Бактериальная деструкция лёгких (БДЛ) — гнойно-воспалительное заболевание лёгких и плевры, осложняющее бактериальную пневмонию и характеризующееся образованием полостей в лёгких и склонностью к развитию сепсиса.
Классификация • Преддеструкция • Лёгочная деструкция •• Мелкоочаговая множественная •• Внутридолевая •• Гигантский кортикальный абсцесс •• Стафилококковые буллы • Лёгочно-плевральная деструкция •• Пиоторакс (острая эмпиема плевры, гнойный плеврит) •• Пиопневмоторакс •• Пневмоторакс • Хронические формы и исходы •• Бронхоэктазы •• Вторичные лёгочные кисты •• Хроническая эмпиема плевры.
Этиология • Staphylococcus aureus • Klebsiella pneumoniae • Pseudomonas aeruginosa • Proteus • Histoplasma • Aspergillus.
Факторы риска • Аспирация носо- и ротоглоточного содержимого (неврогенные нарушения акта глотания, длительный постельный режим, эпилепсия) • Механическая или функциональная обструкция бронхов: опухоль, инородное тело, стеноз бронха • Ослабление иммунитета: алкоголизм, СД, длительный приём стероидных гормонов • Наличие источников тромботических или септических эмболов.
Клиническая картина и диагностика
• Преддеструкция — процесс, предшествующий развитию БДЛ: стафилококковая пневмония, острый гнойный лобит (чаще верхней доли правого лёгкого) •• Лихорадка •• Одышка •• Влажные хрипы •• Перкуторный звук тупой •• Лейкоцитоз, повышение СОЭ •• Для идентификации возбудителя проводят окрашивание мазка мокроты по Граму, а также её бактериологическое исследование •• Рентгенография органов грудной клетки — гомогенное затенение.
• Мелкоочаговая множественная БДЛ характеризуется поверхностной инфильтрацией паренхимы лёгких. Особенности: •• Субплевральные мелкие очаги деструкции склонны к прорывам в плевральную полость •• На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки — просветления (ячеистость) на фоне неинтенсивного затенения.
• Внутридолевая БДЛ развивается как исход острого лобита при отсутствии лечения, характеризуется возникновением стремительно прогрессирующего очага деструкции. Особенности: •• Обильная гнойная мокрота. Зловонность мокроты часто указывает на анаэробную этиологию •• Перкуссия: локальное укорочение перкуторного звука •• Аускультация: ослабленное дыхание, влажные средне- или мелкопузырчатые хрипы; при наличии крупной полости — амфорическое дыхание •• ОАК: резкий лейкоцитоз со сдвигом влево, анемия •• Бактериоскопия и бактериологическое исследование мокроты позволяют выявить возбудителя. При подозрении на анаэробную этиологию используют образцы мокроты, полученные при фибробронхоскопии, т.к. откашливаемая мокрота содержит в основном анаэробы ротовой полости •• Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки — просветления неправильной формы на фоне тотального затенения поражённой доли. Абсцессы аспирационного происхождения обнаруживают преимущественно в верхнем сегменте нижней доли и в заднем сегменте верхней доли.
• Гигантский кортикальный абсцесс — субкортикальное скопление гнойно-некротических масс. Особенность — на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки толстостенная полость больших размеров. При наличии сообщения с бронхом — горизонтальный уровень жидкости.
• Стафилококковые буллы — воздушные полости, склонные к самопроизвольному регрессу, течение доброкачественное.
• Пиопневмоторакс — результат прорыва гноя из очага деструкции лёгочной ткани в плевральную полость. Особенности: •• Острая дыхательная недостаточность (возникает в момент прорыва в плевральную полость): внезапное апноэ, приступ кашля, нарастающий цианоз, одышка •• Плевропульмональный шок (сопутствует острой дыхательной недостаточности): снижение АД, тахикардия, нитевидный пульс •• Выбухание и отставание в акте дыхания поражённой половины грудной клетки •• При перкуссии тимпанический звук в верхних и притупление звука в нижних отделах лёгких, смещение средостения в здоровую сторону •• На рентгенограмме органов грудной клетки: коллапс лёгкого, горизонтальный уровень жидкости, смещение тени средостения в здоровую сторону.
Читайте также: Хлопчатобумажная ткань с рельефными полосками 7 букв
• Пневмоторакс — наличие воздуха в плевральной полости. Редкое осложнение БДЛ в результате разрыва стафилококковой буллы. Клиническая картина аналогична таковой при пиопневмотораксе. На рентгенограмме органов грудной клетки: коллапс лёгкого, просветление на стороне поражения; смещение тени средостения в здоровую сторону.
• Бронхоэктазы — результат грубых деструктивных изменений стенок бронхов и перибронхиальной ткани с последующей деформацией.
• Вторичные кисты лёгких — полости санированных абсцессов.
• Хроническая эмпиема плевры.
Дифференциальная диагностика • Бронхогенный рак лёгкого в фазе распада • Туберкулёз • Инфицированная киста лёгкого • Силикотический узел с центральным некрозом • Гранулематоз Вегенера.
• Тактика ведения •• Постуральный дренаж •• Антибактериальная терапия (в течение нескольких недель или месяцев до полной санации полости абсцесса и ликвидации перифокальной инфильтрации). До получения результатов бактериологического исследования мокроты рационально назначить: ••• Клиндамицин по 600 мг в/в 3 р/сут, далее по 300 мг внутрь 4 р/сут, или его сочетание с амикацином в дозе 15–30 мг/кг/сут или гентамицином по 3–7,5 мг/кг/сут в/м или в/в в 3 приёма, или ••• Цефалоспорины II или III поколения (например, цефуроксим по 0,75–1,5 г в/в каждые 8 ч или цефамандол по 0,5–1 г каждые 4–6 ч в/в), или ••• Бензилпенициллин (натриевая соль) по 2–10 млн ЕД/сут в/в в сочетании с метронидазолом в дозе 500–700 мг внутрь 4 р/сут •• Инфузионная дезинтоксикационная терапия.
• Лечение отдельных форм БДЛ имеет особенности •• Лёгочная деструкция ••• Бронхоскопическая санация с катетеризацией дренирующего бронха и дренированием полости по Сельдингеру или Мональди ••• Временная окклюзия дренирующего бронха с одновременным введением дренажной трубки, активная аспирация через введённый в полость дренаж, введение в полость склерозирующих или клеевых композиций ••• Резекция лёгкого — при выраженном кровохарканье или подозрении на бронхогенный рак •• Пиопневмоторакс ••• Торакоцентез и дренирование по Бюлау ••• Разгрузочная плевральная пункция толстой иглой (при нарастающем клапанном пиопневмотораксе) для перевода закрытого напряжённого пиопневмоторакса в открытый. После стабилизации состояния — дренирование плевральной полости ••• Временная окклюзия бронха — при наличии функционирующего бронхоплеврального свища через 12–24 ч с момента проведения плевральной пункции •• Пневмоторакс ••• Плевральные пункции ••• Дренирование показано при неэффективности пункционной терапии или при синдроме бронхиального сброса (проникновении воздуха в плевральную полость через бронх) •• Хроническая эмпиема — показание к плеврэктомии.
Осложнения • Кровотечение из эрозированного сосуда • Бронхогенная диссеминация с развитием тотальной пневмонии • Бронхоэктазы • Вторичный абсцесс мозга.
Сокращение. БДЛ — бактериальная деструкция лёгких
МКБ-10 • J85 Абсцесс лёгкого и средостения • J86 Пиоторакс
Деструкция ткани легкого эластические волокна
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Эластофиброма в мягких тканях спины
2. Определение:
• Фиброзно-эластическая псевдоопухоль с нечетким контуром, которая встречается у лиц пожилого возраста и локализуется преимущественно в подлопаточной области
• При патоморфологическом исследовании выявляются крупные, грубые эластические волокна
1. Основные особенности эластофибромы грудной клетки:
• Оптимальный диагностический ориентир
о Объемное образование, расположенное в подлопаточной области глубже передней зубчатой мышцы:
В подлопаточной области локализуется в 99% случаев, в 10-66% случаев характеризуется двухсторонней локализацией
о В редких случаях может выявляться в любом месте, в том числе в седалищном бугре, локтевом отростке и брюшной полости
2. КТ эластофибромы грудной клетки:
• КТ: патогномоничная лучевая картина:
о Линзовидное мягкотканное объемное образование с нечетким контуром и гетерогенной структурой
о Многослойную структуру обусловливает наличие линейных гиподенсных участков жировой ткани о В большинстве случаев плотность данного образования соответствует плотности мышц
• В редких случаях структура может быть гомогенной, а жировая ткань — не визуализироваться:
о Поставить диагноз позволяет характерная локализация образования
• В редких случаях наблюдается эрозирование ребер, однако деструкция костной ткани отсутствует
Читайте также: Выкройка мотылька из ткани
3. МРТ эластофибромы грудной клетки:
• Линзовидное объемное образование, не покрытое капсулой: в большинстве случаев характеризуется изоинтенсивным сигналом по сравнению со скелетными мышцами
• Т1ВИ и Т2ВИ: линейные участки с гиперинтенсивным сигналом, соответствующим жировой ткани
• Гетерогенный характер контрастирования
(а) При нативной КТ на реконструкции в коронарной плоскости под правой лопаткой определяется небольшое линзовидное мягкотканное объемное образование соответствующее эластофиброме.
(б) У этого же пациента при ФДГ-ПЭТ в коронарной плоскости визуализируется умеренный уровень накопления ФДГ эластофибромой. Обычно степень поглощения ФДГ данными опухолевидными образованиями не превышает уровня поглощения печенью. Важно не принять ошибочно данное образование за метастаз в мягких тканях, иначе при наличии злокачественной опухоли ей будет присвоена более высокая категория. 
(а) При нативной КТ с обеих сторон определяются два мягкотканных объемных образования гетерогенной структуры характеризующиеся типичной для эластофибром локализацией. Следует отметить наличие в структуре образований гиподенсных участков, соответствующих жировой ткани.
(б) У этого же пациента при нативной КТ на реконструкции в сагиттальной плоскости спереди лопатки визуализируется мягкотканное объемное образование. Следует отметить наличие ремоделирования кортикального слоя прилежащего ребра, что при эластофибромах наблюдается редко. При наличии деструкции костной ткани следовало бы заподозрить заболевание другой этиологии, например мягкотканную саркому. 
(а) При нативной КТ в правой подлопаточной области опре деляется объемное образование гетерогенной структуры, содержащее прослойки жировой ткани. Данная картина типична для эластофибромы.
(б) У этого же пациента при нативной КТ на реконструкции в сагиттальной плоскости в подлопаточной области визуализируется объемное образование, в структуре которого выявляются слои жировой ткани. Примерно в 50% случаев эластофиброма характеризуется отсутствием симптомов. Наиболее частыми жалобами являются боли или щелчки. 
(а) Женщина 65 лет с эластофибромами с обеих сторон. При МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в подлопаточных областях определяются два линзовидных мягкотканных объемных образования с четким контуром и зонами гиперинтенсивного и гипоинтенсивного сигнала.
(б) При МРТ в коронарной плоскости на Т1ВИ визуализируется объемное образование гетерогенной структуры за счет наличия прослоек с сигнальными характеристиками, соответствующими жировой и фиброзной ткани, что является отличительным признаком эластофибромы. Поставить диагноз позволяют морфологические особенности и локализация образования. 
(а) У этого же пациента при МРТ на Т1ВИ определяется слоистая структура образования: прослойки жировой и фиброзной ткани, характерные для эластофибромы.
(б) У этого же пациента при МРТ с контрастным усилением в режиме FS на Т1ВИ визуализируется гетерогенный характер контрастирования /ЕЕ/ фиброзных элементов образования. Этиология эластофибром не известна. Считается, что данные образования возникают вследствие травмирования или трения мягких тканей между лопаткой и грудной стенкой. При наличии симптомов выполняется резекция образования, которая приводит к излечению. 
(а) Мужчина 67 лет с эластофибромами с обеих сторон. При КТ с контрастным усилением в подлопаточных областях определяются два асимметричных мягкотканных объемных образования (левое больше правого). Также выявляется ремоделирование прилежащих ребер. Объемное образование с левой стороны смещает лопатку.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением с обеих сторон визуализируются эрозированные ребра. Также выявляется распространение эластофибромы слева в грудную полость. Эластофибромы встречаются у лиц пожилого возраста и могут характеризоваться двухсторонней локализацией.
Читайте также: Ткань для офисной военной формы
4. Ультразвуковое исследование:
• Объемное образование полулунной формы, расположенное в подлопаточной области между наружными мышцами спины и подлежащими ребрами
• Многослойное объемное образование, характеризующееся чередованием гипоэхогенных (жировая ткань) и эхогенных (фиброзно-эластическая ткань) полос
• При цветовом допплеровском картировании поток либо отсутствует либо характеризуется небольшой скоростью
• Лучше визуализируется в положении пациента лежа на животе с отведенной гомолатеральной верхней конечностью
5. Биопсия под визуализационным контролем:
• При классической лучевой картине и локализации выполнять биопсию необязательно
6. Методы медицинской радиологии. ПЭТ/КТ:
о Различная степень поглощения ФДГ: от нуля до выраженных значений (среднее значение SUV = 2):
— Наиболее часто (55%) уровень поглощения ФДГ образованием меньше уровня поглощения печенью
— Реже (33%) уровень поглощения ФДГ соответствует уровню поглощения печенью
в) Дифференциальная диагностика эластофибромы грудной клетки:
1. Мягкотканные саркомы:
• Фибросаркома
• Недифференцированная плеоморфная саркома (злокачественная фиброзная гистиоцитома)
• Сходная картина при КТ и МРТ
• Может инвазировать прилежащие костные структуры
2. Опухоли семейства саркомы Юинга:
• Небольшие округлые клетки, дифференцирующиеся в нейроны
• Поражает лиц молодого возраста, в том числе детей
• Крупное объемное образование в грудной стенке, характеризующееся деструкцией ребер, утолщением плевры, плевральным выпотом, инвазией легких
3. Фиброматоз десмоидного типа:
• Пациенты более молодого возраста по сравнению с пациентами с эластофибромой
• Десмоид вне брюшной полости чаще всего локализуется в плече, грудной клетке или околопозвоночной области
• На Т1ВИ и Т2ВИ в структуре инфильтративного объемного образования визуализируются гипоинтенсивные полосы
• Симптом фасциального «хвоста»: распространение вдоль фасции в сторону от доминантного объемного образования
4. Метастаз в грудной стенке:
• Наиболее характерен для меланомы
• Часто выявляются множественные объемные образования
г) Патоморфология эластофибромы грудной клетки. Основные особенности:
• Этиология:
о Считается, что образование возникает в результате повторных микротравм при трении между лопаткой и грудной стенкой
д) Клинические аспекты эластофибромы грудной клетки:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки:
о Симптомы более чем в 50% случаев отсутствуют
о Боли или щелчки при движении лопатки
2. Демографические данные:
• Возраст:
о Лица пожилого возраста (средний: 65-70 лет)
• Пол:
о Ж:М = 5-13:1
• Эпидемиология:
о По данным патологоанатомического исследования нескольких групп пациентов возрастом > 55 лет показатель превалентности у мужчин составил 11 %, у женщин — 24%
о По данным КТ, выполненной 258 пациентам (возраст>60лет) по другому поводу, показатель превалентности составил 2%
3. Лечение:
• Резекция приводит к излечению
• В редких случаях наблюдается рецидивирование, обусловленное, вероятно, неполной резекцией образования
е) Список литературы:
1. Hartavi A et al: Elastofibroma Dorsi: Multimodal Imaging. PM R. ePub, 2014
2. Bianchi S et al: Elastofibroma dorsi: sonographic findings. AJR Am J Roentgenol. 169(4): 1113-5, 1997
— Вернуться в оглавление раздела «Лучевая медицина»
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.2.2019
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом