Гемостаз — это сложная биологическая система, которая обеспечивает сохранение жидкого состояния крови в обычных условиях, а при нарушении целостности сосудистого русла останавливает кровотечение.
По современным представлениям, в остановке кровотечения задействовано два механизма 1 :
1) первичный гемостаз (сосудисто-тромбоцитарный), в котором принимают участие стенки сосудов, тромбоциты и отчасти эритроциты;
2) вторичный гемостаз, когда в процесс свертывания крови включаются белки плазмы крови (плазменные факторы свертывания крови).
Следует отметить, что деление гемостаза на клеточные и плазменные является условным, так как в организме эти два звена свертывающей системы крови тесно связаны.
Итак, при повреждении стенки кровеносного сосуда события следуют одно за другим таким образом 1 :
- кровеносный сосуд сокращается;
- в месте повреждения изменяются свойства сосудистой стенки: она становится липкой;
- тромбоциты в большом количестве начинают прилипать к внутренней стенке сосуда, набухая и образуя все более крупные агрегаты (происходит агрегация тромбоцитов, или их склеивание друг с другом);
- этап сосудисто-тромбоцитарного гемостаза заканчивается формированием рыхлого тромбоцитарного тромба, и начинается вторичный гемостаз, или собственно свертывание крови;
- в процессе свертывания крови, подобно принципу домино, запускается каскад реакций, в результате которых растворенный в плазме белок фибриноген превращается в нерастворимый фибрин, формирующий подобие тонкой сетки;
- сеть фибрина захватывает находящиеся рядом лейкоциты и эритроциты, уплотняя сгусток крови. В результате свертывания сгусток крови становится красным и плотным.
Рисунок 1. Процесс свертывания крови
Таким образом, следует разграничивать понятия «гемостаз» (остановка кровотечения) и «свертывание крови» (формирование плотного тромба). Свертывание крови — это, безусловно, самый важный и, без сомнения, наиболее сложный механизм гемостаза 1 .
Врачи могут управлять временем свертывания крови при помощи специальных лекарственных препаратов — антикоагулянтов.
Принципы соединения разъединения тканей гемостаза
Оперативная техника. Разъединение тканей. Методы разъединения тканей
Врач любой специальности должен уметь произвести в чрезвычайных ситуациях первичную хирургическую обработку раны. Для этого необходимо овладеть основными элементами оперативной техники, с помощью которых можно выполнить:
— разъединение тканей;
— остановку кровотечения;
— соединение тканей.
Разъединение тканей можно выполнить разнообразными приемами. Для разъединения мягких тканей применяют прокол (пункционной иглой, троакаром — остроконечным стержнем с надетой на него стальной трубкой), рассечение (скальпелем, ножницами), разделение тупым методом (каким-либо инструментом или даже пальцами), разъединение с помощью специальных физических методов (лазерный луч, ультразвук и пр.).
Видео урок правил и техники разъединения тканей тупым методом
Остановка кровотечения
Остановка кровотечения бывает временной и окончательной.
Временная остановка кровотечения
Наружное венозное и капиллярное кровотечение останавливают с помощью давящей повязки. Временная остановка артериального кровотечения на конечностях достигается либо путем пальцевого прижатия на участке проекционной линии, где артерия проходит рядом с костью, либо наложением резинового жгута выше места повреждения. При этом следует помнить, что жгут накладывают на сегмент конечности с одной костью (плечо, бедро), поскольку расположенные между костями артерии, например на предплечье или голени, не удастся сдавить достаточно надежно.
В ране, в том числе операционной, возможна временная остановка кровотечения прижатием кровоточащих сосудов стерильным тампоном или пальцем. Чаще кровотечение останавливают путем наложения на сосуд кровоостанавливающего зажима.
Окончательная остановка кровотечения. Обычно ее производят путем перевязки сосудов на месте повреждения или, реже, на протяжении. Поврежденный сосуд вместе с окружающими его тканями (подкожная жировая клетчатка, мышца и т. д.) зажимают кровоостанавливающим зажимом и перевязывают нитью (лигатурой). Для перевязки сосудов применяют шелк, кетгут и синтетические материалы (капрон, дакрон, пролен и др.).
В плотных (ригидных) тканях (апоневроз, твердая мозговая оболочка) иногда не удается наложить кровоостанавливающий зажим; в этих случаях кровотечение останавливают прошиванием тканей кровоточащего участка через его толщу.
Применяемый в хирургии электронож (диатермокоагуляция) надежно останавливает кровотечение из мелких сосудов и даже сосудов среднего диаметра, что позволяет экономить время, затрачиваемое на остановку кровотечения.
При повреждении крупных сосудов следует прибегать к наложению сосудистого шва и возможно реже — к их перевязке.
Для соединения тканей чаще всего накладывают швы (ручные или механические) различным шовным материалом (шелк, кетгут, капрон, металл и др.), применяют технические приспособления (металлические стержни, скобы, проволоку и др.). Реже используют сварку (ультразвуковую и пр.), склеивание различными клеями и т. д.
Техника рассечения, соединения тканей и гемостаз
Успешное выполнение эндохирургической операции требу- ет определённой последовательности действий. Основные из них: экспозиция, тракция, рассечение тканей, гемостаз и соедине- ние тканей.
Экспозиция – создание благоприятного доступа к тканям, позволяющего выполнять на них хирургические манипуляции. В эндохирургии экспозицию создают наложением пневмоперито- неума, изменением положения тела больного, подтягиванием тканей зажимами и введением их в поле зрения, которое, в отли- чие от открытой хирургии, весьма ограниченно.
Препаровка, рассечение, ушивание и гемостаз в хирургии эффективны и безопасны лишь в том случае, если ткани фикси- рованы между двумя точками, растянуты и находятся в непод- вижном состоянии. Этого достигают созданиемтракции и про- тивотракции, т.е. тяги и противотяги.
Пересекаемые ткани фиксированы в двух противополож- ных точках и стянуты естественным образом (например, плоско- стные спайки между печенью и диафрагмой).
Пересекаемые ткани фиксированы лишь в одной точке. Для их рассечения необходимо создать натяжение (например, большой сальник, припаянный к стенке жёлчного пузыря). За- жим, наложенный на прядь сальника, создаёт тракцию в каудаль- ном направлении.
Орган свободно перемещается в полости, не имея жёсткой фиксации. Для препаровки его необходимо растянуть между двумя зажимами.
Разъединяют ткани остро(ножницы, эндохирургический скальпель), тупо(диссектор, тупфер), при помощи высокочастот- ного электротока или лазера и сшивающими аппаратами, одно- временно прошивающими и пересекающими ткани.
Гемостаз. В эндохирургии любое кровотечение проще пре- дотвратить, чем остановить. Поэтому остро рассекают только ткани, содержащие мелкие сосуды(брюшина, плоскостные спай- ки), либо предварительно осуществляют гемостаз(клипирование, перевязку, коагуляцию).
Наиболее простой и надёжный эндохирургический способ одновременного рассечения и гемостаза – монополярное элек- трохирургическое резание и коагуляция.
Более безопасный, но менее эффективный вариант электро- хирургического воздействия– биполярная коагуляция. Метод позволяет бескровно пересекать сосуды диаметром до2 мм.
Соединение тканей производят наложением эндохирурги- ческой лигатуры, ручного или механического ниточного шва, скобок, клипс или сшивающего аппарата.
Эндолигатура служит для перевязки каких-либо структур внутри брюшной полости. Её применяют в виде нити или заранее сформированной эндопетли.
Эндохирургический шов применяют для соединения тка- ней, перевязки сосудов и других структур внутри полости. Суще- ствует два способа формирования узла – экстракорпоральный и интракорпоральный.
Экстракорпоральный узел формируют снаружи(узел Рёде- ра). Общие недостатки экстракорпоральных узлов– расход шов- ного материала значительной длины; нить в момент низведения узла«продёргивают» вокруг перевязываемой структуры, что мо- жет привести к её«спиливанию»; необходима тракция вверх, способная привести к отрыву ткани.
Интракорпоральный узел формируют внутри брюшной по- лости, используют при ушивании холедохотомического отвер- стия, наложении билиодигестивного соустья и др. Эта методика экономит шовный материал и бережёт ткани.
Наложение клипс – простой и надёжный способ обес- печения гемостаза и соединения тканей.
Эндохирургический механический ниточный шов накладывают при помощи инструмента «Эндостич». Специаль- ную иглу с нитью перемещают между двумя браншами инстру- мента, имеющими фиксатор для иглы.
Сшивающие аппараты открыли возможность выпол- нения эндохирургических операций с пересечением органов и наложением соустий. Нежный трёхрядный скрепочный шов не вызывает ишемии и раздавливания тканей, поэтому не требует дополнительной перитонизации.
Способы разъединения и соединения тканей
Разъединение тканей проводится с помощью скальпеля, ножниц и электроножа. Общий принцип — это строгий послойный разрез тканей. Название разреза способствует ходу крупных поверхностных сосудов и нервов, чтобы не повредить их. Рассечение проводят по так называемым линиям Лангера — заметные на коже линии, которые обозначают направление соединительнотканных волокон глубокого слоя кожи. Разрез делают параллельно линиям Лангера. Кожу и подкожную клетчатку вскрывают одним движением. Собственную фасцию рассекают в том же направлении. Мышцы рассекают чаще тупым путем или взяв их перед рассечением на зажимы с двух сторон. Все сосуды, которые кровоточат берут на кровеостанавливающий зажим Бильрота и перевязывают шелковой нитью или проводят электрокоагуляцию сосудов.
Соединение тканей проводится тремя способами: наложение шва, скобок Мишеля или лейкопластыря.
Для наложения шва применяется шовный материал, который можно разделить на рассасывающийся и не рассасывающийся, монофиламентный и мультифиломентный, натуральный и синтетический.
Монофиламентный шовный материал имеет одну нить, мультифиломентный — множество нитей, перекрученных или переплетенных между собой.
К рассасывающемуся шовному материалу относится простой и хромированный кетгут (природного происхождения); полиглактин 910, полиглекапрон, полидиаксанон, кислый полиглйкол (синтетические). Этот шовный материал применяется для лигатур, подкожного шва, быстро заживающих тканей, в офтальмологии. Снимать швы не надо, они удерживают ткани от 10 до 30 дней, удаляются из организма ферментативным действием в течение 40—90 дней.
К не рассасывающимся — шелк, хлопок, полипропилен, нейлон, полиэстер, стальная проволока, полиамид. Он применяется для аппроксимации мягких тканей и наложения лигатур в общей хирургии, при операциях на сухожилиях, нервах, хрящах, сосудах, в пластических операциях, офтальмологии, микрохирургии, сердечно- сосудистой, нейрохирургии. Снимаются швы на 5-8 день после операции, оставленные нити инкапсулируются в тканях организма.
Швы накладываются с помощью иглы и иглодержателя. Швы бывают разных видов: узловые, непрерывные, матрацные, механические с помощью аппаратов, специальные швы на сосуды, нервы, сухожилия.
При наложении металлических скобок (Мишеля) на кожу края раны сближают и специальным пинцетом закрепляют скобки на расстоянии 1—1,5 см друг от друга. Снимают их на 7—10 день специальным скобкоснимателем.
При наложении лейкопластырных швов на кожу используют тонкие полоски лейкопластыря, который снимают на 10—12 день.
Общий инструментарий.
| 1.скальпель остроконечный 2.скальпель брюшистый 3.ножницы прямые остроконечные 4.ножницы Купера 5.ножницы Рихтера 6.хирургический пинцет 7.анатомический пинцет 8.зубчато-лапчатый пинцет 9.зонд Кохера 10.желобоватый зонд 11.пуговчатый зонд 12крючок Лангенбека 13.крючок Фарабефа 14.крючок четырех зубчатый острый 15.крючок четырех зубчатый тупой | 16.кровоостанавливающий зажим Пеана 17.кровоостанавливающий зажим Кохера 18.кровоостанавливающий зажим Холстеда 19.кровоостанавливающий зажим Бильрота 20. цапка 21. корнцанг, 22.иглодержатель Гегара 23.иглодержатель Матье 24.иглодержатель Троянова 25.сосудистые иглы Дешана, правая и левая 26.пинцет для наложения скобок Мишеля 27.инструмент для выпрямления и снятия скобок Мишеля 28.крючок для снятия скобок Мишеля 29. скобки Мишеля |
Этот набор инструментов необходимо подготовить при любой операции, он достаточен для производства таких операций, как операция на мягких тканях, первичная хирургическая обработка раны.
Инструменты для нейрохирургических операций
коловорот с набором фрез (электрофрез) (1)
проволочная пила Джигли (3, 4),
ручка к проволочной пиле Джигли (5),
Инструменты для трахеостомии.
Инструменты для операций на грудной стенке и органах грудной стенке:
Инструменты для операций на органах брюшной полости
и желудочно-кишечном тракте:
4.ранорасширитель (брюшное зеркало)
7.зажим геморроидальный Люэра
8.жом мягкий кишечный изогнутый
9.жом мягкий кишечный прямой
10.жом кишечный раздавливающий прямой
11.жом кишечный раздавливающий изогнутый
Инструменты для операций на почках и мочевых путях
6.металлический катетер женский
7.металлический катетер мужской
| 1. распатор Фарабефа изогнутый 2. распатор Фарабефа прямой 3. долото плоское 4. долото желобоватое 5. молотки 6. проволочная шла Джигли 7. фиксационные щипцы Олье | 8. фиксационные щипцы Фарабефа 9. пила-ножовка 10.пила дуговая 11. кусачки Пюэра 12. острая ложечка Фолькмана 13. кусачки Листона |
Дата добавления: 2015-09-29 ; просмотров: 10957 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