Аномалии прикрепления мягких тканей эти

Хирургические мероприятия при аномалиях прикрепления мягких тканей полости рта

Аномалии строения органов артикуляции не всегда являются причиной нарушений произношения звуков, но всегда — фактором, осложняющим процесс артикуляции. Так, отсутствие у ребенка выраженных отклонений от нормы в строении артикуляционного аппарата полностью исключает диагноз механическая дислалия. Звуки могут произноситься дефектно по какой угодно причине, но только не по этой. Во всех случаях механической дислалии необходима обязательная консультация (а в ряде случаев и терапевтическая помощь) ортодонта и хирурга-стоматолога. Но на сегодняшний день логопеды зачастую начинают занятия с ребенком, не получившим консультации этих специалистов, что делает большую часть работы неэффективной.

Наиболее часто встречающиеся аномалии строения полости рта у дошкольников, нуждающихся в ранней хирургической коррекции: аномалийные прикрепления уздечки языка, верхней и нижней губы, мелкое преддверие полости рта, сверхкомплектные зубы. Хирургические методы лечения могут эффективно дополнить логопедическую коррекцию, позволяя достичь устойчивых результатов речевой терапии. К ним относятся:

пластика укороченной уздечки языка;

перемещение места прикрепления уздечки верхней / нижней губы;

пластика тяжей слизистой и углубление преддверия рта;

удаление сверхкомплектных зубов.

Диагностические процедуры для назначения операции включают начальное обследование у логопеда, направляющего ребенка на консультацию к ортодонту, изготовление и расчет ортодонтических моделей ортодонтом, который передает свое заключение хирургу, окончательно решающему вопрос о необходимости операции.

Обследование ребенка тремя специалистами очень важно, особенно для детей с нарушением функции речи. Нередко из-за того, что решение принимает только хирург, оперативное лечение затягивается на неопределенное время. При отказе хирурга делать операцию логопеду необходимо получить от него аргументированную мотивацию в письменном виде, которая передается на хранение в документах ребенка.

Исправление патологии уздечки языка составляет четверть всех операций на тканях пародонта, так как довольно часто при нормальных размерах и форме языка встречаются аномалии его уздечки — увеличение площади ее соединения с нижней поверхностью языка или, реже, ее укорочение.

Функциональные нарушения, обусловленные неправильным прикреплением уздечки языка, могут проявляться уже в первые дни жизни ребенка. Если данная патология не позволяет младенцу осуществлять полноценные сосательные движения в результате ограничения подвижности языка, проблема решается хирургическим путем, причем желательно до первого кормления (в крайнем случае, до 3-месячного возраста). Однако в ряде случаев для формирования в дальнейшем полноценной функции языка подвижность, достигнутая ранней пластикой уздечки, оказывается недостаточной. Ранняя пластика уздечки языка позволяет предупредить дисфункции сосания, жевания, глотания, произнесения звуков речи, а также возникновения ряда зубочелюстных аномалий. В связи с тем что данная операция должна проводиться с применением наркоза, ее назначают в исключительных случаях по следующим показаниям: ретрогения, уплощение фронтального участка нижней челюсти, речевые нарушения, обусловленные укорочением уздечки языка.

В работах известного ортодонта Ф.Я. Хорошилкиной дано подробное описание пяти видов аномалийных уздечек языка согласно их форме и плотности, а также особенностям соединения волокон уздечки с мышцами языка:

1) тонкие, почти прозрачные, нормально прикрепленные к языку, но ограничивающие его подвижность в связи с незначительной протяженностью;

2) тонкие полупрозрачные, прикрепленные близко к кончику языка, имеющие незначительную протяженность; при поднятии кончика языка в его центре образуется желобок;

3) представляющие собой плотный короткий тяж, прикрепленный близко к кончику языка. В результате натяжения уздечки кончик языка подворачивается внутрь, а спинка набухает. Облизывание верхней губы затруднено, а иногда невозможно. При пальпаторном исследовании такой уздечки выявляется, что подвижность языка обусловлена фиксацией его кончика соединительно-тканным тяжом. Под ним, имеющим форму шнура, располагается дубликатура слизистой оболочки;

4) характеризуемые выделяемым тяжом, но сращенным с мышцами языка;

5) с малозаметным тяжом, его волокна переплетаются с мышцами языка и ограничивают его подвижность.

Место прикрепления уздечки языка может находиться на различном уровне по отношению к надкостнице внутренней поверхности нижней челюсти в области центральных резцов, что приводит к анкилоглосии, впервые проявляющейся уже в грудном возрасте в виде затрудненного глотания. Впоследствии данная патология не только осложняет правильное произношение некоторых звуков, но и ведет к формированию открытого прикуса и заболеваниям пародонта.

При укороченной уздечке язык в состоянии физиологического покоя не способен занимать правильную позицию, при которой кончик языка прилегает к нёбной поверхности верхних резцов. В результате не обеспечивается необходимого давления языка на свод верхней челюсти изнутри, под действием которого в норме должен формироваться правильный купол нёба и ровный верхний зубной ряд. Нарушение мышечного баланса ведет к избыточному давлению мышц щек и губ, вызывающему смещение верхних резцов в нёбном направлении и чрезмерный рост нижней челюсти в результате давления языка на ее передний участок. С другой стороны, ограничение подвижности языка ведет к гипертрофированному развитию мышц его корня, способствующему чрезмерному росту миндалин — причине гнусавости.

Укороченная уздечка языка требует адаптации организма. При многообразии типов движения и различных видов прокладывания языка между зубными рядами у ребенка формируется открытый прикус во фронтальном отделе или в боковых участках зубных рядов, что препятствует их смыканию. Аномалии прикуса, сформировавшиеся в результате нарушения функций языка, отличаются значительной устойчивостью. Даже длительное использование ретенционных аппаратов не всегда обеспечивает стабильный результат ортодонтического лечения. Язык — мощный мышечный орган, способный развивать давление до 500 г на 1 см 2 площади. Поэтому вскоре после снятия ретенционного аппарата под влиянием привычной неправильно сформированной функции языка, как правило, наступает рецидив аномалии прикуса — давление языка на резцы в переднем отделе сводит на «нет» результаты длительного ортодонтического лечения. Использование современных стандартных средств миофункциональной коррекции помогает значительно быстрее, чем традиционные упражнения логопеда, «переучить» язык и перестроить его функции. Вот почему современная ортодонтия все чаще ориентируется на функциональные методы лечения, гарантирующие высокую стабильность результатов.

При аномальном прикреплении уздечки языка, не сопровождающемся клинически определяемыми признаками формирующейся патологии, ребенку назначается под контролем логопеда комплекс упражнений по растяжению уздечки. Если же эти меры не эффективны, ему проводят операцию по подсечению уздечки языка в возрасте 5—6 лет.

В настоящее время пластика уздечки языка, верхней и нижней губы проводится в стоматологической поликлинике хирургом-стоматологом. Для проведения такой операции хирург прежде всего должен получить направление от логопеда, затем заключение ортодонта и только после этого вынести окончательное решение о проведении операции. Данная последовательность предоперационного обследования закреплена специальным приказом Министерства здравоохранения РФ № 620 от 30.12.2003 г. Согласно данному приказу диагностическому осмотру у хирурга подлежат все дети. При первичном обследовании выявляются: короткая уздечка языка, низкое прикрепление уздечки верхней губы, мелкое преддверие рта (нижний свод) и др.

На сегодняшний день при отборе детей с нарушениями речи в специализированные логопедические группы детских садов отборочная комиссия, как правило, требует от родителей заключения отоларинголога, психолога и логопеда. Очень странно, что в этом списке нет ни детского стоматолога, ни ортодонта, ни хирурга, в то время как почти у всех детей, набираемых в такие группы, имеются явные нарушения челюстно-лицевого развития, а также функциональное нарушение дыхания, глотания и речи. Для разрешения этого вопроса требуется вмешательство со стороны Министерств здравоохранения, образования и науки РФ, в чьем ведомстве состоят логопеды, поскольку проблема речевых нарушений и аномалий челюстно-лицевого развития тесно взаимосвязаны между собой. Однако логопеды либо не видят этой явной взаимосвязи, либо скорее всего не получают необходимой помощи от ортодонта.

Читайте также: Слой ткани в клубнях

Аномалийное прикрепление уздечки верхней губы может вызывать нарушение смыкания губ, способствовать формированию диастемы (промежутка между центральными резцами), препятствовать ортодонтическому лечению при использовании аппарата с вестибулярной дугой.

Определить аномалийное прикрепление уздечки губы можно путем следующего простого теста: горизонтально отведя верхнюю губу, нужно оценить состояние десневого сосочка: если он напрягается, слегка оттягивается от зубов и бледнеет, это свидетельствует о недостаточном для полноценного функционирования преддверия рта, анатомическом соотношении губы и десны, что может стать показанием к пластической операции по перемещению места фиксации уздечки губы в область основания межзубного сосочка.

У детей в период молочного прикуса пластика уздечки верхней губы проводится только в случае ее хронической травмы. Операция заключается в отсечении уздечки от альвеолярного отростка в пределах мягких тканей и смещения ее в сторону губы. После прорезывания вторых постоянных верхних центральных резцов для определения дальнейшего лечения необходимо рентгенологическое обследование, которое позволяет установить положение зачатков вторых резцов, выраженность срединного шва, степень формирования корней центральных и боковых резцов. В сочетании с клиническими признаками полученные данные диктуют объем и содержание хирургического вмешательства.

Синдром верхней апертуры

Термин «синдром верхней апертуры (СВА) грудной клетки» описывает состояние, при котором в области торакального выхода сдавливаются нервы плечевого сплетения и подключичные сосуды. Пространство, где компримируются указанные структуры ограничено передней лестничной мышцей спереди, средней лестничной мышцей сзади и первым ребром снизу.

Это состояние стало одной из самых спорных тем в медицине и реабилитации мышечно-скелетных заболеваний. Имеющиеся противоречия распространяются почти на все аспекты патологии, включая определение, частоту, патологоанатомический вклад, диагностику и лечение.

Друзья, 12-13 июля в Москве состоится семинар Томаса Хорра «Нейродинамика». Узнать подробнее…

Термин СВА не определяет компримируемую структуру. Исследователи выделяют две основные категории СВА: сосудистая форма (артериальная или венозная), которая вызывает мало проблем, и неврологическая форма, которая встречается более чем в 95-99% случаев СВА. Поэтому данный синдром следует дифференцировать, используя термины артериальный СВА (АСВА), венозный СВА (ВСВА) или нейрогенный (НСВА).

Клинически значимая анатомия

Первая область, где могут сдавливаться сосуды и нервы, является наиболее проксимальной и называется межлестничным треугольником. Этот треугольник ограничен передней лестничной мышцей спереди, средней лестничной мышцей сзади и медиальной поверхностью первого ребра снизу. Наличие малой лестничной мышцы и тот факт, что как передняя, так и средняя лестничные мышцы прикрепляются к первому ребру, могут привести к сужению этого пространства и, следовательно, сдавлению нервов плечевого сплетения и подключичной артерии.

Вторая область называется реберно-ключичным треугольником, и ограничена спереди средней третью ключицы, задне-медиально — первым ребром, а задне-латерально — верхним краем лопатки. Здесь проходят подключичная вена, артерия и нервы плечевого сплетения, которые затем уходят в под клювовидный отросток. Сдавление этих структур может произойти в результате врожденных аномалий, травмы первого ребра или ключицы, а также структурных изменений подключичной мышцы или клювовидно-реберной связки.

Последняя область называется подклювовидным пространством или пространством под малой грудной мышцей. Это пространство находится под клювовидным отростком и сухожилием малой грудной мышцы. Сверху оно ограничено клювовидным отростком, спереди — малой грудной мышцей, а сзади — 2-4 ребрами. Укорочение малой грудной мышцы может привести к сужению этого пространства и, следовательно, к сдавлению сосудисто-нервных структур во время гиперабдукции.

Некоторые анатомические аномалии также могут сужать верхнюю апертуру. К ним относятся наличие шейного ребра, врожденные аномалии мягких тканей, гипомобильность ключицы и функционально приобретенные анатомические изменения. Аномалии мягких тканей могут создавать компрессионное воздействие на сосудисто-нервные структуры, расположенные в этом месте (например, гипертрофия мышц или более широкое прикрепление средней лестничной мышцы к 1-му ребру).

Эпидемиология/Этиология

СВА поражает примерно 8% населения и встречается в 3-4 раза чаще у женщин, чем у мужчин в возрасте от 20 до 50 лет. У женщин менее развитые мышцы, большая склонность к опущению плечевого пояса из-за дополнительной ткани молочных желез и суженная верхняя апертура. Эти факторы изменяют угол между лестничными мышцами и, следовательно, вызывают более высокую распространенность у женщин. Средний возраст людей, страдающих от СВА, составляет 30-40 лет. Это состояние редко наблюдается у детей. Почти все случаи СВА (95-98%) поражают плечевое сплетение; в остальных случаях (2-5%) поражаются сосудистые структуры, такие как подключичная артерия и вена.

Существует несколько факторов, которые могут вызвать СВА. Шейные ребра присутствуют примерно у 0.5-0.6% населения, 50-80% из которых являются двусторонними, а 10-20% вызывают симптомы; соотношение женщин и мужчин составляет 2:1. Шейные ребра и связанные с ними фиброзно-мышечные образования являются причиной большинства случаев СВА. Фиброзно-мышечные образования являются более частой причиной СВА, чем аномалии ребер.

Врожденные факторы

Шейные ребра.
Удлиненный поперечный отросток позвонка.
Аномалии мышц.
Фиброзно-мышечные образовани (поперечно-реберные, реберно-реберные).
Аномалии прикрепления лестничных мышц.
Экзостоз первого ребра.
Сколиоз.
Высокое стояние лопатки.
Расположение подключичных артерии или вены по отношению к передней лестничной мышце.

Приобретенные состояния

Постуральные изменения.
Опущение плечевого пояса.
Тяжелые молочные железы.
Травма.
Перелом ключицы.
Перелом ребра.
Хлыстовая травма, травма шеи во время гиперэкстензии.
Повторяющиеся травмы (чаще всего формируются при сидении за клавиатурой в течение долгих часов).

Мышечные причины

Гипертрофия лестничных мышц.
Снижение тонуса трапециевидной мышцы, мышцы, поднимающей лопатку и ромбовидных мышц.
Укорочение лестничных мышц, трапециевидной мышцы, мышцы поднимающей лопатку и грудных мышц.

Клиническая картина

Признаки и симптомы СВА варьируются от пациента к пациенту в зависимости от расположения нерва и/или пораженного сосуда, что может включать изменение чувствительности или легкую боль.

Пациенты с СВА могут испытывать боль или парестезии в области лица, затылка, шеи, плеча, груди и верхней конечности. Пациент также может жаловаться на измененные или отсутствующие ощущения, слабость, усталость и чувство тяжести в руке и кисти. Кожа может быть мраморной или бледной. Также может наблюдаться изменение температуры конечности.

Эти симптомы, как правило, ухудшаются, когда рука расположена над головой и повернута наружу, а голова повернута в ту же или противоположную сторону. Такие действия, как метание мяча над головой, подача теннисного мяча, покраска потолка, вождение автомобиля или набор текста, могут усугубить симптомы.

Когда задействованы верхние нервы плечевого сплетения (C5, 6, 7), боль может возникать в области боковой поверхности шеи, распространяясь на ухо и лицо, а также в межлопаточную область сзади и подключичную область спереди. Боль может перемещаться вниз по руке, в проекции лучевого нерва. Также могут быть головные боли.

Пациенты с поражением нижних нервов плечевого сплетения (C8, Th1), как правило, имеют симптомы, которые локализуются в передней и задней области плеча и распространяются вниз по локтевой стороне предплечья на кисть, безымянный палец и мизинец.

Читайте также: Ткани мастер класс курсы

Существует четыре категории СВА, и каждая из них характеризуется уникальными признаками и симптомами. Как правило, СВА не соответствует дерматомной или миотомической схеме, если только нет поражения нервных корешков, что будет важно при обосновании диагноза и планировании лечения.

Артериальный СВА

Молодой человек, активно пользующийся руками.
Боль в руке.
Бледность.
Непереносимость холода.
Парестезия.
Симптомы проявляются спонтанно.

Венозный СВА

Молодой человек, активно пользующийся руками.
Цианоз.
Чувство тяжести.
Парестезия пальцев и кисти (результат отека).
Отек руки.

Истинный СВА

Травма шеи в анамнезе.
Боль, парестезия, онемение и/или слабость.
Боль в области затылка.
Симптомы могут возникать днем и ночью.
Нарушение мелкой моторики.
Непереносимость холода (возможно, феномен Рейно).
Объективная слабость.
Симптомы усиливаются днем*.

Нейрогенный СВА

Травма шеи в анамнезе.
Боль, парестезия и «чувство» слабости.
Боль в области затылка.
Ночные парестезии, которые часто «будят» пациента.
Нарушение мелкой моторики.
Непереносимость холода (возможно, феномен Рейно).
Субъективная слабость.
Симптомы усиливаются ночью**.

* — Пациент, который испытывает симптомы в течение всего дня во время пребывания в определенных позах, приводящих к повышенному напряжению или сдавлению верхней апертуры. Наиболее распространенными отягчающими позами являются переднее положение головы с прострацией и депрессией плечевого пояса или активность рук над головой. Эти положения вызывают увеличение напряжения / сдавления, что может привести к увеличению сдавлению или раздражению сосудисто-нервного пучка.

** — Пациент, который испытывают симптомы ночью, что может вызывать инсомнию. Это связано с ослаблением напряжения или сдавления верхней апертуры, в результате чего восстанавливается периневральное кровоснабжение плечевого сплетения. Это используется в качестве показателя благоприятного исхода и устранения симптомов.

Дифференциальная диагностика

Иногда СВА достаточно трудно отличить от других патологий с аналогичными проявлениями. Необходимо провести тщательный сбор анамнеза и оценку, чтобы определить, действительно ли симптомы пациента являются связано с СВА.

Следующие патологии являются общим дифференциальным диагнозом для СВА:

Синдром запястного канала.
Теносиновит де Кервена.
Латеральный эпикондилит.
Медиальный эпикондилит.
Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС I или II).
Синдром Горнера.
Болезнь Рейно.
Поражение шейного отдела (особенно дискогенное).
Травма плечевого сплетения.
Системные нарушения: воспалительные заболевания, заболевания пищевода или сердца.
Тромбоз глубоких вен верхней конечности, синдром Педжета-Шреттера.
Патология ротаторной манжеты.
Нестабильность плече-лопаточного сустава.
Злокачественные новообразования (местные опухоли).
Боль в груди, стенокардия.
Васкулит.
Синдром Т4.
Симпатическая боль.

Систематические причины боли в плечевом сплетении включают:

Существуют состояния, которые могут сосуществовать с СВА. Важно определить эти состояния, потому что они должны рассматриваться отдельно. Эти сопутствующие состояния включают:

Синдром запястного канала.
Периферические невропатии (такие как защемление локтевого нерва, тендинит плеча и импинджмент-синдром плечевого сустава).
Фибромиалгия мышц плеча и шеи.
Дегенеративно-дистрофические изменения шейного отдела (например, шейный спондилез и грыжа межпозвонкового диска).

Оценочные шкалы

DASH (Инвалидность плеча и кисти).
SPADI (Индекс боли в плече и инвалидности).
NPRS (Числовая шкала оценки боли).
Анкета боли Макгилла.

Диагностические процедуры

Диагноз СВА основывается на анамнезе, физикальном обследовании, провокационных тестах и, при необходимости, ультразвуковом, рентгенологическом и электронейрофизиологическом обследовании. Всегда следует иметь в виду, что диагноз СВА обычно подтверждается исключением других причин с аналогичной клинической картиной. Сложность может представлять дифференциальная диагностика шейных радикулопатий и невропатий верхней конечности. Для точной диагностики клиническая картина должна оцениваться как нейрогенная (сдавление плечевого сплетения) или сосудистая (сдавление подключичных сосудов). Проявления СВА разнообразны, и не существует единого окончательного теста, что затрудняет диагностику.

Оценка

Ниже приведены общие результаты обследования, полученные у пациентов с СВА, которые следует учитывать. Однако это не полный список, и обследование должно быть индивидуальным для каждого пациента.

Анамнез

Обязательно соберите подробный анамнез, выявите / исключите красные флаги и расспросите пациента, как его симптомы повлияли на его функцию.

Физимческое обследование

Осмотр

Пальпация

Изменения температуры.
Наполненность надключичной ямки.
Болезненность лестничных и трапециевидной мышц.

Неврологическая оценка

Мануальное тестирование следующих мышц:

Специальные тесты

Тест Рооса: пациент отводит руки под углом 90°, а терапевт оказывает давление на лопатку в то время, как пациент разжимает и сжимает пальцы. Если симптомы СВА воспроизводятся в течение 90 секунд, тест является положительным.
Тест Адсона: пациента просят повернуть голову в пораженную сторону и приподнять подбородок. Если пульс на лучевой артерии с этой стороны отсутствует или уменьшается, то тест считается положительным (сосудистый компонент сосудисто-нервного пучка сдавливается лестничной мышцей или шейным ребром).
Тест Райта: рука пациента в гиперабдукции. Если с этой стороны наблюдается уменьшение или отсутствие пульса, то тест считается положительным (подмышечная артерия сдавливается малой грудной мышцей или клювовидным отростком из-за натяжения сосудисто-нервного пучка).
Релиз Кириакса: пациент сидит или стоит. Экзаменатор стоит позади пациента и держит его за предплечья (локти при этом располагаются под углом 80 градусов сгибания, а предплечья и запястья находятся в нейтральном положении). Экзаменатор наклоняет туловище пациента кзади и пассивно приподнимает плечевой пояс. Это положение удерживается до 3 минут. Тест считается положительным, если возникает парестезия и/или онемение (феномен высвобождения) или другие симптомы.
Надключичное давление: пациент сидит, руки располагаются по бокам туловища. Экзаменатор кладет пальцы на верхнюю часть трапециевидной мышцы, а большой палец — на переднюю лестничную мышцу у первого ребра. Затем экзаменатор сжимает пальцы и удерживает это положение в течение 30 секунд. Если есть воспроизведение боли или парестезии, то тест считается положительным. Это касается сдавления плечевого сплетения в области межлестничного пространства.
Реберно-ключичный маневр: этот тест может быть использован как для выявления неврологического, так и для сосудистого сдавления. Пациент отводит плечи назад и сгибает подбородок. Уменьшение симптомов означает, что тест является положительным — нейрогенный компонент сосудисто-нервного пучка сдавлен.
Тесты натяжения плечевого сплетения: эти тесты предназначены для воздействия на неврологические структуры верхней конечности. Плечо, локоть, предплечье, запястье и пальцы удерживаются в определенном положении, чтобы создать нагрузку на определенный нерв (смещение нерва), и дальнейшее изменение положения каждого сустава выполняется с целью структурной дифференциации.
Ротация и латерофлексия: тест проводится в положении пациента сидя. Шейный отдел позвоночника пассивно и максимально поворачивается в сторону от тестируемой стороны. Сохраняя это положение, шейный отдел мягко сгибается, перемещая ухо к груди. Тест считается положительным, если латерофлексия заблокирована.

Для оценки пациентов с СВА можно выполнить электронейромиографию (ЭНМГ). Сосудистые СВА могут быть идентифицированы с помощью венографии и артериографии.

Помимо электрофизиологических исследований можно проводить визуализацию. Рентгенография шейного отдела позвоночника и грудной клетки важна для выявления костных аномалий (таких как шейные ребра или «удлиненные поперечные отростки C7 позвонков»).

Лечение

Для уменьшения боли и воспаления назначаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Инъекции ботулинического токсина типа А в переднюю и среднюю лестничные мышцы позволяют временно уменьшить боль и спазм от сдавления сосудов. Хирургическое лечение СВА следует рассматривать только после того, как доказана неэффективность консервативного лечения. Также показанием к хирургическому лечению являются быстро нарастающие симптомы. Хирургическое вмешательство для лечения СВА может быть выполнено с использованием нескольких различных подходов, включая: трансаксиллярный, над- и подключичный доступы.

Читайте также: Как сделать варенку из ткани

При венозных или артериальных СВА можно вводить лекарства, позволяющие растворять тромбы. Также может быть проведена процедура удаления тромба из вены или артерии.

У некоторых женщин с более массивной грудью плечи опускаются, что увеличивает давление на сосудисто-нервные структуры в области верхней апертуры. Поддерживающий бюстгальтер с широкими бретельками, перекрещивающимися сзади, может помочь уменьшить напряжение. В крайних случаях можно прибегнуть к операции по уменьшению молочных желез, чтобы облегчить симптомы СВА и другие биомеханические проблемы.

Физическая терапия

Консервативное лечение должно быть первой стратегией лечения СВА, поскольку это эффективно для уменьшения симптомов и улучшения функции. Консервативное лечение включает физическую терапию, которая фокусируется главным образом на обучении пациентов, контроле боли, увеличении амплитуды движений, улучшении скольжения нервов, укреплении мышц.

Первый этап

Цель начального этапа — уменьшить симптомы пациента. Это может быть достигнуто путем просвещения пациента, в ходе которого объясняются что такое СВА и неправильная постура. Кроме того, пациенту объясняется его прогноз и важность соблюдения рекомендаций врача. Люди, которые спят с поднятыми вверх руками, должны получить информацию о своей позе, чтобы не просыпаться ночью. Этим пациентам следует спать на здоровом боку или в положении лежа на спине, возможно, закрепив рукава. Если у пациента присутствует «феномен высвобождения», то может быть использован релиз Кириакса. Этот метод полностью разгружает нервно-сосудистые структуры в области верхней апертуры перед сном.

Маневр высвобождения Кириакса

Локти согнуты на 90°.
Полотенца создают пассивный подъем плечевого пояса.
Поддерживаемый позвоночник и голова в нейтральном положении.
Положение удерживается до тех пор, пока не появятся периферические симптомы.

Необходимо оценить технику дыхания пациента, поскольку лестничные и другие вспомогательные мышцы часто компенсируют основные дыхательные мышцы во время вдоха. Поощрение диафрагмального дыхания уменьшит нагрузку на и без того перегруженные или напряженные мышцы и, возможно, уменьшит симптомы.

Работа с лопаткой

Это важно для обеспечения нормального рекрутрирования мышц лопатки и контроля в положении покоя. Как только это будет достигнуто, необходимо переходить к улучшению контроля лопатки во время движения и под нагрузкой. Тренировки начинаются с более низких диапазонов отведения и постепенно прогрессируют дальше в диапазон отведения и сгибания, пока мышцы не будут переучены работать в рамках более высоких амплитуд.

Контроль положения головки плечевой кости

Также важно контролировать положение головки плечевой кости. Наиболее распространенным нарушением является переднее расположение головки плечевой кости. Полезной стратегией, способствующей стабилизации и централизации головки плечевой кости, является изометрическое сокращение мышц вращательной манжеты средней интенсивности путем приложения сопротивления к головке плечевой кости.

В дальнейшем при лечении это может быть интегрировано в модели движения. Сначала в упражнениях с медленным контролируемым концентрическим/эксцентрическим движением, затем в изолированных упражнениях для укрепления мышц.

Рекрутирование и контроль передней зубчатой мышцы

Стратегии наружной ротации и отведения, описанные выше, часто достаточны для рекрутирования и контроля передней зубчатой мышцы без риска чрезмерной активации малой грудной мышцы.

Второй этап

Как только пациент уменьшит свои симптомы, он сможет перейти к этому этапу лечения. Цель этого этапа состоит в том, чтобы непосредственно воздействовать на ткани, которые создают структурные ограничения. Как это должно быть сделано, является одной из наиболее обсуждаемых тем. Вот некоторые варианты, которые обсуждаются в литературе.

Массаж.
Укрепление мышцы, поднимающей лопатку, грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхней трапеции (эта группа мышц «открывает» верхнюю апертуру, поднимая плечевой пояс и увеличивая реберно-ключичное пространство).
Растяжение грудных мышц, нижней трапеции и лестничных мышц (эти мышцы «закрывают» верхнюю апертуру).
Упражнения для коррекции постуры.
Расслабление укороченных мышц.
Аэробные упражнения в ежедневной программе домашних тренировок.
- Упражнения для плечевого пояса и восстановления диапазона движений и увеличения пространства для сосудисто-нервных структур. Поднимите плечи и отведите их назад, согните верхнюю часть грудного отдела позвоночника и сместите плечи вперед и вниз. Затем выпрямите спину и повторите упражнение 5-10 раз.
- Амплитуда движение шейного отдела позвоночника. Стоя спиной к стене (касаясь затылком), опустите подбородок на грудь (5-10 повторений). Эффективность этого упражнения можно повысить, надавливая руками на голову вниз.
- Активация лестничных мышц является наиболее важным моментом. Упражнения выполняются в изометрическом режиме в течение 5-ти секунд. Передняя лестничная мышца — давите лбом на ладонь; средняя лестничная мышца — давите на ладонь боковой стороной головы; задняя лестничная мышца — давите затылком на ладонь.
- Упражнения на растяжку.
Другие мероприятия
- Мобилизация плечевого пояса: шейно-грудных, грудино-ключичных, акромиально-ключичных и реберно-поперечных суставов.
- Мобилизация плече-лопаточного сустава в конце амплитуды подъема плеча с поддержкой локтя в разгибании.
- Тейпирование: некоторые пациенты с тяжелыми симптомами положительно реагируют на тейпирование и ортезы, которые поднимают или отводят плечевой пояс назад.
Мануальная терапия и мобилизация первого ребра

Мобилизацию первого ребра следует проводить с осторожностью и только после тщательной оценки, т.к. это может спровоцировать раздражение и болевые симптомы у некоторых пациентов.
- Заднее скольжение головки плечевой кости со сгибанием руки. Пациент лежит на спине. Мобилизирующая рука касается проксимального отдела плечевой кости, избегая клювовидного отростка. Сила направлена кзади (направление большого пальца).
- Переднее скольжение головки плечевой кости с захватом руки. Пациент располагается в положении лежа на животе. Мобилизирующая рука касается проксимального отдела плечевой кости, избегая акромиона. Сила направлена передне-медиально.
- Нижнее скольжение головки плечевой кости. Пациент располагается в положении лежа на животе. Стабилизирующая рука удерживает плечевую кость проксимально (дистальнее акромиона). Мобилизирующая рука касается подмышечного края лопатки. Мобилизуйте лопатку в кранио-медиальном направлении вдоль грудной клетки.
- Мобилизация первого ребра. Пациент сидит. Тонкий ремень располагается поверх первого ребра. Потяните ремень в сторону противоположного бедра. Шея в положении ретракции, контралатеральном боковом сгибании и ротации в ипсилатеральную сторону. Ипсилатеральное вращение головы усиливает растяжение лестничных мышц. Контралатеральная ротация усиливает мобилизацию первого ребра.
Послеоперационная физиотерапия

Если пациенту все же требуется операция, то физическая терапия должна последовать незамедлительно, чтобы предотвратить образование рубцовой ткани и вернуть пациента к полноценной работе.

Заключение

СВА может проявляться по-разному из-за разнообразия тканей, которые могут вовлекаться в патологический процесс (артерии, вены, нервы и мышечная ткань), и различных анатомических мест, в которых может произойти компрессия или сдавливание. В целом, согласно обзору литературы, проведенному Vanti и соавт., лечение СВА следует начинать консервативно, однако на основании этого обзора нельзя сделать однозначных выводов из-за отсутствия высококачественных доказательств. Консервативное лечение представляется эффективным для уменьшения симптомов, улучшения функции и облегчения возвращения к работе по сравнению с хирургическим вмешательством. Необходимы более качественные исследования, чтобы сравнить консервативное лечение с хирургическим вмешательством и даже с отсутствием лечения. Физическая терапия может помочь пациентам с диагнозом СВА, используя подход, основанный на нарушениях, устраняя мышечный дисбаланс и нарушения постуры, которые обычно наблюдаются у этих пациентов.
- Свежие записи
  - Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
  - Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
  - Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
  - Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
  - Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом
  - Правообладателям
  - Политика конфиденциальности