Приблизительно у каждого третьего человека в течение жизни могут появиться узлы щитовидной железы, некоторые из которых всего лишь создают дискомфорт для пациента, в то время как другие являются опасными для жизни. В Германии проводится более 80 000 операций на щитовидную железу в год. Когда показана операция и какие методы имеются в распоряжении врачей, мы обсудили с проф. д. м .н. Франком Грюнвальдом, директором Клиники ядерной медицины Университетской клиники г. Франкфурт-на-Майне.
Проф. Грюнвальд, как образуются узлы щитовидной железы и как пациент может определить/почувствовать, что у него появился такой узел?
Различают «горячие» и «холодные» узлы щитовидной железы, которые можно определить с помощью сцинтиграфии — специального методома радионуклидной диагностики. Одной из основных причин образования горячих узлов в щитовидной железе, также как и её увеличения, является недостаток йода. В таких случаях организм человека реагирует таким образом, что повышается активность в тканях щитовидки и увеличивается выделение гормона щитовидной железы ТТГ.
Холодные узлы образуются таким же образом, как и горячие, хотя иногда причиной образования холодного узла может стать наличие кисты или воспалительного процесса. В редких случаях холодные узлы могут быть злокачественными. Узлы щитовидки становятся заметными при их определенном размере, когда они видны невооруженным взглядом или прощупываются при пальпации. В случае, если узлы поддавливают пищевод или трахею, то это может привести к затрудненному глотанию и одышке.
Какой терапии подвергаются узлы щитовидной железы?
Есть много узлов, которые вообще не нуждаются в лечении, потому что они не причиняют вреда или не вызывают дискомфорт у пациентов. Узлы определённого размера вызывают жалобы, а также злокачественные узлы, могут быть удалены хирургическим путем или — в случае горячих узлов — с помощью радиойодтерапии. При этом пациентам вводится небольшое количество радиоактивного йода, который накапливается в клетках щитовидной железы и целенаправленно разрушает там ткани. В некоторых случаях о радиойодтерапии не может быть и речи, так как либо пациенты ранее получали большое количество йода, блокирующего щитовидную железу, либо у них есть общие противопоказания к этой форме терапии. Тогда альтернативой может стать третий метод терапии, известный как термоабляция.
Как действует термоабляция и какие есть ее разновидности/методы?
Существует три метода, которые используются для лечения в Германии:
- HIFU-терапия (высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук/high-intensity focused ultrasound);
- радиочастотная абляция, основанная на высокочастотном переменном токе;
- микроволновая абляция, при которой под воздействием электромагнитных волн молекулы воды начинают вращаться вокруг себя, в результате чего образуется трение и тепло.
Все три метода основываются на том, что на ткань воздействуют термически (от 60 до 90 градусов). Однако следует отметить, что при всех трех методах узел щитовидной железы не уничтожается на 100%. Через 3 месяца после терапии узел, как правило, уменьшается на 60%, хотя стоит отметить, что объём узла может ещё понизиться и в последующие месяцы, так как со временем ткань уменьшается за счет рубцевания. Риск рецидива достаточно невелик.
Какие факторы определяют, какой метод показан в случае каждого отдельного пациента?
В первую очередь, это зависит от размера узла щитовидки. Маленькие узлы размером с грецкий орех лучше всего лечить с помощью HIFU-терапии, в то время как узлы размером с мандарин — с помощью радиочастотной абляции, и очень большие узлы – микроволновой абляцией.
Это связано с тем, что последний метод обладает наибольшей эффективностью и поэтому может удалять крупные узлы в приемлемые сроки. Преимущество HIFU-терапии состоит в её неинвазивности в отличии от двух других методов, при которых используется специальный зонд толщиной с вязальную спицу. Он вводится в ткани щитовидной железы. Очень большие узлы тоже можно удалить термоабляцией, но, возможно, понадобится большее число процедур. Также есть возможность комбинированной терапии, особенно при горячих или очень больших узлах, состоящей из термоабляции и радиойодтерапии.
В каких случаях показана термоабляция узлов щитовидной железы?
Для принятия решения по поводу терапии важно понимать, о каком виде узла идёт речь — холодном или горячем. Это можно определить с помощью такого метода диагностики как сцинтиграфия, при которой пациенту/пациентке вводится слабо радиоактивное вещество, после чего с помощью специального устройства определяется, как узлы накапливают вещество — больше или меньше. При большом накоплении радиоактивного вещества речь идет об активном, или горячем, узле, в обратном случае — о холодном. При этом в 2—5% случаев холодных узлов существует риск, что узел окажется злокачественным. В связи с этим проводится пункция данного узла и, при необходимости, сцинтиграфия с МИБИ (MIBI) для проверки этих узлов на злокачественность. Если злокачественность узла щитовидки подтверждается, то термоабляция категорически противопоказана, так как данный метод не позволяет полностью удалить ткани узла щитовидной железы, в связи с чем существует риск дальнейшего распространения опухоли в организме. Более того, существую индифферентные/неопределенные узлы щитовидки, которые не являются ни холодными, ни горячими.
Читайте также: Краситель для синтетической ткани rit
Таким образом, горячие узлы лечатся, в первую очередь, радиойодтерапией. В случае, если есть противопоказания к данной терапии или пациентам необходимы йодсодержащие медикаменты, термоабляция была бы подходящим методом. Холодные узлы легко удаляются методом термоабляции, но только в том случае, если есть полная уверенность, что никаких злокачественных изменений не произошло в этих узлах. В Германии злокачественные узлы щитовидной железы всегда удаляются хирургически.
Какие побочные действия могут быть при различных методах терапии узлов щитовидной железы?
Риск повреждения голосовых связок (нервов) составляет меньше 1% при термоабляции и 1–2% — при хирургическом вмешательстве. Во время операции иногда случайно удаляются очень маленькие паращитовидные железы, однако этого не происходит при термоабляции. Риск связанный с наркозом при абляции также отсутствует. Риск инфицирования в результате введения зонда очень низкий и составляет около 1:5000.
Лазерная абляция узлов щитовидной железы
БЫСТРОЕ ЛЕЧЕНИЕ УЗЛОВ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ БЕЗ ОПЕРАЦИЙ И ШРАМОВ!
Узлы щитовидной железы встречаются у 50-60% здоровых пациентов. Часто их выявляют случайно во время обследования, т.к. в большинстве случаев они не сопровождаются никакими симптомами. При обнаружении узлов в щитовидной железе пациенты проходят обследование, которое включает в себя исследование гормонов щитовидной железы, ульразвуковое исследование, консультацию эндокринолога, а при необходимости – еще и хирурга.
Согласно международным руководствам по диагностике и лечения узлов щитовидной железы основным инвазивным диагностическим методом является тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ), которая выполняется под ультразвуковым контролем. На эту процедуру пациента, как правило, направляет лечащий врач при наличии ультразвуковых признаков злокачественности небольших узлов диаметром до 5-10 мм, а также при увеличении их в размерах, перед хирургическим вмешательством или перед малоинвазивным лечением. Результаты будут более достоверными, если доктор «возьмет» кусочек ткани из периферических участков и, как минимум, из двух точек образования. Также не следует забывать, что функционально активные по данным сцинтиографии узлы в биопсии, как правило, не нуждаются.
Важно! При подозрении на шейную лимфаденопатию злокачественного генеза врач должен сделать ТАБ как лимфатического узла, так и подозрительных узлов щитовидной железы, и кроме цитологического исследования направить смывы из подозрительных лимфоузлов на определение тиреоглобулина и кальцитонина.
На основании результатов цитологического лечения выделяют следующие типы узлов:
1. На основании полученных данных невозможно поставить диагноз. В таком случае пациенту необходимо повторно провести ТАБ. При нескольких неинформативных результатах – показана трепан-биопсия или хирургическая резекция.
3. Фолликулярная неоплазия
4. Подозрительные на злокачественное поражение
Пугаться раньше времени не стоит, так как во многих случаях показано наблюдение, без хирургического вмешательства. Например, если у Вас кистозные узлы щитовидной железы без признаков злокачественности, бессимптомные доброкачественные узлы, то доктор назначит следующий прием и УЗИ через целых 12 месяцев, а также предложит сдать анализ крови на ТТГ. И только если в следующий раз врач обнаружит увеличение узлов более, чем на 50% с появлением симптомов, обусловленных их ростом, Вам необходимо будет сделать повторную ТАБ.
Но что же тогда может заставить Вас обратиться за хирургическим лечением?
1. Появление дискомфорта и других симптомов из-за роста узла.
2. Появление УЗ-признаков злокачественности.
Существуют различные методики хирургического вмешательства – от резекции части доли до полного удаления щитовидной железы. Этот вопрос решает хирург в зависимости от вида поражения. Наиболее щадящими являются малоинвазивные методики хирургического лечения: этаноловая, лазерная и радиочастотная абляции. Первый метод используется при рецидивных доброкачественных кистозных узлах и смешанных узлах с большим (более 50%) жидкостным компонентом. Второй и третий — для лечения тканевых или смешанных узлов щитовидной железы, которые прогрессивно увеличиваются в размерах, являются симптоматическими или вызывают косметический дискомфорт. Мировые ассоциации признали эти методы наиболее безопасными вариантами хирургического лечения, которые дают хороший косметический результат.
Читайте также: Ткани для штор от поставщиков
С помощью лазерного излучения, которое через оптическое волокно подается в узел щитовидной железы разрушается ткань узла щитовидной железы с формированием коагуляционного некроза. В последствии на месте абляции образуется фиброзная ткань.
Продолжительность лазерной абляции варьирует от 6 до 30 минут, в зависимости от размера узлов, их количества и расположения. Во время процедуры, которая проводится под местной анестезией, доктор контролирует все этапы лечения с помощью ультразвукового аппарата в режиме реального времени, что обеспечивает безопасность и точность вмешательства.
После процедуры Вы будете находится под наблюдением сотрудников отделения, а через час, после контрольного УЗИ, можно будет вернуться домой.
В Харькове малоинвазивные методы лечения узлов щитовидной железы активно и успешно применяются в отделении малоинвазивной хирургии, эндоскопии и интервенционной радиологии ГУ «Институт медицинской радиологии им. С.П. Григорьева НАМН Украины».
Дополнительную информацию по лазерной абляции щитовидной железы Вы можете получить в разделе «Вопросы и ответы»
Если у Вас есть вопросы по данному методу лечения Вы можете записаться на консультацию по телефону или по электронной почте
Европейский консенсус по диагностике и лечению дифференцированного рака щитовидной железы из фолликулярного эпителия
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ НАЗНАЧЕНИЕ РАДИОАКТИВНОГО ЙОДА
(тиреоидная абляция)
Обоснование.Послеоперационная тиреоидная абляция состоит в назначении больному 131 I и целью ее является разрушение остатков тиреоидной ткани в ложе ЩЖ [16, 40–41]. Целесообразность её использования определяется следующим:
-
Разрушение при терапии 131 I микроскопических фокусов опухоли, оставшихся после операции, может снизить вероятность рецидива и уровень смертности [40–43].
Абляция 131 I резидуальной нормальной тиреоидной ткани облегчает раннюю диагностику рецидива, которая базируется на мониторинге уровня ТГ в сыворотке крови и периодическом выполнении сцинтиграфии всего тела с 131 I ( 131 I -СВТ).
Показания. Но основании заключений хирурга и патологоанатома пациенты могут быть разбиты на три группы [44] (табл. 1).
Таблица 1. Показания к послеоперационной тиреоидной аблации (стратификация риска).
Или неблагоприятный гистологический вариант РЩЖ: Папиллярный: высоко-клеточный (tall-cell), колоннообразный (columnar-cell); диффузно-склеротический вариант (diffuse sclerosing) Фолликулярный: широкоинвазивный или низкодифференцированный
- Группа очень низкого риска. Пациенты с одним фокусом микрокарциномы (≤1 см), без признаков прорастания капсулы ЩЖ и при отсутствии метастазов в лимфатических узлах. Консенсус: преимуществ и показаний для назначения 131 I после операции нет.
- Группа высокого риска. Пациенты с персистенцией заболевания, имеющие высокий риск персистенции или рецидив опухолевого процесса. Консенсус: послеоперационное назначение 131 I снижает вероятность рецидива и, вероятно, улучшает выживаемость, к тому же позволяет проводить раннюю диагностику рецидива. Показано назначение высоких активностей радиоактивного йода после отмены препаратов тиреоидных гормонов, так как использование рекомбинантного человеческого ТТГ (рчТТГ) еще не прошло одобрения для применения в этих целях.
- Группа низкого риска. Включает всех остальных пациентов. Нет консенсуса: преимущества спорные, и потому не определено следует ли назначать ее всем пациентам или только избирательно. Многие клиницисты выполняют тиреоидную абляцию в случае неуверенности в полноценности тиреоидэктомии. Нет консенсуса и в сроках проведения операции, так как в этих случаях не продемонстрированы преимущества. Все еще остаются неясными и потому требуют дальнейшего изучения вопросы: должна ли назначаться низкая или высокая активность? может ли подготовка достигаться отменой тиреоидных гормонов или стимуляцией рчТТГ?
Подготовка и процедура. Пациент должен быть проконсультирован специалистом по ядерной медицине или эндокринологом, предпочтительно в специализированной клинике, с целью оценки и открытого обсуждения показаний, возможных побочных эффектов, самой процедуры и радиационной защиты во время пребывания в центре и после выписки. Необходимо получить письменное информированное согласие и заручиться помощью специализированного медицинского персонала.
Рекомендации
Морфологическое и клиническое стадирование после первичного лечения
Условно стадирование ДРЩЖ базируется на патолого-анатомическом исследовании с дополнительной информацией по результатам СВТ после тиреоидной абляции 131 I, если таковая проводится в течение 3 месяцев после тиреоидэктомии. Послеоперационное стадирование позволяет стратифицировать риск для каждого пациента индивидуально, которое в итоге будет определять тип и частоту контрольных обследований в дальнейшем [16, 55–60]. В большинстве систем стадирования, но не во всех [58, 61], возраст рассматривается как независимый фактор риска.
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом