Деструкции костной ткани с нечеткими контурами в виде языков пламени
По локализации поражения — изменения в костях принято разделять на местные, регионарные, распространенные и системные. Так обычно классифицируют остеопорозы, остеосклерозы в костях.
Местные поражения — изменения необходимо детализировать в зависимости от того, в какой части кости располагается процесс: в эпифизе, метафизе или диафизе. Определение местоположения процесса в кости имеет часто решающее диагностическое значение: туберкулезные заболевания костей преимущественно располагаются в эпифизе, опухоли — в ме-тадиафизе, остеомиелиты чаще локализуются в диа-физах ближе к метафизам.
Регионарными процессами считаются такие, когда поражение захватывает целую анатомическую область (сустав); если процесс занимает всю конечность, то это считается распространенным поражением; если весь скелет, то это называют системным процессом. Имеется целая группа системных заболеваний, к которым относят различные виды рахита, детскую цингу, несовершенное окостенение, мраморную болезнь. Последняя в отличие от предыдущих характеризуется системным остеосклерозом.
Характеристика по числу поражений. В костях могут быть процессы монооссальные (с одиночным очагом или фокусом, как например, остеогенные саркомы). Туберкулезные заболевания суставов, как правило, бывают в обеих костях, составляющих сустав. Множественные поражения в костях наблюдаются при метастазах злокачественных заболеваний, миеломной болезни, остеохондрозах и др.
По форме поражения в костях чаще бывают круглые, округлые (очаги туберкулеза, миелома, метастазы) и неправильной формы. Иногда поражения в костях имеют своеобразную форму типа географической карты (ксантоматоз).
По размерам поражения в костях удобнее подразделять на очаговые и фокусы.
Прямая рентгенограмма правой кисти. Кости пястья и фаланг пальцев неравномерно вздуты с выраженным увеличением объема с наличием множественных, различных размеров и формы, участков просветления, четко отграниченных от неизмененной костной ткани. Множественные остеохондромы.
Мелкоочаговые поражения в костях (в диаметре до 4,3 см) выявляются при лейкозах и ретикулозах. Очаговые тени средние (5 мм) и крупные (до 1 см) являются рентгенологическим отображением таких костных процессов, как метастатические опухоли, миелома, туберкулезные поражения и др. Фокусы поражения — крупнее 1 см, как деструктивные просветления, являются характерными для многих опухолей как доброкачественных (хондромы, остеохондромы), так и злокачественных (остеолитические саркомы, метастазы в костях), а также для фиброзных остеодистрофий, дегенеративно-дистрофических деструкции) костная киста, гиперпаратиреоидная остеодистрофия, гигантоклеточная опухоль, болезнь Педжета — деформирующий остит) и др. заболеваний, в основе которых лежат морфологические изменения в размерах больше 1 см.
Интенсивность теней и просветлений в костях. По интенсивности затенения удобнее подразделить на 3 вида: 1 — тень слабой интенсивности, когда имеется уплотнение кости, но сохраняется ясная костная структура; 2 — затенение средней интенсивности, когда уплотнение проявляется перестройкой костной структуры в сторону превращения в картину компактной кости, но с сохранением костномозгового канала, если процесс локализуется в длинной трубчатой кости; 3 — тень большой интенсивности, если костная структура затенения представляется в виде выраженной картины компактной кости с полным закрытием костномозгового канала — эбурниация — слоновость кости).
Просветления в костях. Под понятием просветления в кости подразумевается участок, где отсутствует костная структура. В этом отличие просветления от разреженной костной структуры при остеопорозе, где нормальные элементы картины костной ткани сохраняются. Просветления следует также дифференцировать от дефекта кости. Дефекты кости хотя также рентгенологически проявляются участками отсутствия костной структуры, но анатомо-морфологически здесь нет замены костной ткани какой-либо другой патологической тканью или же мягкотканным компонентом кости, что является основой формирования симптомокомплекса деструктивного просветления. Просветления подразделяются на неинтенсивные и выраженные.
Неинтенсивные просветления, как правило, небольших размеров и на рентгенограммах они нерезко выделяются на фоне нормальной структуры, окружающей кости. Выраженные просветления характеризуются большими размерами и четкостью контуров, что позволяет сразу их обнаружить на снимке.
Контуры кости и контуры теней в костях. В норме контуры кости бывают гладкими и четкими, за исключением некоторых естественных неровностей, какими являются бугристости, куда прикрепляются мышцы. При заболеваниях контуры становятся смазанными: волнистыми, бугристыми и зазубренными. Контуры теней и просветлений в костях бывают также четкими и расплывчатыми. Часто только по анализу этого скиалогического показателя удается отличить доброкачественный процесс от злокачественного, определить длительность заболевания и т. д.
Читайте также: Ткань мембрана в челябинске
Динамика рентгенологических изменений во времени. Эта скиалогическая особенность порой имеет в остеологии решающее значение для выявления первых объективных признаков заболевания вообще (линия перелома, в некоторых случаях, становится видимой только при повторных рентгенологических исследованиях). Доброкачественные опухоли костей отличаются от злокачественных стабильностью повторных рентгенологических данных, полученных через различные промежутки времени.
Возможности двухмерной эхографии в диагностике поражения костной системы (клинические наблюдения)
УЗИ сканер HS60
Профессиональные диагностические инструменты. Оценка эластичности тканей, расширенные возможности 3D/4D/5D сканирования, классификатор BI-RADS, опции для экспертных кардиологических исследований.
Показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями в 2013 г. в Архангельской области составил 429,6 на 100 000 населения (по РФ — 367,3 на 100 000 населения), что на 41,6% выше уровня 2012 г. (по РФ на 17,9%). В 2013 г. наблюдалось снижение онкологической заболеваемости костей и суставных хрящей на 21,4%. Основной проблемой остается позднее выявление злокачественных новообразований на уровне оказания первичной медико-санитарной помощи.
До недавнего времени ультразвуковой метод считался малопригодным для диагностики поражения костной системы в связи с интенсивным поглощением костью энергии высокочастотных колебаний [3]. В практической деятельности часто приходится встречаться с серьезными дифференциально-диагностическими трудностями при диагностике костных новообразований. Вся обширная и многообразная группа опухолевых поражений костей в соответствии с их происхождением разделяется на первичные и вторичные. К первичным относятся те опухоли, которые возникают непосредственно в самой кости из различных тканевых элементов, входящих в ее состав как органа. Они неоднородны и отличаются друг от друга по тканевой принадлежности и гистологическому строению. К вторичным опухолям относятся новообразования различного происхождения и любого строения, которые возникают вне кости и поражают ее вторично [1, 2]. Клинические признаки костных опухолей на определенных этапах их развития различны. Они зависят от характера опухолевого процесса, локализации, местного распространения, темпа роста, морфологических и биологических особенностей опухолей. Больные обычно жалуются на появление припухлости и неопределенные боли. При поражении костей метастазами рака основным и ведущим клиническим симптомом также являются боли. Диагноз опухоли подтверждается клиническими, рентгенологическими данными, КТ-исследованием, если возможно, гистологическими данными. Метод двухмерной эхографии также достаточно информативен в диагностике поражений костной системы [3, 4]. Приводим наши наблюдения.
Исследования проводились на современной УЗ-системе в реальном масштабе времени с использованием конвексного датчика с рабочей частотой 3,5 МГц и линейных датчиков с частотой 7 и 12 МГц.
Клиническое наблюдение 1
Больной К., 1938 года рождения, поступил в терапевтическое отделение в феврале 2005 г. с жалобами на боли в левой ягодичной области, в левом бедре, из-за чего ходит с тросточкой, общую слабость, снижение массы тела за 3-4 мес. В анамнезе простудные заболевания, фиброматоз кожи. Считает себя больным с августа 2004 г., когда появились боли в поясничной области с иррадиацией в левое бедро. Лечился у невропатолога с диагнозом вертеброгенная люмбоишалгия, нерезкий болевой синдром. В декабре 2004 г. появилось опухолевидное образование в левой ягодичной области (больной связывает его появление с проведенными инъекциями). В январе 2005 г. из-за выраженного болевого синдрома стало сложно ходить, обратился к ревматологу, в анализах мочи выявлена протеинурия до 0,9 г/л, назначено ультразвуковое исследование (УЗИ) почек.
При УЗИ: почки эхоскопически без особенностей. В проекции левой ягодичной области, по стенке малого таза с распространением на нижние отделы левой поясничной области визуализируется солидное образование больших размеров (не менее 20 см), неоднородной структуры, умеренно сниженной эхогенности с деструкцией гребня и крыла подвздошной кости (рис. 1).
Читайте также: У кактусов хорошо развита ткань
Рис. 1. Солидное образование (1) неоднородной структуры с деструкцией (2) гребня и крыла подвздошной кости.
Для исключения объемного поражения крыла подвздошной кости рекомендованы рентгенография таза, КТ.
В связи с тяжестью состояния был направлен в стационар для обследования и лечения. При осмотре в области левой ягодицы с переходом на боковую поясничную область определяется плотное опухолевидное образование около 20 см, болезненное при пальпации.
Рентгенография костей таза. На обзорном снимке костей таза определяется обширная, почти полная деструкция крыла левой подвздошной кости с сохранением по периметру, преимущественно латерально, смещенного костного отломка, смещение кнаружи на 1,32 см, имеющего серповидную форму. Определяется деструкция левой боковой массы крестца с четкой полукругло-вогнутой наружной границей. Выражен остеопороз остатков крыла левой подвздошной кости и верхней S вертлужной впадины. В мягких тканях кнаружи от левой подвздошной кости определяется гомогенная интенсивная тень без признаков костных элементов, имеющая полусферическую форму, довольно четкую ровную границу и контуры с радиусом около 8 см (рис. 2). Заключение: миеломная болезнь. Оди ночная миелома (плазмоцитома) левой подвздошной кости с переходом на крестец, осложненная переломом в нижненаружной 1/3 крыла. Дифференциальный диагноз: остеобластома, остеопластический тип?
Рис. 2. Деструкция (2) крыла левой подвздошной кости.
На серии компьютерных томограмм малого таза, нижнего этажа брюшной полости отмечается слева от уровня LIII, распространяясь каудально, до уровня тазобедренного сустава мягкотканное образование размерами 21,5 х 18,7 х 16 см, несколько неоднородное по своей структуре, практически полностью занимающее левые отделы нижнего этажа брюшной полости, переходящее в полость малого таза, деформирует брюшную стенку, поясничную область слева. Прослеживается деструкция крыла подвздошной кости, крестцовой кости слева.
По результатам полного обследования в ОКБ (КТ, рентгенологические обследования, трепанбиопсия, миелограмма, биохимические исследования) выставлен диагноз: множественная миелома, множественная очаговая форма, иммунохимический вариант YqG, Кара.
Клиническое наблюдение 2
Больная З. обратилась с жалобами на опухолевидные образования в области лба, позадиушной области слева. Обнаружила случайно 2 мес назад, отмечает их быстрый рост за этот период. Обратилась к онкологу, была направлена на УЗИ мягких тканей головы. В анамнезе нефрэктомия по поводу опухоли почки.
При УЗИ в области лба, под кожей, визуализируется объемное солидное образование размерами 3,0 х 2,7 х 2,8 см с нечеткими контурами, средней эхогенности, неоднородной структуры, с участками кистозной дегенерации до 0,3 см, с деструкцией лобной кости. Контур апоневроза черепа не дифференцируется (рис. 3, 5). В позадиушной области слева, в проекции сосцевидного отростка, на глубине 1,0 см визуализируется однотипное объемное солидное образование размерами 4,4 х 1,9 х 4,0 см. На рентгенограммах костей черепа выявлены участки деструкции костей черепа (рис. 4, 6).
Рис. 3. Объемное солидное образование (1) с деструкцией (2) лобной кости.
Деструкции костной ткани с нечеткими контурами в виде языков пламени
Гиперостоз — это остеосклероз плюс увеличение объема, утолщение кости. Такое состояние прямо противоположно атрофии. Гиперостоз — это утолщение кости за счет периостального костеобразования, он наблюдается при хронических остеомиелитах, сифилисе, болезни Педжета.
Различают гиперостоз одной или нескольких костей, например, при сифилисе, болезни Педжета и гиперостоз генерализованный, когда наблюдается поражение всех длинных костей скелета при хронических заболеваниях легких: хроническом абсцессе, длительно текущих хронических пневмониях, раке легких.
Различают также гормональные гиперостозы, к примеру, увеличение объема костей при акромегалии.
Эностозом называют увеличение массы кости за счет склероза эндооста.
Деструкция кости — это разрушение кости с замещением ее какой-либо патологической тканью, проявляющееся на рентгенограмме просветлениями различной выраженности. В зависимости от характера замещающей кость патологической ткани деструкцию подразделяют на воспалительную, опухолевую, дегенеративнодистрофическую и деструкцию от замещения чужеродным веществом. Все эти патологические структуры являются «мягкотканным» субстратом, обусловливающим общий симптомокомплекс — просветление. Различная выраженность последнего на рентгенограммах зависит от размеров очага деструкции и толщины перекрывающего его массива остальной кости и всех окружающих мышц, а также других мягких тканей.
Тщательный анализ скиалогических данных, характеризующих симптомокомплекс просветления в кости, нередко позволяет установить его патоморфологическую сущность.
Читайте также: Стул викар сидение ткань шенилл бежевая орех
Воспалительная деструкция. Различают специфическую и неспецифическую воспалительную деструкцию. Основой неспецифической воспалительной деструкции является гной и грануляционная ткань, что характеризует сущность гнойного остеомиелита. В начале процесса контуры очага нечеткие, смазанные; в последующем костная ткань в окружности очага деструкции уплотняется, склеротизируется, а сам очаг деструкции превращается в полость с толстыми, плотными, хорошо сформированными стенками, нередко с секвестральным содержимым. В процесс вовлекается надкостница, возникают обширные периостальные разрастания.
Прямая рентгенограмма таза и тазобедренных суставов.
Определяется резкая деформация тазового кольца. Правый тазобедренный сустав в норме. Выраженные изменения в левом тазобедренном суставе: суставная впадина углублена, суставная щель не прослеживается, головка деформирована с множественными очагами деструкции. Регионарный остеопороз, атрофия бедренной кости. Левосторонний туберкулезный коксит.
Специфическая воспалительная деструкция — это туберкулез, сифилис и др, при которых костная ткань замещается специфической гранулемой. Деструкция при этих заболеваниях отличается по локализации, форме, размерам и характеру очагов, а также особенностью реакции со стороны окружающей костной ткани и надкостницы. Очаг деструкции при туберкулезе, как правило, располагается в губчатом веществе эпифиза, он небольших размеров, округлой формы без или с очень незначительной склеротической реакцией вокруг. Реакция надкостницы чаще отсутствует.
Гуммозный сифилис, наоборот, характеризуется множественными мелкими очагами деструкции продолговатой формы, располагающимися в корковом слое диафизов и сопровождающимися значительным реактивным утолщением коркового слоя за счет эндостального и периостального костеобразования.
Опухолевая деструкция. Деструкция на почве злокачественной опухоли характеризуется наличием сплошных дефектов вследствие разрушения всей костной массы как губчатого, так и коркового слоя в связи с инфильтрирующим ее ростом.
При остеолитических формах деструкция обычно начинается с коркового слоя и распространяется к центру кости, имеет смазанные, неровные контуры, сопровождается обрывом и расщеплением краевой компактной кости. Процесс в основном локализуется в метафизе одной кости, не переходит в другую кость и не разрушает замыкающую пластинку суставной головки, хотя эпифиз или его часть может быть расплавлена совсем. Сохранившийся свободный конец диафиза имеет неровный, изъеденный край.
Деструкция при остеобластическом или смешанном типе остеогенных сарком характеризуется сочетанием участков разрушения кости, которые отличаются наличием хаотической костной структуры с избыточным атипичным костеобразованием; проявляющимся округлой или веретенообразной тенью вокруг мало разрушенной основы кости. Основным признаком, свидетельствующим о злокачественном характере указанных опухолей, остается отсутствие резкой границы между участками деструкции и неизмененной костью, а также разрушение коркового слоя.
Много общего имеют остеолитические метастазы и миелома по картине деструктивного просветления, которое проявляется в виде округлых, резко очерченных дефектов кости и характеризуется множественностью и полиморфностью (разной величины) поражения.
Доброкачественные опухоли, анатомо-морфологически построенные из мягкотканного субстрата (хондромы, гемангиомы, фиброзные дисплазии и др.), рентгенологически проявляются также деструктивным симптомокомплексом. Однако здесь нет прямого и непосредственного разрушения кости патологической тканью, а имеется в сущности атрофия от давления тканью самой кости (фиброзной, хрящевой, сосудистой). Поэтому при указанных заболеваниях правомерно использование термина — «участки просветления», этим самым подчеркивается доброкачественность имеющегося процесса.
Участки просветления при доброкачественных опухолях указанного типа имеют овально-округлую правильную форму, однообразную структуру рисунка, ровные и отчетливо выраженные контуры, четко отграниченные от кости. Кортикальный слой опухоли является продолжением компактной кости здоровых участков; отсутствуют реактивные костные изменения в виде остеопороза в окружности опухоли и периостальные наслоения. Кортикальный слой кости в области опухоли может быть резко истончен, но он всегда сохраняет свою целостность. Если будет выявлен разрыв, перерыв его, то это часто является свидетельством злокачественного перехода и тогда правомерно предполагать истинную опухолевую деструкцию.
— Вернуться в оглавление раздела «Лучевая медицина»
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом