Замещение дефектов мягких тканей

Применение васкуляризированной кожной пластики медиальным лоскутом стопы для замещения дефекта мягких тканей стопы

В статье описан метод лечения больного с дефектами мягких тканей стопы васкуляризированным кожно-фасциальным медиальным лоскутом стопы.

The use of vascularized skin plastics by medial flap of the foot for replacing defects of soft tissues of the foot

The article presents method of treating patient with soft tissue defects of the foot by vascularised fascial medial flap of the foot.

Лечение пострадавших с сочетанными повреждениями нижних конечностей является одной из важных задач в травматологии. Решение этой проблемы особенно сложно при локализации повреждения на голени и стопе [1, 3]. Этот вопрос остается чрезвычайно актуальным на фоне возрастающего бытового травматизма, распространения локальных вооруженных конфликтов, природных и техногенных катастроф [4, 5]. В структуре травм мирного времени холодовая травма составляет от 1% до 10%. Из них 78-88% пострадавших — мужчины трудоспособного возраста. При изолированных отморожениях наиболее часто встречаются поражение кистей (40%) или стоп (43%). В 74% случаев отморожения стоп локализация распространяется проксимальнее плюснефаланговых суставов, в 15% случаев поражается пяточная область, 11% — остальные области стопы [2].

Особенность кровоснабжения и минимальная подвижность кожных покровов голени и стопы, в большинстве случаев при сочетанных повреждениях и открытых переломах, не позволяет закрыть рану путем перемещения краев после их иммобилизации. Костные фрагменты остаются обнаженными, возникает опасность развития остеонекроза и остеомиелита. Повреждения, не позволяющие первичного закрытия ран швами, могут быть укрыты лоскутами или трансплантатами [3].

Пациент З., 39 лет, 28 февраля2011 г. на рыбалке получил отморожение левой стопы. В ЦРБ 30 марта2011 г. произведена кожная пластика расщепленным кожным трансплантатом. В последующем, после начала нагрузки на конечность, в месте пересадки образовалась трофическая язва. Была проведена повторная кожная пластика расщепленным трансплантатом. Результат аналогичен. С диагнозом: «Последствия отморожения левой стопы. Дефект мягких тканей подошвенной поверхности пяточной области» 20.02.12 г. поступил в отделение травматологии № 2 ГАУЗ РКБ МЗ РТ (рис. 1, 2). 23.02.12 г. произведена операция: Васкуляризированная кожная пластика дефекта мягких тканей пяточной области медиальным лоскутом стопы (рис. 3).

Рисунок 1. Пациент З. Стопа с дефектом мягких тканей пяточной области

Рисунок 2. Пациент З. Стопа с дефектом мягких тканей пяточной области

Рисунок 3. Пациент З. Стопа после васкуляризированной кожной пластики медиальным лоскутом стопы

Произведено иссечение нежизнеспособных и рубцовых тканей нижней конечности. При ревизии дном раны являлась пяточная кость. Разрез начат по дистальной границе лоскута, рассекая кожу и подошвенный апоневроз до мышц стопы. Дистальный конец медиальной подошвенной артерии и вены перевязан и пересечен. Разрез продолжен проксимально до задней большеберцовой артерии. По ходу медиальной подошвенной артерии рассечена мышца, отводящая большой палец. Медиальная подошвенная артерия выделена до отхождения латеральной подошвенной артерии стопы, перевязывая и пересекая все мелкие ветви. Выделен основной ствол медиального подошвенного нерва. Пересечена ветвь, иннервирующая только лоскут. Тупо и остро отсепарован подошвенный апоневроз от мышц, в проксимальном направле­нии. Разрез, в виде ломаной линии, продолжен от края лоскута к раневому дефекту. Медиальный подошвенный сосудистый пучок мобилизован на необходимую длину и перемещен к месту дефекта. Пересеченная мышца сшита. Дефект донорской раны закрыт расщепленным кожным трансплантатом.

При осмотре через 3 мес. лоскут по окраске мало отличается от окружающих тканей, не имеет избытка подкожно-жировой клетчатки, чувствительность лоскута сохранена.

При дефектах мягких тканей подошвенной поверхности пяточной области медиальный лоскут стопы отвечает всем требованиям реципиентной зоны. Кожа лоскута прочная, в его состав входит плотный подошвенный апоневроз, что делает удобным пересадку реиннервированного медиального подошвенного лоскута на опорную поверхности нижних конечностей и их культей. На пятке восстанавливается полноценный, обладающий болевой и температурной чувствительностью кожный покров. Донорская рана располагается на неопорной поверхности стопы, поэтому укрытие ее кожным трансплантатом не доставляет неудобств при ходьбе. Ось лоскута проецируется по линии, проходящей от заднего края внутренней лодыжки к I межпальцевому промежутку. Лоскут для пластики пяточной области можно поднять размерами 5-6 смдлиной и 8-9 смдлиной. Для реконструкции пяточной области достаточна сосудистая ножка до10 см. Технические трудности представляет продольное разделение медиального подошвенного нерва с целью сохранности иннервации 2-3-4 пп. При выделении сосудистой ножки производим пересечение мышцы, отводящей первый палец. При выделении подошвенных сосудов значительное время занимает перевязка многочисленных ветвей. При первичном заживлении опороспособность стопы восстанавливается через три недели.

Таким образом, применение васкуляризированной кожной пластики медиальным лоскутом стопы является надежным решением для лечения больных с дефектами мягких тканей стопы после отморожения опорной поверхности стопы.

А.А. Богов, Л.Я.Ибрагимова, Р.И. Муллин

Республиканская клиническая больница, г. Казань

Казанская государственная медицинская академия

Ибрагимова Лейсан Якубовна — аспирант кафедры травматологии и ортопедии, младший научный сотрудник травматологического центра

1. Байгамагамбетов Ш.А., Кошенов К.М. Пластическое замещение дефектов мягких тканей нижней конечности кожно-жировым лоскутом с осевым кровоснабжением // Травматология жэне ортопедия. Материалы Международной юбилейной науч.-практ. конф. — Астана, 2011. — № 2. — С. 316-319.

Читайте также: Ткань для шитья кукол бежевая

2. Вихриев Б.С., Кичемасов С.Х., Скворцов Ю.Р. Местные поражения холодом. — Л.: Медицина, 1991. — 192 с.

3. Пшениснов К.П. Курс пластической хирургии: Руководство для врачей. В 2 т. / Под ред. К.П. Пшениснова. — Ярославль; Рыбинск: Рыбинский Дом печати, 2010.

4. Хрупкин А.И. и др. Метод Илизарова в лечении диафизарных переломов костей голени. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. — 89 с.

5. Mesegner L. In vivo gentamicin release from a bioactive Sol-gel Glass implant / L. Mesegner et al. // SICOT/SIROT. XXII World Congress (San Diego, Colifornia, USA): Abstract Book. — 2002. — Р. 105-111.

Замещение дефектов мягких тканей

Травматизм у детей остается одной из ведущих медико-социальных проблем вследствие высокой распространенности травм и инвалидизации детского населения. Он занимает второе место в структуре общей заболеваемости детей, составляя 6–8% [1].

Микрохирургическая аутотрансплантация кровоснабжаемого комплекса тканей у детей впервые была выполнена в середине 1970-х гг., через несколько лет после осуществления ее у взрослых [2]. В последующем началось активное применение подобных методов лечения при различных врожденных и приобретенных деформациях опорно-двигательного аппарата (ОДА). Основные преимущества микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей перед другими методами реконструкции сегментов и тканей ОДА – это одноэтапность, возможность замещения обширных и глубоких дефектов тканей, снижение риска инфекционно-воспалительных процессов [2].

Значительное количество работ посвящено использованию микрохирургических методов лечения при закрытии дефектов мягких тканей нижних конечностей в ранние сроки после травмы 5. Выбор донорского аутотрансплантата зависит от размера и локализации дефекта, а также от глубины и состава поврежденных мягких тканей. В случаях, когда необходимо восстановление двигательной функции конечности, возможно применение кровоснабжаемого аутотрансплантата с включением в его состав реиннервированной мышцы (например, торакодорзального лоскута с активной, реиннервированной широчайшей мышцы спины). В то же время при наличии дефекта только кожи и подкожно-жировой клетчатки возможно использование как кожно-фасциального, так и кожно-фасциально-мышечного лоскутов [2, 4-6]. Кожно-фасциальные лоскуты могут быть слишком громоздкими при закрытии дефекта в дистальном отделе нижней конечности, в последующем возможно их утолщение, если пациент набирает вес. Достоинством мышечных лоскутов является то, что в последующем происходит атрофия мышцы из-за ее денервации и улучшается контур конечности. Наилучшими вариантами являются торакодорзальный (ТДЛ) и переднелатеральный лоскуты бедра (ПЛЛБ), так как они имеют длинные постоянные сосудистые ножки и могут быть взяты для закрытия больших по площади дефектов мягких тканей [7, 8].

