1. Трансплантация (пересадка) органов и тканей человека от живого донора или трупа может быть применена только в случае, если другие методы лечения не могут обеспечить сохранение жизни пациента (реципиента) либо восстановление его здоровья.
2. Изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки) у живого донора допустимо только в случае, если по заключению врачебной комиссии медицинской организации с привлечением соответствующих врачей-специалистов, оформленному в виде протокола, его здоровью не будет причинен значительный вред.
3. Изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки) не допускается у живого лица, не достигшего восемнадцатилетнего возраста (за исключением случаев пересадки костного мозга) или признанного в установленном законом порядке недееспособным.
4. Изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки) допускается у живого донора при наличии его информированного добровольного согласия.
5. Трансплантация (пересадка) органов и тканей человека допускается при наличии информированного добровольного согласия совершеннолетнего дееспособного реципиента, а в отношении несовершеннолетнего реципиента, а также в отношении реципиента, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если он по своему состоянию не способен дать информированное добровольное согласие, — при наличии информированного добровольного согласия одного из родителей или иного законного представителя, данного в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
6. Совершеннолетний дееспособный гражданин может в устной форме в присутствии свидетелей или в письменной форме, заверенной руководителем медицинской организации либо нотариально, выразить свое волеизъявление о согласии или о несогласии на изъятие органов и тканей из своего тела после смерти для трансплантации (пересадки) в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
7. В случае отсутствия волеизъявления совершеннолетнего дееспособного умершего право заявить о своем несогласии на изъятие органов и тканей из тела умершего для трансплантации (пересадки) имеют супруг (супруга), а при его (ее) отсутствии — один из близких родственников (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушка, бабушка).
8. В случае смерти несовершеннолетнего или лица, признанного в установленном порядке недееспособным, изъятие органов и тканей из тела умершего для трансплантации (пересадки) допускается на основании испрошенного согласия одного из родителей.
9. Информация о наличии волеизъявления гражданина, указанного в части 6 настоящей статьи, иных лиц в случаях, предусмотренных частями 7 и 8 настоящей статьи, выраженного в устной или письменной форме, заверенной в порядке, предусмотренном частью 6 настоящей статьи, вносится в медицинскую документацию гражданина.
10. Изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки) у трупа не допускается, если медицинская организация на момент изъятия в установленном законодательством Российской Федерации порядке поставлена в известность о том, что данное лицо при жизни либо иные лица в случаях, указанных в частях 7 и 8 настоящей статьи, заявили о своем несогласии на изъятие его органов и тканей после смерти для трансплантации (пересадки).
11. Органы и ткани для трансплантации (пересадки) могут быть изъяты у трупа после констатации смерти в соответствии со статьей 66 настоящего Федерального закона.
12. В случае необходимости проведения судебно-медицинской экспертизы разрешение на изъятие органов и тканей у трупа для трансплантации (пересадки) должно быть дано судебно-медицинским экспертом с уведомлением об этом прокурора.
13. Не допускается принуждение к изъятию органов и тканей человека для трансплантации (пересадки).
14. В Российской Федерации осуществляется учет донорских органов и тканей человека, доноров органов и тканей, пациентов (реципиентов) в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Финансовое обеспечение мероприятий, связанных с организацией и ведением учета донорских органов и тканей человека, доноров органов и тканей, пациентов (реципиентов), осуществляется за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете уполномоченному федеральному органу исполнительной власти.
(часть 14 в ред. Федерального закона от 13.07.2015 N 271-ФЗ)
15. Донорство органов и тканей человека и их трансплантация (пересадка) осуществляются в соответствии с федеральным законом.
16. Порядок финансового обеспечения медицинской деятельности, связанной с донорством органов человека в целях трансплантации (пересадки), за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете уполномоченному федеральному органу исполнительной власти, устанавливается Правительством Российской Федерации в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации.
(часть 16 введена Федеральным законом от 13.07.2015 N 271-ФЗ)
Противопоказания к донорству органов
Основной проблемой трансплантологии является дефицит донорских органов. Количество ожидающих трансплантацию органов превышает количество ежегодно получаемых трупных донорских органов. Именно поэтому наиболее важными и сложными являются вопросы выявления, обследования и ведения потенциальных и актуальных доноров, а также распределения донорских органов, полученных от посмертного донора.
Процесс распределения донорских органов заключается в подборе оптимальной пары донор-реципиент, который должен обеспечивать, с одной стороны, справедливое и равноправное получение донорских органов всеми нуждающимися пациентами, а с другой стороны, обеспечивать наилучшие результаты выполняемых трансплантаций для обеспечения максимально эффективного результата лечения пациентов.
Закон РФ от 22 декабря 1992 г. N 4180-I «О трансплантации органов и (или) тканей человека» определяет основные положения донорства и трансплантации органов. В частности, в законе есть положения о прижизненном донорстве:
Статья 3. Ограничение круга живых доноров
Изъятие органов и (или) тканей для трансплантации не допускается у живого донора, не достигшего 18 лет (за исключением случаев пересадки костного мозга) либо признанного в установленном порядке недееспособным.
Изъятие органов и (или) тканей не допускается, если установлено, что они принадлежат лицу, страдающему болезнью, представляющей опасность для жизни и здоровья реципиента. Изъятие органов и (или) тканей для трансплантации у лиц, находящихся в служебной или иной зависимости от реципиента, не допускается.
Статья 13. Ограничения при пересадке органов и (или) тканей у живого донора
У живого донора может быть изъят для трансплантации парный орган, часть органа или ткань, отсутствие которых не влечет за собой необратимого расстройства здоровья.
Что касается посмертного донорства, в России действует презумпция согласия на изъятие органов у умершего человека. Если человек при жизни не выразил нежелания быть донором после смерти, он автоматически может стать им при отсутствии медицинских противопоказаний. В действующем законе также прописано, что, если есть заявление родственников о несогласии на забор органов у умершего человека, донором он стать не может.
Статья 8. Презумпция согласия на изъятие органов и (или) тканей
Изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту.
О волеизъявлении о согласии или о несогласии на изъятие органов и тканей из своего тела после смерти для трансплантации (пересадки) см. статью 47 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ
В соответствии с Федеральным законом от 12 января 1996 г. N 8-ФЗ «О погребении и похоронном деле» в случае отсутствия волеизъявления умершего о согласии или несогласии на изъятие органов и (или) тканей из его тела право на разрешение таких действий имеют супруг, близкие родственники, иные родственники либо законный представитель умершего, а при отсутствии таковых иные лица, взявшие на себя обязанность осуществить погребение умершего См. Определение Конституционного Суда РФ от 4 декабря 2003 г. N 459-О
Читайте также: Продукты способствующие укреплению хрящевой ткани
«Процесс донорства органов для трансплантации начинается с идентификации потенциального донора, находящегося на искусственной вентиляции легких в отделении интенсивной терапии. Это первая и ключевая ступень в процессе получения органов для трансплантации, – написано в клинических рекомендациях «Посмертное донорство органов», – Для первичной идентификации пациента в качестве потенциального донора органов для трансплантации необходимо знать окончательный диагноз пациента, оценку его неврологического статуса по шкале ком Глазго (ШКГ), оценку гемодинамического статуса пациента. Первичную идентификацию пациента в качестве потенциального донора органов производит врач анестезиолог-реаниматолог, оказывающий данному пациенту медицинскую помощь».
Основной задачей процесса клинического обследования потенциального донора органов является комплексная оценка состояния всех органов потенциального донора, оценка прижизненных факторов риска для донорства органов, выявление абсолютных и относительных противопоказаний к донорству органов.
Потенциальный донор органов расценивается как приемлемый для трансплантации донор, когда хотя бы один орган признается пригодным для трансплантации.
Причина смерти донора в некоторых случаях может стать причиной отказа от донорских органов: это острый вирусный энцефалит, некоторые виды первичных злокачественных опухолей головного мозга. Возраст донора сам по себе не является фактором, лимитирующим процесс посмертного донорства.
С максимальной тщательностью всегда определяются риски наличия у потенциального донора того или иного инфекционного возбудителя и серьезность заболевания, им вызываемого. Физикальное обследование является важной частью определения потенциального донора для исключения внешних признаков травмы органов.
Необходимость физикального осмотра потенциального донора необходима также с точки зрения возможного обнаружения наиболее агрессивных злокачественных новообразований кожи, например, меланомы.
Определение антител к ВИЧ (анти-HIV), антител к вирусу гепатита С (анти-HCV), поверхностного антигена к вирусу гепатита В (HBsAg), антител к кардиолипиновому (RPR скрининговый тест для диагностики сифилиса) и определение суммарных антител к антигенам бледной трепонемы (EIA Ig M + Ig G), а также диагностика самих возбудителей при помощи полимеразной цепной реакции обязательны для выполнения у потенциального донора.
Получение положительного результата хотя бы в одном из всех указанных тестов является причиной для отказа от посмертного донорства органов.
Забор тканей для донорства
Успех многих вмешательств на позвоночнике определяется качеством формируемого костного блока с использованием того или иного метода костной пластики. Стабилизация позвоночника металлоконструкциями сразу обеспечивает достаточно ригидную фиксацию позвоночника, однако с тем, чтобы эта фиксация продолжала оставаться ригидной в долгосрочной перспективе, должен сформироваться костный блок. Вне зависимости от того, какая для пластики используется кость — собственная кость пациента (аутотрансплантат) или трупная аллокость, задачей этой пластики является формирование живого костного блока.
а) Выбор костного трансплантата. Тип используемого костного трансплантата зависит от характера хирургического вмешательства, предпочтений хирурга и, реже, от предпочтений пациента. Костный аутотрансплантат может быть кортикальным, губчатым или смешанным — кортикально-губчатым. Кортикальная кость является наиболее прочным типом костного аутотрансплантата и обычно используется в случаях, когда необходимо создание опоры, например, при спондилодезе после передних корпорэктомий. По сравнению с губчатой костью кортикальная кость отличается меньшим числом клеточных элементов и меньшей площадью поверхности. Губчатая аутокость характеризуется лишь 60% прочности кортикальной кости, однако обеспечивает очень высокую частоту формирования костного блока.
Губчатая кость являет собой идеальную комбинацию остеогенных, остеоиндуктивных и остеокондуктивных характеристик, что определяется наличием здесь большого количества живых клеток, белков костной матрицы и особой архитектоники. Губчатая кость в чистом виде обычно используется при задних спондилодезах, где не требуется, чтобы трансплантат противостоял компрессионным нагрузкам. Кортикально-губчатые трансплантаты состоят из обеих типов костной ткани и обладают преимуществами и тех и других. Эти трансплантаты прочней губчатой кости и сохраняют многие из ее преимуществ. Наиболее часто используемым примером такого трансплантата является трикортикальный трансплантат из гребня подвздошной кости.
Аутотрансплантаты остаются золотым стандартом создания оптимальных условий для формирования качественного костного блока, однако и они не лишены недостатков. Осложнения, связанные с забором костного трансплантата, могут варьировать от наличия дополнительного источника болевого синдрома до более серьезных проблем. Качество и количество аутокости зачастую оказываются недостаточными. Одной из альтернатив аутокости является трупная аллокость. В отличие от аутокости, которая является живой, нереактогенной и генетически идентичной, аллокость — это неживая кость.
По сравнению с аутокостью васкуляризация аллокости происходит медленней. Скорость формирования костного блока также ниже, а риски резорбции трансплантата, его отторжения и инфекционных осложнений — выше. Очевидное преимущество аллокости в сравнении с аутокостью — это отсутствие проблем, связанных с зоной забора трансплантата. Точно так же нет таких проблем и при использовании относительно новой категории трансплантатов — костных заместителей, который также достаточно эффективны в отношении формирования костного блока, хотя напрямую и не связаны с ауто- или аллокостью.
б) Техники забора костного трансплантата. Вне зависимости от типа костного трансплантата шансы на формирование качественного костного блока можно увеличить за счет тщательного соблюдения техники вмешательства и адекватной обработки как самого трансплантата, так и костного ложа для него. Все это в сочетании с ригидной внутренней фиксацией обеспечивает максимальные шансы на формирование прочного костного блока. Операционная травма мягких тканей в области предполагаемого костного блока должна быть минимальной с тем, чтобы максимально сохранить васкуляризацию костного ложа. Отказ от использования монополярного коагулятора и обильное орошение рабочей зоны в ходе обработки костного ложа бором позволяет минимизировать риск термического повреждения костной ткани.
Костный трансплантат и формируемое для него костное ложе должны быть тщательно освобождены от надкостницы и других мягких тканей, в противном случае в зоне контакта будем сформирован фиброзный блок, а не костный. Обычно с целью создания условий для формирования костного блока в области костного ложа для трансплантата выполняется декортикация кости. Костному трансплантату необходимо придать такую форму, чтобы он точно соответствовал форме подготовленного для него костного ложа, а площадь контакта между ними была максимальной. В области формируемого костного блока не должно оставаться свободного пространства, в пери- и послеоперационном периоде следует избегать применения любых нестероидных противовоспалительных препаратов.
1. Забор костного трансплантата из переднего отдела подвздошной кости (гребня). Исторически так сложилось, что костные трансплантаты из переднего отдела подвздошного гребня наиболее часто использовались при передних вмешательствах на шейном отделе позвоночника, когда требовалась кортикально-губчатая аутокость. В последующем было показано, что шансы на формирование костного блока в этой конкретной ситуации достаточно высоки и при использовании аллокости, поэтому использовать аутокость при этих вмешательствах стали реже. Однако костные трансплантаты из переднего отдела подвздошного гребня могут использоваться при передних спондилодезах шейного отдела позвоночника у пациентов с высоким риском несращения, а также их все еще так или иначе используют при передних корпородезах поясничного отдела позвоночника.
Читайте также: Домик для котика из ткани
Забор костного трансплантата из переднего отдела подвздошного гребня проводят через линейный разрез кожи, параллельный гребню, непосредственно над зоной забора трансплантата. Забор во избежание повреждения паховой связки и отрывного перелома следует начинать по крайней мере на 3 см позади передней верхней подвздошной ости. Для облегчения доступа к соответствующему подвздошному гребню под соответствующую ягодицу можно подложить подушку.
Вслед за кожей рассекается подкожная клетчатка до фасции. Края раны разводятся ретракторами и фасция рассекается непосредственно по ходу гребня, после чего гребень выделяется поднадкостнично. Фасциальная манжета и надкостница должны оставаться интактными для последующего закрытия раны. Для забора трикор-тикального трансплантата на необходимом протяжении поднадкостнично выделяются внутренняя и наружная стенки гребня. При выделении внутренней стенки следует соблюдать известную осторожность. Работать здесь во избежание повреждения брюшины или подвздошно-подчревного, подвздошно-пахового и латерального кожного нерва бедра следует строго поднадкостнично. Во избежание повреждения нервов действовать электроножом следует крайне аккуратно.
Клинки ретракторов вводятся глубже, открывая хороший доступ ко всем поверхностям гребня, после чего с помощью осциллирующих пил или остеотомов выполняется собственно забор трансплантата. Если трансплантат будет выполнять опорную функцию, предпочтительно использование пилы, поскольку использование остеотомов приводит к формированию микропереломов стенок трансплантата, что снижает его прочность. Некоторые хирурги во время забора трансплантата во избежание повреждения мышц и брюшины временно тампонируют участки раны кнутри и кнаружи от подвздошного гребня.
После забора трансплантата с помощью костного воска или гемостатической губки Gelfoam, пропитанной тромбином, выполняют гемостаз донорского ложа. Дренирование здесь обычно не требуется, и рана ушивается послойно, начиная с надкостницы и фасции, которые ушиваются отдельными узловыми швами.
Забор костного трансплантата из переднего отдела подвздошного гребня во избежание отрывного перелома передней верхней подвздошной ости следует проводить на 2-3 см позади нее.
Трикортикальные костные блоки могут использоваться для одноуровневого межтелового спондилодеза (А) или для многоуровневых реконструкций (Б). 
А. Разрезы фасции и надкостницы для доступа к передненаружным отделам гребня подвздошной кости.
Б. Во избежание повреждения подвздошно-подчревного, подвздошно-пахового и латерального кожного нерва бедра работать в этой зоне следует строго поднадкостнично, от использования электроножа лучше воздержаться.
2. Забор костного трансплантата из заднего отдела подвздошного гребня. Задний отдел подвздошного гребня может использоваться для получения трикортикальных трансплантатов, кортикальных чипсов, кортикально-губчатых пластинок и губчатых костных чипсов. Костный материал забирается непосредственно из области гребня или из поверхности крыла ниже гребня. Если планируется забор трикортикального костного трансплантата, то во избежание повреждения крестцово-подвздошного сочленения и седалищной вырезки осуществляется это в области задней верхней подвздошной ости (ЗВПО) или латеральней нее. Трансплантаты, однако, не следует забирать далее 8 см от подвздошной ости, поскольку в противном случае существует риск повреждения верхних нервов ягодиц, что приведет к нарушению чувствительности ягодичной области и может стать причиной формирования болезненных невром.
При заборе трансплантата используют несколько доступов. Некоторые хирурги предпочитают вертикальный доступ непосредственно над ЗВПО. Другие отдают предпочтение доступу, начинающемуся от ЗВПО и продолжающемуся вверх и латерально по ходу гребня. Вслед за кожей и подкожной клетчаткой по ходу гребня рассекается фасция. Во избежание повреждения ветвей ягодичной артерии дальнейшая мобилизация в медиальном и латеральном направлении выполняется поднадкостнично. Особую осторожность следует соблюдать при работе в области седалищной вырезки, где находится основной ствол ягодичной артерии, седалищный нерв, а также существует риск повреждения мочеточника. Мобилизация тканей со стороны внутренней поверхности гребня включает отделение части подвздошной мышцы. Во избежание повреждения подвздошно-пахового нерва и органов таза работать здесь следует строго поднадкостнично.
Это позволяет избежать также ранения мочеточника, который располагается в забрюшинной клетчатке.
Костный материал забирается с использованием осциллирующей пилы, остеотомов, костных долот и ложек. Гемостаз осуществляется с использованием костного воска или губки Gelfoam, пропитанной тромбином. Необходимость в дренировании раны возникает редко, рана ушивается послойно, при этом сначала отдельными узловыми швами восстанавливают надкостницу и фасцию. Послойно ушивание раны очень важно для предотвращения формирования послеоперационных грыж.
Если в трикортикальном трансплантате необходимости нет, можно прибегнуть к альтернативной методике, известной как подгребневый доступ, используемый для забора монокортикальной или губчатой кости. В этом случае разрез проводится сразу кнаружи от задней верхней подвздошной кости. Ягодичная фасция отделяется от кости кнаружи от ЗВПО так, чтобы в зоне ее прикрепления оставалась достаточная мягкотканная манжетка для последующего восстановления фасции. Мобилизация тканей осуществляется вдали от большой седалищной вырезки, которую здесь легко можно пропальпировать. После достаточной мобилизации мягких тканей для увеличения доступа можно воспользоваться ретрактором Тейлора. С помощью прямого остеотома в кортикальной стенке подвздошной кости формируется окошко. Если необходимо дополнительное количество губчатой кости, его легко можно забрать с помощью костного долота.
Внутренняя кортикальная стенка подвздошной кости должна оставаться интактной. Губчатая кость и кортикально-губчатые чипсы идеальны для задних окципитоспондилодезов. По завершении забора трансплантата выполняют гемостаз с использованием костного воска или губки Gelfoam, ягодичная фасция для предотвращения нарушений походки должна быть рефиксирована к надкостнице. Операционная рана ушивается стандартным образом послойно, во избежание формирования абдоминальных грыж опять же отдельно необходимо восстановить надкостницу и фасцию.
а — Различные типы костных трансплантатов из задних отделов гребня подвздошной кости:
А. Трикортикальный опорный трансплантат.
Б. Кортикально-губчатая пластинка.
В. Губчатые костные чипсы.
б — Забор костного трансплантата из задних отделов подвздошного гребня следует проводить выше горизонтальной линии, пересекающей заднюю верхнюю подвздошную ость.
Следует помнить, что медиальней ЗВПО находятся крестцово-подвздошные связки, каудальней — седалищный нерв и ягодичные сосуды, латеральней по ходу гребня — верхние нервы ягодиц, кпереди—мочеточник.
3. Альтернативные зоны забора аутокости для трансплантации. В большинстве случаев предпочтительным местом забора аутокости является гребень подвздошной кости, однако источником костного материала также могут служить ребра, малоберцовая кость и свод черепа. Ребра отличаются относительно тонкой кортикальной пластинкой и не способны механически противостоять компрессирующим нагрузкам, кроме того объем костного материала при использовании ребра относительно невелик. Иногда они, однако, являются неплохой альтернативой, в частности когда другие зоны забора трансплантата недоступны. Ввиду своей ограниченной механической прочности ребра не следует использовать при расширенных реконструкциях по поводу деформаций позвоночника без дополнительной стабилизации металлоконструкциями.
Для забора фрагмента ребра выполняют линейный разрез кожи непосредственно по ходу ребра. Путем разреза и мобилизации окружающих мышц и надкостницы обнажается наружная поверхность ребра. Для отделения межреберных мышц и париетальной плевры от внутренней поверхности ребра используют реберный диссектор Дуайена. При выделении ребра следует соблюдать известную осторожность во избежание повреждения расположенного вдоль нижнего края каждого ребра сосудисто-нервного пучка. Необходимый фрагмент ребра забирается с помощью реберных кусачек или осциллирующей пилы. В большинстве случаев мы отдаем предпочтение пиле, поскольку реберные кусачки раздавливают, ломают и снижают прочность концов фрагмента ребра.
Оставшиеся края ребра закругляют и обрабатывают воском для предотвращения перфорации ими плевры и развития пневмоторакса. По завершении забора ребра выполняется гемостаз и рана ушивается послойно. После операции обычно назначается рентгенография легких для исключения пневмоторакса.
Читайте также: Рисунок для шлейфа ткани готика
Трансплантаты из малоберцовой кости во избежание повреждения малоберцового нерва в области головки или сохранения нормальной функции голеностопного сустава забираются в области средней трети ее диафиза. Функциональных нарушений вследствие забора малоберцовой кости обычно не наступает. Разрез кожи выполняется параллельно малоберцовой кости по наружной поверхности средней трети голени. В большинстве случаев забирают неваскуляризированный трансплантат, для чего необходимый участок малоберцовой кости выделяют поднадкостнично по всей окружности. Трансплантат из малоберцовой кости отличается наличием прочной плотной кортикальной кости и идеален для реконструкций в тех случаях, когда к трансплантату предъявляются повышенные механические требования. Однако ввиду того, что губчатой кости здесь достаточно мало, формирование костного блока будет происходить относительно медленно.
Иногда предпочтение отдают васкуляризированному трансплантату, для чего вокруг него оставляют манжетку мышц с питающими сосудами. Мышцы и фасция пересекаются на уровне концов трансплантата, при этом сохраняют питающие малоберцовые артерию и вену. Кость перепиливается проксимально и дистально с помощью пилы Джигли или осциллирующей пилы. По завершении гемостаза рана ушивается послойно стандартным образом.
Пластический материал из костей свода черепа применяется при спондилодезах у маленьких детей, поскольку малоберцовая кость и гребень подвздошной кости еще не оссифицированы. Вариантами здесь являются полнослойный трансплантат из центральной части затылочной кости или расщепленный трансплантат из теменных костей. Для забора трансплантата из подзатылочной области выполняют линейный разрез кожи и поднадкостнично обнажают подзатылочную поверхность свода черепа, в затылочной кости формируют 1-2 фрезевых отверстия до твердой мозговой оболочки и отсекают от края большого затылочного отверстия атланто-затылочную мембрану. Костный трансплантат забирают стандартным образом с помощью высокоскоростного бора. При необходимости забора расщепленного трансплантата выполняют поперечный или С-образный разрез в теменной области для доступа к парамедианной части теменной кости.
Если планируется забор трансплантата с обеих сторон, то срединная часть обеих теменных костей, под которой расположен верхний сагиттальный синус, оставляется интактной. Для отделения наружной компактной пластинки от внутренней используется реципроктная пила, после чего наружная пластинка имплантируется на свое исходное место и фиксируется к черепу минипластинами. Забранному таким образом трансплантату можно придать необходимую форму и использовать для спондилодеза.
А. Разрез кожи для доступа к ребру.
Б. С помощью периостального элеватора Дуайена экстраплеврально фрагмент ребра освобождается от прикрепляющихся к нему мышц и расположенного снизу сосудисто-нервного пучка.
В. Ребро рассекается остро с помощью того или иного режущего инструмента. 
А. Доступ для забора опорного костного трансплантата из малоберцовой кости. Разрез кожи выполняется параллельно малоберцовой кости в области средней трети ее диафиза.
Б. Для забора неваскуляризированного трансплантата необходимый участок малоберцовой кости выделяют поднадкостнично по всей окружности.
В. Иногда предпочтение отдают васкуляризированному трансплантату, для чего вокруг него оставляют манжетку мышц с питающими сосудами. 
Трансплантаты ив костей черепа:
А. Забор подзатылочного полнослойного прямоугольного трансплантата.
Б. Забор расщепленного костного трансплантата из теменной кости. Вначале забирается полнослойный фрагмент, который затем реципроктной пилой расщепляется на две пластинки.
Наружная компактная пластинка фиксируется обратно в донорское ложе мини-пластинами.
в) Аллокость и костные заменители. Аутокость на сегодняшний день остается золотым стандартом костной пластики при спондилодезах, однако многие операции сейчас выполняются с использованием трупной аллокости. К примеру, при передних шейных спондилодезах обычно применяются аллотрансплантаты из малоберцовой кости. Иногда опорные трансплантаты из малоберцовой, большеберцовой или бедренной аллокости используются при вмешательствах на грудном и поясничном отделах позвоночника. При одноуровневых дискэктомиях на шейном уровне аутокость и аллокость характеризуются одинаковой частотой формирования костного блока. При многоуровневых вмешательствах или при спондилодезах у пациентов с курением в анамнезе, использование аутокости по сравнению с аллокостью характеризуется несколько более высокой частотой формирования костного блока.
Аллокость заготавливается специальными учреждениями — банками кости — по специально утвержденным протоколам. Забор материала обычно проводится в стерильных условиях, после чего кость подвергается обработке, сушке при низких температурах либо обрабатывается уже в замороженном состоянии. С целью минимизации риска заражения инфекциями донора предварительно обследуют. Риск заражения вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) через трупную аллокость составляет 1 на 1000000. С целью минимизации риска развития у реципиента иммуногенных реакций аллокость обрабатывается этиленоксидом, замораживается или высушивается при сверхнизких температурах. После такой обработки перед моделированием или нарезкой кость должна помещаться в стерильный физиологической раствор.
С тем, чтобы максимально увеличить шансы на формирование костного блока, внутренний полый канал аллокостного трансплантата можно заполнить аутокостью, полученной, например, при резекции костных элементов позвонков.
Иногда вместо костного трансплантата или формирования костного блока используется метилметакрилат (ММА). ММА, однако, не ведет к образованию костного блока, поскольку он не обладает остеокондуктивными, остеоиндуктивными или остеогенными свойствами. Он способен противостоять компрессирующим воздействиям, однако не состоятелен в отношении противостояния растягивающим силам, поэтому его всегда необходимо фиксировать к кости. Также ММА может вызывать реакции отторжения инородного тела. Поэтому ММА используется только в случаях, когда механические требования к заместительному материалу минимальны, либо когда ожидаемая продолжительность жизни пациента невелика.
На сегодняшний день существует ряд относительно новых методик, которые позволяют увеличить частоту формирования костного блока. Так, в многочисленных исследованиях было показано, что костное сращение, особенно длинных трубчатых костей, способно стимулировать пульсирующее электрическое или электромагнитное поле. Эффектам этих полей в отношении стимуляции формирования позвоночного блока посвящено гораздо меньше исследований, хотя похоже и здесь эффект от их применения есть. Технология эта, однако, достаточно дорогая, немаловажное значение здесь имеет отбор пациентов, а частота формирования костного блока без использования этих полей и так относительно высока.
Другие современные методики стимуляции костного сращения при спондилодезах относятся уже к сфере молекулярной биологии. Добиться увеличения качества и прочности костного сращения можно за счет применения целого ряда остеокондуктивных белков, известных как костные морфогенные протеины (BMP), которые позволяют значительно увеличить шансы на формирование костного блока даже при использовании в комбинации с аллокостью. Кроме того, использование BMP с аллокостью теоретически избавляет от необходимости применения аутокости. Согласно данным последних исследований, использование BMP с ауто- или аллокостными трансплантатами характеризуется очень высокой частотой формирования костного блока.
г) Резюме. Качественное костное сращение является обязательной составляющей любой инструментальной стабилизации позвоночника. Вероятность формирования костного блока можно увеличить за счет аккуратного обращения с мягкими тканями, соблюдения техники забора и обработки костного трансплантата, подготовки костного ложа и отказа от использования любых нестероидных противовоспалительных препаратов в пери- и послеоперационном периоде. Использование аутокости по сравнению с аллокостью характеризуется более высокой частотой формирования костного блока, однако при использовании аутокости всегда следует тщательно соотнести пользу и возможные риски, связанные с забором такого трансплантата. При необходимости использования именно аутокости риск осложнений можно минимизировать путем тщательного соблюдения техники ее забора и четкого понимания анатомии донорской области.
Новые перспективы в этом вопросе открылись перед нами благодаря современным достижениям в молекулярной биологии.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом