Некроз мягких тканей: что собой представляет и как лечить
Некроз – заболевание, в результате которого вредные бактерии и микробы атакуют мягкие ткани и останавливают их жизнедеятельность. Такое состояние практически всегда является очень серьезным и требует длительного и качественного лечения в стационарной среде. Но перед тем, как приступать к терапии, необходимо провести детальное обследование больного, чтобы правильно поставить диагноз и установить причину появления заболевания.
Что собой представляет и как протекает болезнь
Некроз – одно из самых страшных заболеваний, при котором прекращается жизнедеятельность тканей, клеток и внутренних органов. Чаще всего к такому состоянию приводит деятельность вредоносных микроорганизмов, а также химические, механические и термические агенты, оказывающие разрушающее действие. Также болезнь может проявиться в результате сильных аллергических реакций или из-за проблем с кровообращением и сильным переохлаждением в этом участке. При сильном перегреве отмечается чрезмерный метаболизм, а в случае проблем с циркуляцией крови увеличивается вероятность появления некротического процесса.
Первыми признаками патологии является онемение, низкий порог чувствительности. В таком случае нужно сразу же обращаться за помощью к специалисту. Дополнительными симптомами является побледнение кожи, что связано с нарушением циркуляции крови. Спустя время кожные покровы могут стать нехарактерного оттенка – желтыми, серыми, зелеными или синими. В случае поражения ног, больной жалуется на быструю усталость при ходьбе, чувство холода и судороги. В результате этого образуются трофические язвы, которые не будут затягиваться и в скором времени приведут к омертвению тканей и кожи.
Все это в совокупности негативно отражается на работе центральной нервной системы, органов дыхания, почек и печени, общее состояние заметно ухудшается, ослабевает иммунитет, нарушается метаболизм, могут появиться заболевания крови.
Виды и формы некроза
Есть 2 основные формы патологии:
Сухой некроз. В медицине также называют коагуляционный. При нем происходит свертывание белка, который в скором времени становится похож на творожную массу. Кожа в проблемных местах станет желто-серой. При этой форме в месте, где происходит отторжение отмершей ткани, появляются язвочки, которые быстро превращаются в гнойники. После их вскрытия образуется свищ. На начальных этапах развития заболевания могут отмечаться следующие симптомы: повышенная температура тела, проблемы с функционированием проблемного органа.
Влажный некроз. Медицинский термин – колликвационный некроз. Проявляется активным увеличением мягких тканей. В местах погибших тканей происходит их разжижение, формируется гнилостная среда для распространения вредоносных микроорганизмов. В добавок появляется запах гнили, с которым невозможно ничего сделать, даже в случае проведения лечения. Такая форма болезни чаще затрагивает кожу, головной мозг и другие органы, в которых собирается много жидкости. При активном развитии болезни могут появиться осложнения. Если некроз поразил головной мозг, то не исключено, что пациент может потерять память.
Помимо форм есть и несколько видов:
пролежни – появляются у пациентов с лежачим образом жизни, которым не оказывают должного ухода;
гангрена – появляется после активно развивающегося некроза. Сопровождается омертвением кожи, слизистых оболочек, тканей мышц;
инфаркт – выявляется тогда, когда внезапно перестает поступать кровь к определенному органу;
асептический – появляется при травме головки бедренной кости. Его симптомы – нестерпимые болевые ощущения в пораженном месте, невозможность самостоятельно передвигаться. Проявляются на 2-3 день после начала болезни;
фибриноидный – выявляется в стенках кровеносных сосудов.
Как лечить заболевание
Несмотря на всю серьезность заболевания, его можно успешно вылечить. Но этим должны заниматься только опытные специалисты в медицинских учреждениях. Терапия в общих чертах выглядит следующим образом:
некроз зубов и десен выявляется весьма оперативно, так как при нем появляются нестерпимые боли и неприятный запах изо рта. Пациентам назначают определенные лекарственные препараты, оказывающие антибактериальное и дезинфицирующее действие. В некоторых случаях поврежденные мягкие ткани приходится удалять путем хирургического вмешательства;
омертвение тканей внутренних органах. Довольно часто болезнь выявляется на последних стадиях. Даже при своевременном обращении к врачу часто ставят другой диагноз, так как симптомы данной патологии носят «смазанный» характер. В случае поражения поджелудочной железы не обходится без оперативного вмешательства. В запущенных случаях грозит летальный исход;
некроз печени. Если при своевременном обнаружении заболевания еще можно ограничиться медикаментозным лечением, то на более поздних этапах без операции не обойтись;
омертвение костной ткани. В большинстве случаев лечится хирургическим путем. Если некроз поразил тазобедренный сустав, то необходимо удалить проблемную область и прибегнуть к эндопротезу. При своевременном выявлении проблемы лечение практически всегда приносит благоприятный исход.
В случае неблагоприятного течения заболевания количество гнойников увеличивается, что в итоге может привести к сильным кровопотерям, увеличении очага. В результате начнется развитие сепсиса. В случае положительного исхода ткани начнут расплавляться, соединительные ткани прорастут в остатки омертвевших участков, с дальнейшим появлением шрама.
В любом случае, при появлении тревожных признаков не стоит их игнорировать или заниматься самолечением. Своевременное обращение к врачам поможет избежать многих серьезных заболеваний и устранить их еще на начальных стадиях.
Все представленные на сайте материалы предназначены исключительно для образовательных целей и не предназначены для медицинских консультаций, диагностики или лечения. Администрация сайта, редакторы и авторы статей не несут ответственности за любые последствия и убытки, которые могут возникнуть при использовании материалов сайта.
Авторизуйтесьчтобы оставлять комментарии
Возрастные ограничения 18+
© 2022. Интернет-аптека AptStore. Все права защищены
Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности ЛО-77-02-011246 от 17.11.2020 Скачать.
Синдром потери плода
Основной задачей современного акушерства является снижение числа репродуктивных потерь, и актуальность невынашивания беременности (НБ) не вызывает сомнения, так как является наиболее частым ее осложнением.
Основной задачей современного акушерства является снижение числа репродуктивных потерь, и актуальность невынашивания беременности (НБ) не вызывает сомнения, так как является наиболее частым ее осложнением. Несмотря на достигнутые в последние годы успехи в профилактике и лечении данной патологии, частота НБ остается стабильной и достаточно высокой. Так, по данным разных авторов, она составляет от 2% до 55%, достигая в первом триместре 80% [2, 3, 11, 12, 13]. Отсутствие снижения частоты НБ указывает на трудности, возникающие при ведении этой группы пациенток. С одной стороны, они обусловлены многофакторностью этиологии и патогенетических механизмов заболевания. С другой — несовершенством применяемых диагностических методик и отсутствием адекватного мониторинга осложнений, возникающих во время беременности.
Синдром потери плода — это новый термин, появившийся в последнее время и включающий в себя [4]:
Читайте также: Сколько стоят шерстяные ткани
Этиология синдрома потери плода чрезвычайно разнообразна и зависит от многих факторов. Одни из них непосредственно приводят к закладке аномального эмбриона, другие создают неблагоприятные условия для его нормального развития.
Основные причины потерь беременности: генетические, эндокринные нарушения, инфекционно-воспалительные заболевания, иммунологические механизмы и тромбофилии.
Под генетическими факторами чаще подразумевают хромосомные аномалии эмбриона, которые появляются в результате слияния двух родительских клеток с точечными мутациями в хромосомном наборе, возникающими из-за нарушения процесса мейоза.