Риск развития осложнений при микрохирургических операциях у пациентов с посттравматическими деформациями, как правило, более высокий. Это происходит из-за вторичных изменений сосудов (таких как периваскулярное воспаление, фиброз), что приводит к возможному развитию тромбоза [5].

Проведенный литературный поиск показал, что свободная пересадка комплексов тканей применяется у пациентов с приобретенными деформациями нижних конечностей. В данной статье представлен опыт клинического использования свободной микрохирургической аутотрансплантации различных комплексов мягких тканей с целью замещения дефектов мягких тканей нижних конечностей в отделении реконструктивной микрохирургии и хирургии кисти ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера» Минздрава России.

Цель исследования: провести ретроспективный анализ лечения пациентов детского возраста, которым выполняли микрохирургическую аутотрансплантацию кровоснабжаемых комплексов тканей для замещения дефектов мягких тканей нижних конечностей.

Материалы и методы исследования. В исследование были включены 53 пациента (21 девочка (39,6%) и 32 мальчика (60,4%)), которым была выполнена свободная пересадка различных комплексов тканей для закрытия дефектов мягких тканей нижних конечностей с 1984 по 2019 гг. в отделении реконструктивной микрохирургии и хирургии кисти ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера» Минздрава России. Критерий исключения – пациенты, которым, помимо закрытия дефекта мягких тканей, также одномоментно выполняли восстановление костной ткани нижних конечностей.

Были проанализированы протоколы оперативных вмешательств и следующие данные: 1) возраст и пол пациента; 2) локализация дефекта мягких тканей нижней конечности; 3) варианты и площадь донорской области; 4) варианты донорских и реципиентных сосудов, длина сосудистой ножки; 5) осложнения. Все осложнения были разделены на интраоперационные и послеоперационные [5]. При оценке послеоперационных осложнений учитывалась классификация Caton [9]. Кроме того, проведен анализ количества последующих оперативных вмешательств.

Полученные результаты подвергали статистической обработке в системе Statistica 7.0 for Windows с помощью методов параметрической и непараметрической статистики.

Результаты исследования и их обсуждение. В период с 1984 по 2019 гг. в отделении реконструктивной микрохирургии и хирургии кисти ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» было произведено 1304 микрохирургические аутотрансплантации различных комплексов тканей с наложением микрососудистых анастомозов (в свободном варианте), из них в 4,2% случаев для закрытия дефектов мягких тканей нижних конечностей.

Читайте также: Где обтянуть кресло тканью

У 2 пациентов микрохирургическая аутотрансплантация была проведена на двух конечностях. Средний возраст пациентов составил 10,5±4 года (от 1 года до 17 лет). По мнению многих авторов, посттравматические деформации чаще встречаются у пациентов мужского пола [2]. В нашем исследовании также отмечено преобладание пациентов мужского пола над женским (60,4% и 39,6% соответственно).

При оценке распределения по диагнозам выявлено, что преимущественно были пациенты (72,7% случаев) с посттравматическими деформациями мягких тканей, которые возникали в результате дорожно-транспортных происшествий, ожогов (термических, химических, высоковольтных), огнестрельных ранений. При врожденных заболеваниях (14,5% пациентов) в результате неправильного анатомического развития стопы и голени, перераспределения нагрузки во время ходьбы возникали различные дефекты мягких тканей. Ятрогенные деформации (10,9%) были связаны с некрозом мягких тканей и последующей рубцовой деформацией в результате воздействия лекарственных средств и гипсовых повязок. В группу инфекционно-воспалительных процессов (1,9%) вошли пациенты с последствиями острого гематогенного остеомиелита.

По данным литературы, дорожно-транспортные происшествия и травмы являются наиболее частыми причинами повреждения мягких тканей нижних конечностей [4], что совпадает с нашими наблюдениями.

При оценке уровня повреждения мягких тканей нижней конечности отмечено преобладание пациентов с деформациями на уровне голени (47%) и стопы (29%). При этом отмечено, что в области коленного сустава и голени рубцовая деформация мягких тканей чаще всего была связана с последствиями травм (100% и 84,6% соответственно), а на стопе – с врожденными заболеваниями (62,5% случаев) (рис. 1).

Рис. 1. Диаграмма распределение пациентов по уровню поражения мягких тканей и диагнозам

Наиболее часто рубцовые изменения мягких тканей располагались на передней (36,4% случаев) и задней (21,8% случаев) поверхностях нижней конечности. В 3 случаях рубцовые ткани окутывали голень по всей окружности.

В 74,5% случаев производили аутотрансплантацию ТДЛ, реже – пахового и переднелатерального лоскута бедра. При замещении дефектов в ягодичной области, на бедре и в области коленного сустава использовали только ТДЛ. На голени и стопе наиболее часто также использовали ТДЛ (76,9% и 50% случаев соответственно), а также выполняли свободную пересадку других комплексов тканей (рис. 2).

Рис. 2. Диаграмма распределение пациентов по донорской и реципиентной областям

При оценке размеров заимствованного аутотрансплантата выявлены показатели, представленные в таблице.

Оценка размеров донорского лоскута (средние значения), донорской артерии (количество) и длины сосудистой ножки (средние значения)

Длина сосудистого пучка (см)

Артерия, огибающая лопатку

Наружная артерия, огибающая подвздошную кость

Нисходящая ветвь латеральной огибающей бедренную кость артерии

ОЛЛ – окололопаточный лоскут; ТДЛ – торакодорзальный лоскут; ПЛ – паховый лоскут; ПЛЛБ – переднелатеральный лоскут бедра; МБ – малоберцовый лоскут.

Полученные данные показывают некоторые преимущества ПЛЛБ по сравнению с ТДЛ, учитывая длину сосудистой ножки и меньший объем мягких тканей, поскольку данный лоскут кожно-фасциальный. Однако при замещении глубоких тканевых дефектов использование ТДЛ предпочтительнее, хотя его сосудистая ножка несколько короче, что необходимо учитывать при подготовке реципиентных сосудов.

Рис. 3. Диаграмма вариантов подключения донорских артерий трансплантатов в реципиентной области

В реципиентной области наиболее часто использовали переднюю большеберцовую (38% случаев) и заднюю большеберцовую артерии (18% случаев) (рис. 3). В большинстве публикаций отмечено, что в качестве реципиентной артерии чаще используют заднюю большеберцовую артерию, а точнее – ее ветви. Это обосновано тем, что указанный магистральный ствол залегает в глубоких слоях мягких тканей, а спереди прикрыт мощными больше- и малоберцовой костями, соответственно он более защищен при травмах данного сегмента ОДА. Учитывая, что большинство травм голени по статистике приходится на ее переднюю поверхность, то в первую очередь страдают структуры, расположенные в этой области, в том числе передняя большеберцовая артерия [3, 5], при этом задний большеберцовый пучок обычно остается интактным. Если же повреждаются передний и задний большеберцовый пучки, то кровоснабжение сегмента дистальнее области повреждения значительно уменьшается либо прекращается вовсе, и конечность нуждается в реваскуляризации или ампутации [3]. Однако есть исследования, в которых описывается более частое использование переднего большеберцового пучка в реципиентной области [4]. Но в данных случаях посттравматический дефект мягких тканей располагался на стопе и не было повреждения передних отделов голени. В нашем исследовании при расположении дефекта мягких тканей на стопе артерию трансплантата подключали к тыльной артерии стопы (43,75% случаев), задней большеберцовой (37,5%) и передней большеберцовой (18,75%) артериям.

Рис. 4. Диаграмма вариантов подключения вен в реципиентной области

При наложении венозных анастомозов в 50% случаев использовали комитантные вены, сопровождающие реципиентную артерию, а у 34% пациентов – между донорской веной и большой подкожной веной (рис. 4). По данным литературы, комитантные, глубокие вены и значительно реже малая подкожная вена наиболее удобны для использования. Большая подкожная вена очень часто повреждается, подвержена воспалительным изменениям и должна использоваться с осторожностью [3]. В нашем исследовании мы не отметили каких-либо проблем с большой подкожной веной, что позволило с достаточно большой частотой (в 34% случаев) использовать ее для выполнения венозных анастомозов.

Читайте также: Мебельная ткань эгида антикоготь

В 12,7% случаев (7 пациентов) производили реиннервацию широчайшей мышцы спины в реципиентной области.

В 21,8% случаев столкнулись с интраоперационными осложнениями. В 9 случаях после снятия клипс не произошло восстановления кровообращения в пересаженном трансплантате, что потребовало проведения ревизии, механического прокачивания сосудов и, в некоторых случаях, повторного наложения анастомозов на сосуды. Еще в 3 случаях понадобилось использование венозной вставки в связи с недостаточной длиной донорской сосудистой ножки. И, если в 6 случаях указанные мероприятия увенчались успехом и кровообращение в перемещенных трансплантатах удалось восстановить, то у 3 пациентов они оказались безуспешными – кровоток в трансплантатах так и не был получен. В таких случаях одним из выходов является удаление подкожных мягких тканей лоскута (подкожной жировой клетчатки с фасцией и сосудами) и использование полученного полнослойного кожного лоскута для закрытия раневой поверхности реципиентной области.

Осложнения II степени были связаны с нарушением микроциркуляции в аутотрансплантатах. Частота ревизий сосудистых анастомозов пересаженных лоскутов колеблется от 5,89% до 12%, по данным разных авторов [3, 8]. В нашем исследовании в 16,4% случаев в послеоперационном периоде (первые 3 суток) мы столкнулись с нарушениями кровообращения в пересаженных аутотрансплантатах. В 6 случаях отмечена артериальная недостаточность, в 1 случае – венозная и в 2 – смешанный тип нарушения микроциркуляции. У всех пациентов была произведена ревизия сосудистых анастомозов с наложением реанастомозов, в 4 случаях потребовалась дополнительная венозная вставка. Однако после ревизии сосудистых анастомозов в 6 случаях (осложнения III степени по классификации Caton) в последующем отмечен полный или частичный некроз лоскутов. При иссечении некротических тканей (15–21-е сутки от дня ревизии) в 33,3% случаев рана закрыта собственным тканями с наложением вторичных швов, а в 66,7% случаев выполнена комбинированная кожная пластика.

По данным литературы, выживаемость лоскутов на нижней конечности после микрохирургической аутотрансплантации составляет 86–95% [4, 5, 10]. В нашем исследовании выживаемость лоскутов составила 89,1%.

Одним из негативных исходов микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей является сформированный дефицит тканей в донорской области, что впоследствии может вызвать косметические или функциональные расстройства, особенно у продолжающих расти пациентов. Однако многочисленные публикации показали, что с ростом ребенка практически не отмечаются вторичные деформации мягких тканей в донорской зоне [2, 4, 5]. Только у 1 пациента в нашем исследовании была выполнена кожная пластика в связи с тянущим рубцом в подмышечной области.

По данным литературы, 25% пациентов требуются дополнительные операции с целью устранения вторичных деформаций – иссечение избытка мягких тканей, кожная пластика рубцов [5]. Последующее уменьшение мягких тканей с помощью липосакции приводит к значительному улучшению косметических результатов [4, 5]. В нашем исследовании в 21 случае в последующем были проведены дополнительные операции на нижних конечностях. При этом только у 3 пациентов это было связано с иссечением избытка мягких тканей пересаженного лоскута. У остальных пациентов были проведены различные сухожильно-мышечные пластики на стопе, удлинение костей нижней конечности и удаление металлоконструкций.

Клинический пример. Пациент К., 8 лет, поступила с диагнозом: послеожоговая деформация левой стопы и голени. В пятилетнем возрасте нога девочки попала в ведро со строительной известью. Лечилась самостоятельно дома. С ростом отмечено натяжение сформировавшихся рубцов. Сформировалась ригидная разгибательная контрактура 2–5-го пальцев стопы. С учетом значительной площади планируемого раневого дефекта после иссечения рубцовых тканей было принято решение о пластике тыльной поверхности стопы переднелатеральным лоскутом бедра. В ходе оперативного вмешательства также устранены разгибательные контрактуры пальцев. Через 2 года после лечения результат полностью удовлетворяет пациента. Ограничений функции стопы нет (рис. 5).

абвг

Рис. 5. Результат реконструкции тыльной поверхности стопы: а, б) состояние стопы до оперативного лечения – отмечаются выраженный дефицит мягких тканей и тянущие рубцы; в) образовавшийся раневой дефект после иссечения деформирующих рубцов;

г) отдаленный результат через 2 года после оперативного вмешательства, устранены контрактуры пальцев стопы, устранен дефицит мягких тканей тыла стопы

Настоящее исследование показало, что микрохирургическая аутотрансплантация комплексов тканей с целью замещения дефекта мягких тканей нижних конечностей является, как минимум, эффективной альтернативой традиционным методам кожной пластики. Использование микрохирургических методов пересадки кровоснабжаемых комплексов тканей с реваскуляризацией их в реципиентной области позволяет более полноценно восстанавливать утраченные или поврежденные ткани конечности как по площади, так и по глубине. Это требует специальной подготовки хирургов в освоении микрохирургической техники, оснащения операционной оптикой, специальным микрохирургическим инструментарием. Также важна подготовка анестезиологов-реаниматологов для корректного проведения интра- и послеоперационного периода, с целью предотвращения или лечения возможных осложнений, связанных с нарушением микроциркуляции в пересаженном аутотрансплантате. Выполнение всех перечисленных условий в ходе одного хирургического вмешательства позволяет добиваться отличных результатов лечения и максимально уменьшить риск возникновения необратимых негативных последствий.

• Свежие записи
  • Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
  • Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
  • Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
  • Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
  • Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом