Минеральная плотность костной ткани повышена

Как восстановить костную плотность? Когда нужно проходить денситометрию? На эти и другие вопросы читателей во время прямой линии в пресс-центре ответила главный внештатный ревматолог Минздрава РБ, доцент кафедры кардиологии и внутренних болезней БГМУ, кандидат медицинских наук Наталья МАРТУСЕВИЧ.

• Диагноз: «остеопения, остеопороз позвонка пояснично-крестцового отдела». В заключении написано: «ДХА-2,4». Что это такое? Действительно ли препараты кальция откладываются в почках? Колекальциферол нужно принимать постоянно? Светлана Владимировна, Минск

— При проведении денситометрии оценивается показатель минеральной плотности костной ткани (МПК). Абсолютные значения МПК (в г/см²) не имеют клинического значения. Оценка результатов обследования происходит по двум параметрам: Т-критерий и Z-критерий. Т-критерий — отношение полученного значения плотности кости к среднестатистическому (норма) показателю. Именно Т-критерий используется для диагностики остеопороза. Z-критерий — отношение плотности кости к возрастной норме. По этому критерию судят о соответствии МПК пациента его возрасту. Если Z-критерий меньше должного (например, меньше -2,0), следует искать причину снижения или задержки достижения оптимального МПК среди таких факторов, как заболевания или неправильный образ жизни. ВОЗ предложила диагностировать остеопороз и остеопению у женщин в постменопаузе по Т-критерию на любом участке скелета.

У вас Т-критерий -2,4, что свидетельствует о наличии остеопении. Доказательной базы в отношении влияния/отсутствия влияния препаратов, содержащих кальций, на риск камнеобразования в настоящее время нет. Риск развития мочекаменной болезни повышается в следующих случаях: при развитии гипо- или гиперкальциемии (что более значимо для лиц, принимающих препараты кальция и витамина D), а также при наличии других, не менее значимых факторов риска — нарушения уродинамики, инфекции мочевыводящих путей и др. Применение препаратов с колекальциферолами в Беларуси показано с ноября по апрель, в остальные месяцы с учетом повышения солнечной активности можно делать перерыв. Продолжительность приема — длительно, годами.

Т-критерий	Диагноз

ЗНАЧЕНИЯ НОРМЫ И ПАТОЛОГИИ

• У меня диагностированы остеопороз L-1-4 нижнего отдела, остеопения шеек и прикарманных отделов бедренных костей, коксартроз на обеих ногах 1-й степени. Уже год принимаю алендроновую кислоту, кальций. Надо ли чем-то заменять алендроновую кислоту? Нужно ли параллельно с ней принимать омепразол для защиты желудка и можно ли совмещать прием с хондропротекторами? Тамара Николаевна Ладьева, Шклов

— Алендроновая кислота (представитель группы бисфосфонатов) в сочетании с препаратами кальция и витамина D — эффективная схема лечения остеопороза, требующая длительного применения. Вопрос о целесообразности продолжения лечения, его коррекции решает врач, как правило, после оценки эффективности лечения — по степени прироста МПК по результатам двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (денситометрии). Применение омепразола короткими непродолжительными курсами возможно в случае проявления симптомов поражения желудка (пищевода), которые определяет врач. Основа профилактики при таких изменениях — выполнение рекомендаций по приему алендроновой кислоты с обязательным нахождением в вертикальном положении после ее употребления. Длительное (месяцами) применение омепразола не рекомендуется, учитывая его влияние при длительном приеме на МПК (снижение). Применение хондропротекторов и алендроновой кислоты совместными курсами возможно.

• Мне 70 лет. Диагноз — «остеопороз нижнего отдела позвоночника и обеих тазобедренных костей, коксортроз 2-й степени», установлен 8 лет назад. Неоднократно проводилось лечение, успехов нет. Остеопороз ниже возрастной нормы (кортикостероидный). Принимаю препараты кальция. Нужны ли они мне? Если да, то как долго их принимать? Как восстановить костную плотность? Светлана Машегирова

— Для выбора правильной тактики вашего лечения необходимо удостовериться, что у вас именно остеопороз. Для этого необходимо оценить исходное состояние МПК методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (денситометрии). Направление на это исследование при наличии показаний осуществляет врач. В случае если есть характерные для остеопороза изменения на рентгенограмме (переломы позвонков), значительное снижение роста, проведение денситометрии для постановки диагноза и выбора правильного лечения необязательно. Эффективность лечения остеопороза определяет врач по степени прироста МПК за год методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии. Прием препаратов кальция и витамина D в случае приема глюкокортикоидных гормонов обязателен, поскольку снижает риск потери костной массы, которая развивается на фоне приема гормональных лекарственных средств. В ряде случаев приема препаратов кальция и витамина D может быть недостаточно, тогда в схему лечения включают дополнительные лекарственные средства (определяет врач).

1. В инструкциях к препаратам кальция указано, что при их длительном приеме необходимо контролировать содержание кальция и креатинина в крови. С какой периодичностью нужно его проверять? Консультация какого врача необходима при отклонении этих показателей от нормы?
2. С какой пищей наиболее эффективно принимать препараты кальция?
3. Имеют ли право пациенты с остеопорозом при наличии группы инвалидности на получение бисфосфонатов, бесплатное или хотя бы с льготной оплатой?
4. Могут ли пациенты из Минского р-на пройти бесплатно денситометрию при наличии показаний (например, при стероидном остеопорозе, после лечения бисфосфонатами, в возрасте старше 60 лет с болями и наличием переломов)? Участковый терапевт отвечает, что денситометрию можно сделать только платно, независимо от показаний и категорий граждан.

Оксана Валерьевна Азанович, РООБРЗ «Дорога к жизни»

1. — Профилактическая доза кальция, которая обычно применяется (1000 мг/сут), не требует контроля содержания креатинина и кальция в крови. В случае если у пациента отмечается гипо- или гиперкальциемия врачом-терапевтом, врачом общей практики определяется перечень обследований для уточнения причины выявленных изменений.
2. Оптимальным считается прием препаратов кальция после еды.
3. Существует список заболеваний, при которых пациенты получают определенные препараты бесплатно, но остеопороз в него не входит. При этом алендроновая кислота включена в список жизненно важных препаратов. Люди, имеющие группу инвалидности, могут получать алендроновую кислоту с определенными льготами, но не бесплатно. Золендроновая кислота вводится только в условиях стационара.
4. Да, могут по направлению терапевта при наличии показаний. Денситометрия выполняется в Минской областной клинической больнице.

‘Аргументы и факты’ в Беларуси № 06, 07 февраля 2017

Медицинские интернет-конференции

Языки

Показатели минеральной плотности костной ткани и электронейромиографической активности у пациентов с диспластическим коксартрозом различной степени выраженности

Юсупов К.С., Анисимова Е.А., Анисимов Д.И.

Резюме

Цель: определить показатели минеральной плотности костной ткани и электронейромиографические показатели при дисплатическом коксартрозе различной степени выраженности. Методы. Денситометрия, определение электронейромиографических показателей. Результаты. Не выявлено прямой зависимости снижения минеральной плотности костной ткани от степени выраженности диспластического коксартроза. Снижение ЭНМГ-показателей периферических нервов нижних конечностей пациентов с ДКА свидетельствуют о поражении нервных стволов не только на уровне бедра и голени, но и на уровне корешков спинномозговых нервов.

Ключевые слова

Статья

К.С. Юсупов – ФБГУ «Саратовский НИИТО» Минздрава России, врач травматолог-ортопед; Е.А. Анисимова – ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России; Д.И. Анисимов – ФБГУ «Саратовский НИИТО» Минздрава России, врач травматолог-ортопед.

Введение. Диспластический коксартроз – постоянно прогрессирующее заболевание вследствие врожденных дефектов соединительной ткани и недоразвития тазобедренного сустава, при котором выраженная деформация вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости приводит к дисконгруэнтности и биомеханической неполноценности сустава 5. В свою очередь, именно анатомо-биомеханическая несостоятельность суставных поверхностей приводит к развитию вторичного артроза преимущественно у лиц старше 30 лет[7].

Crowe et al. (1979) предложили классификацию [8], которая основывается на оценке уровня краниального смещения головки бедренной кости и включает четыре типа. Авторы исходили из того, что на рентгенограмме нормальных тазобедренных суставов нижняя граница фигуры слезы и место перехода головки бедра в шейку находятся на одном уровне, а высота головки составляет 20% высоты таза. При I типе по Crowe проксимальное смещение головки составляет до 50% высоты головки или до 10% высоты таза, при II типе – 50-75% высоты головки или 10-15% высоты таза, при III типе – 75-100% или 15-20% соответственно.

IV тип Crowe характеризуется проксимальным смещением головки более 100% или больше 20% высоты таза. Благодаря цифровым параметрам, классификация Crowe является понятной и однозначной, однако она не полностью учитывает изменения вертлужной впадины в зависимости от степени дисплазии, что важно для планирования установки вертлужного компонента протеза (рис. 1, 2).

Рис. 1. Схема классификация диспластического коксартроза по Crowe I-IV типов по сравнению с нормальным взаимоотношением костных элементов тазобедренного сустава

Рис. 2. Классификация диспластического коксартроза по Crowe: а – расстояние от фигуры слезы до места соединения головки бедра с шейкой B/A В среднем:

Остеопороз — симптомы и лечение

Что такое остеопороз? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Веретюк В. В., терапевта со стажем в 16 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Остеопороз — это хроническое заболевание костей скелета, которое связано с нарушением обмена веществ, проявляется прогрессирующим снижением плотности и нарушением структуры костной ткани и приводит к переломами при минимальной травме (например, при падении с высоты собственного роста). [2] [3]

Данное заболевание является настолько актуальным, что Всемирная Организация Здравоохранения назвала остеопороз четвёртой причиной заболеваемости и смертности от хронических неинфекционных заболеваний. [2]

В России каждая третья женщина и каждый пятый мужчина в возрасте 50 лет и старше больны остеопорозом, что составляет 14 миллионов человек.

Переломы при остеопорозе

Остеопороз является «безмолвной эпидемией»: о своём недуге знают менее 1% больных. В результате в нашей стране каждую минуту происходит семь переломов позвонков, а каждые пять минут — один перелом шейки бедра, которые связаны с остеопорозом. [1]

Из-за чего кости становятся хрупкими

В зависимости от причин выделяют первичный и вторичный остеопороз. [4] [5]

Первичный остеопороз возникает в 85% случаев. Его разделяют на четыре типа.

Тип	Характеристики
Постменопаузальный	⠀• возникает у женщин с эстрогенной недостаточностью; ⠀• характеризуется фазой ускоренной утраты костной массы, ⠀⠀прежде всего из трабекулярной кости; ⠀• характерны переломы костей дистального предплечья ⠀⠀и тел звонков
Сенильный (старческий)	⠀• возникает у женщин и мужчин в связи с потерей костной массы ⠀⠀с возрастом; ⠀• появляются переломы кортикальной и трабекулярной кости; ⠀• характерны переломы костей дистального предплечья, ⠀⠀тел позвонков и шейки бедра
Ювенильный	⠀• возникает у детей или молодых людей обоих полов ⠀⠀с нормальной функцией половых желёз; ⠀• начинается в 8-14 лет; ⠀• характерна резкая боль и/или перелом после травмы
Идиопатический (возникающий самостоятельно)	⠀• причины развития неизвестны

 Вторичный остеопороз встречается реже — в 15% случаев. Можно выделить девять причин его возникновения:

1. Генетические нарушения:
2. почечная гиперкальциурия — одна из важнейших вторичных причин остеопороза;
3. болезнь Гоше;
4. муковисцидоз;
5. несовершенный остеогенез («хрустальные кости»);
6. гликогеновая болезнь (накопление гликогена);
7. синдром Марфана;
8. синдром Элерса — Данлоса («гиперэластичность кожи»);
9. гомоцистинурия (нарушенный обмен метионина);
10. порфирия (серьёзное нарушение пигментного обмена).
11. Состояния, сопровождающиеся гипогонадизмом (нарушением функции половых желёз):
12. нервная анорексия и булимия;
13. спортивная аменорея (нарушение менструации, связанное с интенсивными тренировками);
14. нечувствительность к андрогенам;
15. гиперпролактинемия;
16. овариэктомия (удаление яичников);
17. пангипопитуитаризм (нехватка соматотропного гормона в связи с недостаточностью аденогипофиза);
18. преждевременная менопауза (до 40 лет);
19. синдром Тернера (аномалия половых хромосом);
20. синдром Клайнфельтера (нарушение полового созревания мальчиков, связанное с появлением лишней Х хромосомы).
21. Эндокринные расстройства:
22. болезнь Иценко — Кушинга;
23. сахарный диабет 1 и 2 типа;
24. тиреотоксикоз;
25. гипогонадизм;
26. акромегалия (увеличение количества гормона роста);
27. надпочечниковая недостаточность;
28. дефицит эстрогена;
29. беременность;
30. пролактинома (доброкачественная опухоль гипофиза).
31. Дефицитные состояния:
32. дефицит кальция, магния, белка, витамина D;
33. хирургическое лечение ожирения;
34. целиакия (непереносимость глютена);
35. гастрэктомия (удаление желудка);
36. мальабсорбция (недостаточное всасывание питательных веществ в тонком кишечнике);
37. мальнутриция (нехватка энергии и белков, получаемых во время приёма пищи);
38. парентеральное питание (внутривенное введение питательных веществ);
39. первичный билиарный цирроз.
40. Нарушения питания:
41. избыток витамина А;
42. переизбыток соли в рационе.
43. Хроническое воспалительные заболевания:
44. воспалительные патологии кишечника (болезнь Крона, язвенный колит);
45. анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева);
46. ревматоидный артрит;
47. системная красная волчанка.
48. Заболевания крови:
49. гемохроматоз (нарушенный обмен железа);
50. гемофилия (нарушение свёртываемости крови)
51. лейкоз (рак, поражающий кровь и костный мозг);
52. лимфома (рак белых кровяных клеток);
53. множественная миелома (опухоль, состоящая из изменённых плазматических клеток крови);
54. серповидноклеточная анемия (наследственная болезнь крови);
55. системный мастоцитоз (избыток тучных клеток);
56. талассемия (нарушение выработки гемоглобина);
57. метастатическая болезнь.
58. Приём лекарственных средств:
59. противосудорожные препараты;
60. антипсихотические препараты;
61. антиретровирусные препараты;
62. ингибиторы ароматазы;
63. химиотерапевтические препараты;
64. фуросемид;
65. преднизон (более 5 мг в день на протяжении трёх месяцев и дольше);
66. гепарин (длительно);
67. гормональная или эндокринная терапия: агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (GnRH), аналоги лютеинизирующего рилизинг-гормона (LHRH), депомедроксипрогестерон, избыточные дозы тироксина;
68. литий;
69. антидепрессанты (СИОЗС);
70. антациды, содержащие алюминий («Альмагель»);
71. ингибиторы протонной помпы (омепразол, лансопрозол).
72. Другие состояния:
73. алкоголизм;
74. амилоидоз (внеклеточное отложение белка);
75. хронический метаболический ацидоз (увеличение кислотности);
76. хроническая сердечная недостаточность;
77. депрессия;
78. хроническая обструктивная болезнь лёгких, эмфизема (избыточное скопление воздуха в лёгких);
79. хроническая болезнь почек, терминальная стадия хронической почечной недостаточности;
80. хроническая патология печени;
81. ВИЧ, СПИД;
82. иммобилизация (неподвижность, фиксация части тела);
83. рассеянный склероз;
84. трансплантация органов;
85. саркоидоз;
86. невесомость.

Симптомы остеопороза

Заболевание на начальных этапах не сопровождается какими-либо проявлениями, поэтому чаще всего пациент с этим заболеванием обращается к врачу только после перелома при минимальной травме, который и становится первым признаком остеопороза.

Типичными местами переломов при остеопорозе являются:

• позвонки — 46%;
• шейка бедра — 20%;
• плечо и предплечье — 15%;
• остальные локализации — 19%.

Другие симптомы остеопороза проявляются, как правило, уже после множественных компрессионных переломов в телах позвонков. Они включают в себя следующие проявления:

• снижение роста;
• выступающий вперёд живот;
• рефлюксная болезнь (боли за грудиной, изжога);
• раннее насыщение при еде;
• снижение веса;
• ограничение движений;
• боли в спине и тазобедренных суставах;
• увеличение расстояния от стены до затылка, перерастяжение шеи, согбенность;
• соприкосновение рёбер с тазом.

Скелет человека при остеопорозе:

Кроме того, необходимо обращать внимание на наличие симптомов заболеваний, приводящих ко вторичному остеопорозу, которые достаточно специфичны для каждого состояния. [8]

Факторы риска

В связи с поздним появлением признаков остеопороза, важно учитывать и выявлять факторы риска заболевания. [4] [5] Они бывают изменяемыми и неизменяемыми.

Неизменяемые	Изменяемые
⠀• женский пол; ⠀• переломы в возрасте > 50 лет; ⠀• возраст > 65 лет; ⠀• переломы шейки бедра ⠀⠀у близких родственников; ⠀⠀(матери, отца, сестры/брата) ⠀⠀в возрасте от 50 лет; ⠀• некоторые хронические заболевания; ⠀• ранняя (в том числе и хирургическая) ⠀⠀менопауза; ⠀• приём препаратов глюкокортикоидов ⠀⠀(преднизолона) более трёх месяцев; ⠀• длительный постельный режим ⠀⠀(дольше двух месяцев)	⠀• недостаточное потребление кальция; ⠀• дефицит витамина D; ⠀• низкая физическая активность; ⠀• склонность к падениям ⠀⠀(головокружение, плохое зрение); ⠀• низкий вес — индекс массы тела ⠀⠀менее 20 кг/м2 и/или масса тела ⠀⠀менее 57 кг; ⠀• курение; ⠀• злоупотребление алкоголем

Патогенез остеопороза

В течение нашей жизни кость непрерывно претерпевает изменения (ремоделирование) в ответ на микротравмы. Они происходят в различных местах скелета и включают в себя процесс рассасывания кости (резорбцию) и последующего образования костной ткани. [6]

В организме взрослого человека существует два типа костной ткани:

• плотный кортикальный — внешняя часть костных структур;
• губчатый (трабекулярный) — внутренний, основной слой костных структур.

Они отличаются по своей архитектуре, но сходны по молекулярному составу: оба типа костей состоят из клеток и внеклеточного костного вещества (матрикса). Матрикс представлен минералами (в основном, солями кальция) и неминеральными компонентами (20% коллагена и 8% воды).

Механические свойства кости зависят от состава и архитектуры внеклеточного вещества. Сила кости определяется белком коллагеном (эластичность, прочность при сгибании и скручивании) и минеральными составляющими (прочность при сжатии). Чем больше концентрация кальция, тем больше устойчивость кости к сжатию.

В костной ткани содержится четыре вида клеток:

• остеоциты;
• остеобласты;
• остеогенные клетки;
• остеокласты.

Остеокласты отвечают за резорбцию кости, то есть за ее разрушение, в то время как остеобласты отвечают за формирование костной ткани. Оба эти вида клеток связаны друг с другом в процессе ремоделирования костной ткани.

Остеобласты не только образуют костную ткань и отвечают за её минерализацию, но и контролируют резорбцию костной ткани, проводимую остеокластами.

Остеоциты — это клетки, которые являются конечной формой дифференцировки остеобластов и занимаются минерализацией костной ткани после завершения ремоделирования кости.

При остеопорозе взаимосвязь между остеокластами и остеобластами нарушается, и утрачивается способность непрерывного восстановления трабекулярной кости в ответ на продолжающиеся микротравмы. В итоге остеокласты рассасывают кость в течение недель, в то время как остеобластам требуются месяцы для производства новой костной ткани. Таким образом, любое состояние, которое повышает скорость ремоделирования костей, вызывает потерю костной массы.

Пик костной массы приходится на третью декаду жизни человека. С возрастом её показатель постепенно снижается. Поэтому неспособность накопления оптимальной костной массы в молодости является основным фактором, способствующим появлению остеопороза. Вот почему у некоторых женщин в постменопаузе обнаруживается небольшое снижение плотности костной ткани, а у других — остеопороз.

Также для накопления костной массы важны питание и физическая активность в процессе роста и развития. Однако основную роль играют генетические факторы, так как именно от них зависит, какими будут возможные значения максимальной костной массы и силы у каждого конкретного человека. [7]

Классификация и стадии развития остеопороза

Помимо классификации остеопороза по причинному фактору для сбора статистической информации используется также классификация МКБ-10 (Международная классификация болезней). [9] Согласно ей, выделяют постменопаузальный остеопороз с патологическим переломом (M80.0) и без него (M81.0), а также остеопороз при эндокринных нарушениях (M82.1).

Постменопаузальный остеопороз различают по причинам, вызвавшим его:

• остеопороз, возникший после удаления яичников (M80.1, M81.1);
• остеопороз, вызванный обездвиженностью (M80.2, M81.2);
• остеопороз, спровоцированный нарушением всасывания в кишечнике (M80.3) и оперативным вмешательством (M81.3);
• лекарственный остеопороз (M80.4, M81.4);
• идиопатический остеопороз (M80.5, M81.5);
• другой остеопороз с патологическим переломом (M80.8) и без него (M81.8);
• неуточнённый остеопороз с патологическим переломом (M80.9) и без (M81.9).

Помимо прочего возможно развитие остеопороза смешанного характера, к примеру, у женщины в постменопаузе на фоне длительного приёма глюкокортикоидов по поводу лечения серьёзного заболевания, которое само по себе может привести к возникновению вторичного остеопороза.

Остеопороз может быть равномерным и очаговым (его ещё называют локализованным, или пятнистым). Второй тип остеопороза чаще встречается не как самостоятельное заболевание, а как последствие иммобилизации, после травм или хирургических вмешательств.

Частота остеопоротических переломов по локализации:

• позвонки – 46 %;
• шейка бедренной кости – 20 %;
• плечо и предплечье – 15 %;
• остальные локализации – 19 %.

Степени остеопороза

Стадии изменения плотности костной ткани:

1. Норма — при исследовании минеральной плотности костной ткани с помощью двухэнергетической рентгеновской денситометрии (DXA) Т-критерий выше − 1,0 SD.
2. Остеопения — это начальное снижение плотности костной ткани (T-критерий между − 1,0 и − 2,5 SD). Остеопения не всегда переходит в остеопороз, однако при её выявлении рекомендовано предпринять меры, направленные на снижение риска развития остеопороза и связанных с ним переломов.
3. Остеопороз (Т-критерий равен или ниже − 2,5 SD).

В некоторых источниках встречается классификация остеопороза по поражению суставов, например остеопороз коленного или тазобедренного сустава. Врачи такую классификацию не используют, к тому же остеопороз поражает не суставы, а кости.

Осложнения остеопороза

Осложнения остеопороза связаны, прежде всего, с последствиями переломов.

Компрессионные переломы позвонков часто возникают при минимальном напряжении, например, при кашле, подъёме или сгибании. Чаще всего страдают позвонки среднего и нижнего грудного и верхнего поясничного отделов позвоночника. У многих пациентов перелом позвонка может возникать постепенно и не сопровождаться симптомами.

Переломы бедра являются наиболее травматичными, чаще всего происходят в шейке бедра и в межвертельной области. Такие переломы обычно возникают при падениях на бок. Осложнениями переломов бедра могут стать внутрибольничные инфекции и тромбоэмболия лёгочной артерии. [10]

Все переломы могут повлечь за собой дальнейшие осложнения, включая хроническую боль от компрессионных переломов позвоночника и увеличение заболеваемости и смертности. Пациенты с множественными переломами страдают от сильных болей, которые приводят к ограничению возможностей и низкому качеству жизни. Они также подвержены риску осложнений, связанных с обездвиженностью после перелома: тромбоз глубоких вен и пролежни.

У пациентов с множественными переломами позвонков, которые приводят к тяжёлой деформации грудной клетки, развивается хроническое нарушение функции дыхания.

У пациентов с остеопорозом костей развиваются деформации позвоночника и «вдовий горб», что приводит к снижению роста на 3-5 см. В сочетании с хронической болью и снижением функциональных возможностей это может вызвать снижение самооценки и стать причиной депрессии. [1] [11]

Диагностика остеопороза

При диагностике необходимо обратить внимание на несколько моментов:

1. Остеопороз может развиваться у людей с отсутствием или немногочисленными факторами риска этого заболевания.
2. Важно выявлять остеопороз до появления симптомов, то есть до развития его осложнений.
3. Даже если перед нами женщина в постменопаузе или пожилой пациент, требуется исключить причины вторичного остеопороза.

В связи с этим скрининг населения, входящего в группы риска развития остеопороза, играет очень большую роль.

Собственно говоря, опрос пациента для выяснения его жалоб, истории заболевания и жизни, а также клинический осмотр необходимы именно для того, чтобы определить риски переломов в будущем и исключить другие заболевания, которые могли привести к остеопорозу. [5]

В настоящее время для оценки 10-летней вероятности появления переломов при минимальной травме рекомендован инструмент FRAX. Он представлен в виде бесплатного ресурса в интернете, и любой врач может сразу же на приёме оценить риски осложнений остеопороза у своего пациента. [12] В особенности данный скрининг рекомендуется проходить всем женщинам в постменопаузе и мужчинам старше 50 лет. [4]

Как проверить наличие остеопороза

Обследование пациента должно включать в себя следующие методы диагностики: [4] [12]

1. Измерение роста и массы тела с расчётом индекса массы тела.
2. Клинический осмотр для выявления заболеваний, которые могут привести к развитию остеопороза, а также признаков компрессионных переломов позвонков.
3. Инструментальная диагностика:
4. рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника (Th4 — L5) — проводится в левой боковой проекции с целью обнаружения компрессионных переломов тел позвонков.
5. двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA или DEXA, предпочтительнее использование термина DXA) — низкодозовая рентгенография костей скелета для измерения минеральной плотности костной ткани. Используется как для диагностики остеопороза, так и для контроля лечения.
6. Лабораторная диагностика — рекомендуется всем пациентам с остеопорозом, которые установлен впервые, а также в случае неэффективного лечения, проводимого ранее.
7. Консультации различных специалистов. [5]

Как проверить, есть ли остеопороз с помощью денситометрии

Методика двухэнергетической рентгеновской денситометрии сочетает высокую чувствительность, специфичность и точность со сверхмалой дозой облучения.

Проведение денситометрии показано:

• женщинам старше 65 лет;
• женщинам до 65 лет при наступлении менопаузы;
• женщинам, имеющим факторы риска — остеопороз в семейном анамнезе, низкий индекс массы тела, употребление табака и/или приём препаратов с высоким риском потери костной ткани (например, глюкокортикоидов);
• пациенты, у которых по данным предыдущих исследований зарегистрирована пониженная плотность костной ткани или случайно обнаружены бессимптомные компрессионные переломы позвоночника;
• пациенты с риском вторичного остеопороза [18] .

Направление на денситометрию выписывает лечащий врач. Процедура безболезненная и занимает 15-20 минут. Для получения чёткого изображения пациент во время исследования должен сохранять неподвижность.

Лабораторная диагностика предполагает различные исследования. К базовым относятся:

• клинический анализ крови;
• биохимический анализ крови — общий белок, мочевина, креатинин, подсчет СКФ, печёночные пробы (билирубин, АЛТ, АСТ, ГГТП, щелочная фосфатаза), кальций, фосфор, магний;
• ТТГ (тиреотропный гормон);
• 25-гидроксивитамин D .

Дополнительные исследования направлены на выявление вторичного остеопороза. Они проводятся при наличии характерных симптомов и у отдельных групп пациентов по назначению врача и включают в себя определение следующих показателей:

• кальций суточной мочи ;
• паратиреоидный гормон;
• тестостерон и гонадотропины;
• свободный кортизол в моче;
• СРБ, ревматоидный фактор;
• электрофорез белков в сыворотке крови;
• биопсия костного мозга;
• антитела к тканевой трансглутаминазе;
• гомоцистеин;
• пролактин;
• гистамин в моче и т. д.

Биохимические маркеры костного обмена определяют исходно и спустя три месяца от начала лечения. Для этого достаточно оценить один из двух маркеров, но только одним и тем же лабораторным набором:

• маркеры костеобразования (костноспецифическая щелочная фосфатаза, остеокальцин, N-концевой проколлаген 1 типа);
• маркеры костной резорбции (пиридин и дезоксипиридинолин, C- и N-концевые телопептиды коллагена 1 типа).

Пациент с подозрением на остеопороз, а также с установленным диагнозом и получающий лечение находится под наблюдением врача терапевта и должен быть консультирован ревматологом и/или эндокринологом. Эти специалисты помогут провести необходимые лабораторные и инструментальные исследования, чтобы исключить причины вторичного остеопороза.

Пациенты с неконтролируемой болью, которые не отвечают на стандартную терапию, должны быть консультированы специалистом по лечению боли. В случае вопроса о необходимости коррекции после переломов может понадобиться консультация хирурга или ортопеда.

Таким образом, диагноз остеопороза ставится только на основании низкотравматического перелома, снижения минеральной плотности костной ткани или совокупности факторов риска (инструмент FRAX), а лабораторные исследования служат для исключения других заболеваний скелета, приводящих к вторичному остеопорозу.

Лечение остеопороза

• предотвращение или снижение количества переломов;
• повышение плотности костной ткани;
• улучшение показателей маркеров костного ремоделирования.

В первую очередь для профилактики переломов при остеопорозе требуется соблюдать меры коррекции образа жизни: [12] [13]

• увеличение массы и выполнение упражнений для укрепления мышц и улучшения равновесия;
• обеспечение оптимального потребления кальция и витамина D в качестве дополнения к активной терапии.

Медикаментозное лечение

Лекарственная терапия остеопороза назначается женщинам в постменопаузе и мужчинам в старше 50 лет в следующих случаях: [4]

• перелом бедра или позвонка;
• результаты обследования DXA — Т-критерий равен или меньше –2,5 SD для шейки бедра или позвонков после исключения причин вторичного остеопороза;
• низкая костная масса (T-критерий между –1,0 и –2,5 SD для шейки бедра или позвоночника) и 10-летняя вероятность по шкале FRAX 3% или более для перелома бедра или 20% и более для крупного остеопоротического перелома).

Федеральные клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике остеопороза предусматривают применение: [4]

• антирезорбтивных препаратов — направлены на подавление костной резорбции, действуя на остеокласты (бисфосфонаты, деносумаб);
• анаболических препаратов — направлены на усиление костеобразования (терипаратид).

БИСФОСФОНАТЫ

Эти препараты нарушают работу остеокластов, препятствуя разрушению кости. Накапливаясь в костной ткани, они оказывают отсроченное влияние с сохранением эффекта в течение месяцев после отмены лечения.

Нежелательные явления. При применении бисфосфонатов внутрь возможны неблагоприятные явления со стороны ЖКТ — трудности при глотании, эзофагит и гастрит. При внутривенном введении бисфосфонатов может возникнуть гриппоподобная реакция — повышение температуры тела, боли в суставах и мышцах, слабость и т. д. Выраженность таких симптомов значительно уменьшается после повторных внутривенных введений, а их полное исчезновение наступает через 2-3 дня. Облегчить течение гриппоподобной реакции можно с помощью нестероидных противовоспалительных средств. В редких случаях на фоне длительного применения бисфосфонатов (более пяти лет) возникали случаи остеонекроза челюсти.

Противопоказания и ограничения:

• гипокальциемия;
• тяжёлые нарушения функции почек (клиренс креатинина менее 35 мл/мин);
• нарушение минерального обмена (дефицит витамина D, остеомаляция, гипофосфатазия, гипофосфатемия);
• грудное вскармливание;
• дети и подростки до 18 лет.

Приём бисфосфонатов внутрь противопоказан при заболеваниях пищевода, нарушающих его проходимость, неспособности человека находиться в вертикальном положении в течение 30 минут. Эти препараты с осторожностью используются при заболеваниях ЖКТ в фазе обострения.

Применение. Все препараты бисфосфонатов в форме таблеток (алендронат, ризендронат, ибандронат) принимаются утром натощак за 30 минут до еды. Таблетка запивается стаканом воды, после чего необходимо находиться в вертикальном положении около 30-40 минут, не принимая пищу или жидкость, кроме воды.

Препараты для внутривенного введения применяют раз в три месяца (ибандронат) или раз в год (золедронат).

ДЕНОСУМАБ

Этот препарат разработан для блокирования процесса привлечения активных остеокластов. В отличие от бисфосфонатов, деносумаб снижает выработку остеокластов, но при этом функция зрелых клеток не нарушается. Препарат не накапливается в костной ткани, его действие прекращается после лечения. Он безопасен при нарушении функции почек.

Деносумаб выпускается в виде шприц-ручки, вводится подкожно раз в шесть месяцев.

Возможные нежелательные явления:

Противопоказания:

• гипокальциемия;
• повышенная чувствительность к препарату;
• беременность или лактация.

ТЕРИПАРАТИД

Данный препарат оказывает преимущественное действие на остеобласты, повышая продолжительность их жизни. Таким образом он усиливает костеобразование и активирует моделирование в отдельных участках скелета. Рекомендован для использования пациентами с тяжёлой формой остеопороза и при неэффективности лечения другими препаратами.

Терипаратид применяется подкожно по 20 мг один раз в сутки ежедневно, хранится в холодильнике.

Нежелательные явления: головокружение, судороги в ногах.

Противопоказания:

• гиперкальциемия;
• гиперпаратиреоз;
• остеогенная саркома;
• незакрытые зоны роста;
• облучение скелета в анамнезе;
• беременность или лактация;
• злокачественное образование костной ткани или метастазы в кости;
• аллергическая реакция к препарату.

КАЛЬЦИЙ И ВИТАМИН D

Все препараты, направленные на борьбу с остеопорозом, принимать в сочетании с препаратами кальция (500-1000 мг/сут) и витамина D (800-1000 МЕ/сут), так как эффективность такой комбинации подтверждена клинически.

Кроме того, проводится лечение потенциально устранимых причин вторичного остеопороза в случае их обнаружения.

АНАЛЬГЕТИКИ

Еще одна цель лечения пациентов с остеопоротическим переломом — контроль боли, которая бывает весьма выраженной при компрессионных переломах позвонков и серьёзно нарушает качество жизни. В таком случае назначаются обезболивающие препараты, которые принимаются внутрь в виде таблеток или капсул по мере необходимости или на регулярной основе. Также для обезболивания применяют физиотерапию и чрескожную электронейростимуляцию. [5]

Иные способы лечения

Хороший эффект в лечении остеопороза даёт механическая поддержка позвоночника и, в некоторых случаях, ортезы для грудного отдела позвоночника (ортопедические корсеты). Они выполняют опорную функцию, снимая часть осевой нагрузки с грудного и поясничного отделов позвоночника, и ограничивают движения в позвоночнике. Рекомендуется надевать ортез, если пациент намеревается ходить или стоять более часа, но при этом важно ограничивать время ношения, поскольку длительная иммобилизация способствует деминерализации костей.

Хирургическое лечение применяется при переломе шейки бедра, а также при выраженных деформациях грудной клетки, возникших на фоне множественных компрессионных переломов позвонков.

В период реабилитации после переломов рекомендованы занятия со специалистом по лечебной физкультуре (ЛФК), дыхательная гимнастика, упражнения на укрепление грудных и межрёберных мышц. [12]

Прогноз. Профилактика

При своевременном обнаружении и лечении остеопороза прогноз благоприятный. В то же время остеопоротические переломы сопровождаются ограничением трудоспособности (от временного до постоянного). Поэтому при оценке прогноза необходимо учитывать имеющиеся статистические данные, [1] чтобы акцентировать внимание населения, органов управления и медицинских работников на мерах профилактики:

• Смертность от остеопоротических переломов в первый год составляет 45-52%.
• При этом в первые три месяца после перелома погибает каждый третий пациент.
• Из выживших 33% остаются прикованными к постели, 42% — ограниченно активными, и только 15% выходят из дома.
• К прежнему уровню активности, который был до перелома, возвращается лишь 9% пациентов.

В связи с этим, при остеопорозе с высоким риском переломов рекомендуется ограничить длительные нагрузки на опорно-двигательный аппарат для уменьшения риска компрессионных переломов позвонков, а также ограничить виды деятельности, которые могут привести к падениям, чтобы уменьшить риск переломов дистального предплечья и бедра.

Можно ли вылечить остеопороз

Остеопороз — это хроническое заболевание костей скелета, поэтому вылечить его полностью нельзя. Однако меры профилактики могут замедлить снижение плотности костной ткани.

Профилактика остеопороза

Первичная профилактика остеопороза начинается в детстве. Для создания необходимой пиковой костной массы и прочности костей необходимо употреблять достаточное количество кальция и витамина D [14] и регулярно быть физически активным. [15]

В среднем возрасте профилактика остеопороза заключается в поддержании костной массы, а в старшем возрасте она направлена ещё и на предупреждение падений и раннее выявление и лечение остеопороза с целью профилактики переломов.

Пять шагов к профилактике остеопороза:

1. Принимайте рекомендованное количество кальция и витамина D каждый день.
2. Поддерживайте физическую активность, улучшайте мышечную силу и равновесие.
3. Избегайте курения и употребления алкоголя.
4. Обратитесь к врачу, чтобы определить свой уровень риска.
5. Определите плотность костной ткани.

Суточная потребность в кальции и витамине D₃ [14] [16]

Возрастные группы	Потребность в кальции	Потребность в витамине D3
Подростки с 12 лет	1200-1500 мг	200-400 МЕ
Беременные и кормящие женщины	1200-1500 мг	200-400 МЕ
Женщины 25-50 лет	1000 мг	200-400 МЕ
Женщины после менопаузы (старше 50 лет)	1000-1500 мг	800 МЕ
Пожилые люди	1500 мг	800-2000 МЕ

Содержание кальция в 100 г продуктов [14]

Молочные продукты: молоко 3% — 100 мг молоко 1 % — 120 мг творог — 95 мг плавленый сыр — 300 мг твёрдый сыр — 600 мг сметана — 100 мг козий сыр — 300 мг йогурт — 120 мг	Фрукты и орехи: апельсины — 51 мг сушёные яблоки — 45 мг инжир — 57 мг курага — 170 мг изюм — 56 мг миндаль — 254 мг арахис — 70 мг кунжут — 1150 мг
Овощи зеленые: семена подсолнечника — 100 мг салат — 83 мг капуста — 60 мг сельдерей — 240 мг лук — 60 мг фасоль — 40 мг оливки — 77 мг	Рыба, мясо и хлеб: вяленая рыба с костями — 3000 мг сардина с костями — 350 мг рыба отварная — 20-30 мг говядина — 10-30 мг ржаной хлеб— 60 мг пшеничный хлеб — 30 мг

Источники витамина D [14]

Источник	Содержание витамина D в 100 г
Лосось дикий	700-800 МЕ D3
Лосось искусственно выращенный	100-250 МЕ D2 или D3
Лосось консервированный	300-600 МЕ D3
Консервированные сардины	300 МЕ D3
Рыбий жир из трески (одна чайная ложка)	400-1000 МЕ D3
Яичный желток	20 МЕ D2 или D3

Вторичная профилактика — это комплекс мер, которые применяются, когда заболевание уже установлено. Они направлены на борьбу с его осложнениями, т. е. на предотвращение переломов, и включают в себя:

1. Обучение — это важный шаг в контроле своего заболевания.
2. Физическая активность — помогает улучшить координацию, мышечную силу, увеличить плотность костной ткани.
3. Диета и правила питания — разнообразие рациона, достаточное употребление белка, обогащение питания кальцием и витамином D.
4. Отказ от вредных привычек — избегать курения и употребления алкоголя.
5. Меры для достижения сохранности пациента — контроль зрения, обеспечение безопасности дома (хорошая освещённость, незагромождённость проходов, использование нескользких ковриков, наличие поручней в ванной, расположение нужных вещей в пределах досягаемости) для предотвращения падения. [17]