Около 50% спорадических ранних потерь беременности обусловлены хромосомными дефектами. При проведении исследований материала ранних выкидышей генетические аномалии обнаружены в 82% случаев до 6–7 недель и не менее 70% — до 12 недель беременности [17]. По данным разных авторов [11, 12, 22] в первые 6–7 недель беременности аномальный кариотип имеют 60–75% абортусов, в 12–17 недель — 20–25%, 17–28 недель — только 2–7%. На данном факте основан отказ от «сохраняющей» терапии до 11–12 недель беременности в ряде стран Евросоюза.
В структуре привычного НБ (ПНБ) генетические факторы составляют 3–6%, при этом наибольшее значение приобретают структурные изменения хромосом супружеской пары (в 7% обнаруживаются сбалансированные хромосомные перестройки) [10].
При наличии аберраций эмбриогенез либо вообще невозможен, либо резко нарушается на самых ранних стадиях развития. Это связано со сниженной способностью к делению клеток в целом. При этом возникает резкая диссинхронизация процессов развития зародыша, развития плаценты и индукции дифференциации и миграции клеток. Недостаточное и запоздалое формирование плаценты может приводить к нарушению питания и к гипоксии зародыша, а также — к снижению гормональной продукции плаценты, что может быть дополнительной причиной потери беременности.
В этиологии синдрома потери плода эндокринные нарушения матери составляют от 30% до 78,2%. Эндокринная патология независимо от своего генеза, в конечном счете, реализуется структурно-функциональной недостаточностью желтого тела яичника. Неполноценная лютеиновая фаза может быть обусловлена гипотиреозом, поликистозными яичниками, ожирением, дефицитом массы тела, эндометриозом, хроническим эндометритом, сальпингоофоритом, наличием пороков развития матки и генитальным инфантилизмом.
При этом возникает состояние гипопрогестеронемии, которое обуславливает незавершенную гравидационную трансформацию эндометрия. В патогенезе имеет значение как абсолютное содержание стероидных гормонов в плазме крови, так и морфологическая структура эндометрия как органа-мишени, то есть количество функционально полноценных рецепторов. В этих условиях невозможно осуществление полноценной имплантации, вследствие чего формируется первичная плацентарная недостаточность (ПН), которая выражается в нарушении васкуляризации, формирования хориона и приводит к потере беременности в I триместре. Неполноценная имплантация также часто осложняется развитием гестоза, который в свою очередь приводит к формированию вторичной ПН; несовершенство компенсаторных реакций незрелой плаценты способствует формированию абсолютной ПН. При абсолютной ПН внутриутробная гибель плода происходит во II половине беременности [5]. Кроме того, эстрогенный дефицит яичников и гиперандрогения может реализоваться нарушением фолликулогенеза, поломками в процессе мейоза, перезреванием яйцеклетки и, соответственно, потерей беременности.
Учитывая то, что при эндокринных механизмах потери беременности ключевую роль играет патология эндометрия, лечение целесообразно начинать именно с воздействия на это основополагающее звено благоприятного развития беременности.
Хотя результаты современных исследований [18, 20, 21, 24], касающихся прогестеронотерапии НБ, не подтвердили уменьшение риска самопроизвольного аборта, мертворождаемости или неонатальной гибели у женщин с синдромом потери плода при применении прогестагенов, в России [10] сохраняется тактика гормональной поддержки ранних сроков беременности при подтвержденной эндокринной этиологии НБ.
Целью терапии является нормализация гормонального статуса либо медикаментозная компенсация до показателей, необходимых для вынашивания беременности на прегравидарном этапе. Заместительная гормонотерапия способствует полноценной секреторной трансформации эндометрия, оказывает иммуномодулирующее действие, подавляя реакции отторжения со стороны иммунокомпетентных клеток в эндометрии [10]. В России наиболее используемыми являются препараты Утрожестан и Дюфастон, которые обладают выраженным прогестагенным эффектом и имеют свои особенности: Утрожестан обладает седативным и антиатерогенным эффектом, оказывает токолитическое, антиальдостероновое, антиандрогенное, положительное нейротропное действие, не влияет на углеводный обмен, незаменим у женщин с гиперандрогенией, нарушениями углеводного обмена, сахарным диабетом, метаболическим синдромом, гиперхолестеринемией, с патологией желудочно-кишечного тракта (вагинальная форма).
Дюфастон не имеет андрогенной, эстрогенной и кортикостероидной активности, не вызывает сонливость, активен при пероральном применении, обладает выраженными иммуномодулирующими свойствами, регулирует цитокиновый баланс, наиболее целесообразен у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ), в том числе с хроническим эндометритом, у пациенток с совместимостью по системе HLA с супругом, при аутоиммунных нарушениях, а также при вождении беременной автотранспорта, влагалищном дисбиозе, вагините. В соответствии с Российскими рекомендациями [10], начатую гормонотерапию на прегравидарном этапе целесообразно продолжить при наступлении беременности до 12–16 недель. Утрожестан применяется по 300–400 мг до 800 мг в сутки до 12–14 недель беременности. Дюфастон назначают по 10–30 мг до 16 недель беременности [10].
Среди ведущих этиологических факторов синдрома потери плода следует отметить инфекционный. ВЗОМТ одна из актуальных проблем современной гинекологии. В структуре гинекологической патологии ВЗОМТ занимают первое место, и их частота не имеет тенденции к снижению. Последнее десятилетие характеризовалось не только сменой возбудителей генитальной инфекции (на первое место вышли представители условно-патогенной микрофлоры), но и изменением клиники воспалительных процессов (первично-латентное течение, без клинических проявлений). Проблема персистирующей инфекции при НБ сложна и дискутабельна. В настоящее время установлено отсутствие строго определенных микроорганизмов, провоцирующих привычную потерю беременности. Однако, даже в случае отсутствия прямого специфического воздействия инфекционных агентов на плод, морфофункциональные нарушения репродуктивной системы, вызванные персистенцией микроорганизмов в эндометрии, с формированием хронического эндометрита, ведут к нарушению развития эмбриона. Микробиологические и морфологические исследования эндометрия выявили наличие хронического эндометрита и персистенции условно-патогенных бактерий у 67,7% женщин с инфекционным генезом НБ.
При неразвивающейся беременности условно-патогенные микроорганизмы выявлены у 20% пациенток, а вирусно-бактериальные ассоциации — у 70% [5]. По данным литературы, у пациенток с хроническими воспалительными процессами чаще обнаруживают стафилококк (15%); стафилококк в ассоциации с кишечной палочкой (11,7%); этерококки (7,2%); вирус простого герпеса (ВПГ) (20,5%); хламидии (15%); микоплазмы (6,1%); уреаплазмы (6,6%); гарднереллы (12,5%) [8]. Бактериально-вирусная контаминация эндометрия является, как правило, следствием неспособности иммунной системы и неспецифических защитных сил организма (системы комплимента, фагоцитоза) полностью элиминировать инфекционный агент наряду с ограничением его распространения за счет активации Т-лимфоцитов (Т-хелперов, естественных киллеров) и макрофагов.
В результате возникает персистенция микроорганизмов, характеризующаяся привлечением в очаг хронического воспаления мононуклеарных фагоциотов, естественных киллеров, Т-хелперов, синтезирующих различные цитокины. Подобное состояние эндометрия препятствует созданию локальной иммуносупресии в предимплантационный период, необходимой для формирования защитного барьера и предотвращения отторжения наполовину чужеродного плода [10].
Читайте также: Штаны из джинсовой ткани женские
Некоторые исследователи ведущим этиологическим фактором хронического эндометрита считают вирусы, особенно в тех случаях, когда у женщины зарегистрирована неразвивающаяся беременность [2, 3, 4, 19]. Многие вирусные инфекции как острого, так и латентного течения способны вызвать в организме развитие тромбофилического состояния вследствие поражения эндотелия сосудов (ВПГ, аденовирус), развитие вторичного антифосфолипидного синдрома и/или иммунологических нарушений [4].
Так, по данным В. М. Сидельниковой [11], частота женщин с ПНБ, имеющих цитомегаловирусную инфекцию (ЦМВИ) и ВПГ, колеблется от 55% до 85%. По результатам наших исследований, наличие различных вариантов течения герпетической инфекции у женщин, перенесших неразвивающуюся беременность, зарегистрировано у 67,6% [14]. Комплекс всех этих изменений нарушает процесс инвазии и развития трофобласта, оказывает прямое и опосредованное эмбриотоксическое действие, приводит к формированию первичной и вторичной ПН, что в конечном итоге заканчивается потерей беременности. Нами была разработана математическая модель прогнозирования неразвивающейся беременности у пациенток с герпетической инфекцией на основании показателей функционального состояния эндотелия и гемостазиограммы, позволяющая с высокой чувствительностью и специфичностью выделить среди пациенток группу женщин высокого риска потери беременности [14].
По данным литературы [5, 8], хронический эндометрит гистологически верифицирован у 62% пациенток с ПНБ и у 83% с неразвивающейся беременностью; при антенатальной гибели плода морфологические проявления воспаления в последе встречаются в 85,01 ± 1,32%, при ранней неонатальной смертности — в 85,71 ± 2,70%. На Международном конгрессе «Контраверсии в акушерстве и гинекологии» (Барселона, 2007) постановили ставить диагноз и лечить хронический эндометрит у всех женщин, перенесших хотя бы одну неразвивающуюся беременность.
В России внутриутробные инфекции занимают от 11% до 45% в структуре перинатальной смертности [13], в том числе при антенатальной гибели плода. В результате проведенных нами морфологических исследований последов группы женщин с клинико-аппаратными маркерами внутриутробной инфекции в 25% случаев был выявлен плацентит, острое нарушение плацентарного кровообращения на фоне хронической компенсированной недостаточности в 42%. У 10% — восходящая инфекция, гнойно-некротический мембранит, 32% — слабо выраженные компенсаторно-приспособительные реакции, соответствующие сроку гестации, 25% — признаки замедленного созревания, 8% — склероз ворсин хориона, многочисленные кальцинаты [15].
Бактериологический анализ плацент у женщин из группы риска по ВУИ показал наличие в 51% бактериальной флоры, которая представлена стрептококками — 28%, стафилококками — 22%, пептострептококками — 50%. В 20% случаев происходит ассоциация представленной флоры с уреаплазмой и герпесвирусной инфекцией; моноинфекция: ВПГ (5,8%), ЦМВ (2,2%), Ureaplasma urealyticum parvo (9,6%) [15].
Для снижения роли инфекционно-воспалительных факторов невынашивания проводится лечение на прегравидарном этапе: 1) антибактериальная терапия во время менструации (строго на основании антибиотикограммы); 2) антимикотики; 3) системная энзимотерапия (Вобэнзим, Флогэнзим); 4) иммуномодуляторы с учетом показателей интерферонового статуса; 5) восстановление нормального биоценоза. При наличии вирусной инфекции (ВПГ) в проведение прегравидарной подготовки необходимо включать противовирусные препараты (ацикловир, валацикловир (Валтрекс), фамцикловир) в лечебном и супрессивном режиме [10]. При часто рецидивирующей вирусной инфекции назначается Валтрекс по 500 мг с сутки длительно от 4–6 месяцев до 1–2 лет (супрессивный режим) [10]. При бессимптомном течении герпетической инфекции и вирусовыделении в период прегравидарной подготовки возможно назначение Валтрекса в супрессивном режиме на 3–4 месяца. При беременности необходим контроль состояния биоценоза влагалища, микробиологический и вирусологический контроль. В I триместре беременности у пациенток с инфекционным генезом невынашивания методом выбора является иммуноглобулинотерапия (10% иммуноглобулин человека нормальный для внутривенного введения по 50 мл в/в через день № 3) [10]. Обязательно в I триместре проводить профилактику ПН (метаболические комплексы, нормализация параметров гемостаза). Во II и III триместрах проводят повторные курсы иммуноглобулинотерапии с одновременным лечением ПН.
Иммунологические механизмы потери беременности. Среди них различают аутоиммунные и аллоиммунные процессы. Аутоиммунные реакции направлены против собственных тканей матери, а плод страдает вторично, либо от реакции материнского организма на аутоантитела, либо от идентичности антигенов, на которые у матери возникли аутоантитела [11].
Примером таких аутоиммунных реакций является системная красная волчанка, миастения, аутоиммунный тиреоидит, антифосфолипидный синдром (АФС). При АФС в крови женщины определяются антифосфолипидные антитела (АФА), препятствующие фосфолипид-зависимой коагуляции, без угнетения активности специфических коагуляционных факторов, клиническое проявление данного процесса заключается в развитии тромбоэмболических состояний, в частности избыточного тромбирования в маточно-плацентарной системе кровообращения. Кроме того, АФА подавляют синтез сосудистого кофактора тромбомодуллина, который синтезируется ворсинами хориона, что вызывает снижение образования сосудов и гипоплазию плаценты [7]. АФА изменяют адгезивные характеристики предимплантационной морулы (заряд); усиливают протромботические механизмы и десинхронизируют процессы фибринолиза и фибринообразования, что приводит к дефектам имплантации и снижению глубины децидуальной инвазии трофобласта. АФА напрямую взаимодействуют с синцитиотрофобластом и цитотрофобластом и ингибируют межклеточное слияние клеток трофобласта. Кроме того, АФА подавляют продукцию хорионического гонадотропина и усиливают тромботические тенденции за счет предоставления матриц для реакций свертывания [7].
Основой лечения АФС является коррекция системы гемостаза антикоагулянтами и антиагрегантами: монотерапия ацетилсалициловой кислотой, монотерапия гепарином натрия, низкомолекулярными гепаринами (НМГ), курсы плазмафереза для удаления волчаночного антикоагулянта.
Примером аллоиммунных воздействий могут служить: гемолитическая болезнь новорожденного в связи с Rh- или АВО-сенсибилизацией; неспособность материнского организма выработать антитела, защищающие плод от ее иммунной системы, вследствие совместимости супругов по системе HLA, повышенное содержание в крови и эндометрии матери естественных киллерных клеток (NK-клеток CD56, CD16).
Основная идея совместимости супругов по системе HLA состоит в том, что при этом в организме женщины не вырабатываются антитела, играющие роль блокирующего фактора, что приводит к неэффективному «камуфляжу» плаценты, отсутствию роста и деления плацентарных клеток и к их гибели. При совместимости супругов более чем по двум антигенам HLA риск потери беременности составляет практически 100% [11].
При несовместимости по системе HLA при беременности показано продолжение начатой в периоде предгестационной подготовки иммунотерапии отцовскими или донорскими лимфоцитами [11]. К настоящему времени, однако, не проведены полноценные контролируемые исследования эффективности применения данной методики, кроме того, количественно не определены возможные осложнения использования лимфоцитотерапии [23]. В качестве альтернативной терапии возможно применение высоких доз иммуноглобулина (Human normal immunoglobulini по 50 мл трижды через день внутривенно капельно через каждые 4 недели) [10].
При избыточном содержании в периферической крови и в эндометрии лимфоцитов с фенотипом CD56 во время беременности происходит их патологическая активация, что приводит к избыточному синтезу ими провоспалительных цитокинов, которые нарушают процесс имплантации и способствуют развитию некроза децидуальной ткани и повреждению желточного мешка [16]. При патологической активации CD19+CD5+ В-лимфоцитов в избыточном количестве начинается продукция аутоантител к гормонам, имеющим важное значение для нормального развития беременности: эстрадиола, прогестерона, хорионического гонадотропина [16]. Следствием этого является недостаточность подготовительных к имплантации реакций в эндометрии и децидуальной ткани. Это выражается в децидуальном воспалении и некрозе, в нарушении образования фибриноида и избыточном отложении фибрина. Отмечаются медленный прирост хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), повреждение желточного мешка, субхориальные гематомы [11]. Другими продуктами CD19+CD5+ являются антитела к нейротрансмиттерам (серотониту, энкефалинам, эндорфинам), играющим важную роль в процессе подготовки эндометрия к имплантации [16]. В результате воздействия этих антител затрудняется стимуляция яичников, отмечается истончение эндометрия и ослабление в нем ангиогенеза.
Читайте также: Ящик с образцами тканей
Лечение пациенток с сенсибилизацией к ХГЧ состоит в коррекции тромбофилии НМГ под контролем гемостазиограммы и назначении кортикостероидной терапии в дозах 5–15 мг в сутки в расчете на преднизолон. Лечение должно начинаться в первом триместре беременности, так как пик выработки ХГЧ и, как следствие, антител приходится на первые недели беременности [10].
В настоящее время уделяется большое внимание генетически детерминированным формам тромбофилий [7, 17], которые, подобно АФС, сопровождаются тромбоэмболическими осложнениями при беременности и ведут к потере беременности на любом ее этапе. Генетически обусловленные аномалии свертывающей системы крови могут быть связаны с недостаточностью ингибиторов коагуляции, фибринолитических факторов и избыточным уровнем прокоагулянтных факторов. К наиболее часто встречаемым формам наследственных тромбофилий относят: мутацию метилентетрагидрофолатредуктазы — MTHFR, полиморфизм 677 C->T; мутацию фактора Лейдена — F5, полиморфизм 1691 G->A; протромбина (F2), полиморфизм 20210 G->A; ингибитора активатора плазминогена — PAI-1, полиморфизм 675 5G->4 G.
На начальном, аваскулярном, этапе имплантации, который является наиболее уязвимым к действию неблагоприятных факторов (инфекционные агенты, токсины, антитела и др.), важна полноценность системы гемостаза. В условиях наличия тромбофилий (как наследственных, так и приобретенных) и вызванного ими гипофибринолиза происходит десинхронизация локальных процессов фибринолиза и фибринообразования при имплантации. В такой ситуации протеаз, синтезируемых бластоцистой, становится относительно недостаточно, чтобы разрушить экстрацеллюлярный матрикс в эндометрии и внедриться на достаточную глубину. В дальнейшем развивается микротромбообразование и нарушение микроциркуляции, что играет существенную роль в развитии патологии спиральных артерий и акушерских осложнений, связанных с изменением маточно-плацентарного кровообращения [7].
По результатам анализа факторов риска неэффективности методов экстракорпорального оплодотворения и подсадки эмбриона, в результате наших исследований выявлено, что ведущей причиной преэмбрионических потерь является хронический эндометрит, а эмбрионических — патология системы гемостаза [9].
При наличии врожденных тромбофилий начиная с фертильного цикла и в течение всей беременности проводят лечение НМГ и антиагрегантами. В случае гипергомоцистеинемии — необходимо назначение больших доз фолиевой кислоты и витаминов группы В [10].
Для успешной имплантации плодного яйца и прогрессирования беременности необходимы наличие генетически полноценного эмбриона, адекватного развития эндометрия, готового к рецепции бластоцисты и создание в организме матери локальной иммуносупрессии.
Сразу после выхода бластоцисты в полость матки (4–5 день после оплодотворения) она оказывается в секрете, поступающем из многочисленных устьев эндометриальных желез; бластоциста начинает «молекулярный диалог» с маточным эпителием для достижения максимальной рецептивности с «окном имплантации». Важно подчеркнуть, что свободная бластоциста в течение 1,5–2 суток находится в окружении муцина (Мисс-1) и различных эндометриальных белков, которые защищают от инфекций, других вредных воздействий и осуществляют ее иммунную защиту. Поэтому огромное значение в настоящее время отводится изучению микроокружения зародыша в процессе имплантации. Особое внимание уделяется изучению эндометриальных белков [1, 3, 6].
Альфа-2-микроглобулин фертильности (АМГФ) — белок, выделяемый эпителиоцитами маточных желез уже на 5–6 день после овуляции, то есть к тому моменту, когда при состоявшемся оплодотворении бластоциста попадает в полость матки. АМГФ обладает мощной иммуносупрессивной активностью, обеспечивая локальное подавление иммунного ответа матери на развивающийся эмбрион. АМГФ вызывает увеличение продукции интерлейкина-6 эпителием эндометрия, подавляет активность естественных киллеров, что может влиять на формирование системы мать — плацента — плод. АМГФ рассматривают как показатель функциональной активности маточных желез, как маркер секреторной трансформации эндометрия [1, 6].
В процессе погружения бластоцисты в функциональный слой эндометрия появляется принципиально новый механизм репродукции — цитотрофобластическая инвазия. Клетки цитотрофобласта продуцируют каскад особых цинк-зависимых металлопротеаз, которые «протравливают» дорогу для погружающейся бластоцисты. Темпы и глубина цитотрофобластической инвазии определяются местной пара- и аутокринной регуляцией. Одним из паракринных ингибиторов цитотрофобластической инвазии является плацентарный альфа-микроглобулин (ПАМГ), то есть местный эндометриальный белок, синтезируемый децидуальными клетками промежуточного типа [16].
При неполноценности эндометрия эндокринного генеза, на фоне хронического эндометрита, развивается дефицит продукции АМГФ, что приводит к нарушению метаболических и иммунных взаимоотношений эмбриона с материнским организмом, а снижение продукции ПАМГ способствует нарушению трофобластической инвазии, что ведет к гибели эмбриона. В то же время у пациенток с неразвивающейся беременностью на фоне аутоиммунных и генетических нарушений продукция АМГФ и ПАМГ в эндометрии повышена [3].
Необходимо отметить, что к потерям беременности на разных сроках способствуют различные этиологические факторы. В частности: на сроках гестации 5–6 недель преобладают генетические и иммунологические факторы; в 7–9 недель наибольшее значение имеют гормональные нарушения, в том числе и наличие антител к гормонам; в 10–16 недель основными этиологическими факторами являются аутоиммунные нарушения (АФС) и тромбофилии; а при сроках беременности более 16 недель основные причины репродуктивных потерь инфекции, истмикоцервикальная недостаточность, тромбофилии.
По данным литературы [8] у 88% женщин, с наличием репродуктивных потерь в анамнезе, выявляются те или иные значимые структурные изменения в репродуктивной системе. Этот факт дает основание проводить стандартное обследование всем пациенткам с наличием синдрома потери плода, включающее: бактериологическое исследование отделяемого из влагалища и полости матки, ПЦР-диагностику инфекций, передаваемых половым путем, исследование гормонального фона, системы гемостаза с определением наличия полиморфизма генов, определение иммунореактивности, УЗИ органов малого таза, медико-генетическое консультирование с определением кариотипа родителей.
Начало третьего тысячелетия вновь актуализировало проблему НБ, так как частота данной патологии стала увеличиваться практически во всех странах мира [8], широкое внедрение к практику новых диагностических и лечебных методов, основанных на достижениях современной науки, не улучшает ситуацию. Дискуссии на тему «Почему результаты антенатальной терапии меньше ожидаемых?» не могут определить основные детерминанты имеющегося неблагополучия, но ставят перед исследователями ряд перспективных, жизненно важных для человечества вопросов, без решения которых дальнейший прогресс перинатальной медицины невозможен.
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом