Некроз тканей после химиотерапии

Побочные реакции и осложнения химиотерапии опухолевых заболеваний

Применение противоопухолевой химиотерапии часто сопровождается побочными реакциями. Химиопрепараты в первую очередь повреждают быстро обновляющиеся клетки пищеварительного тракта, костного мозга, волосяных фолликулов и пр. Кроме этого, противоопухолевые препараты способны повреждать практически все нормальные ткани организма.

Различают 5 степеней выраженности побочных действий химиопрепаратов – от 0 до 4.

При 0 степени не наблюдаются изменения в самочувствии больного и данных исследования. При 1 степени могут быть незначительные изменения, которые не влияют на общую активность больного и не требуют вмешательства врача.

При 2 степени отмечаются умеренные изменения, нарушающие нормальную активность и жизнедеятельность больного; лабораторные данные существенно изменены и требуют коррекции.

При 3 степени имеются резкие нарушения, требующие активного лечения, отсрочки или прекращения химиотерапии.

4 степень опасна для жизни и требует немедленной отмены химиотерапии.

Токсическое действие химиопрепаратов на кроветворение является наиболее частым побочным эффектом химиотерапии и проявляется угнетением всех ростков кроветворения. Особенно часто повреждаются клетки-родоначальники лейкоцитов и тромбоцитов и реже клетки, ответственные за развитие эритроцитов.

К факторам риска развития токсического действия химиопрепаратов на костный мозг относятся: предшествующая химио — и лучевая терапия, возраст больных старше 60 лет и моложе 1 года, общее состояние больного, истощение.

Угнетение кроветворения отмечается обычно в ближайшие дни после назначения химиотерапии (на 7-12 день). Некоторые препараты вызывают отсроченный токсический эффект.

Резкое и длительное снижение числа лейкоцитов может привести к повышенной частоте возникновения инфекционных осложнений. В последние 20 лет наблюдается увеличение случаев грибковой и вирусной инфекции.

При значительном снижении количества тромбоцитов могут отмечаться носовые, желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияния в мозг и др.

Токсическое действие химиотерапии на желудочно-кишечный тракт может привести к появлению тошноты, рвоты, стоматита, энтерита и диареи (жидкого стула) в результате повреждения слизистых оболочек полости рта и кишечника, токсического поражения печени.

Тошнота и рвота являются не самым опасным, но часто встречающимся и наиболее тягостным проявлением токсического действия химиопрепаратов. В ряде случаев эти реакции могут привести даже к отказу от лечения.

Токсическое поражение печени чаще выявляется у больных, перенесших ранее гепатит или имеющих нарушение функции печени до начала химитерапии.

Кардиотоксичность (повреждение сердечной мышцы) возникает в основном при применении антрациклинов (адриамицин, рубомицин) и реже – при использовании других препаратов (циклофосфамид, 5-фторурацил, этопозид и др.).

К ранним проявлениям кардиотоксичности относятся: снижение артериального давления, учащенное сердцебиение, нарушение ритма, боли в области сердца. Более поздние симптомы кардиотоксичности возникают за счет повреждения сердечной мышцы, нарушение ритма. Иногда возможно появление инфаркта миокарда.

Признаками миокардита (повреждения сердечной мышцы) являются: учащенное сердцебиение, одышка, увеличение размеров сердца, нарушение кровообращения.

Развитие кардиотоксичности чаще наблюдается у лиц старше 60 лет, при наличии заболеваний сердца, при облучении легких или средостения, при ранее проведенной химиотерапии препаратами, обладающими кардиотоксичностью.

Токсическое действие химиопрепаратов на функцию легких отмечается нечасто. При использовании блеомицина частота такого осложнения (пульмонита) составляет 5-20%. Сроки возникновения пульмонита различны: от нескольких недель при применении блеомицина до 3-4 лет при лечении циклофосфмидом и миелосаном.

Чаще такое осложнение выявляется у пожилых пациентов, у больных с заболеваниями легких и ранее проведенных химиотерапии или облучения.

Поражение мочевыводящей системы связано с тем, что большинство химиопрепаратов выделяется почками. Степень токсичности препаратов зависит от их дозы и сопутствующих заболеваний почек, а также от возраста больного. Нарушение функции почек в процессе химиотерапии наиболее выражены при использовании платины.

Мочекислая нефропатия. При высокой чувствительности опухоли к химиотерапии быстрое сокращение опухоли (лизис-синдром) может сопровождаться увеличением содержания мочевой кислоты в сыворотке крови и развитию серьезного осложнения со стороны почек – мочекислой нефропатии. К начальным признакам этого осложнения относятся: уменьшение количества мочи, появление большого количества кристаллов мочевой кислоты в осадке мочи и пр.

Аллергические реакции могут отмечаться у 5-10% пациентов при применении различных химиопрепаратов. У больных, получающих паклитаксел, доцетаксел и L-аспарагиназу, аллергические реакции встречаются наиболее часто. При применении L-аспарагиназы аллергические реакции выявляются в 10-25% случаев.

Нейротоксичность может проявляться в различных отделах нервной системы. В большинстве случаев она слабо выражена, разнообразна и наблюдается при лечении многими химиопрепаратами (винкристин, этопозид, проспидин, натулан, платина, таксол и др.).

Симптомы центральной нейротоксичности чаще всего проявляются в виде нарушения внимания, памяти, эмоциональных расстройств, понижении общего тонуса. Серьезными осложнениями следует считать появление галлюцинаций и возбуждения.

Читайте также: Ткани для обтяжки руля

Периферическая нейротоксичность проявляется в виде легкого покалывания в пальцах, нарушения функции верхних и нижних конечностей, вздутия живота, ухудшения зрения и слуха.

Нейротоксичность может наблюдаться при введении химиопрепаратов в спинномозговой канал или применении высоких доз. При этом у больных могут отмечаться головные боли, головокружение, тошнота, рвота, нарушение ориентации и сознания.

Токсическое действие химиопрепаратов на кожу может проявляться в виде ее покраснения, появления сыпи, зуда, повышения температуры тела и снижения чувствительности.

Позднее эти явления могут усугубляться и превращаться в стойкие изменения кожи с развитием инфекции, гиперпигментации кожи, ногтей и слизистых оболочек.

Многие токсические реакции кожи и ногтей проходят самостоятельно вскоре после прекращения химиотерапии.

Облысение (алопеция) возникает при применении некоторых химиопрепаратов, повреждающих волосяные мешочки (фолликулы). Алопеция обратима, но является тяжелой психической травмой, особенно для молодых больных и женщин. Э

то осложнение часто встречается при лечении доксорубицином, эпирубицином, этопозидом, таксанами и др. препаратами.

Полное восстановление волос происходит через 3-6 месяцев после окончания химиотерапии.

Токсическое повышение температуры наиболее часто отмечается у 60-80% больных, получающих блеомицин. Повышение температуры тела бывает также при лечении L-аспарагиназой, цитозаром, адриамицином, митомицином С, фторурацилом, этопозидом.

Температура быстро нормализуется и, как правило, не служит причиной отмена химиотерапии.

Токсические флебиты (воспаление вен) развиваются чаще после нескольких введений препаратов и проявляются: сильными болями по ходу вен во время введения химиопрепарата, тромбозом и закупоркой вен.

Наиболее часто токсические флебиты развиваются при лечении эмбихином, цитозаром, винбластином, дактиномицином, доксорубицином, рубомицином, эпирубицином, дакарбазином, митомицином С, таксанами, невельбином и при многократных введениях препаратов в одну и ту же вену.

Местное токсическое действие химиопрепаратов возникает при попадании некоторых их них (производные нитрозомочевины, доксорубицин, рубомицин, винкристин, винбластин, митомицин С, дактиномицин и др.) под кожу во время внутривенного введения. В результате этого возможен некроз (омертвение) кожи и глубжележащих тканей. Поздние осложнения химиотерапии встречаются нечасто. Они развиваются в течение года и более длительного периода времени после проведенной химиотерапии.

К наиболее опасным осложнениям химиотерапии относятся: остеопороз (разрежение костей), поражение слизистой оболочки мочевого пузыря и возникновение новых (вторых) злокачественных опухолей.

В поздние сроки возможно также развитие стойкого угнетения костного мозга, иммунной системы, функции половых желез, поражения сердца и легких.

У детей при лечении циклофосамидом, метотрексатом, дактиномицином, адриамицином и гормонами могут возникать нарушения роста и развития

Основные вопросы больных по химиотерапии

Н.В ПАЩЕНКО, заведующий отделением МЦ ЦБ кандидат медицинских наук

Е.Б. ШАХНОВИЧ, врач-онколог ФГУЗ ЦМСЧ №119, ФМБА России МСЧ № 4

Несмотря на все достижения медицины, диагноз злокачественного онкологического заболевания, в общей немедицинской лексике — рак, остается самым психологически неприемлемым диагнозом, вызывающим чувство страха и безысходности у больного.

Лечение онкологической патологии включает в себя ряд методик, таких как оперативное лечение, лучевая терапия, противоопухолевое лечение и многие другие. Как правило, противоопухолевое лечение в немедицинской лексике называют химиотерапией, хотя данное понятие включает в себя ряд различных препаратов, это непосредственно химиотерапия (применение цитостатических препаратов), гормонотерапия, иммунотерапия, таргетная терапия и т.д. Препараты данных групп могут применяться как в сочетании с лучевой терапией, оперативным лечением, так и в сочетании между собой, что называется комбинированным, или комплексным лечением.

В настоящей статье мы постараемся ответить на основные вопросы, возникающие практически у всех больных, которым назначается лечение химиотерапией.

Как химиопрепараты «путают» клетки

Основная задача противоопухолевой терапии — приостановить рост опухоли, уменьшить ее размер, клинические проявления болезни, а в наиболее благоприятном случае — привести к ее полному уничтожению. Для каждого вида опухоли существует свой набор и сочетание препаратов, и каждый пациент имеет свою индивидуальную чувствительность и развитие осложнений при химиотерапии, поэтому никогда не следует ориентироваться на других больных, получающих противоопухолевое лечение.

Механизм цитостатических препаратов основан на том, что данные вещества выделяют быстро делящиеся клетки организма (клетки опухоли), встраиваются в процесс жизнедеятельности опухолевых клеток, чаще всего в процесс деления, и приводят к гибели злокачественных клеток. Как правило, назначается несколько цитостатических препаратов с целью различного воздействия на жизнедеятельность опухолевой клетки, что называется схемой лечения. Каждый из препаратов имеет свой механизм действия и вследствие этого различные виды токсичности.

Читайте также: Портьерная ткань с узорами

В процессе создания и изучения схем лечения подбираются препараты с различным механизмом действия и токсичностью, т.е. по возможности исключается перекрестная (одинаковая) токсичность, что повышает переносимость схемы лечения и эффективность.

Особенностью химиотерапевтического лечения является его длительность и повторяемость, в зависимости от механизма действия препаратов. В период перерыва между курсами больной подвергается воздействию препарата, повторное введение служит для создания оптимальной концентрации препарата в крови с целью максимального воздействия на опухоль. Дозы химиопрепаратов строго индивидуальны для каждого больного и рассчитываются с учетом роста и веса больного (площади поверхности тела).

Но ведь в организме человека, кроме быстро делящихся клеток опухоли, существуют и нормальные клетки с быстрым делением согласно их функции. К ним относят клетки волосяных фолликулов, костного мозга (клетки–предшественники гемопоэза), эпителий кишечника, репродуктивные клетки и т.д. Химиопрепараты «путают» данные клетки с клетками злокачественной опухоли, что приводит к возникновению осложнений: выпадение волос (алопеция), снижение уровня лейкоцитов (лейкопения, нейтропения), тошнота и рвота, жидкий стул (диарея), стоматиты и т.д.

Тяжелейший психологический фактор

Алопеция (выпадение волос) не самое важное для здоровья больного явление, однако вызывающее первый вопрос об осложнениях при проведении химиотерапии, т.к. является психологически тяжелым фактором, особенно для молодых женщин. Выпадение волос вызывается не всеми химиопрепаратами. Но если больному предстоит профилактическое лечение после удаления молочной железы по поводу рака с применением Доксорубицина, Адриамицина, ожидается тотальное выпадение волос.

Как правило, максимальное выпадение волос начинается на 10—14 день от момента введения химиотерапии. В данном случае рекомендуется с целью соблюдения личной гигиены при первых признаках выпадения удалить волосы (побрить голову). Алопеция обратима, восстановление волосяного покрова начинается после окончания химиотерапии приблизительно через 2—3 недели. Рост волос очень быстрый и по нашим наблюдениям увеличивается густота роста, возможно изменение цвета и появление вьющегося роста волос.

Не самое опасное, но частое проявление

Тошнота и рвота являются не самым опасным, но часто встречающимся и наиболее тягостным проявлением токсического действия химиопрепаратов. Различают острую тошноту и рвоту, отсроченную и рвоту ожидания.

Острая тошнота и рвота развивается в течение 24 часов от введения химиопрепаратов. Отсроченная тошнота и рвота возникают более чем через 24 часа от проведения лечения и могут продолжаться несколько дней. Рвота ожидания возникает, как правило, перед повторным курсом химиотерапии при длительном лечении химиотерапией и носит психогенный характер. Рвоту ожидания может вызвать сама мысль о предстоящей накануне химиотерапии, вид больницы, процедурной, специфические запахи и т.д.

Основной механизм возникновения острой рвоты — это активация 5-НТ3 рецепторов, которые находятся в головном мозгу, нейронах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), блуждающем нерве под воздействием серотонина, вырабатываемого в клетках верхних отделов кишечника. С целью купирования данного осложнения фармакология предлагает достаточный спектр препаратов как в виде растворов, так и таблетированных форм и свечей. В практике российских врачей наиболее распространены такие препараты, как Зофран (Латран, Эмисет) в виде таблеток, инъекций или свечей, Навобан в виде капсул и растворов, Китрил в виде таблеток и растворов (препараты расположены по мере увеличения их эффективности).

С целью увеличения антиэметического эффекта данных препаратов дополнительно используются гормоны глюкокортикоиды, наиболее часто дексаметазон, который кроме своего антиэметического (противорвотного) действия несет на себе противоаллергические функции при химиотерапии. Выбор противорвотной терапии зависит от вида химиопрепаратов, которые подразделяются на высокоэметогенные, среднеэметогенные и низкоэметагенные.

Тошнота и рвота психогенного характера

Изначально назначение антиэметогенной терапии проводится исключительно из опыта врача, далее при установлении индивидуальной реакции противорвотная терапия может быть изменена в сторону усиления при недостаточном эффекте. Время введения и способ введения препарата определяются инструкцией по применению. Действие антиэметических препаратов в среднем составляет 8—12 часов, эффективность через 48 часов после введения химиотерапии прекращается и не имеет смысла, поэтому с целью профилактики и купирования отсроченной рвоты мы рекомендуем применение церукала, при сильно выраженной тошноте или рвоте введение дексаметазона.

Читайте также: Для обуви из ткани шитье

Все препараты группы антагонистов 5-НТ3 действуют на активность кишечника и могут вызывать запоры, реже диарею. С целью снижения токсических реакций антиэметиков необходимо четко соблюдать интервалы между приемами и максимально разрешенные дозы. Предварительную тошноту и рвоту антиэметики не предотвращают, т.к. она носит психогенный характер, основными препаратами, применяемыми при предварительной тошноте или рвоте, являются седативные (успокаивающие средства), подбираемые строго индивидуально. Основным осложнением рвоты является обезвоживание организма, что может привести к сердечной недостаточности вследствие нарушения электролитного баланса, возникновению тромбозов вен. При появлении данного осложнения рекомендуется обильное питье с содержанием минеральных солей. При выраженной рвоте более 4—5 раз в сутки в течение более 2 дней следует обратиться к врачу с целью восстановления электролитного баланса путем внутривенного введения электролитов.

Среди больных бытует мнение

Питание больных во время химиотерапевтического лечения не требует соблюдения какой-либо диеты и сохраняется типичным для повседневного рутинного питания больного. Тем не менее необходимо соблюдать диету, рекомендованную при сопутствующих заболеваниях, например сахарном диабете, язве желудка, холецистите и др.

Среди больных бытует мнение, что употребление продуктов, содержащих глюкозу, способствует росту опухоли или, что употребление молока и кисломолочных продуктов способствует распространению рака молочной железы. Но эти утверждения не соответствуют действительности.

При введении химиопрепаратов может возникать резкая болезненность, чувство жжения в месте инъекции или по ходу вены, что обусловлено неблагоприятным воздействием химиопрепаратов на эндотелий сосудов. При возникновении данных ощущений следует дополнительно «промыть» сосуд физиологическим раствором после завершения химиотерапии.

Повторное введение химиотерапии может вызвать развитие флебитов и флебосклероза вен конечности. С целью профилактики данных осложнений требуется соблюдение правил разведения препаратов и длительности их введения согласно инструкции. В качестве дополнительного лечения необходимо применять спиртовые или полуспиртовые компрессы на область инъекции, мази, содержащие антикоагулянты.

При недостаточном развитии поверхностных периферических вен верхних конечностей, проведении длительных инфузий 5-фторурацила, ожидаемой длительной повторной химиотерапии возможна установка внутривенозного порта, который позволяет проводить лечение без использования периферических вен конечностей.

Следует избегать введения химиотерапии в руку со стороны оперативного удаления молочной железы, т.к. это может усилить явления лимфостаза, забор крови из данной руки вполне допустим.

Можно ли иметь детей после химиотерапии?

При введении химиопрепаратов возможно ятрогенное осложнение: некрозы подкожной клетчатки при попадании препарата под кожу. Возникновение данных осложнений зависит от практических навыков медицинского работника, проводящего введение препарата. Возникающие некрозы характеризуются быстрым распространением по подкожной клетчатке и длительным процессом регенерации тканей.

Аллергические реакции при проведении лечения могут отмечаться у 5—10% больных при применении различных химиопрепаратов, наиболее опасными в данном случае являются таксаны, которые требуют специфической пре- и постмедикации с включением больших доз глюкокортикоидов. Возникновение аллергической реакции возможно на любом этапе лечения, независимо от количества ранее проведенных аналогичных курсов химиотерапии.

Достаточно часто больных волнует вопрос о влиянии химиотерапии на сексуальные функции. Возможно снижение потенции в период проведения химиотерапии, но после окончания ее происходит полное восстановление эректильной функции.

Химиотерапия оказывает значительное воздействие на рост и развитие яйцеклетки, что может сопровождаться нарушением менструального цикла вплоть до аминореи. У женщин старше 40 лет на фоне проведения химиотерапии возможно наступление климакса, что в ряде случаев требует консультации врача-гинеколога.

Возможность иметь детей при проведении химиотерапии, как у мужчин, так и у женщин, исключена. Половые клетки имеют высокую чувствительность к химиотерапии, что может приводить к развитию генетических дефектов и рождению неполноценно развитого ребенка. За рубежом перед проведением химиотерапии у женщин репродуктивного возраста проводится предварительный тест на беременность и подписывается специальный документ о предупреждении осложнений при беременности на фоне химиотерапии.

Сложнее ответить на вопрос пациента о возможности иметь детей после лечения. Сохраняется риск повреждения генетического аппарата яйцеклетки и развития генетических дефектов у ребенка. Пациент, решивший иметь ребенка в данных условиях, обязательно должен проконсультироваться с онкологом и пройти обследование у врача-генетика.

Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом