Биопсия мягких тканей – забор небольшого участка ткани (биоптата) для проведения цитологического и гистологического исследования. Анализ биоптата позволяет подтвердить или опровергнуть наличие злокачественных опухолей, доброкачественных образований, других патологических процессов, выяснить их характеристики.
Акции
Запись на консультацию со скидкой 10%.
Онкоконсилиум может потребоваться как при лечении в «СМ-Клиника», так и пациентам других медицинских учреждений с целью получения альтернативного мнения.
«СМ-Клиника» предоставляет своим пациентам предоперационное обследование со скидкой до 72%!
Консультация врача-хирурга по поводу операции бесплатно!
Показания
К мягким тканям организма относятся все анатомические образования, находящиеся между костями скелета и кожей: сухожилия, сосуды, нервы, мышцы, синовиальная, жировая и фиброзная ткань. Исключение составляют лимфоузлы. Показание для биопсии мягких тканей – подозрение на злокачественную опухоль в любой из перечисленных тканей, воспалительный процесс невыясненной этиологии.
Признаки, которые могут указывать на развитие опухоли:
- травмы в анамнезе (ушибы, растяжения);
- плотные неподвижные образования под кожей;
- болезненные ощущения, невралгии, признаки ишемии (бледность, изменение цвета, сухость, некроз) тканей вблизи предполагаемой опухоли;
- язвы и некроз кожи над местом предполагаемого новообразования;
- общие симптомы – потеря массы тела, увеличение регионарных лимфоузлов.
Биопсия мышечной ткани назначается для диагностики следующих заболеваний и состояний:
- узелковый периартериит;
- миозит;
- трихинеллез;
- метаболическая миопатия;
- мышечная дистрофия.
Противопоказания
Абсолютным противопоказанием к биопсии мягких тканей является пиодермия – гнойный воспалительный процесс в месте забора биоптата. Относительные противопоказания – нарушения свертываемости крови, тяжелое общее состояние пациента, острые инфекции. В этих случаях процедура проводится, если диагностическая польза от нее превышает риск.
Методы забора биоптата
Виды биопсии мягких тканей:
- эксцизионная;
- инцизионная;
- пункционная;
- аспирационная;
- core-биопсия.
BARD MAGNUM
Инструмент для толстоигольной биопсии Bard Magnum представляет собой многоразовую автоматическую биопсийную систему (пистолет). Предназначен для проведения диагностических исследований мягких тканей.
Преимущества:
- не требует значительных физических усилий;
- имеет две глубины проникновения – 15 мм и 22 мм;
- большая точность введения;
- отсутствие повреждения окружающих тканей;
- минимальный риск возникновения осложнений;
- высокую скорость введения иглы.
Эксцизионная
Лечебно-диагностическая процедура, во время которой на анализ при хирургическом удалении патологического очага забирается опухоль целиком, часть органа или весь пораженный орган. Показана при неглубоких образованиях небольших размеров, злокачественных опухолях, которые необходимо удалять полностью. Эксцизионный способ часто применяется после того, как исследование биоптата, полученного путем инцизионной биопсии, не дало точного результата.
Инцизионная
Исключительно диагностическая процедура. Для исследования иссекается часть опухоли или пораженного органа. Чаще проводится при доброкачественных образованиях больших размеров, так как нарушение целостности злокачественной опухоли может способствовать распространению ее клеток на окружающие ткани.
Пункционная
Забор биоматериала для диагностики проводится механическим образом – шприцом с присоединенной к нему тонкой или толстой иглой.
Аспирационная
Биоптат получают с помощью иглы и присоединенного к ней аспиратора – цилиндра, в котором с помощью вакуума создается отрицательное давление.
Core-биопсия (трепан-биопсия, режущая, сердцевидная)
Для забора материала используется автоматическая система, состоящая из полой иглы большого диаметра с косым срезом и биопсийного пистолета. Система обеспечивает возможность отобрать для исследования не единичные клетки, как это происходит при тонкоигольной или аспирационной биопсии, а пласты тканей.
Подготовка к процедуре
Специальной подготовки к биопсии мягких тканей не требуется. Пациенту нужно соблюсти общие требования: сообщить врачу о наличии аллергии на лекарственные препараты, принимаемых лекарствах. Прием некоторых средств (кроворазжижающие, нестероидные противовоспалительные) нужно прекратить за 7-10 дней до исследования, но только под контролем врача.
Перед проведением биопсии пациенту назначают стандартные анализы: общий анализ крови, мочи, крови на СПИД и сифилис. Необходим результат ФЛГ, по показаниям назначаются аппаратные исследования (УЗИ, ЭКГ).
Если манипуляция будет проходить под общей анестезией, следует воздержаться от еды в течение 8-10 часов перед процедурой, не пить – в течение 2-3 часов. Непосредственно перед биопсией нужно провести гигиеническую обработку кожи в месте забора биоматериала.
Как проводится биопсия мягких тканей
Эксцизионная и инцизионная биопсия в основном проводятся одновременно с операцией по удалению опухоли, органа или его части, поэтому они выполняются в операционных, со всей соответствующей подготовкой к хирургическому вмешательству.
Остальные виды биопсий могут выполняться в процедурных кабинетах, малых операционных. Как правило, они проводятся под местной анестезией, медикаментозным сном. Пациент располагается на кушетке, врач обрабатывает операционное поле и забирает биоматериал. Часто биопсия проходит под контролем УЗИ. После получения биоптата на место пункции или разреза при необходимости накладывают швы, закрывают его стерильной повязкой.
После биопсии
В зоне взятия биоматериала будет некоторое время ощущаться болезненность, может возникнуть незначительный отек, кровоточивость, гематома. Обычно эти симптомы проходят в течение 2-3 дней. Для их облегчения к месту процедуры можно приложить пакет со льдом, завернутый в чистую сухую ткань.
До полного заживления тканей следует исключить физические нагрузки, не рекомендуется посещать баню, сауну, бассейн, греть место забора биоптата.
При появлении сильной стреляющей или пульсирующей боли, выраженного отека, покраснения места биопсии, кровотечения, ухудшения общего состояния следует обратиться к врачу.
Результаты анализа
Материал, полученный в ходе биопсии, направляется на гистологическое и цитологическое исследование. Если это орган или опухоль целиком, или их части, из биоптата готовят специальные препараты для исследования. Биоматериал замораживают или заливают парафином, делают послойные срезы, которые помещают на предметные стекла, окрашивают или высушивают. Материал, из которого невозможно приготовить препарат для срезов (например, полученный при тонкоигольной или аспирационной биопсии), исследуют с помощью мазков на стеклах или других методов.
Гистологический анализ позволяет определить патологические отклонения в строении тканей, обнаружить воспалительные процессы, опухолевые очаги. При цитологическом исследовании обнаруживаются предраковые изменения клеток, атипичные клетки, характерные для злокачественных процессов, определяются их свойства, степень злокачественности.
Результат анализа не является диагнозом, проводить его расшифровку должен врач, направивший пациента на исследование.
Выполнить биопсию мягких тканей в Санкт-Петербурге можно в онкологическом центре «СМ-Клиника». Клиника располагает собственной лабораторий, поэтому результаты анализов будут готовы максимально быстро. Клиенты онкологического центра могут получить консультацию онколога и других специалистов по результатам исследования, продолжить лечение в стационаре центра или амбулаторно. Узнать стоимость анализа и записаться на диагностику можно на сайте клиники или по телефону.
Биопсия мышц
Биопсия мышц — инвазивное исследование, предусматривающее отсечение небольшого образца ткани для гистологического изучения на предмет наличия дисфункций мышечных клеток. Как правило, к нему прибегают, когда нужно уточнить диагноз, особенно если есть подозрение на наличие опухоли. Положительный результат исследования подтверждает предположение об имеющейся патологии или инфекции. Точная интерпретация гистологических изменений крайне важна для выработки тактики лечения болезней мышечной ткани.
Как правило, к нему прибегают, когда нужно уточнить диагноз, особенно если есть подозрение на наличие опухоли. Положительный результат исследования подтверждает предположение об имеющейся патологии или инфекции. Точная интерпретация гистологических изменений крайне важна для выработки тактики лечения болезней мышечной ткани.
Читайте также: Глубина проникновения ультрафиолетовых лучей в ткани
Основные показания
При выявлении подозрительного участка мышц сначала проводится инструментальное исследование, которого чаще всего достаточно для определения того, какой характер носит патология — доброкачественный или злокачественный. Если этот метод диагностики оказывается низкоэффективным и неинформативным в данном случае, выполняется биопсия мышц. Биопсию назначают при подозрении на следующие патологические состояния:
- эозинофильный фасциит;
- узелковый периартериит;
- васкулит;
- миозит;
- дерматополимиозит;
- трихинеллез;
- нарушение энергообмена и метаболическая миопатия в тканях мышц;
- мышечная дистрофия.
Процедура противопоказана пациентам с пиодермией, сердечно-сосудистой недостаточностью, стенокардией, больным, перенесшим инфаркт миокарда. Также ее не выполняют при повреждениях мышц после хирургических вмешательств или нервно-мышечных нарушениях.
Как подготовиться к исследованию
Выполнения каких-либо подготовительных мероприятий от пациента не требуется. Рекомендовано проинформировать ревматолога об аллергических реакциях на различные медицинские препараты, а также о том, какие лекарства принимаются на момент осмотра. Проведение биопсии назначается после изучения клинической картины заболевания, истории болезни, осмотра у невролога и некоторых диагностических процедур (компьютерной томографии и рентгенографии). За 8 часов до процедуры нужно прекратить прием пищи, жидкости и лекарств.
Особенности исследования
Различают два метода биопсии мышц: пункционный и операционный. В первом случае для взятия биоматериала используют иглу. Второй способ применяют при локализации участка поражения в глубине здоровой ткани. Для доступа к нему делают небольшой разрез.
Перед процедурой проводят местную или общую анестезию. В зависимости от клинических проявлений забор ткани проводится с четырехглавой или дельтовидной мышцы бедра. После процедуры извлеченный материал отправляется на микроскопическое гистологическое исследование. Обычно результаты анализа готовы через 1,5-2 часа.
Саркомы мягких тканей
Вам поставили диагноз: саркома мягких тканей?
Наверняка Вы задаётесь вопросом: что же теперь делать?
Подобный диагноз всегда делит жизнь на «до» и «после». Все эмоциональные ресурсы пациента и его родных брошены на переживания и страх. Но именно в этот момент необходимо изменить вектор «за что» на вектор «что можно сделать».
Очень часто пациенты чувствуют себя безгранично одинокими вначале пути. Но вы должны понимать — вы не одни. Мы поможем вам справиться с болезнью и будем идти с Вами рука об руку через все этапы вашего лечения.
Филиалы и отделения, где лечат саркомы мягких тканей
МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Отдел торакоабдоминальной онкологии
Заведующий отделом д.м.н. Рябов Андрей Борисович
МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Отделение комбинированного лечения опухолей костей, мягких тканей и кожи
Заведующий отделения: Александр Александрович Курильчик
Что такое саркома мягких тканей?
Саркома — это заболевание мягких тканей, характеризующееся высокозлокачественным активным течением.
I. Эпидемиология
Саркомы мягких тканей — это опухоли внескелетной соединительной ткани тела человека, т.е. связок, сухожилий, мышц и жировой ткани, происходящие из примитивной мезодермы. В эту группу также включены опухоли из шванновских клеток примитивной эктодермы и эндотелиальных клеток, выстилающих сосуды и мезотелий. Эта разнородная группа опухолей объединена из-за схожести морфологической картины, механизмов возникновения и клинических проявлений. Саркомы висцеральных органов встречаются крайне редко в молочной железе, почках, предстательной железе, легких и сердце и отличаются большей чувствительностью к режимам лечения, использующимся для лечения сарком, а не опухолей эпителиальной природы тех же органов.
1. Заболеваемость
Саркомы костей и мягких тканей — сравнительно редкая группа опухолей. В России ежегодно регистрируется около 10 000 новых случаев, что составляет 1 % всех злокачественных новообразований. Заболеваемость составляет 30 случаев на 1 000 000 населения, 80% составляют саркомы мягких тканей. В детском возрасте частота выше и составляет 6,5%, занимая 5-е место по заболеваемости и смертности.
2. Этиология
Генетическая предрасположенность играет роль в следующих случаях:
— невоидный базально-клеточный синдром (синдром Горлина) — это аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся кожными проявлениями в виде множественных базально-клеточных карцином, эпидермоидных кист, вдавлениями кожи на ладонях и стопах, а также кистами нижней и верхней челюстей, ребер, позвонков, короткими пястными костями, фибромами яичников и гипертелоризмом. Наиболее часто возникают медуллобластома и фибросаркома челюсти;
— нейрофиброматоз (болезнь фон Реклингхаузена) — аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся наличием множественных нейрофибром, веснушками аксилярной области и гигантскими невусами, а также билатеральными акустическими невромами, менингеомами, фиброзной дисплазией костей. Наиболее часто возникают нейрофибросаркома (10—15%), злокачественная неврилемома (5%), феохромоцитома, астроцитома и глиома;
— туберозный склероз (болезнь Борневилля) — аутосомно-доминантное нарушение с кожными проявлениями в виде гипопигментированных макул, аденом сальных желез, паховых фибром, также характеризуется проявлениями эпилепсии, задержкой умственного развития, гамартомами головного мозга, почек, печени, надпочечников, поджелудочной железы и сердца (у большинства пациентов выявляется рабдомиома сердца), наиболее часто возникают астроцитомы и глиобластомы;
— синдром Гарднера — аутосомно-доминантное заболевание, проявляющееся кожными изменениями в виде дермоидных или эпидермоидных кист, кист сальных желез, липом, фибром и десмоидов, а также полипами толстой кишки, множественными остеомами, включая кости черепа и челюсти. Очень часто встречается аденокарцинома толстой кишки;
— синдром Вернера (прогерия) — аутосомно-рецессивное нарушение, характеризующееся преждевременным старением с изменениями кожи по типу склеродермии, облысением, трофическими язвами конечностей. Наиболее часто возникают саркомы и менингеомы (10%).
У пациенток с наличием вторичного лимфостаза после мастэктомии с лимфодиссекцией значительно повышается риск развития ангиосарком (синдром Стьюарда—Тревеса).
Травма
Этиологическая связь между травмой и саркомами отсутствует. У большинства пациентов травма привлекает внимание к выросшей опухоли и является совпадением.
Канцерогены
Отмечено увеличение количества случаев ангиосарком у пациентов, работавших с винилхлоридом и мышьяком. Исследования не показали зависимость частоты возникновения сарком от таких канцерогенов, как хлорфенолы и феноксиуксусные кислоты.
Радиация
Радиоиндуцированные саркомы встречаются редко и могут возникать в тканях, подверженных ионизирующему излучению. Остеосаркома и злокачественная фиброзная гистиоцитома являются наиболее часто встречающимися гистологическими подтипами. Эти опухоли обычно возникают через 6—30 и более лет после проведенного облучения (медиана 10 лет) и крайне редко встречаются в ранние сроки (2—4 года). Общая доза облучения, режим фракционирования и вид радиации влияют на заболеваемость. Алкилирующие агенты (циклофосфамид и т.п.) в комбинации с лучевой терапией также увеличивают риск возникновения вторичных злокачественных новообразований.
Иммуносупрессия. Наиболее частым примером является саркома Капоши у больных СПИДом, ХЛЛ и аутоиммунной гемолитической анемией, а также больных после трансплантации органов.
Вирусная этиология. Вирус гепреса 8-го типа (HHV8) выявляется у больных СПИДом; ДНК HHV8 выявлялась в кожных образованиях гомосексуальных мужчин, не инфицированных ВИЧ, при классической и эндемической (африканской) формах саркомы Капоши.
II. Локализация сарком мягких тканей
1. Саркомы мягких тканей конечностей составляют 60% от общего числа и возникают на нижних и верхних конечностях в соотношении 3:1. Около 75% сарком (включая саркомы костей) возникают в области коленного сустава (рис.1).
Читайте также: Как сжигать жировую ткань
Рис 1. Липосаркома мягких тканей правого бедра.
2. Саркомы головы и шеи возникают редко, с частотой не более 10%.
3. Саркомы туловища и забрюшинного пространства — около 30%, при этом 40% составляют забрюшинные опухоли.
III. Морфология
1. Трансформация и дедифференцировка доброкачественной опухоли мягких тканей в злокачественную встречается редко. Различия в частоте встречаемости различных гистологических подтипов сарком мягких тканей обусловлены разными заключениями патоморфологов, а не вариабельной частотой встречаемости разных подтипов.
2. Биология каждого подтипа опухоли может варьировать от доброкачественной без метастатического потенциала, более агрессивной с местноинвазивным ростом, до злокачественной с высоким метастатическим потенциалом. Для каждого гистологического подтипа сарком тенденция к метастазированию напрямую зависит от размера и степени злокачественности опухоли. Так, высокозлокачественные опухоли размером более 5 см считаются опухолями с очень высоким потенциалом метастазирования и наоборот.
3. Основными характеристиками злокачественности являются: частота митозов, морфологическая характеристика клеточного ядра, клеточность. Клеточная анаплазия, или полиморфизм, и наличие некрозов являются наиболее важными факторами для выставления степени злокачественности. Установление степени злокачественности является субъективной процедурой, поэтому некоторые патоморфологи предпочитают классифицировать саркомы на 2 типа: high grade или low grade. В разных классификациях используют 3-ю или 4-ю степень.
4. Цитогенетика: хромосомные изменения описаны во многих саркомах. В настоящее время их идентификация используется только для более тщательной диагностики того или иного гистологического подтипа. Клинического применения эти данные пока не получили.
IV. Местно-агрессивные опухоли мягких тканей
1. Нодулярный фасциит — псевдосаркоматозный, или пролиферативный, фасциит лечится простым иссечением. Морфологически дифференциальный диагноз проводится с фибросаркомой. Эта опухоль, как правило, не превышает 5 см в диаметре, обычно бессимптомна, с момента появления растет очень быстро до указанного размера, затем рост замедляется, и наступает плато.
2. Атипичная липоматозная опухоль — синоним липосаркомы 1-й степени злокачественности. Не обладает метастатическим потенциалом, но требует широкого иссечения в связи с высоким риском местного рецидивирования. Обычно возникает в брюшной полости или забрюшинном пространстве, может достигать больших размеров и вызывать сложности при удалении из-за близости к внутренним органам. Эта опухоль может дедифференцироваться в злокачественную фиброзную гистиоцитому (дедифферен-цированная липосаркома).
3. Десмоид — опухоль низкой степени злокачественности, характеризующаяся инвазивным ростом. Синонимы: агрессивный фиброматоз или мышечно-апоневротический фиброматоз. Требует широкого иссечения, так как при положительном/пограничном крае резекции высока частота местных рецидивов. Лучевая терапия помогает достичь лучшего локального контроля, применяется в первичном лечении рецидивных опухолей или в качестве адъюванта после хирургического иссечения. В лечении пациентов с рецидивами в облученной зоне или требующим обширных резекций, или с нерезектабельными опухолями возможно проведение системной химиотерапии. Использование тамоксифена дает 15—20% объективных ответов, доксорубицин в комбинации с дакарбазином — более 60%. Имеются данные об эффективности еженедельного введения метотрексата в низких дозах. Ответы, как правило, медленные и отсроченные.
4. Гигантоклеточная опухоль сухожилий и синовиальных оболочек возникает на кисти и требует обычного иссечения. Если вовлечены крупные суставы, то может быть использована тотальная синовиумэктомия. Иногда эти опухоли вызывают эрозию костных структур и рентгенологически могут выглядеть как первичные опухоли костей.
V. Часто встречающиеся саркомы мягких тканей
1. Злокачественная фиброзная гистиоцитома (ЗФГ) является наиболее часто встречающейся саркомой мягких тканей. Возникает в возрастной группе 50—70 лет. Морфологически характеризуется большой клеточностью и плеоморфизмом, имеет очень агрессивное течение. Миксоидный вариант (в настоящее время миксофибросаркома) течет менее агрессивно.
2. Рабдомиосаркома — различают 3 типа: плеоморфная, альвеолярная и эмбриональная. Эмбриональная является наиболее часто встречающимся гистологическим подтипом у детей. Это системное заболевание, и после постановки диагноза лечение начинается с системной химиотерапии, далее — оперативный этап или лучевая терапия для достижения локального контроля с последующей послеоперационной химиотерапией. Плеоморфный вариант обычно возникает во взрослом возрасте, отличается плохим прогнозом и крайне низким процентом излечения.
3. Липосаркома — миксоидная липосаркома является аналогом липосарком 2-й степени злокачественности, характеризуется вялотекущим течением и может метастазировать в мягкие и жировые ткани различных локализаций и брюшную полость. Плеоморфная липосаркома — это опухоль 3-й степени злокачественности (G3), возникает, как правило, на конечностях и метастазирует в легкие.
4. Лейомиосаркома возникает из гладкомышечных клеток, может локализоваться в любой части организма, беря начало из гладкомышечных клеток сосудистой стенки. Наиболее часто возникает в матке или органах ЖКТ. Лейомиосаркомы ЖКТ редко отвечают на химиотерапию, в то время как лейо-миосаркомы матки чувствительны к ифосфамиду с доксорубицином и комбинации гемзара с таксотером. Лейомиосаркомы кожи и подкожно-жировой клетчатки относятся к достаточно доброкачественным опухолям, не метастазируют и лечатся только хирургическим методом.
5. Синовиальная саркома. Гистологически выделяют 2 вида — монофазная и бифазная. Обычно возникает на конечностях, однако может быть также на туловище, брюшной стенке или внутренних органах. Отличается агрессивным ростом и хорошей чувствительностью к химиотерапии. В 1/3 случаев на рентгенограммах обнаруживают кальцинаты.
6. Нейрофибросаркома — злокачественная опухоль оболочек периферических нервов, или злокачественная шваннома. Часто возникает у пациентов с болезнью Реклингаузена. В 50% возникает у больных с нейрофиброматозом.
7. Ангиосаркома — опухоль сосудистого происхождения. Лимфангиосаркомы встречаются редко, часто бывают вторичными после мастэктомии из-за хронического лимфостаза. Гемангиосаркомы могут возникать в любых частях тела, но наиболее часто встречаются в коже и поверхностных мягких тканях головы и шеи.
8. Гемангиоперицитома встречается крайне редко, характеризуется вялотекущим ростом и местным рецидивированием. Гистологически обладает сходством с синовиальной саркомой.
9. Альвеолярная саркома мягких тканей. Клеточная природа происхождения неизвестна. Во взрослом возрасте опухоль наиболее часто выявляется в толще мышц бедра, в детском возрасте, как правило, — в области головы и шеи.
10. Эпителиоидная саркома чаще встречается в виде опухолевого образования дистальных отделов конечностей, исходя из апоневротических структур. Высока частота метастазирования в кожу, ПЖК, жировую ткань, кости и лимфатические узлы. Местные рецидивы обычно возникают выше места предыдущей операции (рис.2).
Рис.2. Эпителиоидная саркома мягких тканей правой голени.
VI. Диагностика
Симптомы и проявление болезни
Симптомы саркомы мягких тканей, которые расположены поверхностно, проявляются:
• растущим отеком в сопровождении сильных болей;
• недостаточностью и нарушением функциональной работы органа из-за растущей опухоли;
• утратой двигательной функции (передвижения) при образовании мягких тканей и/или костей конечностей;
• патологическими костными переломами.
Признаки глазничных онкологических узлов характерны выбуханием кнаружи глазных яблок без ощущения боли. Но при отеке век и местном сдавливании появляется боль, нарушается зрение.
Если саркома мягких тканей выявлена рядом с носом, симптомы проявляются в виде заложенности носа, который не проходит на протяжении длительного периода. Если на фоне болевых ощущений нарушается общее самочувствие, пассаж мочи, появились запоры, у женщин — вагинальные кровотечения, определяется кровь в моче, тогда подозревается мышечная саркома половых органов и путей, выводящих мочу.
Читайте также: Терракотовая ткань что это
Иногда только по снимкам замечают онкологическое образование в органах, при пальпации или при заметном выпирании опухолевой массы, поскольку симптомы отсутствуют. Саркома мышц у основания черепа повреждает черепно-мозговые нервы и их функциональное предназначение. Больные часто жалуются на двоение предметов, паралич лицевого нерва.
При прорастании опухоли в ткани:
• повышается температура тела;
• появляется слабость и беспричинно снижается масса тела;
• нарушается кровообращение, проявляются признаки гангрены или профузных кровотечений за счет сдавливания или прорастания сосудов;
• конечности слабеют и сильно болят в связи с повреждением и сдавливанием нервов;
• появляются трудности с проглатыванием пищи и дыханием за счет сдавливания мускулатуры шеи и органов средостения;
• рядом с опухолью увеличиваются лимфатические узлы.
Диагностика сарком мягких тканей должна проводиться без промедлений. При осмотре кожи обнаруживают бугристый округлый желтоватый или серый узел. Он может иметь разную плотность и консистенцию. Мягкие узлы бывают при липосаркомах, плотные – при фибросаркомах, желеобразные образования – при миксомах.
На ранних этапах развития, на образованиях отсутствует капсула, но при росте они раздвигают вокруг себя ткани. При их сдавливании образуется ложная капсула, которую можно пропальпировать. Если опухоль развивается глубоко в мышцах, то визуально она незаметна, и обнаружить ее трудно. В этих случаях проводят цитологическое исследование проб, полученных при биопсии, а также смывов жидкостей.
Позитронной эмиссионной томографией (ПЭТ) с использованием радиоактивной глюкозы уточняется распространение онкопроцесса по организму. Также проводят:
• рентгенографическое исследование ткани костей, суставов, чтобы обнаружить метастазы или исключить их;
• УЗИ мягких тканей или органов внутри грудины и брюшины;
• МРТ/КТ мягкотканевых опухолей (рис.3 и 4);
• ультразвук или томографию;
• ангиографию с применением контрастного вещества, определяющего скопление сосудов в эпицентре опухоли, нарушение кровообращения ниже опухоли;
• анализ крови на онкомаркер на саркому мягких тканей.
Рис. 3. МРТ картина саркомы мягких тканей правого бедра
Рис. 4. КТ картина саркомы мягких тканей правого бедра
Иммуногистохимический анализ выполняют при использовании таких маркеров, как: цитоспецифические (актин саркомерный и гладкомышечный), тканеспецифические (белок промежуточного филамента, коллаген, ламинин), маркеры пролиферации (ядерный белок клеток — PCNA, Ki67).
Также используются маркеры гормонов, ферментов, вирусных агентов.
Радиоизотопные методы диагностики эффективны для глубоко расположенных сарком в клеточном пространстве или полостях. Опухолевыми клетками активно поглощается радиоактивная глюкоза и тогда ее легко определить. Биопсия позволяет исследовать образец пораженной ткани под микроскопом, уточнить вид и низкую, промежуточную или высокую степень злокачественности
До проведения терапии проверяют работу сердца (ЭКГ и ЭхоКГ), состояние головного мозга — (ЭЭГ), слуха – аудиометрий, состояние почек
VII. Лечение
1. Хирургическое лечение:
Саркомы мягких тканей развиваются в капсуле, которая раздвигает окружающие ткани в процессе роста опухоли. Эта оболочка не является истинной, так как инфильтрирована опухолевыми клетками и носит название псевдокапсулы. В ходе оперативного вмешательства необходимо выполнить удаление опухоли согласно онкологическим принципам вместе с псевдокапсулой, не вскрывая ее, в противном случае резко возрастает риск развития рецидива. Тщательный гемостаз также крайне важен, распространение опухолевых клеток в пределах границ послеоперационной гематомы происходит быстро, и вероятность рецидива очень велика. В таких случаях обязательно проведение послеоперационной лучевой терапии. Удаление опухоли должно быть выполнено единым блоком с отрицательными краями резекции. Для обеспечения лучшего локального контроля при саркомах высокой степени злокачественности в послеоперационном периоде может быть проведена лучевая терапия при расположении опухолей на конечностях и туловище. Абсолютно отрицательных краев резекции трудно достичь при выполнении оперативных вмешательств при забрюшинных саркомах. В большой зоне ложа удаленной опухоли потенциально могут находиться опухолевые клетки, однако использование послеоперационной лучевой терапии в цитотоксической дозе может быть невозможно в связи с низкой толерантностью внутренних органов, таких как печень, почки и ЖКТ. Рутинное использование послеоперационной лучевой терапии при первичных забрюшинных саркомах не рекомендуется.
2. Лучевая терапия и предоперационная лучевая терапия показала преимущества в виде возможного уменьшения размеров опухоли и улучшения условий оперирования, меньшего поля облучения (опухоль + края резекции по сравнению с ложем удаленной опухоли + края резекции) и меньшей дозы облучения (обычно 50—54 Гр). При этом основным отрицательным моментом является высокий процент послеоперационных осложнений инфекционного характера.
Послеоперационная лучевая терапия показала преимущества в отсутствии послеоперационных осложнений, связанных с заживлением раны; весь образец опухоли доступен для исследования патоморфологом и оценки истинных размеров и распространенности первичной опухоли. Из отрицательных моментов необходимо отметить большую дозу и поле облучения.
Брахитерапия может проводиться периоперационно, занимает меньшее количество времени и по эффективности не превосходит послеоперационную лучевую терапию (за исключением опухолей низкой степени злокачественности).
Интраоперационная лучевая терапия может быть использована в лечении глубоко расположенных и забрюшинных опухолей, когда очень высок риск осложнений от использования обычной лучевой терапии.
3. Химиотерапия
Вопрос о целесообразности до- или послеоперационной химиотерапии остается открытым. Возможно, предпочтительнее предоперационная химиотерапия для определения ее эффективности у конкретного пациента и выработки более рациональной дальнейшей тактики. Химиотерапия сарком мягких тканей в последние годы начинает претерпевать значительные изменения: меняются подходы к выбору лекарственных комбинаций в зависимости от строения сарком, появляются новые лекарства, приобретает клинические перспективы таргетная терапия. Для больных с распространенным процессом системная терапия все еще является паллиативной, однако может продлить выживаемость, улучшить общее состояние и качество жизни. Выбор терапии должен быть индивидуализирован и основан на ряде факторов, в первую очередь морфологическом строении опухоли и ее биологических характеристиках, а также состоянии и предпочтениях пациента. Отдельно рассматриваются вопросы лечения гастроинтестинальных опухолей (ГИСТ) и рабдомиосарком, которые чаще поражают детей. В настоящее время разные морфологические типы сарком мягких тканей требуют разных подходов к терапии.
Филиалы и отделения, в которых лечат саркомы мягких тканей
ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России обладает всеми необходимыми технологиями лучевого, лекарственного и хирургического лечения, включая расширенные и комбинированные операции. Все это позволяет выполнить необходимые этапы лечения в рамках одного Центра, что исключительно удобно для пациентов.
Отдел торакоабдоминальной онкологии МНИОИ им. П. А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующий отделом д.м.н. Рябов Андрей Борисович
Контакты: (495) 150 11 22
Отделение комбинированного лечения опухолей костей, мягких тканей и кожи МРНЦ имени А.Ф. Цыба — филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующий отделения: Александр Александрович Курильчик