Актуальность. В хирургической онкопатологии конечностей для замещения дефектов костной ткани чаще всего предпочтение отдают аутотрансплантату из крыла подвздошной кости [1, 2]. Его преимущества заключаются в относительной простоте забора материала, достаточном объеме донорской ткани для трансплантации и хорошем функциональном результате в послеоперационном периоде [3, 4]. Однако при использовании трикортикального аутотрансплантата возможно развитие таких осложнений, как: увеличение продолжительности операции, повреждение мягких тканей донорской области, возникновение повреждения сосудов и нервных стволов и прилегающих внутренних органов, образование косметических дефектов, развитие выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде [5].
Задачей исследования стало создание и практическая реализация устройства для забора пластического материала из крыла подвздошной кости, позволяющего быстро и минимально травматично производить забор монокортикального аутографта необходимого размера.
Цель исследования: проанализировать результаты использования предлагаемого устройства при заборе монокортикальных трансплантатов из крыла подвздошной кости для замещения пострезекционных дефектов в хирургическом лечении пациентов с доброкачественными опухолями длинных трубчатых костей.
Материалы и методы исследования. В наше наблюдение вошли 77 пациентов с доброкачественными опухолями длинных трубчатых костей. Пролеченные больные в зависимости от техники выполнения этапа забора костного аутотрансплантата из крыла подвздошной кости были разделены на две группы. В контрольной группе (40 пациентов) забор трехкортикального аутотрансплантата выполнялся при помощи стандартной остеотомии. В основную группу вошли 37 человек, которым взятие монокортикального аутотрансплантата выполняли с применением нового устройства. Операцию проводили под адекватным обезболиванием. После осуществления доступа к опухоли выполняли запланированную резекцию пораженного отдела кости с удалением непосредственно самой патологической ткани. После просушивания костную полость обрабатывали с целью девитализации.
Рис. 1. Взятие аутопластического материала из гребня крыла подвздошной кости в контрольной группе: А) – остеотомия подвздошной кости; Б) – донорская зона
В контрольной группе для замещения дефекта костной ткани выполняли забор костного трансплантата механическим путем при помощи пилы или остеотома и молотка, производили забор большого массива аутографта из крыла подвздошной кости (рис. 1).
При этом получали трикортикальный фрагмент гребня подвздошной кости. В донорской области отмечали сегментарный дефект подвздошной кости, западение и нередко повреждение мягких тканей.
Для уменьшения числа послеоперационных осложнений авторами совместно с сотрудниками Самарского государственного технического университета было разработано устройство, позволяющее легко и малотравматично выполнить забор костной ткани из крыла подвздошной кости, при этом сохранив бикортикальную структуру донорской кости (Патент РФ на полезную модель № 180686 «Устройство для забора трансплантата из подвздошной кости» от 21.06.2018 г.) [6].
Предложенное устройство подразумевает следующую конструкцию: рукоятка для удерживания (1) имеет расположенную на конце наковальню (2), с другого конца корпус (3) и расположенные на нем две бранши (4). Одна бранша монолитна с корпусом. Вторая бранша имеет резьбу, соответствующую резьбе шкифа, подвижна за счет червячного механизма, образуемого совместно со шкифом. Благодаря этому возможно регулировать ширину забора трансплантата костной ткани относительно каждого пациента, индивидуально, при помощи ролика (5). Каждая из бранш имеет ограничитель (6) для сохранения кортикальных слоев подвздошной кости и предотвращения травмирования мягких тканей, и режущую часть (7), заточенную под углом 30° непосредственно для выполнения остеотомии (рис. 2).
Рис. 2. Устройство для забора трансплантата из крыла подвздошной кости (общий вид)
Устройство легко в использовании и применялось нами у пациентов основной группы. На рисунке 3 представлен основной этап забора пластического материала с помощью нового устройства. После рассечения кожи и мягких тканей в проекции средней трети гребня осуществляют доступ к крылу подвздошной кости, устройство располагают на гребень вертикально. Неподвижную браншу устанавливают ограничителем за внутреннюю поверхность крыла подвздошной кости, после чего при помощи ролика, корректируя ширину, выставляют необходимое расстояние между браншами, соответствующее толщине кости пациента. После этого ограничитель подвижной бранши располагают за внешним кортикальным слоем крыла подвздошной кости. Отрывистыми ударами молотка по наковальне углубляют бранши инструмента на необходимый уровень под контролем линейных шкал на внешних поверхностях ограничителей. При этом режущие части формируют прорези с сохранением двух кортикальных слоев (внутренней и наружной кортикальных пластинок подвздошной кости). С помощью остеотома выполняют поперечную остеотомию между сформированными режущими частями устройства прорезями. Забирают трансплантат. Область резекции обрабатывают посредством электрокоагуляции или медицинским воском. В полость укладывают гемостатическую губку. Мягкие ткани послойно ушивают.
Читайте также: Мир мануфактуры ткани для штор
Рис. 3. Забор аутотрансплантата с гребня крыла подвздошной кости (основная группа). Полученный монокортикальный аутотрансплантат с помощью нового устройства
(сохранены кортикальные пластинки)
На контрольных рентгенограммах донорских зон нарушения контура гребня выявлено не было, что свидетельствует о правильности выполнения вмешательства и об эффективности разработанного устройства (рис. 4).
Рис. 4. Рентгенограмма правой половины таза после взятия костного трансплантата из крыла подвздошной кости при помощи нового устройства (внешний контур гребня сохранен)
Результаты исследования и их обсуждения. Настоящая разработка практически применена в хирургическом лечении 37 пациентов. Полученного с использованием нового устройства костного материала было достаточно для полного замещения пострезекционного дефекта длинных трубчатых костей в лечении доброкачественных опухолей.
Нами использована десятибалльная шкала оценки болевого синдрома (по шкале ВАШ) в области забора костного аутотрансплантата. Все балльные параметры были суммированы, было найдено среднее арифметическое значение со стандартным отклонением и ошибкой среднего.
Расчет математического ожидания (
) и стандартного отклонения (
) для выраженности болевого синдрома в основной серии:
Выраженность болевого синдрома после забора пластического материала с применением нового инструмента составила 3,6±1,34 балла.
Расчет математического ожидания () и стандартного отклонения () для выраженности болевого синдрома в основной серии:
Выраженность болевого синдрома после забора аутоткани традиционным методом составила 6,05±1,43 балла, и это значение почти в два раза выше по сравнению с результатами основной серии (р
Забор костной ткани из подвздошной кости
а) Показания для забора подвздошной кости для пересадки:
— Плановые: заполнение дефектов кости и стимуляция заживления перелома путем внедрения жизнеспособных костных клеток.
— Альтернативные мероприятия: взятие костного материала из других донорских мест — дистальная часть лучевой кости, большой вертел бедренной кости или проксимальный метафиз большеберцовой кости.
Могут также использоваться аллогенная губчатая кость или костная стружка и костный цемент (например, при сложном остеосинтезе).
б) Предоперационная подготовка. Подготовка пациента: рассматривается при планировании операции (возможен выборочный забор губчатой кости перед основной процедурой).
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Гематома (около 3% случаев)
— Инфекция (менее 1% случаев)
— Повреждение нервов
— Повреждение мягких тканей таза
— Послеоперационная грыжа (менее 1% случаев)
— Сообщите пациенту о возможности получения губчатой кости через отдельный разрез
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация). Возможно спинальное или эпидуральное обезболивание на уровне L1/L2.
Читайте также: Как определить лицо или изнанка ткани по кромке
д) Положение пациента. Лежа на спине, редко на животе (забор из заднего подвздошного гребня). Расположение пациента не должно затруднять ни лечение перелома, ни забор кости.
е) Оперативный доступ. Кожный разрез на 1 см латеральнее передневерхней подвздошной ости.
ж) Этапы операции:
— Разрез кожи
— Создание кортикального окна
— Забор губчатой кости
— Реплантация кортикального окна
— Забор компактно-губчатой кости
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Предупреждение: выполняйте тщательный гемостаз. Не допускайте повреждения нервов (подвздошно-пахового, подвздошноподчревного, бокового кожного нерва бедра), будьте особенно осторожны при медиальном доступе.
— Если есть сомнения, оставьте оба подвздошных гребня обнаженными.
— Восстановите прикрепления мышц брюшной стенки.
— Предупреждение: избегайте образования грыжи брюшной стенки.
— Тщательный гемостаз (возможно использование костного воска).
— Для достижения более быстрой реваскуляризации размер забираемой стружки губчатой кости не должен превышать 1-2 см.
— С губчатой костью можно смешать фибриновый клей или (в ситуациях, опасных в отношении развития инфекции) коллагеновую губку, содержащую антибиотики.
и) Меры при специфических осложнениях:
— Немедленная эвакуация любой гематомы.
— Выполнение ревизии при любой неврогенной боли.
к) Послеоперационный уход после забора подвздошной кости для пересадки:
— Медицинский уход: удалите активный дренаж на 2-й день. Другой уход за выздоравливающим зависит от основного заболевания.
— Период нетрудоспособности: зависит от основного заболевания.
л) Этапы и техника забора подвздошной кости для пересадки:
1. Разрез кожи
2. Создание кортикального окна
3. Забор губчатой кости
4. Реплантация кортикального окна
5. Забор компактно-губчатой кости
1. Разрез кожи. Разрез кожи выполняется тотчас ниже и параллельно подвздошному гребню, на 1-1,5 см латеральнее хорошо пальпируемой передневерхней подвздошной ости. После обнажения фасции в области подвздошного гребня она рассекается в безмышечной зоне и отодвигается надкостничным элеватором. Степень обнажения подвздошного гребня зависит от объема необходимого костного фрагмента.
2. Создание кортикального окна. После обнажения подвздошного гребня прямым долотом создается кортикальное окно. Размеры окна зависят от объема требуемого фрагмента губчатой кости. Следует соблюдать осторожность, чтобы сохранить медиальное надкостничное прикрепление кортикального окна к основному костному веществу для кровоснабжения кортикальной пластинки.
Если из подвздошного гребня требуется взять большой компактно-губчатый блок, то в блок включается и корковый слой.
3. Забор губчатой кости. После обнажения губчатой кости, с помощью ложки Фолькмана или полукруглого долота забирается ее фрагмент. Забранная кость укладывается в марлевые тампоны, пропитанные физиологическим раствором. Забор губчатого вещества может осуществляться на значительной глубине крыла подвздошной кости — в дорсальном, краниальном и каудальном направлениях.
Следует всячески избегать перфорации медиальной костной пластинки крыла подвздошной кости, чтобы предотвратить повреждение мягких тканей. Новички всегда недооценивают количество губчатой кости, которое можно получить, особенно из передних и задних сегментов крыла подвздошной кости.
4. Реплантация кортикального окна. После завершения забора губчатой кости кортикальное окно фиксируется в своем первоначальном положении. Оно может быть прикреплено к окружающим мягким тканям и фасциальному покрову отдельными швами (2/0 PGA). Если кровотечение из крыла подвздошной кости значительно, иногда для достижения гемостаза может потребоваться наложение костного воска.
Обычно кровотечение останавливается прижатием. Фасциальные края сшиваются над подвздошным гребнем отдельными швами. Операция завершается активным дренированием, подкожными и кожными швами. Если после операции отмечается значительное кровотечение, то активное дренирование следует прекратить.
Читайте также: Эпителиальная ткань однослойный эпителий рисунок
5. Забор компактно-губчатой кости. Компактно-губчатую стружку небольшого объема лучше всего забирать из медиальной пластинки крыла подвздошной кости, используя полукруглое долото. Для этого с подвздошного гребня распатором снимается надкостница, и крыло обнажается с медиальной стороны. Прикрепления подвздошной мышцы отделяются от крыла подвздошной кости и смещаются латерально крючком Гофмана.
Чтобы предохранить прилегающие нервы (бедренный нерв, боковой кожный нерв бедра) нужно соблюдать особую осторожность. Для гемостаза донорской области также важно применение костного воска. Операция заканчивается швом фасции, установкой активного подкожного дренажа, подкожными швами и кожными скобками.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Выбор и сравнение костного материала для аугментации
Выбор правильного донорского материал для аугментации основан на биологических принципах, размерах дефекта, запланированных хирургических манипуляций и целей воссоздания объема и контура тканей.
Аутотрансплантаты
Аутотрансплантат – вид тканевого трансплантата, который берется из одной части тела и пересаживается в другую у одного и того же человека. Такой вид трансплантата является «золотым стандартом». Он сохраняет свои остеогенные свойства, способствует прямому формированию кости. Аутокость остеогенна, остеокондуктивна, и средне остеоиндуктивна. Мезенхимальные клетки трансформируются в остеобласты благодаря остеоиндуктивности остеогенных протеинов и связанных факторов роста. Аутогенный материал – единственный, который может поддерживать все три механизма образования кости.
Несколько авторов описывали использование аутогенной кости в качестве материала для трансплантации. Первоначально костную ткань получали вне полости рта с гребня подвздошной кости, кости черепа и малой берцовой. Однако существует несколько недостатков при использовании этих зон. Доступ к донорской зоне более инвазивен и подразумевает использование общего обезболивания, что делает необходимым госпитализацию пациента и увеличивает стоимость и сроки лечения.
Донорские зоны для получения аутогенных костных трансплантатов
Гребень подвздошной кости
Данная зона является оптимальной, если требуется большой объем костной ткани. Можно получить от 30 до 50 мг/л и от 120 мг/л с задней поверхности кости. Можно получить отличный костный материал с хорошим составом губчатого и кортикального слоя c данной области (Рис. 1).
Рисунок 1 (а) Сильная атрофия переднего отдела верхней челюсти, которая привела к формированию сообщения с полостью носа.
Рисунок 1 (b) Подвздошный гребень является отличной зоной, если требуется большой объем кости. Костные блоки из данной области имеют отличное соотношение губчатого и кортикального слоя.
Рисунок 1 (с) Костные блоки зафиксированы с помощью минипластин и винтов.
Забор кости с передней поверхности подвздошной кости. Отмечается расположение верхней передней ости, подвздошного гребня и бугорка. Расположение 4 сантиметрового разреза будет проходить на 2 см латеральнее гребня, начиная на 1 см кзади от верхней передней ости. Комбинируя разрезы с отслаиванием тканей, выполняется доступ сквозь кожу, подкожную клетчатку и глубокие фасции. Необходимо аккуратно провести разрез между напрягателем широкой фасции бедра, располагающимся латерально, и подвздошной мышцей, лежащей медиально (Рис. 2).
Рисунок 2 (а) Разметкой на коже отмечается расположение переднего верхнего подвздошного гребня с левой стороны. Разрез выполняется примерно на 1 см отступя от него и на 2 см ниже гребня бедра.
Рисунок 2 (b) Фасции рассекаются с помощью электрокоагуляторного ножа, снижающего кровотечение.
Доступ ко всем статьям по подписке
Новые статьи почти каждый день