СИНОВИАЛЬНАЯ ОБОЛОЧКА [membrana synovialis (PNA); stratum synoviale (JNA, BNA); син. синовиальная мембрана] — пласт специфически организованной соединительной ткани, выстилающий суставную полость, а также полости синовиальных сумок и синовиальных влагалищ сухожилий. С. о. образует синовиальные складки (plicae syno-viales) и синовиальные ворсины (villi synoviales), обращенные в суставную полость. С. о. состоит из клеток, волокон, основного вещества и содержит кровеносные и лимфатические сосуды, нервные волокна и окончания.
В С. о. различают три слоя: покровный, выстилающий синовиальную полость, и два волокнистых — поверхностный коллагеново-эластический, подлежащий покровному, и глубокий коллагеново-эластический, вплетающийся в фиброзную оболочку. Под нек-рыми участками глубокого коллагеново-эластического слоя имеются значительные скопления жировой ткани.
Покровный слой С. о. в отличие от эндотелия сосудов или мезотелия серозных оболочек, являющихся однослойной клеточной выстилкой, представляет собой специфически дифференцированную поверхностную часть С. о. В состав покровного слоя входят поверхностно расположенные клетки — синовиоциты, основное вещество, а также кровеносные капилляры, нервные волокна и окончания.
Синовиоциты располагаются на разных уровнях по отношению к поверхности синовиальной оболочки, т.к. базальная мембрана отсутствует, и основное вещество наряду с синовиоцитами ограничивает суставную полость.
Волокнистые слои в отличие от рыхлой соединительной ткани (см.) имеют четко упорядоченные пучки коллагеновых и эластических волокон, направление к-рых в поверхностном волокнистом слое совпадает с основными векторами смещения оболочки при движениях (рис. 1, а), в глубоком (рис. 1,6) — волокна вплетаются в фиброзную оболочку, обеспечивая фиксацию С. о., а также сохранение конфигурации и объема суставной полости.
Среди синовиоцитов, являющихся органоспецифической разновидностью клеток фибробластического ряда, различают макрофагальные синовиоциты (А-клетки), продуцирующие ферменты и способные к фагоцитозу, фибробластические синовиоциты (В-клетки), продуцирующие гиалуроновую к-ту (см. Гиалуроновые кислоты) — специфический компонент синовиальной жидкости, и промежуточные формы синовиоцитов (С-клетки), являющиеся, по-видимому, предшественниками А- и В-клеток. Кроме того, в покровном и волокнистых слоях С. о. всегда присутствуют тканевые макрофаги (см.), фибробласты, плазматические клетки (см.), тучные клетки (см.), мононуклеарные клетки крови (см.), к-рые в совокупности обеспечивают иммунную и барьерную функцию С. о. Тканевые макрофаги и макрофагальные синовиоциты также принимают участие в подготовке крупномолекулярных частиц и клеток к выведению из суставной полости. Активная роль в этом принадлежит лизосомальным ферментам этих клеток.
С. о. богата кровеносными сосудами (рис. 1, в), к-рые проникают со стороны подлежащих тканей и распределяются в ее толще, включая и покровный слой. Суставная полость отделена от кровеносного русла только клетками и основным веществом покровного слоя С. о. и стенкой капилляра. В совокупности они образуют гематосиновиальный барьер, через к-рый осуществляются обменные процессы между кровеносным руслом и суставной полостью. Имеется три основных пути транскапиллярного транспорта: через фенестрированные участки эндотелия, через цитоплазму эндотелиоцитов путем образования и перемещения цепочки везикул, а также через основное вещество в зоне контакта эндотелиоцитов. Между покровным слоем и суставной полостью обменные процессы осуществляются через цитоплазму синовиоцитов или основное вещество (рис. 2). Из кровеносного русла в суставную полость в норме проникают электролиты и белки с невысокой молекулярной массой, в т. ч. ферменты. Из суставной полости в кровь кристаллоид-ные р-ры всасываются весьма интенсивно, коллоидные — значительно медленнее и в прямой зависимости от величины молекул коллоида (коллоидные частицы, близкие по размерам к молекуле глобулина, через гематосиновиальный барьер не проникают, а выводятся через лимф, русло).
Лимф, капилляры располагаются в волокнистых слоях С. о. вплоть до покровного слоя. Суммарная площадь лимф, русла превышает таковую кровеносного русла почти вдвое. Существует мнение, что пути транспорта метаболитов для эндотелия лимф, капилляров те же, что и для эндотелия стенки кровеносных капилляров. Лимф, русло обладает выраженной дренажной функцией; через лимф, русло из суставной полости выводятся вода, белки, коллоидные частицы и клетки, подвергшиеся предварительному лизису.
С. о. иннервируется, как и другие структуры сустава, смешанными спинномозговыми нервами, несущими в своем составе симпатические волокна.
Морфологическая и функциональная общность таких компонентов сустава, как синовиальная оболочка, синовиальная жидкость (см.) и суставной хрящ, позволила выделить понятие «синовиальная среда сустава».
При различных заболеваниях, повреждениях и опухолевых процессах суставов (см.), синовиальных сумок (см.) и сухожильных влагалищ (см. Синовиальные влагалища сухожилий) С. о. может вовлекаться в патологический процесс (см. Артриты, Бурсит, Синовиома, Синовит, Тендовагинит).
См. также статьи, посвященные отдельным заболеваниям, при к-рых в процесс вовлекаются суставы, напр. Ревматизм, Ревматоидный артрит, Рейтера болезнь и др.
Библиография: Павлова В. Н. Синовиальная среда суставов, М., 1980, библиогр.; Hamerman D. а. Barland P. Structure and function of the synovial membrane, Bull, rheum. Dis., v. 16, p. 396, 1966, bibliogr.; W a s s i- 1 e v W. Elektronemikroskopische und histochemische Untersuchungen zur Ent-wicklung des Kniegelenkes der Ratte, Z. Anat. Entwickl.-Gesch., Bd 137, S. 221, 1972.
Синовиальная оболочка сустава ткань
Суставная сумка (капсула) представляет собой муфтообразную соединительнотканую пластинку, охватывающую по окружности суставные концы сочленяющихся костей. Капсула имеет наружный слой — фиброзную сумку, и внутренний — синовиальную оболочку. К костям фиброзная сумка прикрепляется, вплетаясь коллагеновыми пучками в надкостницу.
Синовиальная оболочка в наружном слое содержит нервные структуры, лимфатические и кровеносные сосуды. Она покрывает также внутренние суставные связки. В фиброзной сумке суставной капсулы синовиальная оболочка образует грыжеподобные выпячивания, называемые заворотами. Особенно это выражено в коленном суставе. Внутрь сустава от синовиальной оболочки отходят тонкие выступы разной длины — синовиальные ворсинки. Синовиальная оболочка продуцирует синовиальную жидкость, увлажняющую поверхность сустава. Ее количество в разных суставах колеблется от 0,1 до 4 мл. Она имеет желтовато-соломенный цвет, прозрачная, вязкая, ее плотность 1010, на 95% состоит из воды, белка содержит 3%, фибриногена нет. Синовиальная жидкость является фильтратом плазмы, смешанным с гиалуроновой кислотой. Она выполняет роль дополнительного амортизатора между суставными поверхностями, улучшает их прилегание, уменьшает взаимное трение, обеспечивает сцепление суставных поверхностей. Внутри сустава всегда поддерживается отрицательное давление.
В полостях некоторых суставов имеются мениски и диски (коленные, нижне-челюстные суставы), состоящие из соединительной ткани и покрытые тонким слоем хряща. Они выполняют функцию амортизаторов и повышают конгруэнтность суставных поверхностей.
Периартикулярные ткани состоят из мышц, связок и сухожилий, синовиальных сумок, они укрепляют сустав, способствуют его нормальному функционированию. По внесуставным соединительнотканым прослойкам проходят нервные пути, кровеносные и лимфатические сосуды.
Читайте также: Обувь из ткани с выкройками
Кровоснабжение суставов происходит через сеть анастомозирующих суставных артерий. Гиалиновый хрящ сосудов не содержит, тогда как кость хорошо васкуляризована. Венозная и лимфатическая сеть суставов развита хорошо. Иннервация суставов осуществляется ветвями нервов, идущих к надкостнице, фасциям, мышцам, окружающим сустав, и нервам сосудистых сплетений Болевые рецепторы отсутствуют в синовиальной оболочке, хряще, менисках, исключая стенки мелких сосудов, питающих эти ткани.
Характер соединяющихся суставных поверхностей определяет степень подвижности сустава, ее амплитуду, а также количество осей, вокруг которых совершается движение. Движения в суставах могут быть в виде сгибания, разгибания, приведения, отведения, ротации. В суставе, где имеется движение вокруг двух осей, возможны круговые движения. Наименьшей подвижностью обладают плоские суставы — дугоотростчатые, межплюсневые, крестцово-подвздошные.
Синовиальные сумки — это небольшие полости уплощенной формы, выстланные синовиальной оболочкой, локализующиеся вблизи суставов. Насчитывают их более сотни. Они залегают между сухожилием и костью, между кожей и фасцией, их величина от 0,5 до 5 см в диаметре. Сумки могут возникнуть на культях после операции, вблизи экзостозов, костных мозолей, на верхушке свода черепа у лиц, переносящих тяжести на голове. Синовиальные сумки обеспечивают изоляцию и лучшее скольжение трущихся поверхностей.
— Вернуться в оглавление раздела «Пульмонология.»
Синовиальная оболочка сустава ткань
В теле человека насчитывается около 206 костей, которые образуют около 360 соединений. Все соединения костей делятся на 2 группы:
1. Непрерывные соединения – синартрозы.
2. Прерывные соединения – диартрозы.
По характеру соединения (подвижности) суставы обычно разделяют на три группы:
1) синдесмозы (волокнистые, фиброзные) – относительно неподвижные (например, швы черепа, межкостная мембрана между лучевой и локтевой или между большеберцовой и малоберцовой костями);
2) хрящевые – слегка подвижные (грудинно-реберные, межпозвонковые диски, лобковый симфиз);
3) синовиальные – двигающиеся свободно (локтевой, бедренный).
Сустав синовиальный (synovial joint) – непрерывное соединение костей, в котором осуществляются свободные движения. Суставные концы покрыты тонким слоем гиалинового хряща, а сами кости соединены между собой связкой (капсулой (capsule)). Внутренний слой суставной капсулы образован тонкой синовиальной мембраной, которая вырабатывает синовиальную жидкость [2].
В данном определении нет указаний на участие мышц в формировании сустава, нет упоминаний о значении для сустава сосудов и нервов, и, в первую очередь, вегетативной нервной системы. Неясно их взаимоотношение и связь в формировании патологической цепочки возникновения деформирующего артроза (ДОА) и других дегенеративных заболеваний синовиального сустава.
Таким образом, назрела необходимость в формировании понятия «структурная единица синовиальный сустав». Выделение такой единицы основано на объективных факторах и напрямую связано с учением физиолога П.К. Анохина о функциональных системах [24].
По нашему мнению, термин «структурная единица синовиальный сустав» – это анатомический комплекс, состоящий из покрытых гиалиновым хрящом суставных концов костей, соединенных между собой связками, а также капсулы, покрытой изнутри синовиальной оболочкой, которая продуцирует синовиальную жидкость, участвующую в метаболизме хряща. Регуляция дебита синовиальной жидкости осуществляется движением в суставе за счет окружающих сустав мышц в результате сосудисто – нервного регулирования.
В 20 веке сформулировано следующее определение артроза: дегенеративно-дистрофическое поражение суставов различной этиологии, в основе которого лежит поражение хряща с последующим вовлечением в процесс субхондральной ткани с вторичными костными изменениями эпифизов в виде краевых разрастаний, кистовидных разрежений, приводящее к деформации сустава. Ведущим клиническим симптомом ДОА является боль, появляющаяся при первых признаках дегенерации хряща. Постоянная боль нарушает качество жизни, ограничивает повседневную и профессиональную деятельность.
Учение о дегенеративных, как их называли до 40-х годов, или дистрофических, как их называют в настоящее время, поражениях суставов разрабатывается с начала XX века. В отечественной медицине наиболее полно систематизировали все достижения в этой области и внесли существенный вклад в разработку учения о рентгенодиагностике дистрофических поражений суставов Д.Г. Рохлин (1936, 1939—1941) и Н.С. Косинская (1961) [10].
Для начала деформирующего артроза характерна дистрофия суставных хрящей. В результате «суставные хрящи утрачивают свои эластические буферные свойства, уплотняются, замещаются грубоволокнистым хрящом, истончаются, в них появляются трещины, поверхность их вместо гладкой и блестящей становится неровной и тусклой» [7]. Местами хрящевой покров исчезает, вследствие чего сочленяющиеся кости при движениях трутся друг о друга [6; 7; 10].
С биохимической и гистологической точек зрения, уменьшение эластичности и прочности суставного хряща связаны с нарушением его метаболизма и последующей деградацией экстрацеллюлярного матрикса хряща. Нарушение метаболизма обусловлено дисбалансом между катаболическими и анаболическими процессами, в результате которого активизируются патологические адаптивные реакции с повреждением субхондральной кости и вовлечением в патологический процесс всех элементов структурной единицы «синовиальный сустав». Это гиалиновый хрящ, капсула и синовиальная оболочка, синовиальная жидкость, связки и мышцы, артерии и вены, нервные рецепторы, окружающие сустав [8].
Установлено, что в основе нарушения метаболизма хряща лежат количественные и качественные изменения протеогликанов (белково-полисахаридных комплексов) основного вещества хряща, обеспечивающих стабильность структуры коллагеновой сети.
Протеогликаны – это высокомолекулярные соединения, состоящие из белка с высокой степенью гликозилирования, углеводные остатки которых представляют собой длинные неразветвленные полисахаридные цепи – гликозаминогликаны (ГАГ). Гликозаминогликаны подразделяются на семь основных типов, но применительно к изучаемой теме они делятся на две группы: сульфатированные (хондроитин-4-сульфат, кератансульфат) и несульфатированные (гиалуровная кислота и хондроитин). Совместно с коллагеном ГАГ обеспечивают устойчивость хряща к внешним воздействиям [35; 37; 42; 44; 45].
При ДОА синтез ГАГ хондроцитами снижается, одновременно при этом активизируется выработка цитокинов (интерлейкин 1β, фактор некроза опухоли – α) и ферментов воспаления (металлопротеиназа, циклооксигеназы – 2).
Содержание протеогликанов в артрозном хряще уменьшается, главным образом, за счет хондроитина сульфата. Одновременно с этим наступает уменьшение молекулы протеогликанов [3; 28; 39]. Вместо крупномолекулярных агрегатов протеогликанов они находятся в артрозном хряще в виде мелких мономеров, которые могут легко уходить из матрикса хряща. Одновременно с этим в ранней стадии ДОА увеличивается содержание воды в хряще, который набухает и разволокняется [27; 29; 31; 33].
Травматологи-ортопеды до настоящего времени используют клинико-рентгенологическую классификацию деформирующего артроза Косинской Н.С. (1963 г.), выделившей 3 стадии ДОА. Терапевты же с конца 20 века пользуются рентгенологической классификацией D. Kellgren [11; 36; 43].
При 1-й стадии ДОА организм на уровне органной саморегуляции в структурной единице «синовиальный сустав» с целью предотвращения разрушения суставных хрящей пытается уменьшить давление на квадратный сантиметр поверхности за счет увеличения площади сочленяющихся костей. Происходит образование дополнительных краевых костных разрастаний, увеличивающих площадь суставных поверхностей. Амортизационные свойства хряща уменьшаются, а давление на субхондральную кость увеличивается, происходит костно-склеротическая перестройка наиболее нагруженных участков костей. Таким образом, появляются признаки 1-й стадии ДОА, характеризующие функциональную несостоятельность суставных хрящей.
Читайте также: Найти лишнее понятие среди предложенных клеточная стенка ткань вакуоль хлоропласт
Краевые костные разрастания вначале образуются в области суставной впадины, а в дальнейшем деформируется и суставная головка.
При 2-й стадии ДОА выраженность костных изменений зависит от степени дегенерации хряща.
Увеличение суставных поверхностей за счет краевых костных разрастаний ведет к их деформации и появлению болевого синдрома вследствие травмирующего действия краевых разрастаний на мягкотканные образования сустава и в первую очередь, на синовиальную оболочку. Это вызывает возникновение синовита (выпота) и рефлекторное сокращение мышц, стремящихся ограничить подвижность в суставе с целью уменьшения боли. Нарастающее ограничение подвижности в суставе приводит к ухудшению венозного кровотока, т.к. движение крови по венам осуществляется за счет работы окружающих вены мышц. Вены по своей сути являются «канализацией» конечности. При ухудшении кровотока происходит ограничение питания хряща, усиление местного ацидоза, вызывающего дополнительный спазм сосудов и мышц, а также нарушение функции рецепторов вегетативной нервной системы. Спазм мышц приводит к усилению давления на хрящи, усугубляя дегенерацию хряща, вплоть до его полного исчезновения, а вегетативная дисфункция нарушает системную саморегуляцию.
При ДОА 3-й стадии, несмотря на соприкосновение оголенных от хряща участков костей, костного анкилоза никогда не бывает, всегда сохраняются хотя бы минимальные качательные движения – формируется защитная реакция организма в виде фиброзного анкилоза.
Таким образом, патогенез деформирующего артроза всегда одинаков: повреждение суставных хрящей ведет к снижению их функциональных возможностей и приводит к компенсаторной перестройке формы и функции в структурной единице «синовиальный сустав».
На основании обобщения имеющихся в настоящее время данных напрашивается вывод: ДОА – полиэтиологичное заболевание, обусловленное различными экзогенными и эндогенными факторами, провоцирующими функциональную несостоятельность сустава, в результате которой повышенная или даже обычная нагрузка оказывается для данного сустава чрезмерной. Это вызывает преждевременную дистрофию суставных хрящей и приводит к деформирующему артрозу. Такими причинами могут быть: любая травма, сопровождающаяся повреждением суставного хряща, воспалительные процессы, дисплазия суставных поверхностей, гемартрозы, аутоиммунные процессы, и т.д. [7].
Воспаление – это типовой патологический процесс, развивающийся в васкуляризованных органах и тканях в ответ на любое местное повреждение и проявляющийся в виде поэтапных изменений микроциркуляторного русла, крови и стромы органа или ткани, направленных на локализацию, разведение, изоляцию и устранение агента, вызвавшего повреждение, и на восстановление поврежденной ткани.
1. Альтерация – повреждение хряща (прямая травма, поврежденным мениском, за счет аутоиммунного процесса).
2. Экссудация (расстройство микроциркуляции с экссудацией и эмиграцией) – закономерный процесс, в частности, развитие синовита как защитной реакции, попытки организма расширить суставную щель, снять давление на хрящи.
3. Пролиферация – попытка восстановить хрящ, формирование рубцов, спаек.
Все фазы развиваются параллельно, и при отсутствии патогенетически обоснованной терапии замыкается порочный круг, происходит прогрессирование болезни [18].
Есть ли активные меры по предупреждению развития ДОА у конкретного пациента в первой фазе воспаления – альтерации? Рассмотрим механизм формирования боли.
Ведущим клиническим симптомом ДОА (дегенерации хряща) является боль. Ноцицепторы – это нейроны, которые реагируют на повреждающие химические, термические или механические раздражения. Термин применим для периферических и центральных нейронов. Если рецептор расположен на периферии, то этот термин чаще ассоциируется с тонкими миелинизированными (Δ-дельта) и немиелинизированными (С) волокнами первичных афферентных нейронов.
Первичная (быстрая, острая/колющая) боль передается Δ –волокнами, вторичная (медленная, тупая/жгучая) боль возникает при активации С-волокон, которые передают импульсы намного медленнее, чем и объясняется разница во времени. Ноцицептивная информация в головной мозг поступает по спиноталамическому и спиноретикулярному трактам.
Прерывание ирритативных процессов из очага в ЦНС возможно за счет блокирования их ненаркотическими анальгетиками, которые оказывают центральное и периферическое воздействие.
Центральное влияние: проникают через гематоэнцефалический барьер и нарушают проведение болевых импульсов на уровне таламуса (восходящие пути); ингибируют синтез простагландина-Е2 и простагландина-F2-альфа.
Периферическое влияние: блокируют взаимодействие алгогенной (алгогены – биологически активные вещества, стимулирующие и поддерживающие болевую импульсацию из области раздражения) субстанции (брадикинина) с периферическими ноцицепторами. Снижая отек, они уменьшают механическое раздражение рецепторов и на периферическом уровне ингибируют синтез простагландинов Е2 и F2-альфа, повышая болевой порог [1; 5; 13;19; 25; 26].
Таким образом, анальгетики ингибируют синтез простагландинов в ЦНС и на периферии.
Простагландины (ПГ) – группа липидных физиологически активных веществ, образующихся в организме ферментативным путём из некоторых незаменимых жирных кислот и являющихся медиаторами с выраженным физиологическим эффектом. Свойства простагландинов:
– важнейший физиологический эффект – способность вызывать сокращение гладких мышц;
– ПГ группы А и Е понижают, а группы F – повышают артериальное давление;
– интенсифицируют коронарный и почечный кровотоки;
– подавляют секреторную функцию желудка;
– влияют на железы внутренней секреции, водно-солевой обмен (изменяют соотношение ионов Na+ и К+);
– влияют на систему свёртывания крови (снижают способность тромбоцитов к агрегации) и др.
Простагландины находятся практически во всех тканях и органах, синтезируются из незаменимых жирных кислот. В настоящее время считается, что простагландины воспаления образуются из арахидоновой кислоты по циклооксигеназному пути (при участии фермента ЦОГ-2 синтезирует тромбоксаны, простациклин и простагландины D, E и F).
При детальном исследовании циклооксигеназы (ЦОГ) было установлено, что данный фермент имеется в двух изомерах: ЦОГ-1 и ЦОГ-2.
ЦОГ-1 постоянно присутствует в большинстве тканей (хотя и в различном количестве), относится к категории «конститутивных» («структурных») ферментов, регулирующих физиологические эффекты ПГ.
ЦОГ-1 отвечает за выработку простагландинов, участвующих в защите слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, регуляции функций тромбоцитов и почечного кровотока
Если ЦОГ-1 ингибируется неселективными НПВП, то это порождает многие побочные эффекты: бронхоспазм, ульцерогенез, боль в ушах, задержку воды в организме.
ЦОГ-2 является индуцибельной, т.е. включается при определённых ситуациях, например при воспалении.
ЦОГ-2 в норме в большинстве тканей не обнаруживается, но ее уровень существенно увеличивается на фоне развития воспаления, и она участвует в синтезе простагландинов при воспалении (провоспалительные ПГ ).
ЦОГ-2 экспрессируется макрофагами, синовиоцитами, фибробластами, гладкой сосудистой мускулатурой, хондроцитами и эндотелиальными клетками после индуцирования их цитокинами или факторами роста.
Читайте также: Ткань механический стрейч 200
Ингибиция ЦОГ-2 рассматривается как один из важных механизмов противовоспалительной и анальгетической активности НПВП, а ингибиция ЦОГ-1 ведет к развитию побочных реакций. Поэтому эффективность и токсичность «стандартных» НПВП связывают с их низкой селективностью, т.е. способностью в одинаковой степени подавлять активность обеих изоформ ЦОГ [14; 15; 16; 17; 23; 34].
Таким образом, включая НПВП в лечение ДОА, мы подавляем активность ЦОГ-2, следовательно, снижаем уровень простагландинов воспаления и приостанавливаем дегенерацию хряща и прогрессирование ДОА, проводя тем самым патогенетически обоснованное мероприятие.
Некоторые НПВП снимают боль и воспаление суставного хряща, однако при этом грубо нарушаются обменные процессы внутри сустава, и в конечном итоге происходит разрушение суставного хряща.
Проведенные специальные исследования, посвященные влиянию НПВП на процессы биосинтеза в хрящевой ткани, показали, что все препараты можно разделить на три группы [9; 32]:
I – подавляющие воспаление и усиливающие дегенерацию хрящевой ткани;
II – подавляющие воспаление и нейтральные к хрящевой ткани;
III – подавляющие воспаление и способствующие нормализации обменных процессов в хрящевой ткани.
При ДОА деградация суставного хряща ухудшает функцию сустава и, как следствие, качество жизни. Протеолитическая деградация внеклеточного матрикса играет важную роль в эрозии хряща. Из всех протеиназ, расщепляющих хрящ, матриксные металлопротеиназы (ММП), которые у пациентов с ОА аномально высокие [30; 38; 40; 41], представляют особый интерес.
В последние годы в арсенал практических врачей влилась большая группа хондропротекторов. Это химические вещества, способствующие защите и восстановлению суставного хряща, препараты медленного действия, имеющие структурно – модифицирующий эффект (хондроитина сульфат, глюкозамина сульфат, препараты гиалуроновой кислоты).
Последние публикации говорят о малоэффективности хондроитина сульфата. Считается, что только глюкозамин обладает структурно – модифицирующим действием на суставной хрящ. Однако доказано что, хондроитин стимулирует синтез гиалуроновой кислоты и препятствует ее разрушению, т.е. обладает хондропротективным действием [4; 20].
В итоге, хондроитина сульфат:
1. Активирует анаболические процессы (снижает количество протеогликанов, коллагена).
2. Подавляет катаболические процессы (ММП 3,9,13; катепсина В; лейкоцитарной эластазы, синтеза ПГ фибробластами).
3. Увеличивает концентрацию гиалуроновой кислоты в синовиальной жидкости.
4. Улучшает микроциркуляцию в субхондральной кости и синовиальной ткани.
5. Подавляет апоптоз хондроцитов (ингибиция индуцируемой нуклеотидной транслокации NFkB).
6. Обладает противовоспалительной активностью (уменьшает протеолитическую активность хемотаксиса, фагоцитоза, антиген-индуцированной продукции IgG1 и IgE (только ХС), ММР, NO [4].
Еще один вопрос, который практическим врачам, занимающимся проблемами лечения ДОА, необходимо разрешить в плане консервативного лечения. Это введение гормонов внутрисуставное или параатрикулярное.
В 1950 г. Эдуарду Кендаллу совместно с Филиппом Хенчем и Тадеушем Рейхштейном была присуждена Нобелевская премия по физиологии и медицине за «открытия, касающиеся гормонов коры надпочечников, их структуры и биологических эффектов». С того времени и начинается история применения глюкокортикостероидов.
Основные действия этих препаратов:
1. Противовоспалительный эффект (уменьшают количество тучных клеток, вырабатывающих гиалуроновую кислоту; ингибируют синтез простагландинов на уровне арахидоновой кислоты).
2. Иммунодепрессивный эффект (тормозят высвобождение цитокинов и снижают образования антител).
3. Противоаллергический эффект (снижают синтез и секрецию медиаторов аллергии, уменьшают возможность образования рубцовой ткани) [22].
В статье Котельникова Г.П. и др., 2006 г. [12], посвященной способу формирования экспериментального ДОА, приведен пример моделирования ДОА на 82 суставах кроликов, которые были разбиты на три группы.
В первой группе через парапателлярный разрез (22 сустава) хрящ был обработан тампоном 5 % азотнокислого серебра (способ Беллендера Э.Н. и Наконечного Г.Д.). Полость сустава ушивалась наглухо.
Во второй группе (27 суставов) модель артроза строили по разработке РНИИТО им. Р.Р. Вредена путем введения под надколенник 0,5 мл 10 % взвеси талька.
В третьей группе (33 сустава) применен способ моделирования ДОА посредством введения дексаметазона. «По нашему мнению, гормональный лекарственный препарат (дексаметазон) ведет к разрушению коллагеновой сети хряща. Введенный затем тальк служит абразивом и разрушает поверхности хряща» [12; 22]. Пунктировали коленный сустав, вводили 2 мг дексаметазона, а через сутки вводили 0,3 мг талька в 1 мл физиологического раствора.
Во всех группах через 2 мес. выявлен ДОА. В первой группе развился артроз 3–4 стадии, во второй группе – артроз 3 ст., в третьей группе – 1–2 стадии.
Следовательно, каждый врач, занимающийся лечением дегенеративных заболеваний синовиального сустава, должен решать сам: вводить ГКС или не вводить!
Таким образом, обязательными основными признаками дегенерацией суставного хряща являются:
1) изменения протеогликанов (глюкозаминогликанов, хондроитина сульфата, гиалуроновой кислоты), являющихся основным веществом хряща, набухание и разволокнение хряща;
2) появление простагландинов, цитокинов (интерлейкин 1β, фактор некроза опухоли – α) и ферментов воспаления (металлопротеиназа, ЦОГ-2);
4) субхондральный остеосклероз;
5) краевые костные разрастания;
6) ирритация патологической импульсации с ноцицепторов в ЦНС как по анимальной нервной системе, так и по вегетативной;
7) болевой мышечный спазм, приводящий к контрактуре сустава;
8) склерозирование соединительно-тканных образований, окружающих сустав, усиливающее контрактуру;
9) нарушение венозного микроциркулирования, которое усиливает ирритацию патологической импульсации с ноцицепторов в ЦНС.
Исходя из тезиса, что при дегенерации хряща (артрозе) происходит нарушение в структурной единице «синовиальный сустав», патогенетически обоснованное лечение возможно только с учетом всех звеньев, вовлеченных в патологический процесс.
Точка бифуркации (невозврата), т.е. та стадия, при которой уже нельзя восстановить суставной хрящ, в патологическом процессе возникает в тот момент, когда нарушается (еще объективно не проявляясь) вегетативная иннервация структурной единицы «синовиальный сустав». Значительное прогрессирование клинических проявлений ДОА происходит при нарушении оси конечности, т.е. с появлением деформации, тогда уже эффективное лечение возможно только оперативным путем.
Таким образом, как при оперативном, так и при консервативном способе патогенетически обоснованным является следующий комплекс лечения ДОА и других дегенеративных заболеваний хрящевой ткани сустава: использование разгрузки сустава (костыли, при травме скелетное вытяжение, иммобилизация сустава), лечебной гимнастики, массажа, мануальной терапии, применение НПВП, ГКС, хондропротекторов, препаратов, улучшающих микроциркуляцию и влияющих на периферическую нервную систему.
Необходимо добавить, что длительные профессиональные перегрузки также приводят к дегенерации хряща, особенно, если сустав анатомически не соответствует выбранной профессии: например, небольшая дисплазия тазобедренного сустава у бухгалтера не сформирует патологическую цепочку; это же заболевание у сталевара или профессионального футболиста приведет к развитию коксартроза. Следовательно, на указанные звенья патогенеза можно влиять и своевременной профессиональной ориентацией.
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом