Фолликулярные структуры преобладают над межфолликулярной диффузной лимфоидной тканью
На основании наиболее значимых гистологических признаков лимфаденопатий нами разработана классификация этой разнородной группы. Эта классификация в некоторой степени произвольна, поскольку часть лимфаденопатий имеют общие признаки, которые могут варьировать на разных стадиях заболевания. Чаще всего биопсия у больных с персистирующей лимфадснопатией выполняется для исключения малигнизаиии.
В таких случаях предпочтительны правильно взятые, хорошо фиксированные биоптаты целого лимфатического узла, потому что ряд реактивных лимфаденопатий могут в значительной степени быть похожими на злокачественную лимфому.
Фолликулярная гиперплазия является, вероятно, наиболее частым типом реакции лимфатического узла, характеризующимся увеличением фолликулов и расширением центров размножения. Часто эти изменения сочетаются с появлением плазмоцитов в мозговых тяжах и межфолликулярной паренхиме. Реактивная фолликулярная гиперплазия обычно связана с поступлением в организм антител, стимулирующих В-клеточный ответ.
Использование вспомогательных диагностических методов позволяет идентифицировать многие возбудители. Однако при отсутствии данных об инфицировании микроорганизмами и каких-либо специфических гистологических признаков, свидетельствующих об этиологии, эта реакция называется «неспецифической гиперплазией». Такие неспецифические реакции чаше встречаются у детей и молодых людей, а также чаще выявляются в узлах, собирающих лимфу от мест инфицирования (таких как миндалины, кожа и ЖКТ).
При реактивной лимфаденопатии фолликулы сохраняют отчетливую мантийную зону, состоящую из малых лимфоцитов; в центрах размножения может определяться поляризация центробластов и центроцитов. Обычно они распространены преимущественно в коре узла и зачастую имеют неодинаковые форму и размер. В реактивных центрах размножения определяется большое количество фигур митозов и многочисленные апоптотические тельца, которые часто фагоцитируются «макрофагами окрашенных телец».
Ревматоидная лимфаденопатия.
Лимфаденопатия при ревматоидном артрите не ограничивается лимфоузлами, собирающими лимфу от пораженных суставов, но как составная этого системного заболевания часто может иметь генерализованный характер. Развивается выраженная фолликулярная гиперплазия. Увеличенные центры размножения могут содержать аморфные ШИК-по-штивные гиалиновые включения; изредка фолликулярная гиперплазия может сопровождаться появлением саркоидоподобных гранулем.
Большие количества плазмоцитов, часто с тельцами Расселя, инфильтрируют мозговые тяжи и могут также определяться в центрах размножения.
Осложнением длительных внутримышечных инъекций препаратов коллоидного золота при лечении ревматоидного артрита является «золотая лимфаденопатия». Изменения в лимфатических узлах при этом сходны с паковыми при ревматоидной лимфаденопатии.
Фолликулярные структуры преобладают над межфолликулярной диффузной лимфоидной тканью
В 1982 г. Mann и Berard предложили метод для цитологической классификации (grading) фолликулир-ных лимфом. Эта система базируется на подсчете количества центробластов в поле зрения при большом увеличении: 0-5 — Grade 1, 6-15 — Grade 2. 16 и более — Grade 3.
Прогностическаи ценность системы Манна и Берарда с определением степени дифференцировки (Grade) опухоли изучена широко, обсуждена и несмотря на недостатки, в классификации ВОЗ рекомендована к использованию.
От степени дифференцировки зависит тактика ведения больных. Например, больные с опухолями Grade-1 не могут быть излечены или им будет рекомендовано только симптоматическое лечение; опухоли же с Grade-3 обычно лечатся путем химиотерапии. Для больных с фолликулярной лимфомой при Gradc-З характерны более ранние рецидивы, чем при Grade-2 и Grade-1, однако выживаемость больных сходная. Предупредить рецидивирование заболевания при Gradc-З можно в меньшей степени за счет химиотерапии.
Читайте также: Запасающая ткань это кратко
Качество диагностики бластных клеток зависит от фиксации, толщины и качества среза. Полезным может быть окрашивание по Гимза, при котором цитоплазма центробластов проявляет базофилию. Степень дифференцировки фолликулярной лимфомы определяется на основании подсчета количества бластных клеток в десяти нолях зрения и определения среднего значения, поскольку степень дифференцировки в фолликулах может варьировать.
В фолликулярных лимфомах могут появляться поля диффузного роста. И в REAL, и в ВОЗ классификациях выделены следующие степени типы фолликулярности:
1. преимущественно фолликулярный — > 75 % фолликулов;
2. фолликулярный и диффузный — 25—75 % фолликулов;
3. преимущественно диффузный — > 25 % фолликулов.
В отношении лечения и выживаемости значение этой подклассификации не определено.
В опухолях Grade-З поля диффузного роста представлены полями диффузной крупноклеточной В-лимфомы. Такие случаи не следует рассматривать как фолликулярные и диффузные; их нужно расценивать как фолликулярные лимфомы Grade-3 (х процентов) с диффузной крупноклеточной В-лимфомой (у %). Обычно наличие диффузной крупноклеточной В-лимфомы диктует более агрессивную терапию.
Фолликулярные лимфомы Grade-З в дальнейшем следует подразделить на таковые с резидуальными центроцитами (3 А) и без центроцитов (3В). Недавние исследования фолликулярной лимфомы Grade-ЗВ позволили выделить среди них опухоли с t(14;I8) и поражением BCL-2 гена, с 3q27 аномалиями и поражением BCL-6 гена и таковые с другими цитогенетическими аберрациями. Опухоли с t(I4;18), вероятно, относятся к спекгру фолликулярных лимфом, в то время как с 3q27 и другими аберрациями более тесно свизаны с большинством диффузных крупноклеточных В-лимфом (Bosga-Bower и соавт., 2003).
Виды фолликулярных лимфом.
Фолликулярные лимфомы отличаются значительным разнообразием гистологических проявлений. В зависимости от количества центробластов и центроцитов внутри фолликулов и между ними и расширения (или наоборот) мантийной зоны фолликулы могут определиться четко или быть едва различима. Фолликулярность можно выявить при окрашивании ретикулина и зачастую при иммуногиетохимическом окрашивании на В- и Т- клетки. О других морфологических разнообразиях см. далее.
Склероз является общей чертой фолликулярные лимфом, особенно при поражении ретроперитонеальных лимфатических узлов. Част он проявляется в появлении тонких или грубых фиброзных пучков) окружающих группы опухолевых фолликулов, Иногда зона склероза окружает отдельные фолликулы или частично облитерирует их. Какого-либо прогностического значения склероз не имеет.
Эозинофильное аморфное вещество может выявляйся в реактивных и опухолевых фолликулах. Чрезмерное его содержание даже «затемняет» опухолевые клетки. В отличие от коллагена, это вещество не является двоякопреломляющим. Исследование с помощью электронной микроскопии выявило, что оно построено из мембранного материала.
Иммуноглобулин, наиболее часто IgM изотипа, может накапливаться в эндоплазматическом ретикулуме или в околоядерной зоне. В первом случае oн обозначается как тельца Расселя, в последнем — как внутриядерные включения. Включения, как правило, проявляют интенсивную ШИК-позитивность.
— Вернуться в оглавление раздела «гистология»
Что нужно знать о фолликулярной лимфоме?
Это самый частый вариант вялотекущих лимфопролиферативных заболеваний, составляет 1/3 от всех случаев лимфом.
Лимфомы – большая группа заболеваний, представляющих собой опухоли из лимфоидных клеток. Они включают в себя более 30 разных видов лимфом, которые отличаются друг от друга по своим клиническим проявлениям, течению и подходам к лечению. Фолликулярная лимфома (ФЛ) – самый частый вариант вялотекущих лимфопролиферативных заболеваний; составляет 1/3 от всех случаев лимфом. Заболеваемость ФЛ растет. К основным факторам риска развития опухоли относят возраст пациентов, состояние их здоровья, генетическую предрасположенность, этническую принадлежность и даже условия окружающей среды.
Читайте также: Где продаются лучшие ткани
Чаще ФЛ встречается среди пациентов старшей возрастной группы, средний возраст составляет 60 лет. На сегодняшний день неизвестно, что является пусковым механизмом для возникновения симптомов заболевания и пока не удалось доказать влияние образа жизни на проявление фолликулярной лимфомы.
У большинства пациентов фолликулярная лимфома развивается медленно и на первых этапах может никак не проявляться, однако со временем появляются первые симптомы — болезненность и увеличение размеров одного или нескольких лимфатических узлов, особенно в шейной, подмышечной, паховой и бедренной областях, со временем могут присоединяться симптомы интоксикации – слабость, потливость, потеря аппетита, снижение веса .
В выборе лечения ФЛ необходимо обязательно учитывать стадию заболевания, возраст, общее состояние здоровья и сопутствующие заболевания.
Пациенты с фолликулярной лимфомой могут многие годы жить с болезнью. Эти годы зачастую представляют собой чередующиеся периоды ремиссий и рецидивов. Одни пациенты живут годами, без серьезных проявлений заболевания и им не требуется немедленное лечение. В этом случае придерживаются тактики выжидательного наблюдения до тех пор, пока лимфома не начнет прогрессировать. У другой группы пациентов наблюдается довольно быстрая прогрессия, и скоро появляются симптомы.
На сегодняшний день фолликулярную лимфому невозможно излечить полностью: лечение может остановить рост опухоли, но со временем в большинстве случаев возникают рецидивы – повторные проявления заболевания, которые требуют повторного лечения. Каждая последующая ремиссия короче предыдущей, поэтому крайне важным остается выбор терапии и индивидуальный подход к пациенту с учетом особенностей заболевания. Способы лечения рецидивов зависят от множества факторов, однако решающими являются длительность предшествующей ремиссии и используемые ранее схемы терапии.
Нестерова Екатерина Сергеевна, к.м.н., ФГБУ НМИЦ гематологии Минздрава России, ассистент кафедры гематологии и трансфузиологии ГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, г. Москва: «Сегодня фолликулярная лимфома неизлечима, однако при регулярном мониторинге состояния пациента и правильно подобранном лечении, есть шансы добиться продолжительной ремиссии заболевания, при этом средняя продолжительность жизни при фолликулярной лимфоме такая же, как в общей популяции людей. Благодаря усилиям ученых и врачей, сегодня достигнуты большие успехи в лечении лимфом. В настоящий момент в мире проводится более 300 клинических исследований, посвященных этой проблеме, исследуются самые разные терапевтические опции. Последние открытия позволяют нам говорить о персонализированном подходе к терапии фолликулярной лимфомы, а разработка и включение в клиническую практику новых классов препаратов ускорит применение такого подхода в ежедневной практике врача».
Фолликулярные структуры преобладают над межфолликулярной диффузной лимфоидной тканью
Фолликулярная лимфома является опухолью из клеток фолликулярных центров (центроцитов — мелких клеток с расщепленным ядром и центробластов — крупных клеток с нерасщепленным ядром). В зависимости от пропорции крупных клеток выделяют три цитологических типа фолликулярных лимфом. Иммуноморфологические критерии диагностики имеют наиболее важное значение при мелкоклеточных фолликулярных лимфомах и позволяют дифференцировать эти лимфомы от мантийно-клеточных, лимфом из малых лимфоцитов/ХЛЛ и лимфом маргинальной зоны. Характер роста мелкоклеточных (I цитологический тип) фолликулярных лимфом может быть различным.
Читайте также: Начальник снабжения тканями альянса
По нашим данным, основанным на углубленном морфологическом изучении иммунологически верифицированных мелкоклеточных В-клеточных лимфом, в 60 % наблюдений опухолевые клетки формируют нодулярные структуры. Нодули, как правило, имеют четкие границы, располагаются равномерно по срезу лимфатического узла. В 25,7 % случаев опухолевый рост имеет смешанный, нодулярно-диффузный, характер.
В 14,3 % опухолевые клетки растут диффузно. Следует отметить, что без иммунофенотипической верификации диагноза подобное исследование было бы невозможным.
Важной в дифференциальной диагностике фолликулярной лимфомы с реактивными фолликулярными гиперплазиями является гиперэкспрессия белка BCL-2. Считается, что это происходит в результате активации протоонкогена BCL-2, попадающего под контроль регуляторных генов иммуноглобулинов при транслокации 14;18. Данная транслокация встречается практически при всех фолликулярных лимфомах в странах Западной Европы и Америке (более 90 % случаев), а в России отмечена только у 10 % больных фолликулярными лимфомами.
Гиперэкспрессия BCL-2 может иметь патогенетическое значение при фолликулярной лимфоме, способствуя тому, что опухолевые клетки не погибают апоптозом, как это происходит с нормальными клетками зародышевых центров фолликулов лимфатических узлов.
Коэкспрессия антигена CD23 (а) и отсутствие антигена CD5 (б) на CD20-позитивных лимфоцитах костного мозга при фолликулярной лимфоме.
На оси абсцисс — FITC; на оси ординат — РЕ.
Частота экспрессии белка BCL-2 убывает по мере нарастания пропорции центробластов при фолликулярной лимфоме. BCL-2 не имеет дифференциально-диагностического значения при разграничении фолликулярной лимфомы от других В-клеточных лимфом низкой степени злокачественности, так как большинство из них также экспрессируют этот белок. Кожные фолликулярные лимфомы часто бывают BCL-2-негативными.
Фолликулярные лимфомы по иммунологическому фенотипу отличаются от ХЛЛ и мантийно-клеточных лимфом. Опухолевые клетки экспрессируют В-клеточные антигены (CD19, CD20, CD22, CD79a) обычно в сочетании с CD10 и/или CD23. По нашим данным, молекула CD10 выявляется примерно в 43 % фолликулярных лимфом I цитологического типа. Этот маркер более характерен для клеток нодулей, чем для межфолликулярных злокачественных В-клеток.
Отмечается экспрессия мембранных иммуноглобулинов классов M+/-D, реже — G или А. Клетки светлых центров фолликулов, являющиеся субстратом фолликулярных лимфом, подвержены соматическим гипермутациям Ig-генов, поэтому мембранные иммуноглобулины могут быть экспрессированы неотчетливо (с точки зрения оценки клональности по L-цепям иммуноглобулинов) или даже отсутствовать (чаще на центробластах). Мембранные молекулы CD5, CD43, а также ядерный белок циклин D1 отсутствуют при фолликулярных лимфомах. Только в единичных случаях фолликулярных лимфом III цитологического типа отмечена экспрессия CD43.
В зонах фолликулов присутствует сеть фолликулярных дендритных клеток (CD21+ CD23+), что отмечается в 70 % фолликулярных лимфом I цитологического типа.
Опухолевые клетки фолликулярной лимфомы экспрессируют ядерный белок BCL-6.
В большом проценте случаев фолликулярные лимфомы лейкемизируются, что делает возможным постановку диагноза и проведение иммунологического мониторинга путем иммунологического исследования лимфоидных клеток крови и костного мозга.
Важную роль играют иммунологические методы дифференциальной диагностики при фолликулярных лимфомах.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом