Метод исследования для определения скопления жидкости в мягких тканях
1. Аббревиатура:
• Заглоточное пространство (ЗГП)
2. Синонимы:
• Выпот в ЗГП, доброкачественное скопление жидкости в ЗГП
3. Определение:
• Скопление стерильной жидкости в жировой клетчатке ЗГП
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Скопление жидкости в ЗГП без кольца накопления контраста
• Локализация:
о Заглоточное пространство:
— Спереди от предпозвоночных мышц (предпозвоночный отдел околопозвоночного пространства)
— Сзади от глотки (слизистого пространства глотки)
— ЗГП продолжается от основания черепа сверху до верхнего отдела средостения снизу
• Размер:
о Переднезадний размер — несколько миллиметров
о Протяженность отека в краниокаудальном направлении может быть различной
• Морфология:
о Деформация ЗГП за счет скопления жидкости
о Пространство четко отграничено от глотки и предпозвоночных мышц
2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Боковая проекция:
— Расширение предпозвоночных тканей различной степени выраженности
— Невозможно отличить ЗГП от околопозвоночного
— Невозможно понять, инфицировано ли содержимое ЗГП
о Наличие кальцификатов на уровне позвонков С1-С2 характерно для тендинита длинной мышцы шеи
(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция. ЗГП расширено за счет наличия в нем жидкостного содержимого низкой плотности, которое не накапливает контрастное вещество. Контуры предпозвоночных мышц и глотки четкие. Обратите внимание на реактивный шейный лимфаденит с двух сторон характерный для стрептококкового фарингита.
(Справа) КТ с КУ, сагиттальная проекция. У пациента с тонзиллитом также наблюдается отек ЗГП. Контраст в заглоточном пространстве не накапливается. Обратите внимание на увеличенную глоточную миндалину, плотность которой понижена. В гортаноглотке, кпереди от выпота, имеется газ.
3. КТ при отеке заглоточного пространства:
• КТ с КУ:
о Однородное скопление жидкости низкой плотности без кольца накопления контраста
о Следует искать возможные причины:
— Инфекционный процесс в области шеи или другие воспалительные изменения:
Локальное скопление жидкости с кольцом периферического накопления контраста (абсцесс)
Локальный неравномерный участок интенсивного накопления контраста (флегмона)
— Венозный тромбоз/перевязка внутренней яремной вены:
Деформация внутренней яремной вены при наличии в ней сгустка
— Деформация вен при синдроме верхней полой вены
— Кальцификация при тендините длинной мышцы шеи:
В острый период кальцификаты обнаруживают на уровне С1-С2 позвонков
В хроническую стадию кальцификаты могут отсутствовать (симптомы длятся более месяца)
4. МРТ при отеке заглоточного пространства:
• Т1ВИ:
о Линейный или чечевицеобразный участок жидкостной плотности (низкой) между глоткой и предпозвоночными мышцами
• Т2ВИ:
о Сигнал высокой интенсивности (аналогичный спинномозговой жидкости)
• DWI:
о Помогает дифференцировать абсцесс (ограничение диффузии) от отека
• Т1ВИ с КУ:
о Отсутствует периферическое кольцо накопления контраста
о Возможно неинтенсивное накопление контраста в отечных тканях или в сосудах, проходящих через жидкость
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с контрастированием позволяет быстро оценить состояние тканей ЗГП, их контуры и интенсивность накопления контраста
о КТ с контрастированием позволяет визуализировать другие области шеи, в которых может находиться первичный очаг
• Протокол исследования:
о Контрастирование обязательно; исследование должно захватывать область от основания черепа до верхнего средостения:
— Позволяет обнаружить накопление контраста, характерное для целлюлита/абсцесса
— Позволяет оценить состояние окружающих мягких тканей и сосудов, в которых может крыться причина скопления жидкости в ЗГП
(Слева) При КТ с КУ у пациента с жлобами на боли в области шеи определяется умеренное расширение ЗГП за счет жидкостного содержимого низкой плотности. У пациента диагностирован тендинит длинной мышцы шеи. Обратите внимание, что левая длинная мышца шеи несколько увеличена, плотность ее понижена, а контуры менее четкие. Впрочем, подобные изменения обнаружить непросто. Признаков тромбоза внутренней яремной вены или отека глубоких клетчаточных пространств шеи нет.
(Справа) КТ с КУ, сагиттальная реконструкция. Неоднородные кальцификаты кпереди от атлантоосевого сустава, являются признаком острого тендинита длинной мышцы шеи. Отмечается небольшой отек ЗГП.
в) Дифференциальная диагностика отека заглоточного пространства:
1. Заглоточный абсцесс:
• ЗГП деформировано за счет скопления в нем жидкости, передний край пространства имеет выпуклый контур
• Периферическое кольцо накопления контраста, особенно характерное для зрелых абсцессов
• Скопление газа и жидкости в ЗГП характерно для абсцесса, либо для некротизирующего фасциита, если в анамнезе нет данных об операциях в области глотки
• Часто предпозвоночные мышцы или ткани глотки сложно дифференцировать от жидкости
• Клиника интоксикации, боль в горле и в области шеи
2. Физиологическая гипертрофия заглоточной жировой клетчатки:
• Случайная находка
• Характерна для детей или пациентов с синдромом Кушинга
• ЗГП не деформировано
• КТ с/без контрастирования: Плотность жировой ткани; отрицательные значения единиц Хаунсфилда
• МРТ: Гиперинтенсивный сигнал на Т1 ВИ и Т2ВИ, выпадение сигнала на Т1/Т2ВИ FS
3. Липома заглоточного пространства:
• Деформирует ЗГП
• КТ с/без контрастирования: плотность жировой ткани; отрицательные значения единиц Хаунсфилда
о Однородная ткань с сигналом жировой плотности
• МРТ: гиперинтенсивный сигнал на Т1 ВИ, исчезновение сигнала на Т1 ВИ FS
4. Плоскоклеточный рак гортаноглотки:
• Плоскоклеточный рак задней стенки глотки может прорастать в окружающие ткани
• Может также локализоваться на задней стенке ротоглотки
• Солидная инфильтративная опухоль, накапливающая контрастное вещество
• Может прорастать в предпозвоночные мышцы околопозвоночного пространства
Читайте также: Канвас ткань номера цветов
(Слева) МРТ Т2ВИ FS, аксиальная проекция. Исследование выполнено через 8 недель после завершения курса химиотерапии у пациента с плоскоклеточным раком небной миндалины. В ЗГП наблюдается жидкость. Гиперинтенсивные скопления жидкости также имеются в подкожной и глубокой клетчатке шеи. Черпалонадгортанные складки также отечные.
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция. Скопление жидкостного содержимого в ЗГП. У пациента, недавно перенесшего переднюю дискэктомию, сформировалось псевдоменингоцеле (ликворея). Вдоль операционной раны жидкость распространяется кпереди в передние отделы шеи.
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Скопление лимфы, транссудат, целлюлит, ликворея (псевдоменингоцеле)
о Воспалительно-инфекционные заболевания головы и шеи (целлюлит, транссудат):
— Фарингит, инфекции со стороны зубов, синусит
— Ангиоотек (анафилактические реакции, прием ингибиторов АПФ)
— Кальцификаты при остром тендините длинной мышцы шеи:
Отложения гидроксиапатита кальция в местах крепления длинной мышцы шеи
Заболевание разрешается самостоятельно, эффективен прием НПВС
— Болезнь Кавасаки (идиопатический острый васкулит, который возникает у детей и подростков и разрешается самостоятельно):
Дополнительные находки: лимфаденопатия заглоточных лимфоузлов ± гипертрофия небных миндалин
о Лучевая или химиотерапия в ближайшем прошлом (лимфангиэктатический отек)
о Нарушение венозного кровотока на шее (транссудат):
— Резекция внутренней яремной вены при радикальной или модифицированной шейной лимфодиссекции
— Тромбоз внутренней яремной вены
— Синдром верхней полой вены
— Постангинальный венозный тромбоз (синдром Лемьера)
— Опухоли, сдавливающие крупные вены или обтурирующие их просвет
о Формирование псевдоменингоцеле-осложнение передней шейной дискэктомии (ликворея)
о Травмы (хлыстовая травма шеи)
2. Микроскопия:
• Гистологическое исследование не требуется, т.к. состояние разрешается самостоятельно, либо при устранении причинного фактора
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Появление жидкости в ЗГП обычно не вызывает каких-либо симптомов; пациента могут беспокоить жалобы, связанные с причинным заболеванием:
— Последствия лучевой терапии, синдром верхней полой вены, недавние вмешательства в области головы и шеи, воспалительные заболевания головы и шеи
— Тендинит длинной мышцы шеи: ригидность мышц шеи, боли в горле, субфебрильная лихорадка
2. Демография:
• Возраст: любой, в зависимости от причины
• Пол: М=Ж
3. Течение и прогноз:
• Разрешается самостоятельно, либо при разрешении причинного заболевания:
о Нарушение венозного оттока: тромбоз внутренней яремной вены, перевязка внутренней яремной вены, синдром верхней полой вены:
— Выпот исчезает самостоятельно, либо после восстановления кровотока
о При проведении лучевой терапии выпот в ЗГП обычно появляется на 4-6 неделе лечения:
— Обычно исчезает самостоятельно на 8-12 неделях
о Если причиной выпота является какое-либо инфекционно-воспалительное заболевание головы и шеи, то выпот исчезает после курса антибактериальной терапии или проведенного хирургического лечения:
— В некоторых случаях возможно вторичное инфицирование жидкости; при необходимости выполняется повторное исследование
о При тендините длинной мышцы шеи с кальфицикатами выпот исчезает после курса противовоспалительной терапии
4. Лечение:
• Дренирования не требуется
• Специфического лечения не требуется
• Необходимо попытаться найти причину и лечить ее:
о При венозном тромбозе назначаются антикоагулянты
о При инфекционно-воспалительных заболеваниях головы и шеи проводится антибактериальная терапия или хирургическое лечение
о При тендините длинной мышцы шеи назначаются глюкокортикоиды ± НПВС
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Достаточно частая находка при КТ с контрастированием у пациентов с различными заболеваниями шеи
• Важно дифференцировать выпот от абсцесса:
о ЗГП деформировано за счет скопления в нем жидкости, передний край пространства имеет выпуклый контур
о Периферическое кольцо накопления контраста, особенно характерное для зрелых абсцессов
о Для заглоточного абсцесса характерен целлюлит окружающих тканей
о Консультация оториноларинголога при подозрении на заглоточный абсцесс
2. Советы по интерпретации изображений:
• После исключения заглоточного абсцесса необходимо заняться поиском причинного заболевания:
о Инфекционно-воспалительные заболевания на шее
о Кальцификаты в местах крепления предпозвоночных мышц (тендинит длинной мышцы шеи)
о Нарушение венозного оттока: тромбоз или перевязка внутренней яремной вены, синдром верхней полой вены
о Лучевая или химиотерапия в недавнем прошлом
3. Рекомендации по отчетности:
• Следует указать, что ЗГП имеется только жидкость; сдавливания окружающих тканей и периферического кольца накопления контраста нет
• В списке состояний для дифференциальной диагностики упоминать заглоточный абсцесс не следует, т.к. это может стать поводом для хирургического вмешательства
ж) Список использованной литературы:
1. Al-Natour MS et al: Superior vena cava syndrome with retropharyngeal edema as a complication of ventriculoatrial shunt. Clin Case Rep. 3( 10):777-80, 2015
2. Katsumata N et al: Characteristics of cervical computed tomography findings in kawasaki disease: a single-center experience. J Comput Assist Tomogr. 37(5):681-5, 2013
3. Paik NC et al: Tendinitis of longus colli: computed tomography, magnetic resonance imaging, and clinical spectra of 9 cases. J Comput Assist Tomogr. 36(6):755-61,2012
4. Hoang JKetal: Multiplanar CT and MRI of collections in the retropharyngeal space: is it an abscess? AJR Am J Roentgenol. 196(4):W426-32, 2011
5. Kurihara N et al: Edema in the retropharyngeal space associated with head and neck tumors: CT imaging characteristics. Neuroradiology. 47(8):609-15, 2005
6. Chong VFet al: Radiology of the retropharyngeal space. Clin Radiol. 55(10)740-8,2000
7. Mukherji SKet al: Radiologic appearance of the irradiated larynx. Part I. Expected changes. Radiology. 193(1): 141-8, 1994
8. Glasier CM et al: CT and ultrasound imaging of retropharyngeal abscesses in children. AJNR Am J Neuroradiol. 13(4):1191-5, 1992
9. Davis WL et al: The normal and diseased infrahyoid retropharyngeal, danger, and prevertebral spaces. Semin Ultrasound CT MR. 12(3):241 -56,1991
10. Davis WL et al: Retropharyngeal space: evaluation of normal anatomy and diseases with CT and MR imaging. Radiology. 174(1):59-64, 1990
Читайте также: Миокард мышечная ткань целомического типа
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.1.2021
Метод исследования для определения скопления жидкости в мягких тканях
1. Аббревиатура:
• Заглоточное пространство (ЗГП)
2. Определения:
• Заглоточное пространство: расположено по средней линии позади задней стенки глотки и пищевода, от основания черепа до уровня третьего грудного позвонка и средостения
• Скопление жидкого гноя в ЗГП = заглоточный абсцесс
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Скопление жидкости в ЗГП, вызывающее сдавливание окружающих тканей, в сочетании с клиникой общей интоксикации
• Локализация:
о Расширение ЗГП, кзади от глотки и кпереди от предпозвоночных мышц; может распространяться от основания черепа до средостения
• Морфология:
о Аксиальная плоскость: Овальная форма, выпуклый передний край
(Слева) Рентгенограмма в боковой проекции, 12-месячный ребенок с сепсисом. Отмечается значительное утолщение предпозвоночных мягких тканей.
(Справа) КТ с КУ, сагиттальная реконструкция, этот же пациент. Четко выявлена причина утолщения предпозвоночных тканей — крупный заглоточный абсцесс с выпуклой передней поверхностью. Жидкостное содержимое распространяется в заднее средостение.
2. Рентгенография при заглоточном абсцессе:
• Рентгенография:
о Рентгенограмма в боковой проекции:
— У детей: необходимо выполнять на вдохе и с разогнутой шеей:
У маленьких детей сгибание шеи может привести к ложному расширению предпозвоночных тканей
Рентгеноскопия в боковой проекции: позволяет отличить истинное расширение от ложного
— Информативность исследования невелика, поскольку оно не позволяет оценить распространенность процесса и четко дифференцировать целлюлит/флегмону от абсцесса
о Расширение предпозвоночных тканей
о В редких случаях в ЗГП обнаруживается воздух, что, при отсутствии сведений о травме глотки, говорит в пользу абсцесса
о Нормальная толщина предпозвоночных тканей
— С2: ≤ 7 мм в любом возрасте
— С6: ≤ 14 мм у детей младше 15 лет, (Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция. Ребенок пяти месяцев жизни. В заглоточном пространстве имеется скопление жидкости неправильной формы, распространяющееся в левую половину пространства. Вероятнее всего, гной прорвался из лимфоузла. Обратите внимание на наличие двусторонней шейной лимфаденопатии без признаков нагноения.
(Справа) МРТ Т1ВИ FS с КУ, аксиальная проекция. У ребенка имеется аллергия на йодсодержащий контраст. В правой половине заглоточного пространства четко визуализируется абсцесс. Окружающие ткани интенсивно накапливают контрастное вещество.
в) Дифференциальная диагностика заглоточного абсцесса:
1. Отек заглоточного пространства:
• Венозная или лимфатическая обструкция:
о При тромбозе или резекции внутренней яремной вены, осложнение лучевой терапии
• Воспаление окружающих тканей:
о Фарингит, тонзиллит, тендинит длинной мышцы шеи
• Скопление жидкости без четких стенок или кольца накопления контраста:
о Форма полумесяца на аксиальных срезах, выпуклый передний край
2. Нагноение заглоточных лимфоузлов:
• Латеральный заглоточный лимфоузел с центральным участком пониженной плотности, признаки целлюлита окружающих тканей при КТ с контрастированием
• Скопление гноя в воспаленном лимфатическом узле (нагноение) = внутриузелковый абсцесс
• При отсутствии лечения может развиться в заглоточный абсцесс
3. Плоскоклеточный рак гортаноглотки:
• Пожилой пациент без интоксикации ±лимфаденопатия
• Солидное мягкотканное образование, прорастающее в глубокие ткани и накапливающее контрастное вещество
4. Лимфатическая мальформация:
• Одно- или многокамерное кистозное образование шеи, не накапливающее контраст, в том числе в стенках (за исключением случаев инфицирования)
5. Нейрофиброма:
• Может иметь низкую плотность при КТ
• Множественные и плексиформные нейрофибромы при нейрофиброматозе I типа
(Слева) Рентгенограмма в боковой проекции, ребенок трех лет, шея находится в нейтральном положении. Определяется выбухание предпозвоночных мягких тканей. Как можно понять по куполу легкого, снимок сделан на выдохе.
(Справа) Этот же ребенок, рентгеноскопия в боковой проекции. Снимок сделан во время глубокого вдоха. Видно, что толщина предпозвоночных тканей в норме.
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Распространение инфекционного процесса из области головы и шеи (фарингит, тонзиллит) в заглоточные лимфоузлы:
— Реактивное воспаление лимфоузла → внутриузелковый абсцесс
— Прорыв гноя из лимфоузла → заглоточный абсцесс
— Наиболее распространенные микроорганизмы: S. aureus, Haemophilus, Streptococcus
о При дисците или воспалении в предпозвоночном пространстве инфекция распространяться кпереди:
— Более частая причина заглоточного абсцесса у взрослых
— Пиогенная природа, либо туберкулез
о Проникающее инородное тело глотки:
— Обычно травма происходит в случаях, когда ребенок бежит с инородным телом во рту:
Соска, зубная щетка, игрушка
о Распространение абсцесса средостения в краниальном направлении:
— Абсцесс, локализующийся в опасном пространстве, может привести к медиастиниту и разрыву пищевода
Читайте также: Пошив по заказу из ткани пвх
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Интоксикация: Лихорадка, ознобы, лейкоцитоз, повышение СОЭ
о Дисфагия, боль в горле, затруднения при глотании жидкости, дегидратация
• Другие признаки/симптомы:
о Отек или выбухание задней стенки глотки
о Реактивный шейный лимфаденит
• Клиническая картина:
о Ослабленный ребенок с сильными болями в горле и ограничением подвижности шеи, особенно разгибания
о В редких случаях пациент обращается с симптомами дыхательной недостаточности (стридор)
2. Демография:
• Возраст:
о Чаще всего у детей младше шести лет
о У взрослых заболеваемость возрастает:
— Иммунодефицитные состояния: сахарный диабет, ВИЧ, алкоголизм, злокачественные опухоли
— Дисцит/остеомиелит с распространением инфекции на околопозвоночные ткани
— Проникающая травма с инородным телом
— Осложнение операций на шейном отделе позвоночника
• Пол:
о М:Ж=2:1
• Эпидемиология:
о Имеются сообщения о возрастающей частоте встречаемости в последние 10 лет
о Начало антибактериальной терапии на ранней стадии (целлюлит) позволяет снизить риск формирования абсцесса
3. Течение и прогноз:
• При ранней диагностике и агрессивном лечении прогноз благоприятный
• Осложнения возникают при дальнейшем распространении инфекции:
о Сужение просвета глотки → нарушение проходимости дыхательных путей и стридор
о Распространение инфекции через опасное пространство в средостение → медиастинит:
— Смертность составляет 50% (значительно ниже у младенцев)
о Поражение сонного пространства:
— Тромбоз или тромбофлебит внутренней яремной вены
— Часто обнаруживается сужение просвета внутренней сонной артерии, к неврологическим последствиям приводит редко
— В редких случаях-псевдоавнеризма и/или разрыв внутренней сонной артерии, обычно в случаях, когда возбудителем выступает метициллин-резистентный золотистый стафилококк
о Абсцесс околопозвоночного пространства → эпидуральный абсцесс
о Аспирационная пневмония
о В редких случаях развивается синдром Гризеля:
— Воспалительный нетравматический подвывих атлантоосевого сустава
— Растяжение и ослабление атлантоосевых связок на фоне инфекционного процесса в области головы и шеи
4. Лечение:
• Срочная консультация оториноларинголога
• Внутривенная антибактериальная терапия, контроль за проходимостью дыхательных путей, восполнение потери жидкости
• Вскрытие абсцесса при его крупных размерах или наличии осложнений
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Рентгенограмма в боковой проекции: скрининговый инструмент первой линии
• Оптимальный метод исследования — КТ с контрастированием:
о Дифференцировать ЗГП от околопозвоночного
о Дифференцировать абсцесс от отека
о Оценить распространение процесса в краниокаудальном направлении
о Оценить наличие осложнений со стороны сосудов и дыхательных путей
о Для наилучшего накопления контраста в стенках абсцесса рассмотреть возможность болюсного введения части контрастного вещества перед введением полной дозы
2. Советы по интерпретации изображений:
• Трудно дифференцировать от отека ЗГП
• Признаками абсцесса являются выпуклость переднего контура ЗГП или скопление жидкости овальной формы
• Еще одним признаком абсцесса является периферическое кольцо накопления контраста, но оно может отсутствовать на ранней стадии формирования абсцесса, а также при быстром выполнении исследования
• Важно полностью оценить протяженность абсцесса и исключить наличие осложнений
• Консультация оториноларинголога обязательна
ж) Список использованной литературы:
1. Novis SJ et al.: Pediatric deep space neck infections in U.S. children, 2000-2009. IntJ Pediatr Otorhinolaryngol. 78(5):832-6, 2014
2. Schott CK et al: A pain in the neck: non-traumatic adult retropharyngeal abscess. J Emerg Med. 44(2):329-31,2013
3. Abdel-Haq N et al: Retropharyngeal abscess in children: the rising incidence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Pediatr Infect Dis J. 31(7):696-9, 2012
4. Baker KA et al: Use of computed tomography in the emergency department for the diagnosis of pediatric peritonsillar abscess. Pediatr Emerg Care. 28(10):962-5, 2012
5. Debnam JM et al: Retropharyngeal and prevertebral spaces: anatomic imaging and diagnosis. Otolaryngol Clin North Am. 45(6): 1293-310, 2012
6. Maroldi R et al: Emergency imaging assessment of deep neck space infections. Semin Ultrasound CT MR. 33(5):432-42, 2012
7. Reilly BK et al: Retropharyngeal abscess: diagnosis and treatment update. Infect Disord Drug Targets. 12(4):291-6, 2012
8. Virk JS et al: Analysing lateral soft tissue neck radiographs. Emerg Radiol. 19(3):255-60, 2012
9. Wong DK et al: To drain or not to drain — management of pediatric deep neck abscesses: a case-control study. IntJ Pediatr Otorhinolaryngol. 76(12):1810-3, 2012
10. Hoang JK et al: Multiplanar CT and MRI of collections in the retropharyngeal space: is it an abscess? AJR Am J Roentgenol. 196(4):W426-32, 2011
11. Elsherif AM et al: Indicators of a more complicated clinical course for pediatric patients with retropharyngeal abscess. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 74(2):198-201,2010
12. Byramji A et al: Fatal retropharyngeal abscess: a possible marker of inflicted injury in infancy and early childhood. Forensic Sci Med Pathol. 5(4):302-6, 2009
13. Hudgins PA et al: Internal carotid artery narrowing in children with retropharyngeal lymphadenitis and abscess. AJNR Am J Neuroradiol. 19(10): 1841-3, 1998
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.1.2021
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом