Свободная пересадка тканей в чло презентация

Презентация на тему: » Свободная пересадка тканей » — Транскрипт:

1 Свободная пересадка тканей Лаврухина Анастасия 5 курс, 5 группа

2 Введение Для устранения различных дефектов лицевого скелета и мягких тканей лица в хирургической стоматологии широко применяют свободную пересадку тканей. В качестве тканей для пересадки используют кожу, подкожную клетчатку, фасцию, связки, слизистую оболочку, мышцу, хрящ, кость, комбинированную ткань. Различают: 1. Аутотрансплантация (пересадка собственных тканей человека); 2. Аллотрансплантация (пересадка тканей от другого индивидуума); 3. Изотрансплантация (пересадка тканей от генетически идентичного человека); 4. Ксенотрансплантация (пересадка тканей животного человеку); 5. Имплантация (вживление искусственных материалов металлических, биоматериалов и др. ); 6. Аллопатическая трансплантация (пересадка нежизнеспособного трансплантата, который выполняет роль каркаса и стимулирует образование новой ткани).

3 Свободная пересадка кожи Свободная пересадка кожи является одним из перспективных методов пластической хирургии. В настоящее время известны три вида пересадки кожи в зависимости от толщины лоскута: Тонкий кожный лоскут (по Тиршу) (толщина до 0,5 мм ) Расщепленный лоскут кожи (толщина от 0,5 до 0,7 мм) Толстый лоскут (толщина свыше 0,8 мм)

4 1 – эпидермис; 2 – дерма; 3 – подкожная жировая клетчатка; 4 – фасция а – тонкий лоскут по Тиршу; б – «расщепленный» лоскут в – лоскут во всю толщу кожи; г – лоскут кожи с подкожной клетчаткой для филатовского стебля;

5 Первый вид тонкий кожный лоскут (К.Тирш) толщиной до 0,5 мм представляет эпидермальный слой и верхний слой собственно кожи ростковый. Здесь мало эластических волокон. Находят широкое применение для замещения дефектов слизистых оболочек полости рта и носа, глазницы. Второй вид расщепленный лоскут кожи толщиной от 0,5 до 0,7 мм В расщепленный лоскут включается еще и часть эластических волокон сетчатого слоя кожи. применяются для замещения дефектов слизистых оболочек полости рта и носа, кожного покрова век, а также для временного закрытия обширных инфицированных ран у тяжелобольных или при наличии гранулирующих ран (на лице, голове и шее). Инструмент для получения трансплантатов кожи средней толщины является дерматом. Третий вид толстый лоскут толщиной свыше 0,8 мм, он включает все слои кожи. наиболее полноценно замещает отсутствующий кожный покров. Пересаженный лоскут сохраняет обычную окраску и подвижность, на лоскуте восстанавливается функция сальных и потовых желез, а также рост волос. После забора полнослойного кожного лоскута донорский участок требует пластического замещения.

6 Инструменты, использующиеся для получения трансплантатов кожи средней толщины Важнейшим таким инструментом является дерматом. В настоящее время применяют две конструктивные системы дерматомов — ручные (Колокольцева, Педжета-Худа) и с электроприводом. Трансплантат иссекается дерматомом в слое дермы, параллельно поверхности кожи. Общей особенностью всех дерматомов является то, что они обеспечивают равномерное, дозированное отслоение кожных лоскутов на уровне определенного слоя кожи. Этим обеспечивается беспрепятственное заживление трансплантата и быстрая эпителизация раневой поверхности донорского участка. дерматом с возвратно-поступательными движениями

8 Кожные трансплантаты средней толщины Преимущества 1. трансплантат имеет везде одинаковую толщину, поверхность среза гладкая; 2. трансплантат неприхотлив, надежно приживает даже на инфицированном воспринимающем ложе; 3. можно пересаживать трансплантаты неограниченных размеров; 4. донорская рана заживает быстро; 5. донорский участок через 1-2 месяца может быть снова использован для взятия лоскута. Недостатки 1. трансплантат более подвержен сморщиванию (примерно на 30%); 2. нельзя заранее определить цвет трансплантата (возможна как гипер-, так и гипопигментация). Трансплантаты во всю толщу кожи Преимущества 1. трансплантат менее сморщивается; 2. лучше сопротивляется механической нагрузке; 3. под трансплантатом образуется подкожный слой, он становится более рыхлым, и его можно собирать в складку; 4. трансплантат сохраняет первоначальную окраску. Недостатки 1. трансплантат весьма прихотлив, приживает только в асептических условиях, на воспринимающем ложе с хорошим кровоснабжением; 2. могут пересаживаться только небольшие трансплантаты; 3. донорскую рану нужно ушивать или закрывать с помощью пластической операции.

9 Показания 1. Ожоги 2. Отморожения 3. Травматические повреждения 4. Аномалии нло (врожденные и приобретенные) 5. Рубцовые деформации и контрактуры 6. Длительно незаживающие язвы 7. Дефекты кожи после оперативного лечения опухолей кожи, cиcтемной красной волчанки, и др

10 Пересадка тонких кожных лоскутов по способу Тирша Лучшим местом для взятия тонких лоскутов является передненаружная поверхность бедра. Ассистент растягивает кожу, а хирург срезает кожные лоскуты длиной 1015 см и шириной 23 см специальным ножом, бритвой. Лучше пользоваться дерматомом. При правильном взятии лоскута (до сосочкового слоя кожи) появляется лишь точечное кровотечение. Взятые лоскуты переносят на подготовленную заранее раневую поверхность, тщательно расправляют и накладывают давящую повязку. Первую перевязку делают через 1014 дней. На донорский участок кожи накладывают повязку. I схема показывает толщину срезов кожи: А тонкий срез; Б срез средней толщины или расщепленный; В срез во всю толщу; 1 роговой слой кожи; 2 прозрачный слой; 3 сосочковый слой; 4 собственно кожа; 5 подкожная клетчатка; 6 потовая железа; II взятие лоскута по Тиршу; III и IV пластика кожи по Янович-Чайнскому.

11 Пересадка тонких кожных лоскутов по способу Тирша

12 Способ Яновича-Чайнского-Дэвиса Трансплантаты подготавливают таким образом, чтобы они содержали все слои кожи, поскольку полнослойные трансплантаты не подвергаются аутолизу и не смещаются. Кусочки кожи укладывают в шахматном порядке на гранулирующую поверхность на расстоянии 2,5-5 мм один от другого. I схема показывает толщину срезов кожи: А тонкий срез; Б срез средней толщины или расщепленный; В срез во всю толщу; 1 роговой слой кожи; 2 прозрачный слой; 3 сосочковый слой; 4 собственно кожа; 5 подкожная клетчатка; 6 потовая железа; II взятие лоскута по Тиршу; III и IV пластика кожи по Янович-Чайнскому

14 Метод «почтовых марок». (Предложен в 1943 г. A.Gabarro.) Метод позволяет восстанавливать кожный покров на поверхности, значительно превышающей площадь используемых свободных кожных трансплантатов, дает возможность получить хороший эстетический результат. Срезанные дерматомом лоскуты наклеивают эпидермальной поверхностью па стерильную, плотную и эластичную бумагу, смазанную дерматомным клеем. Ножницами разрезают бумагу вместе с кожей на ленты, а затем на квадраты, треугольники или полосы. Полученные таким образом «марки» переносят на ожоговую поверхность.

15 Пересадка хряща В целях контурной или опорной пластики в практике восстановительной хирургии широко применяют хрящ. Хрящ является хорошим пластическим материалом, так как легко обрабатывается ножом и имеет особые биологические свойства (бессосудистая ткань, питающаяся путем диффузии тканевых соков). Обменные процессы в хряще малоактивны, и он достаточно устойчив к инфекции. Пластику хрящом применяют для устранения седловидной деформации спинки носа, дефекта нижнего края глазницы, при дефектах и деформациях верхней или нижней челюсти, при пластике ушной раковины, подбородка и нижнего века, врожденных и приобретенных деформациях лицевого скелета, а также для устранения вторичных и остаточных деформаций лица после хирургического лечения врожденных расщелин губы и неба.

16 Внешний вид больного с односторонним недоразвитием тела нижней челюсти до (а) и после хондропластики (б)

17 Внешний вид больной с недоразвитием подбородочного отдела нижней челюсти до (а) и после хондропластики (б).

18 Ринопластика свободной пересадкой части ушной раковины (операция Суслова) Операцию начинают с иссечения рубцов по краям дефекта. Образовавшийся дефект измеряют и его форму и размеры, затем данные переносят на ушную раковину при помощи маркера, после чего острым скальпелем иссекают трансплантат из ушной раковины и переносят на дефект носа. Трансплантат подшивают обнаженным краем к освеженному краю дефекта встык наружным и внутренним швами, при этом наружная и внутренняя выстилка крыла носа образована кожей. Дефект ушной раковины закрывают, сшивая его края с обеих сторон. В первые часы и дни трансплантат изменяется в цвете, несколько синеет, а затем цвет выравнивается. Швы снимают на 7-й день после операции. Полные дефекты крыльев носа могут быть замещены пересадкой стебельчатого лоскута.

19 Костная пластика челюстей В зависимости от сроков проведения различают первичную и вторичную костную пластику. 1. При первичной костной пластики дефект замещают сразу после травмы или удаления доброкачественной опухоли нижней челюсти. 2. Вторичную костную пластику осуществляют через определенный срок после образования дефекта, обычно не ранее чем через 68 мес. При костной пластике необходимы анализ дефекта и четкое планирование его устранения. После выполнения анализа следует решить, откуда будет взят трансплантат и какой величины, какой способ фиксации будет использован. Важнейшим моментом в успехе костной пластики является надежность фиксации трансплантата к концам фрагментов собственной челюсти. Чаще производят костную пластику нижней челюсти.

Читайте также: Итальянский креп ткань описание

20 Аутопластика нижней челюсти При операции важное значение имеют формирование воспринимающего ложа, удаление рубцовых тканей, некротизированных и склерозированных участков кости по концам дефекта, а также изоляция его от полости рта. Аутотрансплантат должен быть взят в соответствии с формой и размером дефекта. Принято считать наиболее целесообразными два места взятия трансплантата: ребро (V, VI, VII) и гребешок подвздошной кости. Ребро берут либо во всю толщу, либо расщепленный трансплантат. Если нужен изгиб в области подбородка, лучше брать гребешок подвздошной кости.

21 Забор костной ткани в области задней поверхности подвздошного гребня (b) Указание точек прикрепления мышц и ягодичных нервов. Разрез начинается на на 1 см кпереди от верхней задней подвздошной ости (с) Обнажение наружнего края подвздошной кости (d) Распил кортикальной пластинки реципрокной пилой. (e — h) Отделение кортикальной пластинки от губчатой кости с помощью изогнутого остеотома (j и i). Фиксация полученого костного блока с помощью винтов в переднем отеделе верхней челюсти для увеличения его ширины и высоты. (k) Протезирование на дентальных имплантатах через 9 месяцев.

22 Забор костной ткани с передней поверхности подвздошной кости (b-с) Передняя часть гребня подвздошной кости: схематические иллюстрации изображающие положение чувствительных нервов в этой области и точки прикрепления мышц. (d-g) Обнаженная медиальная поверхность подвздошного гребня, забор кортикальной кости реципрокной пилой и применение изогнутого остеотома для отделения кортикальной плстинки от губчатой кости. (h-j) Дефект костной ткани верхней челюсти замещен костным трансплантатом и вид через 12 месяцев с удовлетворительным результатом вертикальной и горизонтальной аугментции.

23 Свод черепа Костная ткань, полученная в данной области показала отличную устойчивость к резорбции по сравнению с другими аутогенными источниками. Благодаря исходной двусторонней кривизне трансплантатов со свода черепа, они отлично подходят при восстановлении дна орбиты, переломах скуловой кости, а так же других нелинейных структур в челюстно-лицевой области и даже для закрытия обширных костных дефектов в щечной области при дентальной имплантации. При выборе донорской зоны следует использовать компьютерную томографию с малой толщиной срезов, для определения наиболее толстого участка кости. К противопоказаниям относятся: открытая черепно-мозговая травма в анамнезе, нарушение обмена веществ в костной ткани, лучевая терапия в этой области. Единственными значительными анатомическими образованиями здесь являются поверхностная височная артерия, которую обычно перевязывают при обнаружении и верхний сагитальный синус, для предупреждения травмы которого следует отступать от сагитального шва на 1-2 см, так как синус, обычно распространяется на 5 мм от срединной линии в каждую сторону. Забор костного блока следует проводить выше височной кости, так как этот участок достаточно тонкий и имеет тенденцию к образованию эпидуральных гематом при переломах кости.

24 Схематичное изображение слоев волосистой части головы и топография лицевого нерва, количество доступных зон для забора костных блоков.

25 В рамках предоперационной подготовки кожа операционного поля обрабатывается 4% шампунем повидон-йода. Бритье волос в области операционного поля сейчас редко показано, даже у женщин волосы могут быть антисептически обработанны и собраны в небольшие косы с помощью стерильных резинок или пальцев от стерильных перчаток. Анестезия эндотрахеальная, для позиционирования головы используются двусторонние валики. После обнажения операционного поля и адекватной антисептической обработки производится разрез по направлению роста волос, через кожу, подкожную клетчтку, сухожильный шлем и отслаивание соединительной ткани от надкостницы. После рассечения надкостницы обнажается теменная кость и производится забор расщепленного или полнослойного трансплантата. Изогнутым остеотомом производится выделение костного блока, необходимо избегать чрезмерного давления, во избежание перелома внутренней кортикальной пластинки. Полученный трансплантат помещают на стол для дальнейших манипуляций. Образовавшийся дефект заполняют аллогенной костью или, в случае с большим размером дефекта, титановой сеткой. Для получения полнослойного трасплантата проводится внешняя краниотомия, формируется от 2 до 4 отверстий через всю толщину кости, смещается твердая мозговая оболочка и с помощью нейрохирургической пилы с безопасной формой лезвия выделяется костный блок. В послеоперационном периоде за состоянием пациента наблюдают в условиях нейрохирургического отделения 24 часа. Швы снимают не ранее, чем через 7 суток.

26 Забор костного трансплантата со свода черепа (b) Костные блоки со свода черепа, используемые в челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. (с) Забор костного трансплантата для реконструкции костей носа. (d) Забор крупного трансплантата с помощью осциллирующей пилы.

27 Аллопластика нижней челюсти Наиболее детально разработана Н.А.Плотниковым, который предложил два варианта аллопластики: одномоментную резекцию и остеопластику и вторичную костную пластику. В качестве материала применяют лиофилизированные трансплантаты нижнюю челюсть или бедренную кость, взятые у трупа, замороженную до 70 °С и высушенную в вакууме при температуре 20 °С. Холод значительно снимает антигенные свойства трансплантата. Кость в ампулах может храниться при комнатной температуре длительное время.

Тимофеев 1-3 том / том 3 / 31. ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ / 31.5. СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА ТКАНЕЙ

31.5. СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА ТКАНЕЙ

Метод свободной пересадки кожи в восстановительной хирургии челюстно-лицевой области начал применяться с 1823 года когда Bunger Ch.H. пересадил взятый с бедра кусочек кожи во весь ее слой на нос. В 1869г. французский хирург Reverdin J.L. предложил срезать по­верхностные слои мелких кусочков кожи и пересаживать их на гранулирующую рану. Wolfe J.R. (1875) разработал технику свободной пересадки кожи во всю толщу и показания к ее примене­нию. Thiersh К. (1886) предложил способ пересадки тонких кожных лоскутов в целях эпителизации на больших участках. В развитии метода свободной пересадки кожи выдающаяся роль принадлежит русским хирургам — Пясецкому П.Я. (1870), Янович-Чайнскому СМ. (1871), Яценко А.С. (1871), Фомину И.Я. (1890) и другим ученым.

Схематическое строение кожи человека представлено на рис.31.5.1. На рисунке фигур­ными скобками и пунктиром обозначена толщина различных кожных саженцев применяемых для пересадок в челюстно-лицевой области. Толщина кожи челюстно-лицевой области в сред­нем равна 1 мм, но на различных участках лица и шеи она варьирует. Толщина кожи зависит от возраста, пола, а также индивидуальных особенностей организма (местности проживания, ус­ловий работы и т.п.).

Рис. 31.5.1. Схематическое строение кожи

человека (Мухин М.В., 1962). Фигурными скобками и пунктиром показана толщина

различных кожных саженцев, применяемых для пересадок.

3 — подкожная жировая клетчатка;

а — тонкий лоскут по Тиршу; б — расщеплен-ный лоскут; в — лоскут во всю толщу кожи;

г — лоскут кожи с подкожной жировой клет-чаткой.

Наиболее подходящими донорскими местами для пересадки кожи на лицо являются сле­дующие участки человеческого тела — заушная область, внутренняя поверхность плеча и бе­дер. Эти участки лишены волосяного покрова и по цвету более близкие к коже челюстно-лицевой области.

В настоящее время, в зависимости от толщины взятой кожи, применяются кожные лоску­ты следующих видов: расщепленные (тонкие, средние, толстые) и полнослойные лоскуты во всю толщу кожи (без подкожной жировой клетчатки и с тонким ее слоем).

Толщина тонкого расщепленного трансплантата кожи в среднем равна 0,2-0,3 мм (тонкий лоскут по Тиршу), среднего — 0,5 мм и толстого — около 0,8 мм. Разную величину расщеп­ленного кожного трансплантата можно получить с помощью дерматома, который был впервые предложен Padgett E.C. в 1939 году.

Показания к свободной пересадке кожи:

— для замещения дефектов и устранения Рубцовых деформаций слизистых оболочек по­лости рта и носа после операционной и неогнестрельной травмы, ожогов, воспалитель­ных процессов;

— для углубления преддверия полости рта при полной или частичной атрофии альвео­лярного отростка челюсти;

— с целью образования ложа для глазного протеза;

Читайте также: Кровь это 1 из видов ткани

— для устранения послеожоговых Рубцовых деформаций лица и контрактур;

— при травме мягких тканей, сопровождающихся дефектом кожных покровов;

— после удаления келоидных рубцов;

— при Рубцовых деформациях и выворотах век и губ;

— для закрытия гранулирующих ран и полостей, образующихся после удаления обширных капиллярных гемангиом, пигментных невусов, злокачественных опухолей и т.д.;

— на этапах лечения термических поражений или гнойных ран.

Тонкие расщепленные кожные лоскуты (лоскуты по Тиршу) состоят: из эпидермиса и сосочкового слоя дермы. Находят широкое применение для замещения дефектов слизистых оболочек полости рта и носа, глазницы. В этих случаях пересадку кожи проводят на жестких вкладышах из стенса или мягких вкладышах из йодоформной марли. Термопластическую массу (стене) предварительно разогревают в горячей воде и при умеренном давлении заполняют ею рану (полость), прижимают к раневым стенкам. После того как стене затвердеет, на его поверх­ность, обращенную к стенкам раны, накладывают кожный лоскут эпителием к стенсу и прикреп­ляют на нем. Лоскут кожи должен вплотную прилегать к раневой поверхности. Вкладыш фикси­руют в неподвижном состоянии и удаляют только через 8-10 дней.

При гладком течении послеоперационного периода тонкие кожные лоскуты приживаются через 7-8 дней. Вначале лоскут имеет бледный, сухой и пергаментный вид. В дальнейшем са­женец постепенно становится более розовым и утолщается, а края лоскута переходящие на ок­ружающую ткань сглаживаются. Отрицательной стороной применения тонкого лоскута является то, что со временем эти лоскуты имеют тенденцию к сморщиванию, которое происходит в ре­зультате рубцевания находящейся под лоскутом ткани. Болевая и тактильная чувствительность в трансплантате начинает восстанавливаться через 1-2 месяца (сначала по краям, а затем и в центре) и заканчивает свое восстановление обычно через 5-6 месяцев (в зависимости от вели­чины лоскута). Под влиянием давления, травмы или температурных воздействий лоскуты могут трескаться и изъязвляться, а в дальнейшем инфицироваться и расплавляться.

Средние и толстые расщепленные кожные лоскуты применяются для замещения де­фектов слизистых оболочек полости рта и носа, кожного покрова век, при скальпированных ра­нах, а также для временного закрытия обширных инфицированных ран у тяжелобольных или при наличии гранулирующих ран (на лице, голове и шее). В последних случаях применяется двухэтапная (отсроченная) пересадка кожи. Вначале проводят подготовку раны к пересадке кожи: антисептические обработки раневой поверхности, мазевые повязки, повязки с гипертони­ческим раствором хлорида натрия, избытки грануляций прижигают 25% раствором нитрата се­ребра. После того как рана покрывается тонкими грануляциями приступают к закрытию ее сво­бодным кожным трансплантатом. Саженцы подшивают к краям раны или к подлежащим тканям.

Пересаженные кожные лоскуты всегда подвергаются сокращению, что вызывает вторич­ные деформации. Донорские раны закрывают слоем сухой марли, фибринной пленкой и не пе­ревязывают до полного ее заживления под повязкой.

Пересадка кожи во всю толщу наиболее полноценно замещает отсутствующий кожный покров. Пересаженный лоскут сохраняет обычную окраску и подвижность, на лоскуте восста­навливается функция сальных и потовых желез, а также рост волос. Автором пересадки полнослойной кожи является А.С. Яценко, который описал этот метод в 1871 году. Саженец из полнослойной кожи наиболее чувствителен к неблагоприятным условиям, которые могут возникать при ее пересадке. Полнослойные лоскуты хорошо приживаются на рыхлой соедини­тельной ткани, фасциях и мышцах, а на жировой клетчатке, надкостнице, кости и гра­нуляционной ткани эти саженцы чаще не приживаются.

Рис. 31.5.2. Внешний вид больного с рубцовым выворотом нижнего века до операции и через 7 дней после свободной пересадки кожи (б).

Недостатком метода пересадки саженцев во всю толщину кожи является то, что рана на донорском участке после иссечения лоскута самостоятельно не эпителизируется, а должна быть зашита. Технически иссечение полнослойного лоскута кожи заключается в том, что обра­зец саженца вырезают из отмытой рентгеновской пленки и помещают на донорский участок. Иссечение кожи проводят с помощью скальпеля. По контуру шаблона рассекают кожу до под­кожной жировой клетчатки. С помощью пинцета приподнимают нижний край или угол лоскута и пилящими движениями скальпеля кожу отсекают от подлежащей жировой клетчатки. Транс­плантат, перенесенный на воспринимающее ложе, расправляют и фиксируют вначале наводя­щими швами, а затем накладывают окончательные узловые швы, с помощью которых плотно сопоставляются края раны и саженца. Операцию заканчивают наложением умеренно давящей асептической повязки. Первую перевязку проводят не ранее, чем на 7-8 день после операции. При пересадке лоскута на гранулирующие раны, на 3-5 день после операции следует проверить состояние трансплантата. При наличии гематомы или гнойного экссудата (нагноившейся гема­томы) саженец перфорируют для эвакуации содержимого, обрабатывают антисептиками и вновь накладывают повязку (рис. 31.5.2).

Ф. Буриан (1959) считает, что пересаженная кожа в течение первых 24 часов и более бе­рет питательные вещества из собственной основы. По истечению 24-48 часов начинают про­растать тонкие кровеносные сосуды ложа к сосудам пересаженного трансплантата. Пересажен­ный лоскут кожи должен находиться на новом месте в состоянии определенного натяжения, ве­личина которого должна быть равна натяжению кожи на первоначальном месте взятия транс­плантата, т.к. при сокращении лоскута уменьшаются или закрываются просветы пересеченных сосудов.

Условия необходимые для успешного проведения свободной пересадки кожи:

— асептичность места проведения пластики и донорского участка;

— тщательная подготовка ложа (полный гемостаз, иссечение рубцов на всю глубину, не должно быть неровностей и т.д.);

— правильное формирование кожного саженца (следует учесть возможность его после­дующего сокращения, бережное отношение к трансплантату, правильный подбор до­норского участка и т.д.);

— правильное размещение кожного саженца на воспринимающем ложе (тщательное со­прикосновение краев трансплантата и раны, умеренное и равномерное растяжение са­женца);

— обеспечение покоя и плотного соприкосновения кожного трансплантата с раневой по­верхностью воспринимающего ложа в течение всего периода приживления саженца за счет наложения повязки.

Свободная пересадка кожи на лицо и шею требует тщательного планирования и соблю­дения правил техники проведения оперативного вмешательства. Обильное кровоснабжение мягких тканей челюстно-лицевой области, с одной стороны может обеспечить хорошее прижив­ление трансплантата, а с другой — способствовать развитию гематомы, располагающейся под саженцем и ухудшающей его питание. Имеется возможность инфицирования за счет близкого расположения полости рта и носа. Подвижность тканей лица, в результате сокращения жева­тельных и мимических мышц (прием пищи, дыхание, речь, мимика), требуют обеспечение покоя и плотного соприкосновения саженца с раневой поверхностью ложа в течение всего периода приживления кожного трансплантата.

В восстановительной хирургии лица, благодаря своим биологическим свойствам, находит широкое применение хрящ. Хрящ не имеет кровеносных сосудов, состоит из прочной и упругой ткани. В 1899 году Н. Mangoldt первый сделал свободную пересадку реберного хряща для за­мещения дефекта трахеи. Хрящ легко формируется и приобретает необходимую форму, при­живается почти не претерпевая изменений. Хрящ обладает большой жизнеспособностью и высокой сопротивляемостью к инфекции, легко приживает даже в малоблагоприятных условиях (под истонченной кожей). Он не всегда гибнет даже при развитии нагноения в области после­операционной раны. Хрящ не подвергается рассасыванию и не регенерирует, что имеет боль­шую ценность в пластической хирургии. После пересадки и приживления хрящ не меняет своей формы и величины.

Рис. 31.5.3. Внешний вид больного с односторонним недоразвитием тела нижней челюсти до (а) и после хондропластики (б).

Рис. 31.5.4. Внешний вид больной с односторонним недоразвитием тела нижней челюсти до (а) и после хондропластики (б).

Рис. 31.5.5. Внешний вид больной с недоразвитием подбородочного отдела нижней челюсти до (а) и после хондропластики (б).

Неравномерное давление на хрящ на новом месте может вызвать его искривление, а также искривление возникает при сохранении в трансплантате надхрящницы (соединительнот­канной оболочки), которая со временем сморщивается и приводит к этому нежелательному ос­ложнению. Согласно исследованиям A.M. Солнцева (1964) доказано, что пересаженный хрящ, независимо от его вида и возраста больного, чаще всего не подвергается рассасыванию. Хрящ обладает маловыраженными антигенными свойствами. На новом месте он быстрее стареет (Ф. Буриан, 1959).

Для пересадки используется собственный Читайте также: Виды опухоли из костной ткани

Хондропластика используется для устранения седловидной деформации спинки носа или деформации крыла носа, при дефектах и деформациях нижнеорбитального края верхнечелю­стной и скуловой костей или нижней челюсти, при пластике ушной раковины, подбородка и нижнего века, врожденных и приобретенных деформациях лицевого скелета, а также для уст­ранения вторичных и остаточных деформаций лица после хирургического лечения врожденных несращений губы и неба (рис. 30.6.10, 30.6.11, 31.5.3-31.5.5).

Первая свободная пересадка кости для замещения переднего отдела нижней челюсти была выполнена В.М. Зыковым в 1900 году. Трансплантат длиной 4 см был взят из переднего отдела неизмененного участка нижней челюсти и пересажен в область дефекта. Концы транс­плантата были помещены в углубления, сделанные во фрагментах нижней челюсти. Различают следующие виды пересадки тканей:

аутотрансплантация — пересадка собственной костной ткани;

аллотрансплантация — пересадка кости от одного человека другому;

имплантация — вживление в ткани чуждых организму материалов (пластмасс, биологи­чески неактивных металлов и др.).

Выделяют первичную костную пластику (дефект замещают сразу после ранения, уда­ления опухоли или другого опухолеподобного образования нижней челюсти) и вторичную ко­стную пластику (остеопластику выполняют через определенный срок после образования де­фекта).

Для аутоостеопластики берется ребро (V, VI, VII, лучше справа, т.е. не со стороны распо­ложения сердца, чтобы послеоперационные боли не симулировали сердечную боль) или гре­бень подвздошной кости, а в некоторых случаях она проводится и кусочком (участком) тела нижней челюсти (рас. 28.1.10, 31.5.6). Ребро можно использовать как во всю его толщу, так и расщепленное. Для аллоостеопластики применяется консервированная (формалинизированная) или лиофилизированная (замороженная и высушенная в вакууме) нижняя челюсть, гре­бень подвздошной кости, ребро, бедренная или большеберцовая кость.

Рис. 31.5.6. Использование аутокос-ти (нижний край тела нижней челюс-ти) для костной пластики несросше-гося перелома.

В челюстно-лицевой хирургии для пересадки используются плоские кости (тазобедрен­ная, ребро, нижняя челюсть), т.е. кости образованные двумя пластинками компактного вещест­ва, между которыми находится тонкий слой губчатого вещества. Ребра имеют тонкие наружные компактные пластинки, а основная их часть — это губчатая кость. Пересаживать костные трансплантаты следует только на здоровую кость, скрепляя концы фрагментов (здоровой кости и саженца) различными металлическими скрепителями или формируя «замки» для соединения концов фрагментов (рис. 28.1.10, 31.5.6). Пересаженный костный трансплантат вызывает раз­дражение тканей ложа и эти клетки устремляются на него как на инородное тело (через 15 дней после пересадки кости начинается деструкция трансплантата, которая достигает своего макси­мума к концу второго месяца). В тоже время начинают активизироваться клетки, создающие но­вую кость, которые берут свое начало из самой основы трансплантата. Происходит регенера­ция кости (примерно через 6 месяцев), трансплантат утолщается и уплотняется. Если костные трансплантаты пересаживаются в мягкие ткани, например, в подкожную жировую клетчатку, то саженец подвергается рассасыванию.

Восстановительные и реконструктивные остеопластические операции на нижней челюсти и височно-нижнечелюстном суставе с использованием костных аллотрансплантатов, по мнению Н.А. Плотникова (1986), показаны при следующих повреждениях и их последствиях.

I. Артропластика височно-нижнечелюстного сустава ортотопическим алло-трансплантатом (трансплантатом, пересаженным на место удаленного участка челюсти) с го­ловкой нижнечелюстной кости, с восстановлением элементов сустава (суставной капсу­лы и латеральной крыловидной мышцы) показана при:

• кондилэктомии (по поводу посттравматического артроза или перелома мыщел-кового отростка);

• оскольчатом переломе головки нижней челюсти;

• переломе мыщелкового отростка (внутрисуставном, высоком, косом и застаре-лом) с вывихом головки.

II. Артропластика височно-нижнечелюстного сустава при удалении изменен-ных мыщелковых отростков по поводу анкилоза показана при:

• фиброзном анкилозе (пересадка полусустава — нижнего этажа сустава);

• костном анкилозе (пересадка полного аллогенного сустава).

III. Первичная одномоментная костная аллопластика показана при:

• оскольчатом переломе нижней челюсти с дефектом костной ткани;

• переломе, проходящем в области кисты;

• неправильно сросшемся переломе нижней челюсти;

• удалении обширного секвестра при посттравматическом остеомиелите.

IV. Вторичная костная пластика показана при:

• несросшихся переломах (ложных суставах);

• дефектах нижней челюсти протяженностью не более 5см в случае отсутствия выра­женных Рубцовых изменений в мягких тканях воспринимающего костного ложа.

V. Комбинированная пластика (ортотопический аллотрансплантат в сочетании с губчатым аутотрансплантатом) или аутопластика показана:

• при дефектах протяженностью от 5 см до тотальных.

Противопоказания к проведению остеопластики нижней челюсти при травматических повреждениях, по мнению НА Плотникова (1986), связаны с нарушением общего состояния больного, а также с характером костного ложа (недостаток мягких тканей для покрытия транс­плантата, незакончившийся воспалительный процесс в области дефекта) или состоянием окру­жающих тканей (гнойничковые заболевания кожи лица). Согласно многолетним наблюдени­ям Н.А. Плотникова (1979, 1986) доказано, что не следует проводить артроостеопластику при дефектах ветви нижней челюсти и мыщелкового отростка в детском возрасте, т.к. это вызывает замедление роста челюсти (на стороне операции) и приводит к ее дефор­мации. Детей с такими повреждениями должен лечить ортопед, а костную пластику необходи­мо отложить на несколько лет.

Рис. 31.5.7. Внешний вид больной с дефектом кончика носа до (а, б) и на 7-й день после пересадки комбиниро-ванного трансплантата, взятого с ушной раковины (в).

В последние годы, для костной пластики, находят все больше применение небиологиче­ские материалы (имплантаты), из которых изготавливают эндопротезы нижней челюсти и мы­щелкового отростка: сапфир (В.И. Куцевляк, Е.Н. Рябоконь, 1995), стеклокристаллический ма­териал «Биоситалл» (Э.У. Махкамов и соавт., 1995), кергап (А.А. Тимофеев, 1998), чистый титан и титан покрытый оксидом алюминия (А.А. Тимофеев и соавт., 1997,1998), пористый никелид титана (Ю.А. Медведев, 1995), биосовместимые остеокондуктивные полимеры (А.И. Неробеев и соавт., 1995) и др. Положительные отдаленные результаты применения эндопротезов из не­биологических материалов позволяют их широко внедрять в челюстно-лицевую хирургию для проведения костных пластических операций (рис. 28.1.13 — 28.1.14).

♦ Пересадка комбинированных трансплантатов

Комбинированными называют такие трансплантаты, которые состоят из разнородных тканей и пересаживаемых единым блоком. Впервые свободная пересадка комбинированного трансплантата была проведена К.П. Сусловым в 1898 году. Он успешно устранил дефект крыла носа после травмы путем свободной пересадки части ушной раковины. Операцию К.П. Суслова в некоторых учебниках называют именем König F., который описал аналогичное оперативное вмешательство, но только в 1902 году.

Операцию К.П. Суслова, выполняют для устранения дефектов крыла или кончика носа. Скальпелем освежают края дефекта, который обычно имеет треугольную или овальную форму. Измеряют размеры дефекта и зеленкой переносят их на отмытую рентгеновскую пленку. Из верхнесреднего отдела ушной раковины во всю ее толщу вырезают трансплантант и помещают его в дефект носа так, чтобы край хряща входил между наружным и внутренним слоями раны. Задняя поверхность ушной раковины всегда должна быть обращена кнаружи, а передняя — кнутри. Трансплантат тщательно фиксирует швами из тонкой полиамидной нити (рис.31.5.7 —31.5.11).

Рис. 31.5.8. Внешний вид больной с дефектом крыла носа до операции (а) и через 2 недели после свободной пересадки части ушной раковины (б).

Г.В. Кручинский (1978) разработал способ пересадки сложных трансплантатов для уст­ранения дефектов носа различной формы. Местом для взятия трансплантата является внут­ренний край ушной раковины. По мнению автора, именно в этом участке можно получить боль­шие по размеру трансплантаты, при этом сохранив размеры и форму донорской ушной ракови­ны.

Рис. 31.5.9. Внешний вид больной с дефектом крыла носа до (а) и через месяц после свободной пересадки комбинированного трансплантата, взятого с ушной раковины (б, в).

Рис. 31.5.10. Внешний вид больного с дефектом кончика носа до операции (а) и через полгода после свободной пересадки части правой ушной раковины (б).

Рис. 31.5.11. Внешний вид больного с дефектом крыла носа до (а) и через один год после свободной пересадки комбинированного трансплантата, взятого с ушной раковины (б).

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

• Свежие записи
  • Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
  • Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
  • Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
  • Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
  • Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом