Последовательность и принципы препарирования твёрдых тканей зубов.
Значение препарирования зубов
Для создания протезного пространства и возможности наложения искусственных коронок.
Изменения, происходящие в твердых тканях зубов во время препарирования.
Препарирование эмали и дентина, являясь острой операционной травмой, вызывает общие и местные реакции организма человека. Ткани зуба испытывают действие многих факторов: вибрация, повышение температуры, механическое давление. Препарирование зуба, даже при соблюдении правил обработки, вызывает раздражение пульпы в виде расширения сосудов, небольшого отека и выхода из капилляров в окружающую соединительную ткань лейкоцитов.
Основы щадящего препарирования.
● Применение эффективной анестезии
● Соблюдение скоростного режима препарирования
● Использование острых абразивных инструментов
● Препарирование должно проводиться под полноценным воздушно-водяным охлаждением. Температура водяного охлаждения не должна превышать 35 градусов. В качестве водяного охлаждения желательно применять растворы со слабым антисептиком, подавая в операционное поле через наконечник, что предупреждает микробную инвазию во время препарирования
● При препарировании в пришеечной области следует проводить ретракцию десны, чтобы избежать травмы десневого края
Зоны безопасности твердых тканей интактных зубов.
Зоны безопасности — участки в коронках зубов, в пределах которых можно с уверенностью иссекать твердые ткани, не опасаясь вскрытия полости зуба.
Зоны безопасности у верхних и нижних резцов расположены следующим образом:
б) с оральной и вестибулярной сторон на уровне экватора
У клыков зоны безопасности находятся:
б) на уровне экватора с вестибулярной, оральной и контактных сторон
в) на уровне шейки с вестибулярной, оральной поверхностей, а для верхних клыков и с дистальной поверхности.
У верхних премоляров зоны безопасности расположены на жевательной поверхности верхушек бугров и вдоль мезио-дистальной фиссуры. На оральной, вестибулярной и обеих контактных поверхностях они находятся на уровне экватора, а на уровне шейки — с оральной и вестибулярной поверхности.
У нижнихпремоляров зона безопасности на уровне шейки распространяется и на дистальную контактную поверхность.
Последовательность и принципы препарирования твёрдых тканей зубов.
1) Игольчатый бор устанавливается на месте перехода вестибулярной поверхности в контактную и, ориентируясь по диаметру шейки зуба, перемещается в оральном направлении таким образом, чтобы постоянно находиться в толще твердых тканей препарируемого зуба до окончании сепарации
2) Проверка качества зондом
3) Сепарация с другой стороны
4) Проверка качества зондом
5) После сепарации приступают к препарированию вестибулярной и оральной стороны зуба, для чего бор устанавливается, соприкасаясь с ее наибольшей выпуклостью; по мере сошлифовывания твердых тканей соприкосновение с ними бора постепенно увеличивается, до полного контакта с поверхностью зуба
6) обработку оральной поверхности резцов и клыков также следует начинать с наибольшей выпуклости экватора, что позволит более строго соблюсти параллельность с вестибулярной поверхности зуба. Для этих целей сначала используется торпедовидный бор, игольчатый, а затем пламевидный формы.
7) Затем приступают к препарированию окклюзионной поверхности зуба с использованием ромбовидного бора с алмазным покрытием.
8) После препарирования зуб должен иметь цилиндрическую форму, при которой диаметр культи на всем протяжении не должен превышать диаметр шейки зуба. (При невозможности получения цилиндрической формы с параллельными поверхностями зубу придается форма усеченного конуса с основанием у шейки зуба)
Зоны безопасности твердых тканей
Приведенные в статьях далеко не полные данные о роли и месте препарирования зубов в подготовке их к пломбированию и протезированию дают основание отнестись к этой известной манипуляции как очень важному воздействию на ткани зубов, зубочелю-стную систему и организм в целом.
Современные представления об особенностях жизнедеятельности твердых и мягких тканей зубов и травматическом воздействии на них комплекса разнообразных физико-механических и химических факторов, сопровождающих препарирование и лекарственную обработку препарированного зуба, требуют, во-первых, обязательного знания этих факторов и, во-вторых, их учета при практическом проведении препарирования. Только в этом случае возможно рациональное препарирование, являющееся залогом успешного протезирования как с точки зрения непосредственных результатов, так и его отдаленных последствий.
Естественно, что добиться подобных результатов практически невозможно без применения современных приемов и методов диагностики. Как уже отмечалось, диагностика является основой составления плана ортопедического лечения, важным составным звеном которого является препарирование.
В настоящее время диагностика подчинена задаче получения большого объема объективных данных о больном, которые наряду с результатами его непосредственного обследования врачом-стоматологом позволяют с наименьшей вероятностью совершения ошибки наметить план лечебных мероприятий.
Читайте также: Ткань для одежды burberry
На определенном этапе реализации этого плана в соответствии с показаниями осуществляют препарирование, причем его можно провести как при осуществлении санационных мероприятий в полости рта, так и при непосредственной подготовке к протезированию. Различия в постановке задачи требуют соответствующих различий и в реализации препарирования, применения специфических его приемов и аппаратуры.
В техническом оформлении процесса препарирования за последние годы произошли значительные качественные изменения. Применение новейших режущих инструментов и совершенных бормашин в сочетании с эффективными приемами физиотерапевтического воздействия на препарируемый зуб позволило до минимума сократить время препарирования, температурное воздействие на ткани зубов, значительно уменьшить или даже снять зубную боль.
Она, как известно, обусловливает ряд серьезных нарушений местного и нейрогуморального характера, поэтому успешная борьба с зубной болью является одним из важнейших достижений ортопедической стоматологии.
Очень важное значение при препарировании имеет топографическое соотношение пульпы зуба и его твердых тканей — так называемые зоны безопасности. Их изучение, проведенное рядом авторов как в нашей стране, так и за рубежом, позволило точно установить расположение указанных зон на всех зубах ротовой полости.
Их четкое знание обеспечивает безопасное иссечение твердых тканей зубов с целью создания полостей и каналов для укрепления протезов без риска нанесения травмы пульпе зуба.
27. Влияние препарирования на ткани зуба. Принципы препарирования. Зоны безопасности, их клиническое значение.
28. Влияние препарирования на ткани зуба. Принципы препарирования. Зоны безопасности, их клиническое значение.
В процессе препарирования неблагоприятное воздействие на ткани зуба оказывает тепло, выделяемое при работе режущих инструментов, что может вызвать неадекватную дегидратацию дентина. Опасность перегрева тканей зуба возрастает по мере увеличения количества оборотов, давления, а также диаметра рабочего инструмента. При этом скорость вращения, вероятно, не так важна, как давление, оказываемое на вращающийся инструмент при препарировании. Выделение тепла при препарировании значительно возрастает, если используются изношенные, тупые режущие инструменты. Свести к минимуму действие этих факторов можно, применяя технику прерывистого препарирования при минимальном давлении на ткани зуба острого абразивного инструмента с соответствующим охлаждением, особенно при высокой скорости вращения абразива. В связи с этим безболезненность, качество и эффективность процесса препарирования дентина зависят от режима препарирования, составляющими которого являются: • частота вращения и величина вращающего момента микромотора: при препарировании твердых тканей зубов скорость вращения должна быть не менее 16 000 об/мин, но не более 30 000; при сошлифовывании тканей зубов в пришеечной области число оборотов рекомендуется уменьшать до 12 000 об/мин; • давление абразивного инструмента на препарируемый зуб должно быть средним по величине и не превышать 200 г/мм (увеличение давления приводит к усиленному нагреванию тканей: при использовании алмазных инструментов прирост температуры может достигать 225-257 °С, при использовании металлических — 300-320 °С); • оптимальное время непрерывного препарирования (время контакта инструмента с тканями зуба) не должно превышать 3 с; • вибрация инструмента возрастает с увеличением скорости вращения и давления бора на зуб;
• подача водяного охлаждения при температуре воды не выше 35 °С и в количестве не менее 50 мл/мин.
При планировании объема препарирования необходимо учитывать принципы:• морфологию и анатомию зуба;• окклюзионное взаимодействие и функцию;• используемый материал для изготовления протеза;• эстетические требования;• возможные отдаленные последствия.
ЗОНЫ БЕЗОПАСНОСТИ — участки в коронках зубов, в пределах кото¬рых можно с уверенностью иссекать твердые ткани, не опасаясь вскрытия полости зуба. Опасными зонами, наоборот, считают те участки, где слой тканей небольшой и где можно проводить лишь экономное иссечение. По Н. Г. Аболмасову и Е. И. Гаврилову, зоны безопасности у верхних и нижних резцов расположены следующим образом : а) у режущего края, б) с оральной и вестибулярной сторон на уровне экватора, в) на уровне шейки. У клыков зоны безопасности находятся: а) у режущего края; б) на уровне экватора с вестибулярной, оральной и контактных сторон; в) на уровне шейки с вестибулярной, оральной поверхностей, а для верх¬них клыков и с дистальной поверхности. С возрастом у всех передних зубов зоны безопасности расширяются больше у режущего края и меньше с ораль¬ной стороны на уровне экватора и шейки. Толщина других стенок зуба так¬же увеличивается в меньшей степени. Наиболее опасными местами у резцов являются оральная вогнутость коронки между зубным бугорком и режущим краем, а также контактные стенки на уровне экватора и шейки, где они имеют наименьшую толщину. У клыков опасными местами являются ораль¬ная вогнутость коронки и медиальная контактная стенка на уровне шейки, а у нижних клыков и дистальная стенка на этом же уровне. Зоны безопасности для премоляров и моляров описаны Е. И. Гавриловым и Б. С. Клюевым . У людей в возрасте 20-24 лет у верхних премоляров зоны безопасности расположены на жевательной поверхности верхушек бугров и вдоль мезиодистальной фиссуры. На оральной, вестибулярной и обеих контактных по¬верхностях они находятся на уровне экватора, а на уровне шейки — с оральной и вестибулярной поверхности. У нижних премоляров зона безопасности на уровне шейки распространяется и на дистальную контактную поверхность. Наиболее опасным местом на жевательной поверхности премоляров является оральный скат щечного бугра вблизи фиссуры зуба. Этот же участок жевательной поверхности является наиболее коротким путем к полости зуба при ее трепанации. Опасными местами коронок верхних премоляров являются контактные стенки на уровне шей¬ки. У нижних же промоляров на этом уровне опасное место расположено на мези-альной контактной стенке. Здесь стенки полости имеют наименьшую толщину. С возрастом толщина стенок премоляров увеличивается, следовательно, расширяются и зоны безопасности. Исключение представляют бугры, где толщина слоя твердых тканей убывает. При выраженном стирании этот уча¬сток жевательной поверхности у лиц после 40 лет становится опасной зо¬ной, поэтому в пожилом возрасте местом трепанации коронки может стать дно глубоких фасеток стирания, образовавшихся на месте бугров.
Читайте также: Шерстяная ткань для кардигана
Зоны безопасности
Первые сведения о зонах безопасности в твердых тканях зубов связаны с именем Boisson, предложившего ориентировочную схему расположения этих зон на продольных и поперечных распилах зубов. В пределах этих условных зон, по его мнению, возможно безопасное препарирование зубов без вскрытия их полости и повреждения пульпы. К сожалению, возможности современной измерительной техники не позволяют точно вычислить абсолютные размеры этих зон в различных участках зубов и тем более в каждом конкретном случае. Однако даже чисто условное разделение твердых тканей зуба на безопасную и, по нашему определению, на опасную зоны является определенным шагом вперед в изучении микроанатомии зубов и оценке толщины их твердых тканей. Специальное изучение толщины стенок различных зубов было проведено рядом отечественных ученых. В частности, М. С. Липец и Е. С. Комаленкова (1955) на основании произведенных измерений составили таблицу толщины стенок различных зубов. Н. Г. Аболмасов (1967) исследовал толщину стенок передних зубов у лиц разного возраста. В 1978 г. Е. И. Гаврилов и Н. Г. Аболмасов составили таблицу зон безопасности для передних зубов человека. В 1972 г. изучение толщины стенок жевательных
зубов провел Б. С. Клюев, а в 1978 г. он же совместно с Е. И. Гавриловым составил таблицу зон безопасности для жевательных зубов.
Проведенное нами изучение зон безопасности с учетом типоразмеров зубов показало, что эти зоны, независимо от- типоварианта зубов, расположены в основном идентично, однако их размеры у мелких зубоврезко уменьшены. Зоны безопасности имеют разную топографию в зависимости от групповой принадлежности зуба к одному из классов, а также неодинаковой толщины каждой из стенок зуба, особенно на разных уровнях его коронковой части. Например, у резцов наибольшие размеры безопасная зона имеет в участке от режущего края до полости зуба, несколько меньшие — с оральной и вестибулярной поверхностей на уровне экватора и шейки, а также на апроксимальных стенках в нижней трети зуба. Безопасные зоны у клыков находятся у режущего края, а также экватора и шейки с вестибулярной, оральной стороны и контактных поверхностей на уровне экватора. У премо-ляров зоны безопасности располагаются на жевательной поверхности, на оральной, вестибулярной и апроксимальных поверхностях — на уровне экватора, на уровне шейки — на оральной и вестибулярной. Наиболее тонкими являются апроксимальные стенки на уровне шейки. У моляров наибольшая зона безопасного препарирования находится на жевательной поверхности. Вестибулярная стенка, по данным Б. С. Клюева (1972) и нашим наблюдениям, на уровне шейки имеет достаточную толщину и зону безопасного препарирования. У моляров нижней челюсти наиболее опасной зоной является оральная стенка в пришеечной трети.
Читайте также: Краска для перчаток из ткани
На рис. 1 представлена условная схема поперечного сечения крупного и мелкого зубов, на которой показаны различные зоны, демонстрирующие возможную глубину препарирования с учетом расположения пульпы и сохранения их механических свойств. По нашему мнению, зоной безопасности возможно считать участки твердых тканей, которые могут быть иссечены без травмы пульпы и существенного изменения механических свойств зуба. Эта зона характеризует в целом также применимость современных зуботехнических материалов и технологий изготовления определенных видов несъемных протезов. Условно мы выделяем в зоне безопасности участок оптимальной обработки, в пределах которого возможно щадящее препарирование, гарантирующее сохранение пульпы
I — крупный зуб; II-мелкий зуб; III — частичный срез зуба; а — зона оптимальной обработки; а, б — зона безопасности; в —опасная зона; г — полость пульпы.
и достаточную прочность зуба. Остальную часть зоны безопасности можно считать участком предельно допустимой обработки, после которой еще возможно функционирование зуба. Препарирование в пределах опасной зоны допустимо лишь на депульпированном зубе, включая и полное иссечение коронковой части зуба для изготовления штифтовой конструкции, укрепляемой в каналах корня.
Возможность проведения ортопедического лечения зависит от комплекса условий: конструкционных особенностей существующих зуботехнических материалов, способа их технологической обработки, вида лечебной конструкции, показаний к ее изготовлению и др., т. е. во всех случаях необходим системный подход. При этом постоянной величиной являются параметры зуботехнических материалов (толщина, длина и др.), обеспечивающие их механические характеристики, а также способ и особенности технологической обработки (штамповка, литье, полимеризация, обжиг, литье с нанесением покрытия и др.). Эти факторы во всех без исключения случаях определяют необходимую степень препарирования зуба независимо от его размера, толщины стенок, наличия или отсутствия пульпы, прочности, групповой принадлежности и др. Произвольное изменение параметров любой конструкции без
ухудшения ее механических свойств или нарушения технологии изготовления не представляется возможным. Например, уменьшение толщины восковой заготовки при литье коронки неизбежно сопряжено с возникновением различных дефектов отливки. Изменение толщины пластмассовой или фарфоровой коронки может повлиять на ее прочность и т. п. (табл. 2). Все изложенное показывает важное значение исходных размеров зубов и знания зоны их безопасного препарирования. При препарировании одного зуба ориентиром, как известно, чаще всего является его продольная ось. При изготовлении несъемной конструкции с опорой на нескольких зубах степень препарирования зависит от их расположения на челюсти по отношению друг к другу. При этом продольная ось любого из зубов (в случае непараллельности) не может быть ориентиром для препарирования, так как впоследствии не обеспечивается беспрепятственное наложение конструкции. Поэтому необходимо заранее с помощью параллелометрии определить оптимальный путь ее введения, по отношению к которому степень препарирования будет минимальной или наиболее щадящей для большинства опорных зубов. Исходя из полученной при параллелометрии разметки, заранее определяется также предполагаемый объем препарирования их твердых тканей. Зная типовариант зуба, его микроанатомию, зону безопасности на каждой стенке, можно заранее выбрать определенный зуботехнический материал и вид протеза, а также решить вопрос о необходимости депульпирования зуба с целью его беспрепятственного препарирования или изготовления культевой вкладки со штифтом.
По данным Н. Г. Аболмасова (1967), Б. С. Клюева (1972), Т. В. Шаровой (1974), а также по нашим наблю дениям, зона безопасности значительно варьирует в раз мерах в зависимости от возраста больного, класса зубов, степени стертости твердых тканей и других факторов. На современном этапе толщина твердых тканей и возможный объем их иссечения определяются с помощью рентгено граммы и изучения положения каждого опорного зуба (по отношению к другим) в параллелометре. Наиболее неблагоприятным сочетанием при изготовлении несъем ных конструкций является наличие мелких зубов и их непараллельность. В этом случае зоны безопасности чаще всего теряют свое значение, так как устранить наклоны опорных зубов можно только за счет значительного со- шлифовывания их твердых тканей. ч
Таблица 2. Ориентировочная толщина некоторых типов зубных
коронок в зависимости от применяемой технологии
и конструкционных материалов (по Е. С. Ирошниковой,
В. И. Шевченко, Н. В. Шарагину и А. О. Лобачу)