Позвоночник представляет собой длинный столб из костей, дисков, связок и мышц, который простирается от основания черепа до кончика копчика. Шейный отдел поддерживает голову, защищает нервы и спинной мозг, и позволяет двигаться в необходимом объеме. Основной несущей структурой являются позвонки. Между каждыми двумя позвонками есть диск. В задней части каждого позвонка присутствуют два фасеточных сустава, по одному с каждой стороны. Суставы имеют такую форму, что позволяют совершать плавное движение вперед-назад и вращение, в то же время, ограничивая избыточные движения. Мышцы и связки окружают и поддерживают позвоночник. Все эти структуры иннервированы, и повреждение любой структуры может быть причиной боли.
Причина болей
Как правило, невозможно точно определить причину боли в шее, в течение нескольких дней или недель после автомобильной аварии. Известно, что мышцы и связки растягиваются и, вероятно, воспаляются после травмы, но обычно такое состояние самопроизвольно излечивается в течение шести — десяти недель. Боль, которая длится дольше, как правило, является результатом возникших более серьезных проблем, таких как повреждение диска или фасеточных суставов.
- Боль в фасеточных суставах является наиболее частой причиной хронической боли в шее после автомобильной аварии. Боль может быть связана только с фасеточными суставами или быть ассоциирована с болью в диске. Фасеточные боли, как правило, локализуются справа или слева от центра задней части шеи. Область может быть болезненной на ощупь, и фасеточные боли могут быть ошибочно приняты за боли в мышцах. К сожалению, определить заинтересованность фасеточных суставов с помощью рентгенографии или МРТ достаточно сложно. Единственным достоверным способом подтверждения роли фасеточных суставов в болевом синдроме является выполнение блокады медиальной ветви.
- Травма диска в результате хлыстовой травмы также может привести к хронической боли в шее. Диск позволяет шее двигаться, но в, то, же время удержит шею от избыточных движений. Внешняя часть диска (так называемое фиброзное кольцо) может быть разорвана от хлыстовой травмы. Как правило, это разрыв заживает, но не у всех пациентов. В этом случае диск становится слабее и приводит к болям во время обычной деятельности. Боль исходит от нервных окончаний в фиброзном кольце. Диск является основной причиной хронической боли в шее у 25% пациентов, но боль может быть связана одновременно с болью в фасеточных суставах. Гораздо реже появляется грыжа диска и компрессия нервных корешков и, в таких случаях боль в руке преобладает над болью в шее.
- Растяжение мышц шеи и верхней части спины может быть причиной острой боли. Тем не менее, нет убедительных доказательств того, что мышцы шеи являются основной причиной хронической боли в шее. Тем не менее, возможно повреждение мышц, когда мышцам приходится выдерживать большие нагрузки для того, чтобы защитить поврежденные диски суставы нервы или в тех случаях, когда нарушена осанка.
- Возможна компрессия корешков и спинного мозга грыжей диска или остеофитами. Это обычно приводит к боли в руке, но также может быть боль в шее.
Симптомы хлыстовой травмы
- Головные боли, вызванные проблемами в шее, называются цервикогенными. Эти боли могут быть вызваны повреждением верхних шейных дисков, фасеточных суставов, нарушениями в атлантоокципитальном и атлантоаксиальном суставах. Цервикогенная головная боль может также вызвать обострение мигрени.
- Боль и тяжесть в руке могут быть вызваны компрессией корешка грыжей диска, что не представляет диагностических трудностей. Чаще же боль в руке имеет « отраженный» характер из других частей шеи. «Отраженная боль» это боль, которая чувствуется в зоне расположенной далеко от поврежденных областей, но не связанная с компрессией нервов. Боль между лопатками, как правило, является видом отраженной боли.
- Боль в пояснице нередко встречается после хлыстовой травмы и может быть вызвана повреждением дисков, фасеточных суставов или крестцово-подвздошных суставов.
- Нарушения в концентрации внимания и нарушения памяти может быть связано с болью или с медикаментами, которые принимаются для снятия боли, депрессии или же причиной может быть умеренное сотрясение головного мозга. Также пациент может испытывать раздражительность и депрессию.
- Нарушение сна может быть связано с болью или депрессией. Другие симптомы могут включать: небольшое нарушение зрения, звон в ушах, покалывание в области лица и усталость.
Читайте также: Фильтровальная ткань для жидкости
Диагностика хлыстовой травмы
Лечащему врачу необходима информация о симптомах, о том, как произошла травма (авария), а также проведение медицинского осмотра. Это позволит медицинскому работнику выяснить есть ли необходимость проведения диагностических процедур или с этим можно подождать. Пациентам, у которых сохраняется симптоматика в течение нескольких недель может потребоваться следующая диагностика:
- Рентгенография назначается сразу после травмы, если есть подозрение на перелом или нестабильность позвоночника. Рентгеновские снимки позволяют также увидеть высоту дисков и наличие остеофитов.
- Рентгенография назначается также при наличии сохраняющейся симптоматики через несколько недель после травмы..
- Магнитно-резонансная томография (МРТ) является необходимым обследованием при подозрение на грыжу диска, травму диска, компрессию корешков или спинного мозга.
- Блокада медиальной ветви представляет собой инъекцию анестетика для диагностики фасеточного генеза болей.
- Дискография представляет собой введение контраста в диск и последующую рентгенографию, что необходимо только при сильном болевом синдроме.
- Компьютерная томография (КТ), как правило, в сочетании с миелограммой (контраст вводят в спинномозговой канал) также может быть использована для диагностики стойкой резистентной к лечению боли в шее.
- Электромиография и измерение скорости нервной проводимости (ЭМГ и ЭНГ) могут быть использованы, если есть подозрение, что нерв блокирован (например, при кистевом туннельном синдроме) или есть повреждение нерва.
Лечение хлыстовой травмы
Лечение хлыстовой травмы заключается:
- Иммобилизация — ношение ортопедического воротника в течение нескольких дней, что позволяет в остром периоде уменьшить нагрузку на мышцы и другим структуры шеи.
- Медикаментозное лечение. Прием в течение нескольких недель противовоспалительных как внутрь, так и наружно помогает уменьшить воспалительный процесс и снять болевой синдром. Кроме того, при длительных болях возможно назначение антидепрессантов и миорелаксантов.
- Физиотерапия (электрофорез, криотерапия, ультразвук) позволяют ускорить регенерацию и снять воспалительный процесс.
- ЛФК назначается после минимизации болевого синдрома и позволяет восстановить нормальную биомеханику позвоночника.
- Мануальная терапия и массаж позволяют снять мышечные блоки и мышечный спазм.
- Блокады также могут применяться но необходимо учитывать что эффект они дают достаточно непродолжительный по времени. Возможно также использование малоинвазивных процедур, таких как радиочастотная невротомия, если болевой синдром носит упорный характер.
Хирургическое лечение назначается только при наличии нарушения целостности структур шейного отдела позвоночника и стойкой резистентной к лечению симптоматике.
Закрытое повреждение мягких тканей шеи
Хотя клинические проявления ранений груди, живота и шеи различны, в хирургической практике сочетание повреждений этих областей маскируют признаки таких повреждений.
В то же время наиболее тяжелые ранения обладают такой отчетливой клиникой, что характер повреждений становится ясным при первичном осмотре.
Читайте также: Огнезащитная обработка тканей нормативные документы
Надо признать, что большое значение, которое хирурги в прошлом придавали выявлению закономерностей в локализации ранений с целью определения возможного характера повреждений и частоте повреждений различных органов, в значительной степени было связано с отсутствием возможности прямой визуализации патологического содержимого серозных полостей и характера повреждений внутренних органов с помощью объективных методов диагностики.
Тем не менее описание клинической картины ранений органов груди и живота, сделанное 2 тыс. лет тому назад А. К. Цельсом, вызывает глубокое удивление и желание ознакомить современного читателя с высоким уровнем профессионализма врачей древности.
«Когда задето сердце, вытекает большое количество крови, вены становятся слабыми, появляется чрезвычайная бледность, холодный пот и плохой запах, подобно тому, когда тело бывает влажным; за похолоданием конечностей вскоре следует смерть.
При поражении легкого дыхание становится затрудненным, изо рта выходит кровавая пена, из раны — алая кровь и дыхание становится шумным. Помогает наклонное положение тела, некоторые неразумно поднимаются.
Когда поврежден пищевод, начинается икота и рвота желчью; если принято что-либо из пищи, оно тотчас вытекает обратно, движение век становится вялым, появляется слабый пот, от которого холодеют конечности.
Признаки ранения печени следующие: сильное кровотечение из правого подреберья. стремление лечь на живот, колющая боль, уколы и сильная боль вплоть до ключицы. к боли иногда присоединяется также рвота желчью.
При повреждении селезенки с левой стороны внезапно появляется черная кровь, затвердевает подреберье с желудком, начинается сильная жажда, боль доходит до ключиц, как при ранении печени.
При ранении почек боль доходит до половых органов. с трудом выделяется моча, она бывает или кровавой, или выходит чистая кровь. При ранении мочевого пузыря — боль в области паха. То, что находится выше половых органов, стягивается; вместо мочи — кровь или моча идет из раны: желудок ослабляется, поэтому бывает или рвота желчью, или икота, появляется озноб и затем следует смерть».
А.К. Цельс. О медицине (пер. с лат. Ю.Ф. Шульца. — М.: 1959, 405 с.)
Клиника ранений шеи
Наличие асимметрии шеи, набухания яремных вен, характер продолжающегося или остановленного временными мерами кровотечения из рапы (пульсирующего струей, ровная струя крови темного цвета), кровотечения из полости рта, охриплости, дисфагии, кровохаркания, стенотического дыхания, пульсирующей гематомы, свидетельствуют о повреждении жизненно важных структур шеи.
О серьезных повреждениях может свидетельствовать локализация раны, ее размеры и направление. При ранении гортани и трахеи через рану при дыхании с шумом входит и выходит воздух, выделяется пенистая кровь, во время приступообразного кашля выбрасывается мокрота и слизь, окрашенная кровью. При ранении глотки и пищевода в ране может присутствовать слюна, и остатки пищи, однако это наблюдается только при наличии больших резаных ран шеи. R. A. Bishara и соавт. отмечали, что более чем у 25% пациентов с ранениями глотки и пищевода не было каких-либо клинических признаков.
Мы можем к этому добавить, что яркие клинические признаки ранения сосудов шеи, трахеи маскируют проявления повреждений глотки и пищевода.
При ранении трахеи в окружности раны определяется подкожная эмфизема, причем при колотых и огнестрельных ранениях шеи она более выражена, чем при колото-резаных и резаных ранениях. Эмфизема проявляется крепитацией при пальпации кожи, изменением конфигурации шеи, осиплостью голоса.
Читайте также: Что добавить для цвета тканей
Массивная и распространеная эмфизема возникает в тех случаях, когда рана кожи не совпадает с раной гортани или трахеи. При этом каждое дыхателыюе движение приводит к нагнетанию воздуха в мягкие ткани и вскоре эмфизема распространяется не только на мягкие ткани шеи, но и в средостение, на переднюю грудную стенку, лицо и волосистую часть головы.
Клиническую картину могут дополнять такие признаки, как наличие асимметрии наполнения пульса на сонных артериях, систолического шума при выслушивании в проекции сосудистого пучка шеи, синдрома Горнера или признаков нарушения мозгового кровообращения, которое наблюдается более чем у 40 % пострадавших с ранением сонной артерии.
При ранениях первой зоны шеи слева появление отделяемого молочного цвета свидетельствует об изолированном повреждении грудного протока (ввиду одновременного повреждения вен, чаще всего характер отделяемого авторы сравнивают с цветом кофе с молоком).
Ранения крупных вен шеи могут сопровождаться клинической картиной воздушной эмболии, кровохарканием, судорогами, падением артериального давления и характерным свистящим звуком при засасывании воздуха в просвет вен.
Однако даже повреждение крупных сосудов шеи далеко не всегда можно установить по клиническим признакам. Прежде всего это касается ранений позвоночной артерии. Так, по данным D. Demetriades и соавт., у пострадавших с ранением позвоночной артерии явные клинические признаки (наружное кровотечение, нарастающая гематома, систолический шум в проекции прохождения артерии) имелись только в 50% наблюдений, а еще в 20% они вообще отсутствовали. У оставшихся 30% раненых повреждение артерии можно было только предполагать.
Даже такой яркий признак, как сильное наружное кровотечение, не может быть абсолютным признаком повреждения магистрального сосуда. А. А. Завражнов отмечал, что в 2/3 наблюдений ранений шеи обильное кровотечение было обусловлено повреждением паренхиматозных органов (прежде всего имеется в виду щитовидная железа), а также «второстепенных сосудов». По данным НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, из 111 наблюдений интенсивного наружного кровотечения в 39 имелось повреждение только мышечных ветвей (причем у 20 больных наружное кровотечение имело вид артериального, у 19 венозного).
В то же время из 117 наблюдений ранений крупных сосудов шеи интенсивное наружное кровотечение имелось только в 43, что составило 36,7% (при этом в 14 наблюдениях кровотечение имело вид артериального, в 29 — венозного).
Что касается эмфиземы мягких тканей шеи, то она наблюдалась у 31% пострадавших с глубокими ранениями. Гематомы мягких тканей, как клинический признак глубокого ранения с повреждением сосуда, встречались всего в 8,7% от числа глубоких ранений шеи.
Следовательно, местные клинические признаки редко отражают истинную тяжесть повреждений сосудов и органов шеи, и отсутствие сильного наружного кровотечения и других явных признаков серьезных повреждений структур шеи отнюдь их не исключает.
Кроме того, следует согласиться с теми авторами, которые отмечают, что у значительного числа раненых из-за тяжести их состояния, наличия алкогольного или наркотического опьянения выяснить наличие дисфагии, дисфонии, не говоря уже об анамнезе, невозможно.
В заключение этого раздела следует подчеркнуть важность такого признака серьезного ранения сосудов шеи, как указание пострадавшего или членов бригады скорой медицинской помощи на наличие сильного наружного кровотечения в момент ранения. Как правило, при колотых и даже огнестрельных ранениях шеи кровотечение достаточно быстро останавливается из-за тромбирования сосуда в месте повреждения.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом