Операции при флегмонах височно-крыловидного и межкрыловидного пространств.
Флегмона височно-крыловидного клетчаточного пространства может распространиться в височную область, капсулу околоушной слюнной железы, крылонебную ямку, в межкрыловидное пространство и вдоль жирового тела щеки, к основанию черепа и иногда переходит в окологлоточное пространство. Нагноение клетчатки височно-крыловидного промежутка может перейти на твердую мозговую оболочку по ходу средней артерии мозговой оболочки и ветвей тройничного нерва через отверстия на основании черепа (остистое, овальное, круглое).
Из крылонебной ямки нагноительный процесс может переходить в полость глазницы через нижнюю глазничную щель.
Вскрытие флегмон височно-крыловидного и межкрыловидного клетчаточных пространств проводится внутриротовым доступом или иногда сочетаться с внеротовыми разрезами.
При внутриротовом доступе разрез слизистой оболочки длиной 2-2,5 см проводят по переходной складке заднего отдела преддверия полости рта. После рассечения слизистой оболочки и надкостницы изогнутым кровоостанавливающим зажимом проходят за бугор верхней челюсти, направляясь кверху и внутрь для вскрытия флегмоны височно-крыловидного пространства или книзу и внутрь для вскрытия флегмоны межкрыловидного пространства. Гнойник дренируется.
При внеротовом доступе разрез кожи проводится по переднему краю височной мышцы. Тупым и острым путем проходят подкожную клетчатку, височный апоневроз и височную мышцу до чешуи височной кости. Изогнутым кровоостанавливающим зажимом по чешуе височной кости, огибая подвисочный гребень, входят в подвисочную ямку. Гнойник дренируется.
Топография окологлоточного пространства.
В самых глубоких отделах лица выделяют основно-глоточную фасцию (fascia pharyngobasilaris), которая начинается на основании черепа от глоточного бугорка и окружает глотку.
По бокам глотки между собственной фасцией и глубокой фасцией лица образуется окологлоточное пространство, выполненное клетчаткой, сосудами и нервами. Окологлоточное пространство отделено от заглоточного фасциальным листком, натянутым между предпозвоночной фасцией и собственной фасцией глотки — aponeurosis pharyngo—praevertebralis.
Окологлоточное пространство заключено между глоткой (снутри) и ложем околоушной железы и медиальной крыловидной мышцей (снаружи), вверху оно ограничено основанием черепа, а внизу сообщается с клетчаткой дна полости рта и доходит до подъязычной кости.
В окологлоточном пространстве различают два отдела: передний и задний. Границу между ними образует шиловидный отросток височной кости с начинающимися от него мышцами: шило-глоточной, шило-язычной и шило-подъязычной (анатомический букет Биша). Все эти образования составляют так называемую шило-диафрагму (diaphragma stylien).
Гнойник, расположенный в надминдаликовой ямке распространяется только в пределах переднего окологлоточного пространства. Распространению его препятствует шило-диафрагма.
Переднее окологлоточное пространство, совершенно изолированное, имеет неправильную клиновидную форму, основанием обращено книзу.
Переднее окологлоточное пространство имеет четыре стенки: внутреннюю, наружную, заднюю и нижнюю. Внутренняя стенка представлена внизу боковой стенкой глотки, а вверху — основно-глоточной фасцией и мышцей, растягивающей небный парус. Латеральная стенка представлена медиальной крыловидной мышцей и ветвью нижней челюсти. Нижнюю стенку составляет капсула подчелюстной слюнной железы.
Рис.55. Топография окологлоточного пространства (фронтальный распил)
1 – fascia pharyngobasilaris; 2 – нижняя челюсть; 3 – m.pterygoideus medialis; 4 – поднижнечелюстная слюнная железа; 5 – стенка глотки; 6 – полость носа.
Переднее окологлоточное пространство сообщается с ложем околоушной железы через отверстие в фасции, окутывающей ее, и с дном полости рта по ходу шило-язычной и шило-подъязычной мышц.
Читайте также: Чтобы не линяла цветная ткань
Заднее окологлоточное пространство содержит сосудисто-нервный пучок (внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв), покрытый париетальным листком 4-й фасции шеи, IX и XI пары черепно-мозговых нервов, верхний шейный симпатический узел и лимфатические узлы. По ходу сосудисто-нервного пучка это пространство сообщается с областью шеи (влагалище медиального сосудисто-нервного пучка шеи, превисцеральное пространство и переднее средостение).
Для вскрытия гнойников окологлоточного пространства проводят разрез кожи длиной 5-6 см, окаймляющий угол нижней челюсти, отступя от кости на 1,5-2 см. Тупым путем проходят первую и вторую фасции шеи и вдоль нижней поверхности медиальной крыловидной мышцы доходят до гнойника, последний дренируется.
Рис.56. Оперативный доступ для вскрытия флегмоны окологлоточного пространства (а) и пути распространения воспалительного процесса (б)
(из: воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи/под ред. А.Г.Шаргородского.-М.,1985)
Заглоточное пространство выполнено рыхлой клетчаткой. В дистальном направлении оно переходит в ретротрахеальное пространство и дальше — в заднее средостение. В латеральном направлении заглоточное пространство отделяется от заднего окологлоточного пространства глоточно-предпозвоночным апоневрозом, aponeurosis pharingeo—praevertebralis.
По средней линии заглоточное пространство разделяется на правую и левую половины срединным швом глотки, прикрепляющимся к передней поверхности позвоночника (правосторонние и левосторонние заглоточные абсцессы).
Заглоточный абсцесс вскрывается внутриротовым способом. Больной находится в положении сидя. Лезвие скальпеля оборачивается марлевой салфеткой, оставляя острие длиной в 1см. Левой рукой (пальцем или шпателем) язык отодвигается книзу. Разрез задней стенки глотки проводится через место наибольшего выбухания. Для предотвращения аспирации сразу после разреза голова больного наклоняется вперед и вниз.
6.5.2. Абсцесс, флегмона крыловидно-челюстного пространства (spatium pterygomandibulare)
Рис. 67. Крыловидно-челюстное пространство (А — схема фронтального сечения, Б — схема горизонтального сечения) и возможные пути дальнейшего распространения гнойно-воспалительного процесса: 1 — spatium pterygomandibulare, 2 — ramus mandibulae, 3 — m. pterygoideus’tnedialis, 4 — m. pterygoideus lateralis, 5 — m. masseter, 6 — spatium parapharyngeum, 7 — fossa infratemporalis, 8 — regio submandibularis, 9 — regio buccalis, 10 — fassa retromandibularis
Границы. Крыловидно-челюстное пространство расположено между внутренней поверхностью ветви нижней челюсти и крыловидными мышцами (рис. 67). Оно имеет следующие границы: верхняя — латеральная крыловидная мышца (m. pterygoideus lateralis) и межкрыловидная фасция, нижняя — верхняя линия прикрепления сухожилия внутренней крыловидной мышцы к ветви нижней челюсти (m. pterygoideus medialis), наружная — внутренняя поверхность ветви нижней челюсти (ramus mandibulae), внутренняя — задняя и наружная поверхность медиальной крыловидной мышцы, передняя — щечно-глоточный шов (raphe buccopharyngea).
По направлению кверху крыловидно-челюстное пространство непосредственно соединяется с межкрыловидным промежутком (между наружной и внутренней крыловидными мышцами), а затем продолжается в височно-крыловидный промежуток, находящийся между наружной поверхностью латеральной крыловидной мышцы и конечным отделом височной мышцы (у места прикрепления ее к венечному отростку нижней челюсти). Вдоль внутренней поверхности височной мышцы височно-крыловидный промежуток сообщается с глубоким (подмышечным) пространством височной области, с подвисочным клетчаточным пространством. По направлению кпереди клетчатка крыловидно-челюстного пространства соприкасается с жировым комком щеки (corpus adiposum buccae), отделяясь от последнего сравнительно тонкой фасциальной пластинкой. Таким образом, крыловидно-челюстное пространство не имеет замкнутых границ в задневерхнем и переднем отделах.
Читайте также: Какие из перечисленных тканей входят в состав корня
Через височно-крыловидный и межкрыловидный промежутки проходят верхнечелюстная артерия (a. maxillaris), и ее ветви (в частности, нижняя альвеолярная артерия — a. alveolaris inferior, которая проходит в нижнюю челюсть через canalis mandibulae), ветви нижнечелюстного нерва (n. alveolaris inferior и n. lingualis) и многочисленные вены, из которых формируется крыловидное венозное сплетение (plexus pterygoideus).
Основные источники и пути проникновения инфекции
Очаги одонтогенной инфекции в области нижних третьих моляров, в частности, при затрудненном прорезывании этих зубов, осложненном развитии перикоронарита, а также инфицирование во время выполнения проводниковой мандибулярной, торусальной анестезии (по М.М. Вейсбрему).
Характерные местные признаки абсцессов и флегмон крыловидно-челюстного пространства
Жалобы на боль в горле, усиливающуюся при открывании рта, жевании, глотании; ограничение открывания рта. Объективно. Лицо симметричное, кожные покровы обычной окраски. Открывание рта резко ограничено из-за воспалительной контрактуры внутренней крыловидной мышцы, может наблюдаться уменьшение амплитуды бокового перемещения нижней челюсти в «здоровую» сторону. Слизистая оболочка в области крыловидно-челюстной складки (plica pterygomandibularis) отечна, гиперемирована. Пальпация этой зоны вызывает боль.
Пути дальнейшего распространения инфекции
Окологлоточное, позадичелюстное пространства, щечная, поднижнечелюстная области, подвисочная и височная ямки (рис. 67).
Методика операции вскрытия абсцесса крыловидно-челюстного пространства внутриротовым доступом
При абсцессе крыловидно-челюстного пространства, нередко возникающего после проводниковой анестезии нижнего луночкового нерва вследствие нагноения гематомы, вскрытие гнойно-воспалительного очага обычно осуществляют внутриротовым доступом.
1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия в области крыловидно-челюстной складки в сочетании с проводниковой анестезией по Берше-Дубову, В.М.Уварову на фоне премедикации.
2. Разрез слизистой оболочки вдоль наружного края крыловидно-челюстной складки длиной около 2,5-3 см (рис. 68, А).
3. Разведение краев раны с расслоением подслизистого слоя клетчатки и межкрыловидной фасции при помощи кровоостанавливающего зажима (рис. 68, Б, В).
4. Вскрытие гнойного очага путем расслоения клетчатки крыловидно-челюстного пространства вдоль внутренней поверхности ветви нижней челюсти с помощью кровоостанавливающего зажима.
5. Введение через операционную рану ленточного дренажа из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки в крыловидно-челюстное пространство (рис. 68, Г). Для предупреждения смещения дренажа вглубь операционной раны его можно фиксировать швом к краю раны.
Методика операции вскрытия флегмоны крыловидно-челюстного пространства наружным поднижнечелюстным доступом
1. Обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляционный) или местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией по Берше-Дубову, Уварову, А.В. Вишневскому на фоне премедикации.
2. Разрез кожи и подкожной клетчатки, окаймляющий угол нижней челюсти, отступя на 1,5-2 см книзу и кзади от края челюсти с целью предупреждения повреждения краевой ветви лицевого нерва (r. marginalis mandibulae) (рис. 69, А, Б).
3. Отслойка верхнего края раны от подкожной мышцы (m. platysma) и покрывающей ее поверхностной фасции шеи (fascia colli superficialis) с помощью куперовских ножниц, марлевого тампона до появления в ране угла нижней челюсти (рис. 69, В). При этом вместе с подкожно-жировой клетчаткой смещается вверх и краевая ветвь лицевого нерва.
Читайте также: Окрашивание ткани с помощью кофе
Рис. 69. Основные этапы операции вскрытия флегмоны крыловидно-челюстного пространства наружным поднижнечелюстным доступом
4. Пересечение скальпелем подкожной мышцы шеи (m. platysma) в месте прикрепления ее к углу челюсти и части сухожилия внутренней крыловидной мышцы (m. pterygoideus medialis) в месте его прикрепления к нижней челюсти (рис. 69, Г). Гемостаз.
5. Отслойка распатором сухожилия внутренней крыловидной мышцы (m. pterygoideus medialis) от внутренней поверхности нижней челюсти (рис. 69, Д, Е).
6. Вскрытие гнойного очага расслоением клетчатки крыловидно-челюстного пространства с помощью кровоостанавливающего зажима (рис. 69, Ж, З). Окончательный гемостаз.
7. Введение через операционную рану в крыловидно-челюстное пространство ленточного или трубчатого дренажа (рис. 69, И, К).
8. Наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоническим раствором, антисептиками, а при использовании трубчатого дренажа — подключение аппаратуры (системы), обеспечивающей возможность проведения диализа и вакуумного дренирования раны без снятия повязки.
Абсцесс и флегмона крыловидно-нижнечелюстного пространства
Границами крыловидно-нижнечелюстного пространства являются: снаружи – внутренняя поверхность ветви нижней челюсти и нижний отдел височной мышцы; внутри, сзади и снизу -наружная поверхность медиальной крыловидной мышцы; сверху – наружная крыловидная мышца; спереди – крылочелюстной шов, к которому прикрепляется щечная мышца. Крыловидно-нижнечелюстное пространство сообщается с позадичелюстной, подвисочной и крылонёбной ямками, щечной областью, окологлоточным пространством и может переходить на наружную поверхность ветви нижней челюсти.
Основными источниками инфицирования являются патологический процесс в нижних зубах мудрости, а также осложнения после проведения проводниковой анестезии нижнего луночкового нерва. Воспалительный процесс может распространяться в эту область по протяжению и из других клетчаточных пространств.
Клиника
Местными признаками развития воспалительного процесса является прогрессирующее ограничение открывания рта, усиливающаяся боль при глотании, парестезия соответствующей половины губы и подбородка. При осмотре больного припухлость лица обычно не определяется. Цвет кожи не изменен, она легко собирается в складку. Подтверждением диагноза является наличие болевой точки на внутренней поверхности угла нижней челюсти в области прикрепления к кости сухожилия медиальной крыловидной мышцы. Надавливание на эту точку вызывает сильную боль в проекции крыловидно- нижнечелюстного пространства. Боковые движения нижней челюсти в “здоровую” сторону ограничены из-за воспалительной контрактуры наружной крыловидной мышцы. Открывание рта резко ограничено. Имеется инфильтрация и гиперемия в области крылочелюстной складки, пальпация в этом месте вызывает резкую боль. Абсцессы и флегмоны крыловидно- нижнечелюстного пространства сопровождаются выраженной интоксикацией организма больного.
Лечение
Хирургическое вмешательство при гнойно-воспалительных процессах крыловидно-нижнечелюстного пространства проводят как со стороны полости рта, так и со стороны кожных покровов. При ограниченных гнойных очагах в верхнем отделе этого пространства разрез делают со стороны полости рта по слизистой оболочке крылочелюстной складки. Чаще приходится выполнять внеротовой разрез (длиной 5-6 см), окаймляя при этом угол нижней челюсти и продолжая его в поднижнечелюстную область. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностный листок собственной фасции шеи, а затем скальпелем отсекают часть сухожилия медиальной крыловидной мышцы и тупо проникают к гнойному очагу. Дренирование раны осуществляют активным сдвоенным трубчатым дренажем.
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом