Слизистая ткань пуповины представлена

В середине 1-го месяца внутриутробного развития за счет пролиферации эпителия каудального участка желточного пузырька возникает аллантоис. Аллантоис врастает в амниотическую ножку.

Стенка аллантоиса состоит из однослойного призматического эпителия, клетки которого имеют умеренно выраженную оксифилию цитоплазмы. Не являясь мочевым мешком (как это было у яйцекладущих), аллантоис со своими сосудами, которые связываются с ворсинками хориона, обеспечивает питание развивающегося зародыша.

Пупочный канатик.

Амниотическая ножка, посредством которой зародыш с 15 суток развития связан с хорионом, постепенно трансформируется в пупочный канатик. Кроме мезенхимы амниотической ножки в формировании канатика принимают участие аллантоис со своими сосудами, желточный стебелек.

Снаружи амниотическая ножка покрывается амниотической оболочкой, эпителий которой в области пупочного отверстия срастается с эпителием кожи плода. Так формируется наружное эпителиальное покрытие пупочного канатика. Строму пупочного канатика составляет особый вид соединительной ткани, не встречающийся в организме человека после его рождения. Это студенистая, или слизистая, ткань (вартонов студень). Источником развития этой ткани является внезародышевая мезодерма эмбриобласта. Ткань отличается богатством основного вещества и различными клетками — производными мезенхимы (фибробласты, миофибробласты, гладкие миоци-ты). Волокнистый компонент представлен слабо.

Вартонов студень предохраняет пупочные сосуды (две пупочные артерии, по которым течет венозная кровь от плода, и одну вену, по которой течет насыщенная кислородом кровь к плоду) от сжатия, обеспечивая упругость канатика. Пупочный канатик доношенного плода имеет длину 40-50 см, диаметр — около 1,5 см.

Прикрепляется он к вентральной стенке тела плода к месту, имеющему кольцевидную форму и называемому пупком.

Плацента и ее роль в развитии беременности

УЗИ сканер WS80

Идеальный инструмент для пренатальных исследований. Уникальное качество изображения и весь спектр диагностических программ для экспертной оценки здоровья женщины.

С самого начала беременности и вплоть до ее окончания формируется и функционирует система мать-плацента-плод. Важнейшим компонентом этой системы является плацента, которая представляет собой комплексный орган, в формировании которого принимают участие производные трофобласта и эмбриобласта, а также децидуальная ткань. Функция плаценты, в первую очередь, направлена на обеспечение достаточных условий для физиологического течения беременности и нормального развития плода. К этим функциям относятся: дыхательная, питательная, выделительная, защитная, эндокринная. Все метаболические, гормональные, иммунные процессы во время беременности обеспечиваются через сосудистую систему матери и плода. Несмотря на то, что кровь матери и плода не смешивается, так как их разделяет плацентарный барьер, все необходимые питательные вещества и кислород плод получает из крови матери. Основным структурным компонентом плаценты является ворсинчатое дерево.

При нормальном развитии беременности имеется зависимость между ростом плода, его массой тела и размерами, толщиной, массой плаценты. До 16 недель беременности развитие плаценты опережает темпы роста плода. В случае смерти эмбриона (плода) происходит торможение роста и развития ворсин хориона и прогрессирование инволюционно-дистрофических процессов в плаценте. Достигнув необходимой зрелости в 38-40 недель беременности, в плаценте прекращаются процессы образования новых сосудов и ворсин.

Схема структуры плаценты и маточно плацентарного кровообращения

Зрелая плацента представляет собой дискообразную структуру диаметром 15-20 см и толщиной 2,5 — 3,5 см. Ее масса достигает 500-600 гр. Материнская поверхность плаценты, которая обращена в сторону стенки матки, имеет шероховатую поверхность, образованную структурами базальной части децидуальной оболочки. Плодовая поверхность плаценты, которая обращена в сторону плода, покрыта амниотической оболочкой. Под ней видны сосуды, которые идут от места прикрепления пуповины к краю плаценты. Строение плодовой части плаценты представлено многочисленными ворсинами хориона, которые объединяются в структурные образования — котиледоны. Каждый котиледон образован стволовой ворсиной с разветвлениями, содержащими сосуды плода. Центральная часть котиледона образует полость, которая окружена множеством ворсин. В зрелой плаценте насчитывается от 30 до 50 котиледонов. Котиледон плаценты условно сравним с деревом, в котором опорная ворсина I порядка является его стволом, ворсины II и III порядка — крупными и мелкими ветвями, промежуточные ворсины — маленькими ветками, а терминальные ворсины — листьями. Котиледоны отделены друг от друга перегородками (септами), исходящими из базальной пластины.

Межворсинчатое пространство с плодовой стороны образовано хориальной пластиной и прикрепленными к ней ворсинами, а с материнской стороны оно ограничено базальной пластиной, децидуальной оболочкой и отходящими от неё перегородками (септами). Большинство ворсин плаценты свободно погружены в межворсинчатое пространство и омываются материнской кровью. Различают также и якорные ворсины, которые фиксируются к базальной децидуальной оболочке и обеспечивают прикрепление плаценты к стенке матки.

Схема циркуляции крови в организме плода

Спиральные артерии, которые являются конечными ветвями маточной и яичниковой артерий, питающих беременную матку, открываются в межворсинчатое пространство 120-150 устьями, обеспечивая постоянный приток материнской крови, богатой кислородом, в межворсинчатое пространство. За счет разницы давления, которое выше в материнском артериальном русле по сравнению с межворсинчатым пространством, кровь, насыщенная кислородом, из устьев спиральных артерий направляется через центр котиледона к ворсинам, омывает их, достигает хориальной пластины и по разделительным септам возвращается в материнский кровоток через венозные устья. При этом кровоток матери и плода отделены друг от друга. Т.е. кровь матери и плода не смешивается между собой.

Читайте также: Ткань для обшивки колонок как называется

Переход газов крови, питательных веществ, продуктов метаболизма и других субстанций из материнской крови в плодовую и обратно осуществляется в момент контакта ворсин с кровью матери через плацентарный барьер. Он образован наружным эпителиальным слоем ворсины, стромой ворсины и стенкой кровеносного капилляра, расположенного внутри каждой ворсины. По этому капилляру течет кровь плода. Насыщаясь таким образом кислородом, кровь плода из капилляров ворсин собирается в более крупные сосуды, которые в конечном итоге объединяются в вену пуповины, по которой насыщенная кислородом кровь оттекает к плоду. Отдав кислород и питательные вещества в организме плода, кровь, обедненная кислородом и богатая углекислым газом, оттекает от плода по двум артериям пуповины к плаценте, где эти сосуды делятся радиально в соответствии с количеством котиледонов. В результате дальнейшего ветвления сосудов внутри котиледонов кровь плода вновь попадает в капилляры ворсин и вновь насыщается кислородом, и цикл повторяется. За счет перехода через плацентарный барьер газов крови и питательных веществ реализуется дыхательная, питательная и выделительная функция плаценты. При этом в кровоток плода попадает кислород и выводится углекислый газ и другие продукты метаболизма плода. Одновременно в сторону плода осуществляется транспорт белков, липидов, углеводов, микроэлементов, витаминов, ферментов и многого другого.

Схема строения плацентарного барьера

Плацента осуществляет важную защитную (барьерную функцию) посредством плацентарного барьера, который обладает избирательной проницаемостью в двух направлениях. При нормальном течении беременности проницаемость плацентарного барьера увеличивается до 32 -34 недель беременности, после чего определенным образом снижается. Однако, к сожалению, через плацентарный барьер сравнительно легко проникают в плодовый кровоток достаточно большое количество лекарственных препаратов, никотин, алкоголь, наркотические вещества, пестициды, другие токсические химические вещества, а также целый ряд возбудителей инфекционных заболеваний, что оказывает неблагоприятное воздействие на плод. Кроме того, под воздействием патогенных факторов барьерная функция плаценты нарушается еще в большей степени.

Плацента анатомически и функционально связана с амнионом (водная оболочка), который окружает плод. Амнион представляет собой тонкую мембрану, которая выстилает поверхность плаценты, обращенной к плоду, переходит на пуповину и сливается с кожей плода в области пупочного кольца. Амнион активно участвует в обмене околоплодных вод, в ряде обменных процессов, а также выполняет и защитную функцию.

Плаценту и плод соединяет пуповина, которая представляет собой шнуровидное образование. Пуповина содержит две артерии и одну вену. По двум артериям пуповины течет обедненная кислородом кровь от плода к плаценте. По вене пуповины к плоду течет кровь, обогащенная кислородом. Сосуды пуповины окружены студенистым веществом, которое получило название «вартонов студень». Эта субстанция обеспечивает упругость пуповины, защищает сосуды и обеспечивает питание сосудистой стенки. Пуповина может прикрепляться (чаще всего) в центре плаценты и реже сбоку пуповины или к оболочкам. Длина пуповины при доношенной беременности в среднем составляет около 50 см.

Плацента, плодные оболочки и пуповина вместе образуют послед, который изгоняется из матки после рождения ребенка.

УЗИ сканер WS80

Слизистая ткань пуповины представлена

— 14-28 дней от ПДПМ. На стадии 16 клеток от внутренней клеточной массы эмбриона отделяется трофобласт. На 20-28-й день от ПДПМ бластоциста прикрепляется к эндометрию — происходит имплантация. Трофобласт занимает свободные пространства между спиральными артериями матки, а пролиферирующий синцитий разрушает прилежащие капилляры и венулы — образуются лакуны. Затем происходит инвазия тяжей клеток цитотрофобласта в синцитий — формируются первичные ворсины и межворсинчатые пространства.

— 5-10 нед. от ПДПМ. Мезодерма первичного желточного мешка прорастает к центру первичной ворсины, и образуется вторичная ворсина. Происходит формирование капилляров in situ и превращение вторичной ворсины в третичную. На основе плотного каркаса из коллагенизированной стромы и толстостенных фетальных сосудов происходит «ветвящийся» морфогенез третичных ворсин.

— 10-12 нед. от ПДПМ. В межворсинчатом пространстве устанавливается свободная циркуляция материнской крови, формируется ворсинчатый хорион. Оставшаяся часть хориона атрофируется, образуя гладкий хорион.

— 12-20 нед. от ПДПМ (2-я волна инвазии цитотрофобласта). В процессе инвазии трофобласта во внутреннюю треть миоме-трия происходит ремоделирование спиральных артерий. Гладкомышечные волокна замещаются фибриноидом, происходит расширение сосудистого просвета, в сосудах устанавливается низкое давление.

— 22-30 нед. от ПДПМ (образование терминальных ворсин). По мере роста, спирализации и дальнейшего ветвления капилляров происходит формирование третичных ворсин. Капилляры плода максимально сближаются с артериальной кровью матери в межворсинчатом пространстве.

На иллюстрациях изображены ранние стадии развития плаценты. Быстрорастущая многоядерная масса — синцитиотрофобласт — внедряется в эндометрий и разрушает его капилляры, образуя лакуны. Инвазия цитотрофобласта, представленного слоем одноядерных клеток, в матрикс синцитиотрофобласта приводит к появлению первичных ворсин хориона. Между лакунами и ворсинами происходит обмен кислородом. Во внезародышевые ткани кислород проникает посредством диффузии. На границе с вторичным желточным мешком формируется двуслойный зародыш. Васкуляризация плаценты. На рисунке изображены стволовые ворсины, содержащие терминальные ветви ПА и ПВ, омываемые материнской кровью в межворсинчатом пространстве. Синим цветом изображена бедная кислородом кровь, приходящая из ПА. Через ПВ к плоду возвращается кровь, насыщенная кислородом (красным цветом).

Читайте также: Все типы тканей для диванов

б) Эмбриология пуповины. В бластоцисте зародышевый диск окружен рыхлой сетью из внезародышевой мезодермы. Из эндодермы образуется желточный мешок, эктодерма дает начало амниону, а центральная инвагинация внезародышевой мезодермы приводит к появлению экзоцелома. Мезодерма хориона соединяется с зародышем посредством аллантоидного стебелька. Аллантоис, небольшой каудальный вырост зародыша, проникает в аллантоидный стебелек. Совершая поворот, зародыш погружается в полость амниона, при этом аллантоидный стебелек постепенно удлиняется.

Между сосудами аллантоиса и ворсинами хориона устанавливается непрерывное сообщение. От внутренних подвздошных артерий отходят две ПА, а из вен аллантоиса формируются две ПВ. Правая ПВ облитерируется к 8 нед., а левая ПВ впадает в левую ветвь воротной вены и венозный проток. ПА объединяются либо формируют анастомоз в пределах 15 мм от места прикрепления к плаценте.

Свободное пространство пуповины заполнено вартоновым студнем, который происходит из внезародышевой мезенхимы и состоит из миофибробластов и основного вещества. Вартонов студень служит для поддержания тургора пуповины и защищает пупочные сосуды от сдавления. Сам пупочный канатик получает кислород и питательные вещества из сосудов пуповины посредством диффузии. В норме пуповина спирально закручена, как правило, против часовой стрелки. Закручиванию пуповины способствует двигательная активность плода.

(Слева) На рисунке изображено равномерное распределение ворсин хориона вокруг плодного яйца. В 10 нед. формируется ворсинчатый хорион (ранняя плацента) остальные ворсины атрофируются.
(Справа) ТВУЗИ в 9 нед. Очаговое утолщение задней части трофобласта — ворсинчатый хорион/ранняя плацента. Ткань в противоположной части трофобласта практически полностью отсутствует. (Слева) Макропрепарат плодной поверхности плаценты при доношенной беременности. Нормальная локализация места прикрепления пуповины к плаценте. От пуповины отходят ветвящиеся сосуды. Данная поверхность плаценты и пуповины покрыта амнионом.
(Справа) Макропрепарат. Материнская поверхность плаценты, рожденной при доношенной беременности. Определяются многочисленные доли плаценты. Доли плаценты образуют межворсинчатые пространства, где происходит обмен питательными веществами и газами. (Слева) УЗИ матки, сагиттальная плоскость. Локализация плаценты по передней и задней стенкам. Предположительный диагноз — крупная плацента по задней и добавочная доля по передней стенкам.
(Справа) Тот же случай. УЗИ в поперечной плоскости. Обе части плаценты соединены. Таким образом, плацента расположена на правой боковой стенке, добавочная доля отсутствует. Для определения точной локализации плаценты необходимо проводить исследование всей матки в ортогональных плоскостях.

в) Методы лучевой диагностики и нормальная анатомия:

1. Плодное яйцо в I триместре (5-7 нед.). Окружая плодное яйцо (ПЯ), ткань трофобласта и ворсины хориона образуют диффузно гиперэхогенное кольцо. На этой стадии визуализируются желточный мешок, а также зародыш и амнион на ранних этапах развития. Может обнаруживаться признак двойного децидуального мешка — гиперэхогенное ПЯ, расположенное эксцентрически внутри децидуальной реакции эндометрия. Признак двойного децидуального мешка определяется не во всех случаях МБ, поэтому в диагностике беременности не стоит полагаться исключительно на данный признак. Единственным признаком потенциально жизнеспособной МБ может быть округлое жидкостное образование в полости матки. Наличие желточного мешка в ПЯ — благоприятный признак. В норме желточный мешок имеет тонкие стенки и размеры (Слева) ТАУЗИ нижнего маточного сегмента, сагиттальная плоскость. Нижний край плаценты, расположенной на задней стенке матки, находится вблизи внутреннего зева шейки матки. Находка подтверждена при ТВУЗИ. Таким образом, диагностирована низкорасположенная плацента, рекомендовано повторное УЗИ в 28-32 нед.
(Справа) ТВУЗИ в 32 нед. Нижний край плаценты находится на достаточном расстоянии от внутреннего зева, роды через естественные пути не противопоказаны. (Слева) ЦДК эхонегативного образования в плаценте. Кровоток в образовании отсутствует. Однако при УЗИ в реальном времени определяется турбулентный кровоток в одной из частей образования. Гиперэхогенный очаг с отсутствующим кровотоком, вероятно, является небольшим тромбом в межворсинчатом пространстве.
(Справа) УЗИ плаценты в конце III триместра, поперечная плоскость. Многочисленные кальцинаты базальной части плаценты и котиледонов. Объем околоплодных вод и рост плода в норме, поэтому данная находка рассматривается как нормальная для данного. (Слева) УЗИ в поперечной плоскости. Плацента по правой боковой стенке. Позади плаценты определяются крупные вены миометрия. Вены миометрия наиболее отчетливо определяются при локализации плаценты по задней стенке, что считается вариантом нормы.
(Справа) Другой случай. Плацента по правой боковой стенке, миомэктомия в анамнезе. Участок гипоэхогенной зоны, в норме локализующийся позади плаценты, утрачен вследствие фокального врастания плаценты Диагноз подтвержден при КС и гистерэктомии.

г) Возможные диагностические ошибки:

1. Наполнение мочевого пузыря матери. Заполненный мочевой пузырь может стать причиной сближения передней и задней стенок матки и создать ложную картину удлинения нижнего маточного сегмента — нормальное расположение плаценты может быть расценено как низкое. Для исключения ППл трансабдоминальное или трансвагинальное исследование повторяют после опорожнения мочевого пузыря.

2. Локальный гипертонус миометрия. Очаговое утолщение миометрия позади плаценты может повторять ультразвуковую картину миомы матки. Локальный гипертонус миометрия в нижнем маточном сегменте также приводит к сближению передней и задней стенок матки -возможна ошибочная диагностика низкого расположения плаценты. Некоторое количество амниотической жидкости у внутреннего зева шейки матки облегчает трансвагинальное исследование взаимного расположения внутреннего зева и плаценты. В качестве альтернативы возможно повторное выполнение УЗИ после исчезновения локального гипертонуса миометрия.

Читайте также: Кукла эльза своими руками из ткани

3. Добавочная доля плаценты. Возможно наличие одной добавочной плаценты или более с сообщением долей через фетальные сосуды. Если хотя бы одна из долей расположена в нижнем маточном сегменте, для исключения предлежания сосудов выполняют ТВУЗИ.

4. Острое кровоизлияние в плаценту. Острое кровоизлияние может иметь одинаковую эхогенность с плацентой. Ретроплацентарное кровоизлияние может напоминать утолщение плаценты. Отличить сосудистый слой миометрия и плаценту от аваскулярной гематомы позволяет ЦДК.

5. Ложный узел пуповины. Несколько близкорасположенных петель пуповины могут создавать картину узла пуповины. Диагностировать истинный узел позволяют тщательное повторное исследование, а также импульсная допплерография.

(Слева) Центральное и эксцентрическое прикрепление пуповины встречается чаще всего. Краевое, оболочечное и разветвленное прикрепление, как правило, связано с патологией. При оболочечном и разветвленном прикреплении сосуды подвержены повреждениям. При краевом возможно снижение эффективности перфузии.
(Справа) Продольное сканирование нормальной пуповины. Место прикрепления пуповины к плаценте. Отличить ПА от ПВ возможно по диаметру сосудов — у ПА он меньше. (Слева) Извитость пуповины характеризуется числом витков ПА (синий цвет) вокруг ПВ (красный цвет). В норме извитость составляет 1-3 витка на каждые 10 см длины пуповины. В некоторых исследованиях показана связь как гипер- (вверху), так и гипоизвитости (внизу) с неблагоприятными исходами.
(Справа) ЦДК, продольное сканирование. Определяются три сосуда пуповины — две артерии и одна вена. Кровоток в сосудах имеет разное направление (ПВ: кровь к плоду; ПА: кровь к плаценте). (Слева) УЗИ пуповины, поперечная плоскость, изображение увеличено. Определяются две артерии и одна вена. Гиперэхогенное вещество в пространстве между сосудами — вартонов студень — обеспечивает форму и упругость пуповины.
(Справа) ЦДК в области дна мочевого пузыря. Визуализируются две ПА. Артерии огибают мочевой пузырь и впадают в задние стенки подвздошных артерий.

1. Временной интервал для повторного УЗИ при низком расположении плаценты. Если расстояние от внутреннего зева до нижнего края плаценты во II триместре составляет 3 см позволяет заподозрить плацентарную недостаточность. В таком случае необходимо вести наблюдение за ростом плода и объемом амниотической жидкости в динамике. Кроме того, наличие крупных воронкообразных эхонегативных образований неправильной формы характерно для аномального прикрепления плаценты. Многочисленными эхонегативными очагами также могут проявляться кисты плаценты, что позволяет заподозрить гестационную трофобластическую болезнь.

3. Толщина плаценты. С увеличением срока беременности происходит утолщение плаценты. Согласно эмпирическому правилу, толщина плаценты в миллиметрах соответствует ГВ в неделях. Например, толщина плаценты в 20 нед. составляет 20 мм, а в 30 нед. -30 мм.

Толщина плаценты не должна превышать 40 мм. Плаценто-мегалия характерна для водянки плода, макросомии, синдрома Беквита-Видемана и СД.

Истончение или уменьшение размеров плаценты связано с ЗРП и анеуплоидией.

4. Тактика при обвитии пуповины. Однократное обвитие пуповины вокруг шеи на момент рождения встречается в 20-25% случаев и не связано с повышением риска младенческой заболеваемости и смертности. Таким образом, однократное обвитие пуповины вокруг шеи при УЗИ рассматривают как случайную находку. Кроме того, частота ложноположительной диагностики однократного обвития при УЗИ составляет 20%, поскольку исследование проводится в недостаточном количестве плоскостей. Тактика ведения при многократном обвитии пуповины дискутабельна. Наличие трех петель обвития и более может быть связано с повышением риска смерти плода, что служит аргументом в пользу планового КС. При подозрении на тугое или многократное обвитое показаны КТГ плода и допплеровское исследование пуповины.

5. МРТ плаценты. Необходимость в проведении МРТ плаценты возникает сравнительно редко. Самые частые показания — ожирение матери или локализация плаценты по задней стенке матки. МРТ может предоставить дополнительные сведения при диагностике аномального прикрепления плаценты или трофобластической болезни. В большинстве научных работ не показано наличие преимуществ МРТ перед УЗИ в диагностике аномалий прикрепления плаценты, однако с помощью МРТ последнее визуализируется отчетливее. Кроме того, угол обзора МРТ практически не ограничен, что позволяет исследовать глубокие структуры таза.

6. Гипоизвитая пуповина. Сниженная извитость пуповины чаще всего является идиопатической находкой, однако не исключена связь с ЕАП и нарушениями двигательной активности плода. Рекомендуется проводить тщательный поиск сопутствующих аномалий плода, особенно пороков развития конечностей.

е) Список использованной литературы:
1. Collins SL et al: Proposal for standardised ultrasound descriptors of abnormally invasive placenta (A1P). Ultrasound Obstet Gynecol. ePub, 2015
2. Vintzileos AM et al: Using ultrasound in the clinical management of placental implantation abnormalities. Am J Obstet Gynecol. 213(4 Suppl):S70-7, 2015
3. Moshiri M et al: Comprehensive imaging review of abnormalities of the umbilical cord. Radiographics. 34(1): 179-96, 2014

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 8.11.2021

Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом