Разрез кожи при пупочной грыже продольный по средней линии на несколько сантиметров выше пупка с обходом его слева и продолжающийся на 3—4 см ниже.
У тучных больных при пупочной грыже чаще делают полулунный или овальный разрез, окаймляющий грыжевое выпячивание снизу. Кожу и подкожную клетчатку рассекают до апоневроза белой линии живота.
Отпрепаровывая кожный лоскут слева направо, отделяют кожу с подкожной клетчаткой от грыжевого мешка пупочной грыжи. Его выделяют до тех пор, пока не будут четко видны грыжевые ворота, образованные плотным апоневротическим краем пупочного кольца.
Между шейкой грыжевого мешка пупочной грыжи и пупочным кольцом вводят желобоватый зонд и по нему рассекают кольцо в поперечном направлении или по белой линии вверх и вниз. Грыжевой мешок окончательно выделяют, вскрывают, вправляют содержимое, отсекают и ушивают брюшину непрерывным кетгутовым швом.
Пластика по Мейо при пупочной грыже производится тогда, когда пупочное кольцо рассечено в поперечном направлении. Накладывают П-образные швы. Верхний лоскут апоневроза прошивают шелком сначала снаружи внутрь отступя от края на 1,5 см; затем этой же нитью делают стежок на нижнем крае апоневроза снаружи внутрь и изнутри кнаружи, отступя от края его лишь на 0,5 см, и выходят на верхнем крае на том же уровне. Таких швов обычно накладывают 3: 1 в центре и 2 по бокам.
При завязывании нижний край апоневроза перемещают под верхний и фиксируют в виде дупликатуры. Свободный край верхнего лоскута апоневроза подшивают к поверхности нижнего лоскута отдельными узловыми швами (второй ряд швов).
Пластика по Сапежко при пупочной грыже производится тогда, когда пупочное кольцо рассечено продольно. На зажимах Кохера ассистент оттягивает левый край апоневроза и прогибает так, чтобы максимально вывернуть его внутреннюю поверхность. К ней хирург подтягивает и подшивает отдельными узловыми или П-образными шелковыми швами правый край апоневроза, стараясь подвести его по возможности дальше. Свободный левый край апоневроза укладывают поверх правого и подшивают отдельными швами. Достигается апоневротическое удвоение брюшной стенки.
Пластика по Лексеру при пупочной грыже чаще производится у детей при небольших пупочных грыжах путем ушивания пупочного апоневротического кольца шелковым кисетным швом, поверх которого накладывают отдельные узловые швы.
Хирургия грыж живота
(495) -506 61 01
Хирургия грыж живота ¦ Апоневротическая пластика послеоперационной грыжи
Апоневротическая пластика послеоперационной грыжи
Сейчас существует два различных подхода к лечению послеоперационных грыж. Первый — это так называемая «ненатяжная пластика», заключающаяся в закрытии грыжевых ворот с применением специальных сетчатых имплантов, которые могут быть установлены поверх апоневроза (между ним и слоем подкожной жировой клетчатки) или под ним (между апоневрозом и париетальной брюшиной), либо могут быть зафиксированы внутри брюшной полости непосредственно на брюшине.
Второй вариант — натяжная пластика, осуществляемая с использованием собственных тканей. Для того чтобы закрыть имеющийся в брюшной стенке дефект, иногда можно ограничиться и простым ушиванием краёв апоневроза, а можно соединить их посредством удваивания (создания дупликатуры) или подшить к краям один-два лоскута, выкроенных перед этим из апоневроза. Наиболее распространёнными вариантами апоневротической пластики считаются методики А.В. Мартынова, Шампионера (Schampioner), Генриха (Henrich), Бреннера (Brenner), Н.И. Напалкова и Н.З. Монакова.
 |
 |
 |
При способе Мартынова сухожильную пластинку белой линии живота рассекают по краю сухожильного влагалища правой прямой мышцы, затем аккуратно сшивают между собой внутренние края обоих влагалищ. Оставшийся в результате слева от белой линии свободный лоскут апоневроза подшивают отдельными узловыми швами, предварительно расположив его на передней стенке влагалища правой прямой мышцы живота (дупликатурный принцип).
Читайте также: Меристематическая ткань по другому
По методике Шампионера на дефект в брюшной стенке последовательно накладывают тря ряда узловых швов: сначала на края грыжевого мешка и апоневроза, потом несколько кнаружи от этого ряда, а в конце на переднюю стенку сухожильного влагалища прямых мышц живота.
Операция по Генриху предполагает укрепление белой линии при помощи лоскута апоневроза, выкроенного из передней стенки сухожильного влагалища прямой мышцы живота. Здесь в первую очередь зашивают непрерывным кетгутовым швом шейку грыжевого мешка и соединяют отдельными узловыми швами края апоневроза в области белой линии живота. Далее из передней стенки влагалища правой либо левой прямой мышцы живота выкраивают лоскут, по форме напоминающий полулуние, отделяют его от подлежащей мышцы, осторожно перегибают через белую линию живота и фиксируют узловыми швами к передней стенке сухожильного влагалища контрлатеральной прямой мышцы живота. Лоскут должен полностью прикрывать швы, наложенные на края апоневроза вдоль белой линии живота.
Используя способ Бреннера, грыжевые ворота укрепляют уже не одним, а двумя апоневротическими лоскутами, также выкроенными из передних стенок сухожильных влагалищ прямых мышц живота. Накладывают их один поверх другого и фиксируют отдельными узловыми швами. В результате апоневротические лоскуты либо прикрывают собой грыжевые ворота, когда отсутствует возможность сшить края дефекта по белой линии, либо покрывают уже зашитый дефект.
Н.И. Напалков при послеоперационных грыжах белой линии рекомендует вначале зашивать шейку грыжевого мешка и соединять здесь же края апоневроза, затем рассекать переднюю стенку сухожильного влагалища прямой мышцы живота как можно ближе к срединной линии с обеих сторон на всю длину грыжевых ворот, потом узловыми швами поочередно сшивать внутренние и внешние края рассечённых апоневротических влагалищ так, чтобы три ряда швов располагались один над другим.
Что касается способа Н.З. Монакова, он применим в ситуациях, когда послеоперационная грыжа возникла в боковом отделе передней брюшной стенки (например, после хирургических вмешательств на селезёнке или печени, после ранений). Края мышечного дефекта в данном случае стараются сблизить отдельными узловыми швами. После чего из передней стенки влагалища прямой мышцы живота выкраивают полукруглый лоскут таким образом, чтобы его основание располагалось у латерального края влагалища. Накладывают лоскут на грыжевые ворота и фиксируют узловыми швами к мышцам, которые окружают место дефекта.
В принципе, в каждой конкретной ситуации тактика хирургического лечения послеоперационной грыжи строго индивидуальна и зависит от вида выпячивания, его локализации, размеров и т.д. При необходимости возможна и комбинация нескольких способов.
(495) 506-61-01 — где лучше оперировать грыжи живота
Лечение грыж в Москве
Лапаротомическое и лапароскопическое лечение грыж живота в ФГУ Лечебно-реабилитационном центре — КЦМРРА Москва.
Методы устранения паховой грыжи (Герниопластики).
Цель герниопластики паховой грыжи заключается в предотвращении выпячивания брюшины через дефект в брюшной стенке. Целостность брюшной стенки восстанавливают одним из двух способов: 1) закрытием грыжевого дефекта до необходимого размера с помощью апоневроза и 2) замещением неполноценной поперечной фасции большим синтетическим протезом. Эти два метода иногда комбинируют.
При проведении грьркесечения выделяют передний подход (паховый разрез ) или задний подход (абдоминальный разрез). Передний подход представляет собой наиболее популярный разрез для паховой герниопластики. Грыжесечение, которое выполняют с помощью заднего подхода, называют предбрюшинной герниопластикой.
Натяжение — принципиальная причина неудач всех герниопластик, при которых закрытие мышечно-гребешкового отверстия осуществляют посредством сближения волокон апоневроза. Предотвращение линии швов от натяжения — существенная задача для хирурга, он никогда не должен сближать швы или стараться накладывать их слишком тесно, так как эти факторы вызывают развитие некроза. Предпочтительны постоянные синтетические швы.
Читайте также: Как рассчитать сколько ткани нужно для пошива постельного белья
Полагают, что синтетические петлевые протезы играют главную роль в лечении паховых грыж. В основном грыжесечение с использованием протезирования оставляют в резерве для больных, обладающих высоким риском рецидивов после проведения классической герниопластики. Однако отмечают увеличение рутинного использования грыжесечения у больных, имеющих первичные грыжи.
Передний подход при пластике паховых грыж
В настоящее время существуют три методики проведения пластики паховых грыж с применением переднего подхода: способ Марси (Магсу), заключающийся в простом закрытии кольца, операция Бассини (Bassini) и грыжесечение МакВэя—Лотейссена (McVay—Lotheissen) с использованием связки Купера. Все эти операции обладают в одинаковой степени удовлетворительными результатами в случае первичных грыж; при соответствующих показаниях у взрослых «их легко осуществляют под местной анестезией. Рецидивирующие паховые грыжи фиксировали с помощью классического грыжесечения, но в последнее время предпочитают использовать методы с применением протезирования, так как их результаты лучше. Классическая герниопластика состоит из трех частей; рассечение пахового канала, восстановление мышечно-гребешкового отверстия и закрытие пахового канала.
Метод Марси заключается только в сужении расширенного глубокого пахового кольца. Эта операция, обычно называемая простым закрытием кольца, показана мужчинам и женщинам, имеющим косые грыжи, сопровождающиеся только минимальным повреждением глубокого пахового кольца. Способ Марси восстанавливает анатомию глубокого пахового кольца посредством помещения одного или двух швов на дугу поперечного апоневроза и подвздошно-лобковый тракт, как раз медиальнее семенного канатика.
Операция Бассини по восстановлению мышечно-гребешкового отверстие состоит в захватывании в шов края прямой мышцы с влагалищем и пришивании ее к паховой связке, при этом укрепляется глубокое паховое кольцо и треугольник Гессельбаха. Следовательно, указанный метод показан при всех прямых и косых паховых грыжах. В Северной Америке операция Бассини заключается в высоком лигировании грыжевого мешка, приближении соединенного сухожилия и внутренней косой мышцы живота к спускающемуся отлого краю паховой связки и наложении узловых швов. Герниопластика по МакВэю—Лотейссену восстанавливает три области, представляющие мышечно-гребешковое отверстие и наиболее подверженные образованию грыжи, а именно, глубокое паховое кольцо, треуголь-^ ник Гессельбаха и бедренный канал. Метод МакВэя—Лотейссена заключается в сшивании дуги апоневроза поперечной мышцы со связкой Купера медиально и с влагалищем бедренных мышц латерально. Выполнение послабляющего разреза обязательно для предотвращения большого натяжения по линии швов.
Герниопластику бедренных грыж, имеющих небольшие отверстия, у женщин осуществляют только посредством наложения немногочисленных швов на нижнюю поверхность паховой связки или с помощью тампонирования, используя цилиндрический тампон, так как эти случаи редко ассоциируют с грыжами, локализованными над паховой связкой. Однако при больших бедренных грыжах у женщин и всех бедренных грыжах у мужчин грыжесечение выполняют, применяя метод МакВэя—Лотейссена. При операциях по поводу ущемленных бедренных грыж предпочитают предбрюшинный подход, так как это обеспечивает прямой доступ к суженному отверстию бедренной грыжи, легкое высвобождение ущемленной кишки посредством разреза подвздошно-лобкового тракта и лакунар-ной связки и достаточное пространство для проведения резекции кишки.
У инфантильных девочек отмечают присутствие в грыжевых мешках фаллопиевой трубы и яичника. Тестикулярную феминизацию наблюдают у женщин, имеющих грыжи (1%), особенно в случаях двусторонних грыж. У этих пациенток должен быть взят мазок со слизистой оболочки щек для тестирования хроматина. У женщин при выявлении в грыжевом мешке гонад без фаллопиевой трубы рекомендуют произвести биопсию и’ взятие проб для идентификации.
Материалы для протезирования при герниопластике
Синтетические сетевые протезы, используемые при герниопластике, включают марлекс, пролен, сержипро, мерсилен и горе-текс. Сетевые протезы мар-лекс и пролен состоят из связанного монофиламентными волокнами полипропилена и подобных структур. Оба эти ^материала пористы и полуригидны, содержат пластическую память и изгибаются при одновременном использовании в двух направлениях. Сеть сержипро содержит соединенные и заплетенные нити полипропилена. Ее физикальные характеристики -имеют близкое сходство с таковыми полипропиленовых сетей, связанных монофиламентными волокнами. Мерсилен представляет собой •> открытую связанную сеть, состоящую из заплетенных волокон полиэстера дакрона. Этот пористый и более гибкий материал имеет зернистую структуру, предотвращающую соскальзывание, и обладает только минимальной тенденцией к сгибанию при применении его сразу в двух направлениях.
Читайте также: Разрывы мягких тканей первая помощь
Герниопластика без натяжения
Лоскуты протезной мягкой ткани, которые использовали несколько лет в целях укрепления при проведении классического грыжесечения, улучшили результаты незначительно. Когда протез имплантирован без герниопласти-ки собственными тканями, он тем не менее посредством устранения натяжения тканей создает условия для существенного улучшение результатов. Лихтенштейн — лидирующий регион по герниопластике, свободной от натяжения тканей, у больших групп больных, подвергнутых грыжесечению с весьма благоприятными результатами. Восстановительные операции с использованием свободного от натяжения лоскутного протезирования не рекомендуются при наличии рецидивирующих грыж, так как лоскут может не предотвратить выпячивание брюшины через фиброзный дефект, расположенный в глубоких слоях, а также потому, что повторная мобилизация семейного канатика может вызвать атрофию яичка. Техника с созданием местного затвори не требует повторной мобилизации семенного канатика, а нуждается только в проведении небольшого переднего пахового разреза, который выполняют непосредственно над дефектом апоневроза. Большие рецидивирующие грыжи и те, которые сопровождаются многочисленными дефектами апоневроза, не служат показанием для применения методики с созданием местного затвора. Их оптимальное лечение — задняя предбрю-шинная герниопластика с применением постоянных протезов.
Предбрюшинная герниопластика
Предбрюшинное пространство — это альтернативное место для имплантации протеза. Протез удерживается на месте за счет внутрибрюшного давления. Новаторский метод предбрюшинного протезирования был введен Р. Столпа (R. Stoppa) в 1969 г. Он предложил способ устранения паховых грыж с помощью нерассасывающегося протеза, который эффективно замещает поперечную фасцию. Протез прилипает к висцеральному мешку и делает брюшину нерастяжимой, так что последняя не может выпячиваться через мышечно-гребешковое отверстие или слабые соседние зоны; восстановление дефекта в брюшной стенке не является необходимостью. Операция по данной методике известна как «полное протезирующее укрепление висцерального мешка», но более распространенное ее название — метод Столпа, который может быть окончательной герниопластикой. При корректном выполнении операция излечивает все паховые грыжи, даже предваскулярные бедренные грыжи. Отмечают быстрое выздоровление при минимальном дискомфорте.
Лапароскопическая герниопластика
Грыжесечением с использованием заднего подхода посредством лапаро-скопии, как правило, хирурги занимаются с энтузиазмом. Почти все лапа-роскопические методы связаны с имплантацией синтетического сетевого протеза. Лапароскопический подход для репарации паховой грыжи может быть чрезбрюшинным или внебрюшинным. Обнажают предбрюшинное пространство паховой области и грыжевое отверстие. Мешки косой паховой грыжи отделяют от шейки и дистальную часть мешка оставляют in situ. Сетевой протез имплантируют для покрытия грыжевого отверстия. С приобретением практики хирурги могут выполнять лапароскопическую гернио-пластику без ассистентов и в течение того же периода времени, которое занимает стандартная операция. Более опытные специалисты считают необходимым проведение перед операцией тщательной экспертизы анатомического субстрата. К важным недостаткам лапароскопической герниоплас-тики относится ее высокая стоимость по сравнению с традиционной герниопластикой, так как необходима общая анестезия и дорогая аппаратура. Видимым преимуществом этой процедуры может быть меньший дискомфорт, чем тот, который испытывает больной, перенесший операцию с широким разрезом, но вопрос о том, быстрее ли происходит реабилитация у больных, остается неопределенным. Общедоступная простота традиционной герниопластики, осуществляемой под местной анесте.зией в течение одного дня, — лучший выбор для большинства больных с первичными грыжами.
Статью подготовил MedUniver.
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом
- Правообладателям
- Политика конфиденциальности