оболочки) фрезами Дуайена; |
| 6. Провести через отверстия шпатель-проводник Поленова (Подреза), соединить отверстия пилой Жигли (круговой пилой Дуайена, фрезой Борхардта); | |
| 7. Надсечь костное основание лоскута, надломить и отвести его на надкостнично-мышечной ножке; | |
| 8. Выполнить гемостаз; | втирание гемостатической пасты (воска) в спонгиозный слой кости; |
| 9. Удалить сгустки крови и наложить лигатуры на ветви средней оболочечной артерии; | при наличии эпидуральной гематомы; |
| 10. Рассечь крестообразно твердую мозговую оболочку, удалить сгустки крови, осушить полость и произвести гемостаз; | при наличии субдуральной гематомы, удаление сгустков крови струей физиологического раствора; |
| 11. Наложить швы на твердую мозговую оболочку; | отдельный узловой шов с расстоянием петель в 3 — 4 мм; |
| 12. Установить на место костно-надкостнично-мышечный лоскут; | |
| 13. Сопоставить с мягкими тканями кожно-апоневротический лоскут; | отдельные кожно-апоневротические швы; |
Читайте также: Механические свойства костной ткани физика
| 1. | Объясните, почему в области волосистой части головы происходит образование скальпированных ран 1.___ Укажите, какие ткани входят в состав «скальпа» 2. ___ 3. ___4. ___ |
| 2. | Укажите, в каких (соединительнотканных) слоях свода черепа имеются анатомические условия для образования разлитых внечерепных гематом и скоплений гноя 1.___ 2.___ |
| 3. | Объясните причины сильного кровотечения при повреждении мягких тканей свода черепа 1.___ 2.___ |
| 4. | Укажите, посредством каких сосудистых образований инфекция из воспалительного очага в области мягких покровов головы может распространиться на синусы твердой мозговой оболочки 1.___ 2.___ |
| 5. | Укажите, особенности топографической анатомии затылочной области, объясняющие возможность распространения инфекции из расположенного здесь карбункула на синусы твердой мозговой оболочки 1.___ 2.___ |
| 6. | Назовите основные составные части плоских костей свода черепа 1.___ 2.___3. ___ |
| 7. | Назовите внутричерепные гематомы, которые могут образовываться при травме головы 1.___ 2.___ 3.___ |
| 8. | Укажите межоболочечное пространство, где имеются условия для образования обширных гематом при травме черепа 1.___ |
| 9. | Объясните, почему кровотечение из синусов твердой мозговой оболочки не имеет тенденции к самопроизвольной остановке 1.___ |
| 10. | Назовите артерию твердой мозговой оболочки, которая может быть повреждена при травме височной области 1.___ |
| 11. | Перечислите слои клетчатки височной области 1.___ 2.___ 3.___ |
| 12. | Укажите клетчаточное пространство, из которого гнойный затек может спуститься в подвисочную ямку 1.___ |
| 13. | Укажите, куда открывается сигмовидный синус 1.___ |
| 14. | Укажите, перелом какой кости можно заподозрить у больного при наличии обильного кровотечения из ушей 1.___ |
| 15. | Укажите, при какой локализации перелома основания черепа наблюдается кровоподтек в области век и экзофтальм 1.___ , поступление крови из полости черепа в клетчатку глазницы происходит в результате перелома 2.___ стенки глазницы |
| 16. | Назовите источники кровоснабжения головного мозга 1.___ 2.___ |
| 17. | Объясните, почему кровеносные сосуды подкожной клетчатки свода черепа зияют при повреждении 1.___ |
| 18. | Перечислите ветви внутренних сонных артерий, участвующие в образовании Вилизиева круга 1.___ 2.___ |
| 19. | Назовите ветви основной артерии, участвующие в образовании вилизиева круга 1.___ |
| 20. | Назовите вены, соединяющие пещеристую венозную пазуху и головную вену 1.___ 2.___ |
| 21. | Укажите, через какие отверстия в области основания свода черепа проходят вены, осуществляется связь между пещеристыми пазухами и крыловидными венозными сплетениями 1.___ 2.___ |
| 22. | Укажите, какие слои мягких тканей свода черепа следует иссекать при первичной хирургической обработке раны в один прием 1.___ 2.___ 3.___ |
| 23. | Укажите, какое направление разрезов мягких тканей свода черепа позволяет избежать повреждение крупных сосудов и нервов 1.___ |
| 24. | Назовите швы, с помощью которых можно предупредить кровотечение при разрезе мягких тканей свода черепа 1.___ , сколько рядов таких швов следует наложить 2.___ |
| 25. | Перечислите слои мягких тканей, которые следует прокалывать иглой все сразу при зашивании ран свода черепа 1.___ 2.___ 3.___ |
| 26. | Назовите основные методы трепанации черепа 1.___ 2.___ |
| 27. | Укажите основные способы костно-пластической трепанации черепа 1.___ 2.___ |
| 28. | Укажите, как следует выкраивать кожный лоскут на своде черепа, чтобы сохранить его кровоснабжение и иннервацию 1.___ |
| 29. | Укажите, в какой области головы следует произвести трепанацию черепа для перевязки среднеоболочечной артерии 1.___ |
| 30. | Перечислите ткани, которые должны войти во второй лоскут при костно-пластической трепанации по Оливекрону в височной области 1.___ 2.___ 3.___ |
| 31. | Укажите последовательное изменение цвета костных опилок во время трепанации черепа 1.___ 2.___ 3.___ |
| 32. | Укажите, с какой целью при трепанации черепа используют проводник Поленова1.___ 2.___ |
| 33. | Назовите хирургические инструменты, с помощью которых разрезают кости черепа между фрезевыми отверстиями при трепанации 1.___ 2.___ |
| 34. | Опишите хирургический разрез для трепанации сосцевидного отростка. Форма разреза 1.___, разрез проводят отступя 2.___см кзади от прикрепления ушной раковины |
| 35. | Перечислите осложнения, которые могут возникнуть при трепанации сосцевидного отростка 1.___ 2.___ 3.___ |
| 36. | Укажите, какие важные анатомические образования можно повредить при неправильно произведенных разрезах на лице 1.___ 2.___ 3.___ |
| 37. | Укажите, при кровоизлиянии в какое подоболочечное пространство можно обнаружить примесь крови в ликворе при спинномозговой пункции 1.___ |
| 38. | Назовите пути распространения гематом при переломах в области передней черепной ямки. |
| 39. | Назовите источники инфицирования содержимого передней черепной ямки. |
| 40. | Назовите пути распространения гематом при переломах в области средней черепной ямки. |
| 41. | Назовите источники инфицирования содержимого средней черепной ямки. |
| 42. | Назовите особенности распространения гематом при переломах в области задней черепной ямки. |
| 43. | Назовите источники инфицирования содержимого задней черепной ямки. |
| 44. | При переломе основания черепа возникли обонятельные галлюцинации. Укажите топографию перелома. |
Читайте также: Чем питается мышечная ткань
ЗАДАЧА № 1: В нейрохирургическое отделение поступил больной с симптомами прогрессирующего повышения внутричерепного давления. Была диагностирована опухоль височной доли головного мозга. Больному была произведена полиативная операция для уменьшения внутричерепного давления. Укажите, какая операция была произведена больному и ее этапы?
ЗАДАЧА № 2: У больного перелом основания черепа сопровождается кровотечением из носа и симптомом «очков». Укажите, на уровне какой из черепных ямок произошел перелом основания черепа. Объясните топографо—анатомически возникновение симптома «очков» и кровотечения из носа.
ЗАДАЧА № 3: В приемное отделение доставлен ребенок с черепно—мозговой травмой, у которого была диагностирована субдуральная гематома теменной области справа с симптомами сдавления мозга. Какая операция показана пострадавшему? Опишите этапы операции, назовите возможный источник кровотечения.
ЗАДАЧА № 4: Во время трепанации сосцевидного отростка при гнойном мастоидите у ребенка 8 лет возникло сильное кровотечение из кости. Какую тактическую ошибку допустил хирург? Назовите источник возможного кровотечения и способы его остановки.
ЗАДАЧА № 5: В приемное отделение поступил ребенок 7 лет с автодорожной травмой — скальпированной раной теменно—затылочной области, с признаками перелома костей свода черепа и обильным кровотечением из раны. Укажите особенности обработки ран мягких тканей свода черепа, способы остановки кровотечения из покровных слоев свода черепа, костей свода черепа.
ЗАДАЧА № 6: У ребенка 10 лет после полученной травмы в приемном покое выставлен диагноз : «Перелом основания черепа в задней черепно—мозговой ямке». Назовите 10 нервных и сосудистых образований, которые могут быть повреждены при переломах в этой области?
ЗАДАЧА № 7: В приемное отделение больницы скорой помощи доставлен ребенок 8 лет после автоаварии с черепно—мозговой травмой. Клинически определяется: кровотечение и ликворея из носа, расстройство глазодвигательной функции, анизокория, расстройство обоняния. Укажите, в какой из черепно—мозговых ямок проходит линия перелома. Назовите топографо—анатомические образования, повреждение которых привело к таким тяжелым функциональным нарушениям.
ЗАДАЧА № 8: У ребенка 3 лет ушибленная рана теменной области. Повреждены сосуды мягких тканей волосистой части. Кровотечение из раны остановилось самопроизвольно через несколько минут. Укажите возрастные особенности кровоснабжения мягких тканей свода черепа у детей. Чем характерно кровотечение из той же области у взрослых?
ЗАДАЧА № 1 При прогрессирующем повышении внутричерепного давления рекомендуется резекционная трепанация. Этапы операции: произведение люмбальной пункции; выкраивание кожно—апоневротического лоскута в височной области на питающей ножке, направленной к основанию черепа; рассечение надкостницы; нанесение фрезевого отверстия, которое расширяется до 6 X 6 см, вскрытие твердой мозговой оболочки крестообразным разрезом. Отверстие в височной кости закрывают кожно—апоневротическим лоскутом.
ЗАДАЧА № 2 Перелом основания черепа произошел в области передней черепной ямки. Кровотечение из носа и симптом «очков» связаны с повреждением решетчатых сосудов, пещеристого синуса.
ЗАДАЧА № 3 Возможным источником кровотечения могут быть верхний сагитальный синус и задние ветви средней оболочечной артерии. Показана костно—пластическая трепанация черепа. Выполняют подковообразный лоскутный разрез кожи с клетчаткой и апоневрозом. На границе лицевого и мозгового отделов головы наносятся пять фрезевых отверстий в кости с формированием костно — надкостничного лоскута. Крестообразно рассекается твердая мозговая оболочка, удаляется гематома, гемостаз, перевязка ветвей артерии, сагитального синуса, послойное зашивание раны.
Чаще всего повреждается задняя ветвь а. meningea media .
ЗАДАЧА № 4 Хирург вышел за заднюю границу треугольника Шипо, что привело к повреждению сигмовидного синуса — источника кровотечения.
Методы остановки кровотечения:
а ) прошивание и перевязка синуса;
б ) пластика синуса по Бурденко за счет листка твердой мозговой оболочки;
г ) пластика синуса мышцей или тканями апоневротического шлема.
ЗАДАЧА № 5 Первичную хирургическую обработку мягких тканей свода черепа производят очень экономно; остановка кровотечения производится с помощью зажимов Холстеда с перевязкой сосудов; прошивание кровоточащего сосуда; электрокоагуляция поврежденных сосудов; Из костей свода черепа остановку кровотечения осуществляют:втиранием в губчатое вещество кости стерильного парафина или воска;сжатием с помощью щипцов трех слоев кости свода черепа (компактное вещество, губчатое вещество, стекловидная пластинка).
ЗАДАЧА № 6 При травме черепа этой локализации могут быть повреждены: IX, X, XI и XII пары черепно—мозговых нервов, сигмовидный и поперечный синусы твердой мозговой оболочки, структуры продолговатого мозга, основные артерии, мозжечок, пирамида височной кости.
ЗАДАЧА № 7 Передняя черепная ямка с переходом на среднюю. Линия перелома проходит через продырявленную пластинку решетчатой кости, верхнюю стенку глазницы, большое и малое крылья основной кости с повреждением I — III пар черепно—мозговых нервов, с разрывом твердой и паутинной мозговых оболочек, с разрывом вен твердой мозговой оболочки.
ЗАДАЧА № 8 Кровотечение из мягких тканей свода черепа у детей непродолжительное, так как адвентиция сосудов еще не плотно сращена с фиброзными перегородками в подкожно—жировой клетчатке свода черепа и просвет сосудов спадается; у взрослых сосуды зияют и кровотечение очень значительное.
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом