К ранениям мягких тканей относятся ранения кожи, слизистой оболочки, глубоколежащих тканей (подкожной клетчатки, мышц и др.), а также сухожилий, сосудов и нервов. В результате нарушения целостности кожи происходит микробное загрязнение раневой поверхности, что может привести к развитию инфекции.
По повреждающему фактору раны делят на механические, термические (ожоговые) и химические; по орудию травмы — на раны от тупых, острых предметов, орудий и оружия, огнестрельных орудий и оружия; по характеру повреждений раны классифицируют на ушибленные, рваные, сочетанные, укушенные, колотые, резаные, колото-резаные, рубленые, пиленые, сочетанные пулевые, дробовые, осколочные.
По глубине повреждения различают поверхностные раны, располагающиеся в различных слоях кожи, и глубокие, проходящие в глубжележащих тканях. Раны внутренних органов и суставов, сообщающиеся с внешней средой раневым каналом, называют открытыми, а раны, раневые каналы которых проходят через полости или оканчивающиеся в них, — проникающими ранениями. Раны внутренних органов, не сообщающиеся с внешней средой, относятся к закрытым.
Причины
Резаные раны возникают в результате непосредственного воздействия острого оружия на поверхность кожи.
Рубленые раны образуются при опускании острого оружия на кожу под углом.
Колотые раны – результат глубокого проникновения острого тонкого инструмента. Возможно ранение полостей или суставов.
Ушибленные раны возникают в том случае, если какая-нибудь часть тела вступает в контакт с жестким препятствием и имеется твердая опора в виде костей черепа или другой кости.
Раздавленные, размозженные раны образуются вследствие воздействия тупого орудия с широкой поверхностью при противопоставлении твердой опоры.
Укушенные раны. Вследствие укуса животным или человеком в рану могут поступать высоковирулентные возбудители раневой инфекции.
Симптомы
Заподозрить закрытое повреждение можно, зная механизм травмы, (например, удар тупым предметом) и при наличии одного или нескольких признаков: синяк, отек, боль.
По некоторым признакам можно предположить характер травмы. К примеру, отек и деформация могут означать закрытый перелом. Синяк на голове, кровянистые выделения из носа, ушей и рта – возможна травма шейного отдела позвоночника или головного мозга. Синяки на грудной клетке, деформация, нарушение симметрии – возможна травма грудной клетки с повреждением ребер и грудины. Нарушение дыхания могут говорить о травме легкого. Синяки большого размера на животе – возможна травма внутреннего органа.
Признаки раны варьируют в зависимости от типа и глубины повреждения ткани. Как правило, любое повреждение сопровождает боль, возможно нарушение целостности кожного покрова, а также кровотечение.
Диагностика
При небольших поверхностных ранах, не сопровождающихся общими симптомами, диагноз выставляется на основании клинической картины. Детальное исследование осуществляется в процессе первичной обработки раны. При обширных и глубоких ранах с нарушением общего состояния необходимы дополнительные исследования, перечень которых определяется с учетом локализации повреждения. При повреждениях в области груди назначают рентгенографию грудной клетки, при повреждениях области живота – рентгенографию брюшной полости, УЗИ или лапароскопию и т. д. При подозрении на нарушение целостности сосудов и нервов требуется консультация нейрохирурга и сосудистого хирурга.
Лечение
Первая медицинская помощь заключается в первичной хирургической обработке раны, во время которой удаляются инородные тела из раны, останавливается кровотечение, рана промывается антисептиками, иссекаются нежизнеспособные ткани. Так же решается вопрос о профилактике столбняка и бешенства (если рана укушенная). Раны с выраженным воспалительным процессом не ушиваются, проводится их дренирование. Инфицированная рана заживает вторичным натяжением. Ежедневно проводятся перевязки и смена дренажей. Общее лечение заключается в противовоспалительной терапии, введении кровеостанавливающих средств, обезболивающих.
Читайте также: Как правильно настилать ткань
При обильной кровопотере решается вопрос о возмещении объема циркулирующей крови (ОЦК), вводятся кровезаменители, компоненты крови. В последующем при сильных рубцовых контрактурах и деформациях может повторно проводиться восстанавливающая операция.
Чаще всего поверхностные раны кровоточат не сильно. Поэтому помощь состоит в перевязке раны. Перед этой процедурой края смазывают антисептиком, следя за тем, чтобы он не попал в рану.
Рану закрывают стерильной салфеткой и бинтуют. Если края раны сильно разошлись, перед наложением повязок их надо сблизить (но не до смыкания) и в таком положении фиксировать 2–3 полосками лейкопластыря.
Рану нельзя промывать водой (опасность заражения), а также спиртом или йодной настойкой. Дезинфицирующий раствор, попадая в рану, обусловливает гибель поврежденных клеток, а также вызывает значительную боль. На рану нельзя накладывать никакую мазь, а также класть вату непосредственно в рану.
Не следует забывать о витаминотерапии. Дефицит витаминов резко замедляет репаративные (восстановительные) процессы.
Для ускорения заживления ран имеет значение правильное питание больных, особенно тех, кто перенес травматический шок, тяжелую инфекцию или большую операцию. Им необходима полноценная диета с повышенным количеством белка и витаминов. Лечебная физкультура показана в первую очередь при гнойных ранах верхних конечностей. Большую роль играют физиотерапевтические процедуры: УФО, УВЧ и др.
43) Показания и противопоказания к хирургической операции
1. Абсолютные – когда отказ от операции приведет к ухудшению состояния или смерти.
А) абсолютные к экстренной операции (жизненные) – когда отказ от операции приведет к ухудшению состояния или к смерти в настоящий момент: асфиксии, острые кровотечения, острые гнойные заболевания.
Б) абсолютные к плановой операции – когда отказ от операции не приведет к ухудшению состояния или смерти в настоящий момент, но иным способом излечение невозможно: злокачественные опухоли.
2. Относительные – когда отказ от операции не приведет к ухудшению состояния или смерти.
А) заболевания которые в настоящий момент не опасны, но могут быть излечены только хирургически: доброкачественные опухоли.
Б) заболевания, лечение которых может быть как консервативным так и хирургическим: язвенная болезнь желудка, ишемическая болезнь сердца.
1. Абсолютные – когда хирургическая операция с высокой степенью вероятности приведет к ухудшению состояния или смерти больного: свежий инфаркт миокарда, острая недостаточность мозгового кровообращения
2. Относительные – когда хирургическая операция ухудшит течение сопутствующих заболеваний: бронхиальная астма, гипертоническая болезнь, сахарный диабет.
44) Предоперационная подготовка больных к экстренным и плановым операциям. Общая подготовка: — Улучшение сосудистой деятельности, коррекция нарушений микроциркуляции; — Борьба с дыхательной недостаточностью; — Дезинтоксикационная терапия; — Коррекция нарушений в системе гемостаза. Специальная подготовка: Зависит от специфики проводимого оперативного вмешательства.
45) Этапы хирургической операции. Хирургический доступ Требования, предъявляемые к хирургическому доступу, — минимальная травматичность, обеспечение хорошего угла оперативной деятельности, а также условий для тщательного выполнения основного этапа операции. Хороший доступ определяет минимальную травматизацию тканей крючками, обеспечивает хороший обзор операционного поля и тщательный гемостаз. Для всех существующих типичных операций разработаны соответствующие хирургические доступы, лишь при нетипичных операциях (например, при обширных повреждениях тканей при травме, огнестрельных ранениях) приходится выбирать хирургический доступ с учётом изложенных выше требований. Хирургический приём Основные приёмы при выполнении операции, техника конкретных оперативных вмешательств излагаются в курсе оперативной хирургии, окончание основного этапа операции (перед ушиванием раны) обяза- тельно включает тщательную проверку гемостаза — остановки кровотечения, что является важным моментом профилактики вторичных кровотечений. Ушивание раны Завершающий этап операции — ушивание раны. Оно должно проводиться тщательно во избежание прорезывания швов, развязывания лигатур, расхождения краёв операционной раны. Значительные трудности с ушиванием раны возникают при нетипичных операциях, когда приходится закрывать рану перемещёнными лоскутами тканей, кожи или свободной пересадкой кожи.
Читайте также: Исчерченная сердечная мышечная ткань структурно функциональная характеристика
46) Наблюдение за состоянием больного в послеоперационном периоде. При наблюдении и уходе за оперированным больным медсестра должна с полным вниманием относиться ко всем его жалобам, оценивать вид и выражение его лица, поведение, особенности дыхания, проверять пульс, следить за правильностью и удобством положения больного на койке, за состоянием повязки, за чистотой нательного и постельного белья, кожи и полости рта больного. Просьбы больного, не противоречащие назначенному режиму, должны быть тотчас удовлетворены. О всех тревожных изменениях в состоянии больного и о его неотложных просьбах, вызывающих у медсестры сомнение, нужно немедленно уведомить дежурного хирурга. Сама операционная рана после операций, законченных наложением швов, почти не требует ухода. Сразу по окончании операции на рану поверх повязки кладут мешочек с песком (давление предупреждает образование гематомы), который снимают через 5—6 час. В дальнейшем нужно только следить за повязкой — не сбилась ли она, не промокла ли кровью. В последнем случае кровавое пятно смазывают спиртовым раствором йода и подбинтовывают повязку. Обильное промокание повязки кровью заставляет срочно вызвать врача. Все лечение раны при заживлении ее первичным натяжением заканчивается снятием швов на 7— 10-й день, после чего на несколько дней закрывают неокрепший рубец наклейкой. В остальном послеоперационный уход проводится по общим правилам.
47) Осложнения послеоперационного периода. Осложнения, проявившиеся непосредственно во время операции. Кровотечение (малая потеря крови, большая потеря крови)., Повреждение органов и тканей., Тромбоэмболические осложнения., Осложнения анестезии. Осложнения в органах и системах, на которых проводилось оперативное вмешательство. Вторичные кровотечения (причины: соскальзывание лигатуры с кровеносного сосуда; развите гнойного процесса -эрозивное)., Развитие гнойных процессов в зоне оперативного вмешательства., Расхождение швов., Нарушение функций органов после вмешательств на них (нарушение проходимости ЖКТ, желчевыводящих путей). В значительном числе случаев указанные осложнения требуют повторных оперативных вмешательств, часто в неблагоприятных условиях. Осложнения, проявившиеся в послеоперационном периоде. (Осложнения в органах, на которые оперативное вмешательство непосредственного влияния не оказывало). Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы. Первичные – когда имеет место развитие сердечной недостаточности из-за болезни самого сердца; Вторичные – сердечная недостаточность развивается на фоне тяжелого патологического процесса (гнойная интоксикация, кровопотеря и др.); Острая сердечно-сосудистая недостаточность; Инфаркт миокарда; аритмии и др.; Коллапс /токсический, аллергический, анафилактический, кардио- и неврогенный/; Тромбозы и эмболии /в основном замедление кровотока в сосудах вен нижних конечностей при варикозной болезни, тромбофлебитах и др., пожилой и старческий возраст, онкологическая патология; ожирение, активация свертывающей системы, нестабильная гемодинамика, повреждение стенок сосуда и др./. Осложнения со стороны дыхательной системы. Острая дыхательная недостаточность; Послеоперационная пневмония; Бронхит; Плеврит; Ателектаз; Отек легких. Принципы профилактики. Ранняя активизация больных; Дыхательная гимнастика; Адекватное положение в постели; Адекватное обезболивание; Антибиотикопрофилактика; Санация трахеобронхиального дерева (отхаркивающие средства, санация через интубационную трубку; санационная бронхоскопия); Контроль за плевральной полостью (пневмо-, гемоторакс, плеврит и др.); Массаж, физиотерапия. Осложнения со стороны органов пищеварения чаще имеют функциональный характер. Паралитическая непроходимость (приводит к повышению внутрибрюшного давления, энтеральной интоксикации). Пути профилактики паралитической непроходимости: во время операции – бережное отношение к тканям, гемостаз, блокада корня брыжейки кишки, минимальное инфицирование брюшной полости; ранняя активизация больных; адекватный режим питания; декомпрессивные мероприятия; коррекция электролитных расстройств; перидуральная анестезия; новокаиновые блокады; стимуляция кишечника; физиотерапевтические мероприятия. Послеоперационная диарея (понос) – истощает организм, приводит к обезвоживанию, снижает иммунобиологическую резистентность; Причины: ахолитические поносы (обширные резекции желудка); укорочение длины тонкой кишки; нервно-рефлекторные; инфекционного происхождения (энтериты, обострение хронического заболевания кишечника); септические поносы на фоне тяжелой интоксикации. Осложнения со стороны печени. Печеночная недостаточность /желтуха, интоксикация/. Осложнения со стороны мочевыделительной системы. острая почечная недостаточность /олигурия, анурия/; острая задержка мочи /рефлекторная/ ишурия; обострение имеющейся патологии /пиелонефрит/; воспалительные заболевания /пиелонефрит,цистит, уретрит/. Осложнения со стороны нервной системы и психической сферы. боли; нарушение сна; п/о психозы; парестезии; параличи. Пролежни – асептический некроз кожи и предлежащих тканей вследствие компрессионного нарушения микроциркуляции. Наиболее часто возникают на крестце, в области лопаток, на затылке, задней поверхности локтевых суставов, пятках. Вначале ткани становятся бледными, в них нарушается чувствительность; затем присоединяется отечность, гиперемия, развитие участков некроза черного или коричневого цвета; появляется гнойное отделяемое, вовлекаются предлежащие ткани вплоть до костей. Профилактика: ранняя активизация; разгрузка соответствующих областей тела; гладкая поверхность кровати; массаж; обработка антисептиками; физиотерапия; противопролежневый массаж; Лечение. Стадия ишемии – обработка кожи камфорным спиртом. Стадия поверхностного некроза – обработка 5% раствором перманганата калия или 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого для образования струпа. Стадия гнойного воспаления – по принципам лечения гнойной раны. Осложнения со стороны операционной раны. Кровотечение (причины: соскальзывание лигатуры с кровеносного сосуда; развите гнойного процесса – эрозивное; изначально недостаточный гемостаз); Образование гематом; Формирование воспалительных инфильтратов; Нагноение с образованием абсцессов или флегмоны (нарушение правил асептики, первично-инфицированная операция); Расхождение краев раны с выпадением внутренних органов (эвентрация) – вследствие развития воспалительного процесса, снижении регенеративных процессов (онкопатология, авитаминоз, анемия и др.); Профилактика раневых осложнений: Соблюдение асептики; Бережное отношение к тканям; Предупреждение развития воспалительного процесса в зоне оперативного вмешательства (адекватная антисептика).