НЕКРОЗ (necrosis; греч. nekros мертвый; син. местная смерть) — омертвение, отмирание части ткани или органа живого организма, сопровождающееся необратимым прекращением их жизнедеятельности.
Некроз не является только патологическим процессом, он происходит в ходе физиол. регенерации, напр, в эпидермисе, слизистой оболочке жел.-киш. тракта и др. Необратимые дистрофические изменения, предшествующие H., называют некробиозом, а некробиоз, протекающий в течение длительного периода времени,— патобиозом. Комплекс изменений ядра и цитоплазмы клетки, характеризующий состояние парабиоза, называют паранекрозом (см.).
Причины, приводящие к Некрозу, условно разделяют на экзогенные и эндогенные. Экзогенными причинами являются механическая травма, воздействие крайних температур, электрического тока, ионизирующего излучения, кислот, щелочей, солей тяжелых металлов, микроорганизмов и др. Из числа эндогенных причин Некроза выделяют нарушения сосудистого, нейрогуморального, аллергического и метаболического характера.
Различают прямой Н., обусловленный непосредственным действием повреждающего фактора, и непрямой Н., возникающий опосредованно через сосудистую, нервную и эндокринную системы.
В основе изменений, развивающихся в очаге Н., лежит угасание анаболических и усиление катаболических процессов. При этом наблюдается разобщение дыхания и фосфорилирования , перераспределение ионов, денатурация и коагуляция белков, исчезновение гликогена (рис. 1), инактивация ферментов и выход их из клетки. Под действием гидролитических ферментов (см. Аутолиз), а в ряде случаев под влиянием ферментов микроорганизмов происходит распад клеточных и неклеточных структур и последующее удаление продуктов распада.
Н. может возникать как клеточная патология и как тканевая реакция. В клетке этот процесс может быть связан с патологией митоза (митотическая гибель) или наступает в период между делениями (интерфазная гибель) в результате функционально-морфол. нарушений различных ее систем (см. Клетка). Как тканевая реакция, Н. включает в себя не только гибель клеток; он характеризуется также отграничением (демаркацией) и ликвидацией последствий омертвения.
Некротизированная ткань теряет характерную структуру, клетки ее распадаются (рис. 2), а их остатки подвергаются фагоцитозу (см.); коллагеновые и эластические волокна набухают, гомогенизируются, разрушаются. Участки Н. пропитываются кровью, происходит их инфильтрация лейкоцитами и макрофагами. В ядрах клеток с помощью микроскопического исследования выявляют пикноз (см.) со сморщиванием и уплотнением, конденсацией хроматина и гиперхромией; кариолизис с характерным растворением хроматина и исчезновением ядра; кариорексис с образованием глыбок хроматина (рис. 3) и фрагментацией ядра. Пикноз, кариолизис и кариорексис могут проявляться как самостоятельные формы изменения ядра, а также как последовательные стадии процесса Н. В цитоплазме клеток при Н. наблюдают коагуляцию, гомогенизацию, вакуолизацию и растворение, распад с образованием детрита. Степень и характер изменений в ядре и цитоплазме при Н. могут не совпадать.
В процессе развития Н. различают три стадии: преднекроза (состояние органа, ткани, клетки до появления необратимых изменений), гибели (необратимое прекращение жизнедеятельности) и деструктивных изменений (распад, удаление, отграничение остатков).
Классификации Н. построены с учетом стадии процесса, особенностей его возникновения (первичный, вторичный), распространенности (очаговый, тотальный), клин, картины и др. В зависимости от причины, вызвавшей Н., и условий его развития, а также от функциональ-но-морфол. особенностей органов и тканей, в к-рых развивается Н., выделяют следующие его клинико-анатомические формы: коагуляционный (сухой), колликвационный (влажный), гангрена (см.), инфаркт (см.).
Коагуляционный Н. характеризуется процессами денатурации белков с образованием труднорастворимых соединений, что приводит к уплотнению некротизированной ткани. Чаще оно возникает в тканях, богатых белком и бедных жидкостью, напр, в почках и селезенке, при восковидном или так наз. ценкеровском Н. мышц, казеозном Н. при туберкулезе, фибриноидном Н. при аллергических заболеваниях и др.
Колликвационный Н. характеризуется расплавлением мертвой ткани нередко с образованием кист; он развивается в тканях, относительно бедных белком и богатых жидкостью, в к-рых имеются благоприятные условия для гидролитических процессов. Типичный колликвационный Н. в виде очага размягчения встречается в головном и спинном мозге при атеросклерозе. В ряде случаев он может быть вторичным, как результат расплавления масс коагуляционного Н.
В тканях, соприкасающихся с окружающей средой, может развиться гангрена. При этом в результате превращения кровяных пигментов и образования сернистого железа омертвевшие участки становятся се-ро-бурыми или черными. Разновидностью гангрены являются пролежни (см.) — омертвевшие, подвергающиеся давлению, поверхностные участки тела, напр, кожи и мягких тканей в области крестца или большого вертела бедренной кости.
Инфаркт представляет собой очаг Н. органа (рис. 4), возникающий в результате внезапного нарушения местного кровообращения.
В благоприятных условиях (ограниченный очаг Н., достаточное кровоснабжение, клеточный тип регенерации и др.) погибшая ткань замещается исходной, т.е. наступает полное ее восстановление. Чаще на месте некротических масс в результате их организации разрастается фиброзная ткань и образуется рубец. В ряде случаев наступает разжижение масс Н. или отложение в них солей кальция — петрификация. При неполном рассасывании некротических масс они отграничиваются соединительной тканью и наступает их инкапсуляция. Некротизированная ткань может отделяться и находиться в организме в виде секвестра или отторгаться в результате мутиляции.
Отдаленные последствия Н. чаще представлены снижением функции пораженной ткани или органа. Возникающий в результате воздействия ионизирующего излучения лучевой Н. может в дальнейшем привести к развитию опухоли.
Значение Н. для организма определяется функц, ролью отмирающей части, локализацией, размерами очага Н. и др. В результате Н. может наблюдаться гипофункция пораженного органа и др.; возможна гибель организма.
Читайте также: Джинсы из плотной ткани форма
Давыдовский И. В. Общая патология человека, М., 1969; Колтовер А.Н. и др. Патологическая анатомия нарушений мозгового кровообращения, с. 17, М., 1975; Лопухин Ю.М., Коган Э.М. и Караганов Я. Л. Ультраструктурные основы жизнеспособности печени, почек, сердца, Атлас, с. 18, М., 1977; П о-ликарА. и Бесси М. Элементы патологии клетки, пер. с франц., М., 1970; Саркисов Д. С. и Втюрин Б. В. Электронная микроскопия деструктивных и регенераторных внутриклеточных процессов, М., 1967; Серов В. В. и Пауков В.С. Ультраструктурная патология, с. 157, М., 1975; Струков А. И. и Серов В. В. Патологическая анатомия, с. 51 и др., М., 1979.
Сухая гангрена — симптомы и лечение
Что такое сухая гангрена? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Манасяна К.В., сосудистого хирурга со стажем в 10 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Гангрена — это некроз (омертвление) тканей живого организма, связанных с внешней средой, например, кожи, лёгких, кишечника и других. С древнегреческого данный термин переводится как «разъедающая язва».
Сухая гангрена — это опасное заболевание, требующее незамедлительного лечения. При этой патологии отмирание ткани происходит без выраженного инфекционного и воспалительного процесса. Иначе такой характер течения заболевания называют мумификацией, т. е. отсыханием органа.
Механизмы возникновения гангрены бывают двух типов:
- прямыми (травматическими и токсическими) — появляются по причине непосредственного повреждения, иногда даже незначительного;
- непрямыми (ишемическими, аллергическими, трофоневрологическими) — происходит опосредованное отмирание тканей через анатомические каналы, в частности, при поражении сосудистой системы.
Исходя из этого факторы риска развития сухой гангрены можно также разделить на две группы:
- Внешние (экзогенные):
- переохлаждение (обмоорожение);
- химический ожог;
- удар током высокого напряжения.
- Внутренние (эндогенные):
- атеросклероз артерий нижних конечностей;
- сахарный диабет;
- курение;
- воспалительные заболевания артерий (васкулиты, в частности тромбангиит). [4][5][6]
Зачастую гангрена возникает при совокупности факторов, например, в результате механического повреждения кожи пациента с сахарным диабетом. По статистике, доля людей с мумификацией, развившейся на фоне подобных факторов и приведшей к ампутации конечности, составляет 4,2-6,4 на одну тысячу человек в год. В связи с этим люди с диабетической стопой относятся к группе риска развития гангрены. [10]
Симптомы сухой гангрены
К симптомам сухой гангрены относятся:
- потемнение кожного покрова (вначале кожа бледнеет, приобретает синюшный оттенок, затем постепенно становится чёрной);
- уменьшение кожи в объёме, её высыхание, сморщивание и уплотнение;
- отслаивание эпидермального слоя кожи;
- снижение температуры конечности (зависимость от температуры окружающей среды);
- снижение чувствительности поражённых тканей (онемение);
- наличие специфического запаха отмирающего участка (хоть и не столь сильного);
- ощущение боли (простреливающие, жгучие и ноющие болевые ощущения, которые могут носить постоянный характер, а также усиливаться при минимальной нагрузке);
- покалывание, жжение или зуд в области поражения;
- нарушение функционирования конечности.
Болевой синдром отражает то, насколько сильно страдают окружающие ткани: чем сильнее боль в зоне некроза, тем больше в этой области живых клеток. Ослабление болезненных ощущений или их исчезновение указывает на прогрессирование заболевания, так как чувствительность отмирающей ткани пропадает в результате гибели нервных окончаний. В это время анатомические области, граничащие с сухой гангреной, остро нуждаются в артериальном кровотоке, которого им не хватает. В итоге в этих тканях вырабатываются продукты метаболизма и болевые импульсы.
Сухая гангрена начинается с появления небольшого очага на конечности (как правило, расположенного на пальце). Далее она распространяется на прилегающие пальцы, подошвенную и тыльную поверхность стопы, захватывая всё больше тканей конечности.
Изменения цвета отмирающих участков кожи связано с накоплением в них гемоглобина и выделением эритроцитарного железа, которое в результате соединения с сероводородом воздуха превращается в сульфид железа.
Зона, которая находится на границе гангрены и здоровой ткани называется демаркацией. Обычно она не оформлена. В исключительно редких случаях при естественном течении болезни она может самостоятельно ограничиться, что приведёт к самоампутации отмирающей конечности. [3] [5] [6]
К первым признакам сухой гангрены относятся следующие состояния:
- замерзание конечности даже в тепле;
- боль в ногах и утомляемость после длительной ходьбы;
- наличие долго не заживающих ран и язв на коже конечности.
ВАЖНО: Возникновение одного из этих проявлений при наличии таких предрасполагающих факторов, как сахарный диабет или атеросклероз, — веский повод для скорейшего обращения к врачу-флебологу или хирургу. Промедление как минимум может обернуться для пациента утратой конечности.
Патогенез сухой гангрены
Процесс возникновения и развития сухой гангрены конечностей можно условно разделить на семь этапов:
- Кровоток в ткани постепенно, но критично уменьшается, в результате чего снижается поступление кислорода и питательных веществ, что приводит к ишемии (малокровию).
- Нарушаются энергетические процессы в клетках.
- Компенсаторно для уменьшения скорости кровотока в тканях возникает паралич венозных сосудов.
- Развивается венозная гиперемия — избыточное скопление крови в венозной системе.
- Постепенно разрушаются клеточные структуры — клеточные стенки, митохондрии, ядерный аппарат.
- Отмирает участок органа или области тела, который питается от одной артериальной ветви. Причём отмирание распространяется до закупорки сосуда или до участка с обходными артериями (например, от кончиков пальцев до ладони). На здоровые участки данный вид гангрены не распространятся.
- Омертвевшие ткани отделяются от здоровых, на границе демаркации образуется рубцовая ткань (самоампутация). Этот этап возможен только при удовлетворительном общем состоянии организма: когда он способен справиться с интоксикацией и имеет резервы для организации зоны демаркации и рубцевания тканей.
Читайте также: Выкройка кролика с длинными ушами из ткани с одеждой
При естественном течении сухой гангрены признаков инфекции не наблюдается (в отличие от влажной гангрены), однако в омертвевших тканях не исключено наличие возбудителей условно-патогенной инфекции. При этом в зонах некроза не происходит бурного развития инфекции.
Процесс развития сухой гангрены ног и рук может длится от нескольких дней до нескольких месяцев в зависимости от уровня поражения артерий и компенсаторных механизмов саморегуляции. [3] [4] [5] [6] Если некроз уже развился, то заживление без удаления некоторой части конечности невозможно.
Классификация и стадии развития сухой гангрены
В зависимости от распространения некроза на конечности можно выделить следующие виды заболевания:
- гангрена пальцев;
- гангрена дистального сегмента стопы (кисти);
- гангрена пяточной области;
- тотальная гангрена стопы (кисти) или голени (предплечья);
- гангрена бедра (встречается крайне редко, так как пациенты просто не доживают до столь массивного гангренозного поражения). [3][5][6]
По механизму развития различают два вида гангрены:
- Первичная гангрена — это некроз, развившийся в результате ишемии тканей. Иначе говоря, она связана с нарушением проходимости артериального сосуда, кровоснабжающего определённый участок организма.
- Вторичная гангрена — это некроз тканей, возникающий в результате острого гнойного воспаления клетчаточных пространств и фасциальных футляров. Чаще всего развивается при флегмоне стопы, затрагивая пальцы, а также при или глубоком абсцессе на фоне нейроптической формы синдрома сахарного диабета.
По распространённости выделяют три степени гангрены:
- поверхностную — поражается лишь дерма;
- глубокую — проникает в сухожилия, полости суставов, фасции и кости;
- тотальную — затрагивает все отделы органа или конечности.
Помимо сухой гангрены существует ещё влажная и газовая.
Влажная гангрена протекает с преобладанием инфекционного компонента, т. е. гнилостного расплавления. В процесс вовлекаются все без исключения ткани — кожа, подкожно-жировая клетчатка, фасции, связки, мышцы, сухожилия и кости. Кожные покровы местами приобретают багрово-синюшный, чёрный или серо-зелёный цвет. Характерно появление эпидермальный пузырей, наполненных вначале бурым, а затем зеленоватым содержимым с выраженным неприятным гнилостным запахом.
В отличие от сухой гангрены при влажной ткани не уплотняются, а распадаются, становятся рыхлыми и разжижаются. Отёк и гиперемия кожи быстро распространяются. Кожа голени может быть напряжена, лосниться. Без активного лечения демаркационная линия не появляется, так как процесс стремится к генерализации.
Газовая гангрена отличается возникновением вокруг очага некроза лёгкой крепитации газа под кожей, т. е. ощущением хруста, которое появляется из-за лопающихся пузырьков газа в тканях. Крепитация не слышна, но осязается пальцами как «скрип» крахмала или снега под ногами. Объективно газ в мягких тканях может быть обнаружен при рентгенографии конечности на достаточно «мягких» снимках. [11]
Осложнения сухой гангрены
Само по себе наличие гангрены указывает на полную нежизнеспособность и омертвление тканей, предполагая крайнюю степень патологического процесса. Поэтому отсутствие своевременного лечения может привести к потере поражённой конечности.
Сухая гангрена не может перерасти во влажную или газовую гангрену, как ошибочно утверждают многие источники, потому что изначально при возникновении некроза становится очевиден механизм развития гангрены. [1] [2] [3] [4] [7]
Редкими осложнениями сухой гангрены являются сепсис и септический шок. Они возникают в связи с токсическим действием продуктов распада при проникновении их в системный кровоток. Данные осложнения способны привести к полиорганной недостаточности и, как следствие, летальному исходу.
К проявлениям сепсиса относятся:
- ознобы;
- высокая или очень низкая температура тела (больше 38°C или меньше 36°C);
- одышка (частота дыхания более 20 в минуту);
- артериальная гипотензия (пульс более 90 ударов в минуту);
- аритмия;
- олигурия (объём мочи менее 0,5 мл/кг/ч);
- вялость, заторможенность;
- наличие различных лабораторные показания, не поддающаяся коррекции — низкий уровень белка, тромбоцитов и красных кровяных телец, а также высокий уровень билирубина, остаточного азота, мочевины, сахара в крови и ацетона в моче.
В случае септического шока давление становится крайне низким, даже на фоне интенсивного вливания внутривенных растворов. В связи с этим около 30-40 % пациентов умирает несмотря на оказываемое лечение. [12]
Диагностика сухой гангрены
Диагностика сухой гангрены достаточно проста, так как на некроз указывает внешний вид поражённого органа:
- его сухость;
- уменьшение участка кожи в объёме;
- тёмный, вплоть до чёрного, цвет кожи;
- наличие слабого неприятного запаха и болей непосредственно в мёртвом участке;
- наличие прохладных на ощупь окружающих тканей с выраженным болевым синдромом в них. [1][2][3][4][7]
При осмотре необходимо диагностировать причину сухой гангрены (например, атеросклероз артерий и тромбангиит). Для этого нужно проверить пульсацию артерий как поражённой, так и здоровой ноги на уровне паховых и подколенных областей, позади медиальной лодыжки и на тыле стопы. В дальнейшем необходимо подтвердить причинный диагноз с помощью ультразвукового исследования.
Читайте также: Что такое эндокринная ткань
В качестве предоперационной подготовки для определения вида оперативного лечения выполняется ангиография нижних конечностей:
- при протяжённых поражениях артерий выполняется хирургическая операция — аутовенозное шунтирование;
- при коротких поражениях более предпочтительно выполнить эндоваскулярную операцию (наименее травматичное лечение). [1][2]
Для предоперационной подготовки нужно сдавать общий и биохимический анализ крови, а также бактериальный посев. Эти лабораторные исследования помогут выяснить, не является ли причиной сухой гангрены сахарный диабет.
Лечение сухой гангрены
С целью предотвращения гангрены и максимально возможного сохранения конечности требуется восстановить кровоток в тканях, окружающих гангренозный участок.
Нормализовать кровообращение в органе можно при помощи оперативного вмешательства:
- Реконструктивные операции на артериях конечности (как правило, руки):
- аутовенозное шунтирование;
- эндартерэктомия (удаление закупорки артерии) с аутовенозной пластикой;
- шунтирование артерий аорто-подвздошно-бедренного сегмента синтетичсекими протезами.
- Рентгенэндоваскулярные операции (не показаны пациентам с тромбангиитом):
- стентирование;
- баллонная ангиопластика артерий.
Только эти хирургические методы лечения позволяют улучшить поступление артериальной крови в ишемизированную конечность, исправить дисбаланс кровотока в сторону выздоровления и дать возможность излечиться.
Паллиативные операции (поясничная симпатэктомия и остеотрепанация), проводящиеся для улучшения качества жизни, и другие нехирургические методы лечения (генная и физиотерапия) не способны предотвратить прогрессирование сухой гангрены.
Саму гангренозную ткань необходимо убрать. Для этого проводят:
- малые ампутации — удаление пальцев или части стопы с некрозом;
- некрэктомию — поверхностное удаление некротического струпа до пределов тканей с удовлетворительным кровотоком.
В случаях обширного гангренозного поражения с потерей опороспособной стопы прибегают к ампутации голени либо бедра. Чтобы избежать подобного печального исхода, важно при первых же признаках гангрены без промедления обратиться к врачу: потерять конечность куда страшнее, чем её лечить. Особенно это относится к людям с сахарным диабетом и атеросклерозом: нельзя ждать, когда гангрена начнёт прогрессировать, иначе удаление поражённой конечности будет неизбежным.
Если всё же обширная гангрена стопы привела к потере её опороспособности, то в таких случаях целесообразно выполнение ампутации голени на уровне границы средней и верхней трети. В дальнейшем это позволит подобрать и использовать удобный протез.
Даже после ампутации гангрены, возникшей из-за закупорки артерий ноги, необходимо выполнить реконструктивную (шунтирующую) или рентгенэндоваскулярную операцию на артериях нижней конечности. Делается это с целью обеспечения кровотока для успешного заживления постампутационной культи голени.
При физических причинах гангрены (отморожение) или химических (внутриартериальное введение синтетичсеких наркотиков) лечение заключается в нормализации вязкости крови. Для этого проводится:
- антикоагулянтная и инфузионная терапия;
- профилактика синдрома полиорганной недостаточности;
- хирургическое удаление участка, поражённого сухой гангреной. [1][2][3]
Прогноз. Профилактика
Прогноз зависит от степени гангренозного поражения:
- при гангрене пальцев или небольших участков стопы конечность можно восстановить при реставрации кровотока, удалении омертвевших тканей и создании благоприятных условий для заживления;
- при тотальной сухой гангрене стопы показана ампутация на уровне голени, но с условием, что кровоток в голени достаточен для заживления постампутационной культи;
- при обширной гангрене голени пациенту показана ампутация ноги на уровне бедра.
Пятилетняя выживаемость при сухой гангрене сравнима с выживаемостью при злокачественных новообразованиях (например, раковой опухолью кишечника): к концу первого года после подтверждения диагноза «Критическая ишемия» (критическое снижение кровоснабжения) лишь 45 % пациентов имеют шанс сохранения конечности, а около 30 % продолжают жить после ампутации бедра или голени, а 25 % — умирают.
Тем не менее число больших ампутаций остаётся высоким, а их исходы — крайне тяжёлыми. Риск смертности в течение 30 дней после таких ампутаций составляет 4-30 %, а риск развития осложнений, таких как инфаркт миокарда, инсульт, инфекция, — 20-37 %. [1] [7] [10]
Реабилитация и протезирование
Трудности в реабилитации пациентов после ампутаций и протезирования у многих пожилых пациентов отрицательно влияют на отдалённые результаты и качество их жизни.
Период реабилитации зависит от объёма гангренозного поражения, качества заживления дефекта, сопутствующих соматических заболеваний, возраста пациента и его желания вернуться к полноценной жизни. Как правило, при успешном лечении и соблюдении всех рекомендаций врача длительность реабилитации составляет 3-6 месяцев.
На качество реабилитации также влияет питание. Поэтому в период восстановления рацион должен состоять из белковой и калорийной (но не жирной) пищи: из мяса индейки, рыбы, фасоли, творога и яиц. От жирной пищи во время реабилитации лучше отказаться.
Первичный протез подбирается после заживления раны культи. Затем, когда сформирована мышца культи, пациенту подбирают вторичный протез. Этим занимается врач-реабилитолог совместно с протезистом. [7] [8] [9]
Профилактика
Для предупреждения развития гангрены у предрасположенных к этому людей (например, лиц с сахарным диабетом, атеросклерозом), важно соблюдать меры профилактики:
- отказ от курения — эта пагубная привычка может привести к ухудшению кровообращения и закупорке сосудов;
- контроль уровня сахара в крови;
- проверка тела на наличие повреждений, их лечение и ежедневное наблюдение за их заживлением;
- незлоупотребление алкоголем.
Также для профилактики гангрены нужно избегать обморожений и иных внешних причин образования некроза.
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом