Институт теоретической и экспериментальной биофизики Российской академии наук.
199406, Санкт-Петербург, ул.Гаванская, д. 49, корп.2
ТОМ 6, СТ. 40 (стр. 111-112) // февраль 2005г.
Лечение больных с деформациями костей, осложненных зонами лоозера
Зырянов С. Я.
Тюменская медицинская академия, г. Тюмень
ЛООЗЕРА ЗОНЫ
ЛООЗЕРА ЗОНЫ (Е. Looser, швейцарский хирург и рентгенолог, 1877 — 1936) — обнаруживаемые на рентгенограммах полосы просветления в костях, отражающие приспособления отдельных участков кости к условиям функциональной перегрузки. Впервые описаны Лоозером в 1920 г. Функц, перегрузка того или иного участка кости возникает в результате повышенной нагрузки на нормальную кость или обычной нагрузки на патологически измененную кость. Напр., к развитию Л. з. может привести повышенная функц, нагрузка на вторую плюсневую кость при так наз. маршевой стопе (см.), на длинные трубчатые кости нижней конечности при непомерно усиленной ходьбе (у почтальонов, спортсменов) или статической перегрузке (у парикмахеров, прачек).
Развитие этого процесса, как правило, наблюдается также в условиях обычной нагрузки патологически измененной костной ткани при рахите (см.), алиментарной остеодистрофии (см.), остозе деформирующем (см. Педжета болезнь), несовершенном костеобразовании (см. Остеогенез несовершенный) и других дистрофических состояниях костей.
Помимо плюсневой и большеберцовой кости, Л. з. наблюдаются в ключице, седалищной кости, костях предплечья, бедренной кости, лопатке, межсуставных отделах дужек поясничных позвонков и некоторых других костях.
В понимание патогенеза Л. з. существенную ясность внесли исследования процессов жизнедеятельности кости с помощью радионуклидов (стронция-85, галлия-67, пирофосфата и др.). Установлено, что в нормальных условиях полное обновление минерального состава всего скелета человека происходит каждые два года. При наличии Л. з. обновление составных частей кости в определенном участке происходит усиленными темпами, Вначале рассасываются минеральные соли, а затем происходит постепенное обновление основного вещества костных балок. В этой фазе костная ткань замещается остеоидной тканью, вследствие чего зона перестройки на нек-рое время оказывается прозрачной для рентгеновского излучения и на рентгенограммах возникает полоса просветления, напоминающая линию перелома. Замещение основного вещества костных балок новой остеоидной тканью и последующее ее обызвествление, т. е. перестройка костной структуры, по данным радиоизотопных исследований Бесслера (W. Bessler, 1967) и Эзера (H. Oeser) с соавт. (1970), происходит в течение 6 —12 мес. Л. з. возникают в участках наибольшего влияния механической нагрузки, в частности при искривлениях трубчатой кости — на уровне ее максимального изгиба на выпуклой стороне. В этих местах усиленное лакунарное рассасывание костного вещества при гистол, исследовании также создает картину, весьма сходную с нарушением целости кости. При дальнейшем развитии процесса происходит формирование костной мозоли с отчетливо выраженным участием надкостницы.
Клин, течение Л. з. почти всегда благоприятное. Основными признаками заболевания являются боли и припухлость мягких тканей. В большинстве случаев оно заканчивается самопроизвольным излечением в сроки от нескольких месяцев до одного года и редко больше.
Л. з. могут быть единичными или множественными, причем в случае их множественности они проявляются или в одной, или одновременно в нескольких костях (при общих дистрофических состояниях скелета — рахите, авитаминозе, остеодистрофии и др.).
Рентгенол, симптоматика Л. з. весьма характерна, в особенности при локализации Л. з. в трубчатой кости. Сначала на рентгенограмме появляется едва заметная полоска просветления в диафизе с ровными контурами, пересекающая его в поперечном направлении. Крайне редко эта полоска может иметь косой или зигзагообразный ход. Вначале она может быть видна на одной стороне кости, создавая картину, сходную с неполным переломом (рис. 1), а в дальнейшем может распространяться уже на весь поперечник диафиза. К этому времени появляются более или менее обширные периостальные наслоения с обызвествлением, внешне аналогичные периостальной костной мозоли. Нередко на фоне периостальных наслоений полоска просветления едва прослеживается. Такая картина возникает часто в репаративном периоде заболевания. На отдельных этапах развития Л. з. могут возникать затруднения в диагностическом толковании рентгенол, картины, поскольку она формально может иметь сходство не только с переломом, но и с саркомой или корковым абсцессом кости (рис. 2). В целях дифференцирования особое значение приобретают повторные исследования.
Возникновение зон перестройки в губчатой кости характеризуется теми же признаками, что и в трубчатой, однако рентгенологически они выражены менее интенсивно. Наряду с нежными тенями периостальных наслоений, можно видеть и слабые признаки эндостальной реакции. Иногда полоска просветления на фоне костной структуры губчатой кости заметна только на томограмме.
В здоровой кости процесс обычно заканчивается полным восстановлением костной структуры и рассасыванием периостальных наслоений. При возникновении Л. з. на фоне общего дистрофического состояния костей, напр, при остеодистрофиях, остеопатии голодающих, светлые полоски рассасывания костного вещества и периостальные наслоения могут оставаться надолго, иногда на всю жизнь.
Распознавание Л. з. в подавляющем большинстве случаев не представляет затруднений, в особенности если они сопутствуют общим заболеваниям костей и дистрофическим состояниям и имеют множественный характер. Оно строится на анамнезе, локализации, клин, течении и динамике рентгенол, картины процесса. В анамнезе следует учитывать прежде всего отсутствие травмы, к-рая могла бы повлечь за собой истинное нарушение целости здоровой кости, выполнение тяжелой физ. работы при отсутствии соответствующих навыков, а также спортивную перегрузку. Необходимо иметь в виду и возможность патол. состояния в данной кости или в скелете в целом для возникновения перестройки.
Лечение Л. з. в первую очередь должно быть направлено на устранение факторов, обусловивших развитие этого процесса. Необходимо добиться возможно более полного освобождения больной кости от механической нагрузки. На первых этапах развития Л. з. для предотвращения возможного смещения фрагментов кости в зоне перестройки может потребоваться иммобилизация. По мере развития репаративных процессов следует перейти к дозированной механической нагрузке и леч. физкультуре. При Л. з. костей стопы рекомендуется ношение супинаторов.
Библиография: Грацианский В.П. К вопросу о лоозеровских зонах перестройки и периоститах от перенапряжения, Хирургия, № 3, с. 71, 1937, библиогр.; Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, кн. 1, с. 59, М., 1964; С и т e н к о М. И. К вопросу о так называемых «зонах перестройки» в костях (Umbauzonen), Ортоп, и травмат., кн. 3, с. 1, 1928, библиогр.; В e s s 1 e г W. Resultate mit 85- Sr- Skelett-Szintigraphie, в кн.: Radioisotope Lokalisat. Diagnostik, hrsg. v. G. Hoffmann u. K. E. Scheer, S. 431, Stuttgart, 1967; Looser E. t)ber Spat-rachitis und Osteomalacie, Dtsch. Z. Chir., Bd 152, S. 210, 1920, Bibliogr.; Me-sc h a n J. Analysis of roentgen signs in general radiology, v. 1, p. 117, Philadelphia, 1973; Oeser H. u. a. Atlas der Szintigraphie, S. 7, B., 1970.
Г. А. Зедгенидзе, С. А. Свиридов.
Лоозеровская перестройка костной ткани
При продолжении нагрузок с болевыми ощущениями в большеберцовой кости, отсутствии лечения, неправильной методике репетиций, длительных репетициях могут возникнуть грубые изменения в структуре кости. При длительных напряженных мышечных сокращениях и отсутствии перерыва для полноценного отдыха имеет место раздражение надкостницы на месте прикрепления к ней мышечных волокон и наступают патологические изменения костной ткани. В болыиеберцовой кости усиливается боль, припухлость кожи возникает в проекции зоны перестройки, отмечается местная болезненность. При пальпации переднего края болыиеберцовой кости можно определить неровность кости, резко болезненные участки.
На рентгенограммах в этом периоде отмечаются зоны линейного рассасывания кости, зоны патологической перестройки, в виде поперечных линий перерыва компактного вещества переднего края большеберцовой кости.
Патологическая перестройка большеберцовой кости продолжается иногда до двух и более лет, но при правильном лечении она заканчивается выздоровлением.
Лечение патологической перестройки большеберцовой кости проводится в стационарных условиях. Прежде всего на длительный срок исключаются профессиональные нагрузки (до 6—8 мес). В стационарных условиях проводится лечение, направленное па восстановление кровообращения в зоне перестройки с помощью футлярных новокаиновых блокад выше места расположения патологического очага, наложения компрессов с мазью Вишневского, применения физиотерапевтических процедур (электрофорез с новокаином и солями кальция, УФ-облучение, лечебная гимнастика, массаж мышц, окружающих большеберцовую кость).
Кроме того, в последние годы применяются инъекции кальцитрина (препарата гормона щитовидной железы) в течение 24 дней с одновременным приемом внутрь глюконата кальция. Предварительно проводится анализ крови и мочи на биохимические компоненты. Особое значение имеет определение оксипролина в моче — конечного продукта распада коллагена, как основного вещества костной ткани. Под влиянием этого лечения восстанавливается нормальный кальций-фосфорный обмен, нормализуются белки крови и приостанавливается процесс распада коллагена.
Кроме консервативного лечения в последние годы применяется и оперативное лечение как периостозов, так и патологической перестройки большеберцовой кости. При периостозах проводится продольное рассечение фасции большеберцовой кости и отслоение ее от надкостницы, чтобы снять напряжение, оказываемое фасцией на мышцы и надкостницу. Эта операция получила название фасциотомии.
При зонах патологической перестройки проводится операция, получившая название туннелизации, когда через кожу в проекцию зоны перестройки толстыми спицами в ручной дрели проводятся несколько каналов, которые проходят через патологические зоны в нормальную кость. Это способствует восстановлению местного кровообращения и прорастанию клеток кости — остеоцитов — в зоны, где процесс регенерации резко нарушен. Срок восстановления трудоспособности при этих методах лечения сокращается в 4 раза.
Основная задача врача балетного диспансера или врача танцевального коллектива — это предупреждение возникновения у танцовщиков предпатологических и патологических состояний опорно-двигательного аппарата. Это возможно только при совместном контроле врача и педагога за трудом артистов балета, благодаря ликвидации перегрузок в балетной труппе. Важную роль играют рациональное планирование проведения репетиций, равномерное распределение нагрузок в коллективе. Необходимо следить за состоянием танцевальной площадки, проводить беседы в коллективах по режиму питания и отдыха артистов балета.
Лоозеровская перестройка костной ткани
При отсутствии лечения периостозов, неправильной методике репетиции, длительных и больших нагрузках могут возникать грубые изменения в структуре большеберцовой кости. Изменения костной ткани под влиянием перенапряжения и перегрузки впервые были изучены Loozer в 1920 г.; он выявил процесс лакунарного рассасывания костного вещества с замещением его неполноценной остеоидной тканью, бедной известью.
Наблюдения за артистами балета с перестроечным процессом болыпеберцовой кости показали, что этот процесс можно разделить на три периода: период периостоза (усиление коркового слоя), период зон рассасывания и период закрытия зон перестройки, т. о. «срастание» зон.
Период зон рассасывания возникает в том случае, если продолжается или увеличивается физическая нагрузка при наличии периостоза большеберцовой кости. Боль в болыпеберцовой кости усиливается, появляется припухлость кожи на участке зон рассасывания. При пальпации определяется болезненное утолщение кости, соответствующее рентгенологическим изменениям. На рентгенограмме можно видеть одну или несколько зон рассасывания кости, зоны патологической перестройки в виде поперечных линий перерыва кортикального слоя гребня болыпеберцовой кости. Этот период перестройки кости продолжается долго, иногда до 2 лет и более, и заканчивается выздоровлением.
Лечение патологической перестройки большеберцовой кости у артистов балета представляет трудности из-за длительности этого периода. Прежде всего исключается нагрузка на длительный срок (до 6—8 мес). Специфического лечения при перестроечных процессах нет.
Поэтому, встретившись со случаем выраженного перестроечного процесса большеберцовых костей у солиста балета Большого театра А., 25 лет, решено было дать ему длительный покой с применением внутрь 5% раствора хлорида кальция по 2 столовые ложки 3 раза в день и принимать с перерывами его по 500 мл в течение всего периода нетрудоспособности. Через 8 мес артисту было разрешено приступить к танцам. После одной из репетиций вновь возникли боли, гиперемия кожных покровов голени.
По согласованию с администрацией театра артист был переведен на педагогическую работу на 2,5 года. Периодически проводился рентгеноконтроль. Только через 2,5 года полностью закрылись патологические зоны. В настоящее время жалоб не предъявляет, танцует ведущие партии,
О длительном прекращении физических нагрузок при патологической перестройке костной ткапи пишут В. К. Добровольский и Д.Ф. Шпаковский.
В последнее время мы с успехом начали применять оперативное лечение перестроечных процессов. Операция заключается в туннелизации большеберцовой кости в области расположения зон для улучшения кровообращения этой области. Исследования совместно с В. А. Семеновым показали резкое нарушение кровообращения. Данные сканирования также свидетельствуют о том, что кость резко склерозирована. Гистологическое исследование показало наличие безостсоцитных участков кости.
Под местной анестезией с помощью ручной дрели и толстых спиц просверливают каналы через всю толщу большеберцовой кости, обычно 5—6 каналов в различных косых направлениях. Электрическую дрель применять не следует, так как она развивает большую скорость вращения спиц, трение, нагревание спиц, в результате чего происходит ожог не только кожных покровов, но и кости.
Основная задача врача балетного диспансера или врача танцевального коллектива — это предупреждение у танцовщиков патологических и предпатологических состояний опорно-двитательного аппарата. Это достигается путем совместного контроля врача и педагога за артистами балета для ликвидации перегрузок в балетной труппе, рационального планирования и проведения репетиций, равномерного распределения нагрузок в коллективе, контроля за состоянием танцевальных площадок. Кроме того, нужно следить за соблюдением режима питания, отдыха и сна.