При различных повреждениях или заболеваниях внутренних органов, находящихся под диафрагмой, может развиться воспаление брюшной полости — перитонит. Перитонит всегда протекает довольно тяжело для больного, поэтому при его возникновении всегда необходима госпитализация.
Причины возникновения перитонита
Одной из распространенных причин перитонита является разрыв внутренних органов, содержимое которых неминуемо начинает контактировать со стенками брюшной полости. Это может быть вызвано прямыми травмами живота (при ранениях, например), проглатывании инородных тел (в большинстве случаев детьми), открытием язв (прободением) двенадцатиперстной кишки или желудка, если они диагностировались у больного, при остром аппендиците, при разрыве выпуклостей (дивертикулах) в стенках кишечника.
Перитонит может быть вызван также и вследствие воспалительных процессов, когда разрывы органов не имеют место быть. К данным процессам относятся воспаление того же аппендикса, желчного пузыря (холецистит), поджелудочной железы (панкреатит).
Симптоматика перитонита
Внешне перитонит проявляет себя в виде увеличения частоты сердечных сокращений (тахикардия), снижения артериального давления, повышения температуры. Наблюдаются метеоризм и тошнота, бледный оттенок и сухость кожи. Судороги, потеря сознания также имеют место, если дело начинает касаться острой боли.
Острая боль в районе живота начинает проявляться при прогрессировании перитонита. Нормальная сокращаемость кишечника (перистальтика), способствующая продвижению по нему пищи, в этом случае отсутствует. Боль может усиливаться при смене положения тела или его встряске. Вначале болезненные ощущения концентрируются в определенной области живота, затем могут иметь более размытый характер. При запущенных стадиях перитонита боли могут уйти совсем. Это очень плохо, так как свидетельствует об омертвлении тканей (некрозе).
Лечение перитонита
Такое заболевание, как перитонит, является одним из опаснейших и очень болезненных. Поэтому при появлении признаков перитонита в обязательном порядке нужно показаться в хирургу. Медлить с этим нельзя. Если перитонит подтвердится, то больного сразу направляют в стационар для хирургического вмешательства.
Во время основной части процесса хирургической операции в зависимости от ситуации больному ушивают поврежденные органы или удаляют аппендикс. После этого происходит удаление биологических жидкостей (возбудителей инфекции) из брюшной полости. Для этого производят дренирование, когда специальными трубками создается возможность оттока жидкости из организма. При помощи дренирования также выполняют промывание внутренней полости брюшины антисептиками.
После операции больному назначается ряд препаратов, которые способствуют восстановлению организма в послеоперационный период. Это антибактериальные, успокоительные, обезболивающие, противосудорожные, поливитаминные, жаропонижающие, противорвотные препараты. Для восстановления потерянных во время операции элементов и жидкости больному необходимо пройти курс инфузионной терапии (введение в кровь специальных растворов). Также больному назначается курс выводной (эфферентной) терапии, при которой нужно употреблять препараты-сорбенты, способствующие выводу из организма вредных веществ.
Воспаление мягких тканей живота что
Поверхностные воспалительные процессы брюшной стенки развиваются в толще самой кожи и подкожной клетчатке. Такого рола воспалительные процессы не представляют особых трудностей для диагностики и лечения.
Воспалительные процессы передней брюшной стенки по этнологии бы-виют первичными и вторичными, а по течению — острыми и хроническими. Типичная клиническая картина воспаления брюшной стенки развивается чаще всего позади передней стенки влагалища прямой мышцы живота. При этом в проекции прямой мышцы живота определяется болезненная припухлость, не распространяющаяся в боковом направлении дальше границ влагалища. Воспалительный процесс может опуститься ниже пупка, так как выше пупка ему препятствуют сухожильные растяжения прямой мышцы живота. В случае обширного распространения подобной флегмоны последняя может достигнуть симфиза, а также перейти на другую сторону.
С целью дифференциальной диагностики между флегмоной влагалища прямой мышцы живота и нагноением в подкожной жировой клетчатке необходимо вызвать сокращение прямых мышц живота (попросить больного сесть). При этом в случае флегмоны влагалища припухлость становится менее подвижной, а при нагноении подкожной клетчатки, несмотря на напряжение передней брюшной стенки, припухлость при пальпации остается подвижной и не связанной с мышцами передней брюшной стенки. Нередко типичное воспаление передней брюшной стенки возникает в рыхлой клетчатке в области пупка в пространстве между мышечным слоем н брюшиной. Это пространство делится поперечной фасцией живота еще на три пространства: подмышечное, предпузырное н предбрюшиниое.
Клетчатка каждого из этих пространств соединена с клетчаткой другого пространства и с клетчаткой подвздошной ямки, что является анатомической предпосылкой для распространения воспалительных процессов.
Однако с практической точки зрении клиническое течение, диагностика и лечение различных воспалительных процессов, развивающихся в этих пространствах, почти не имеют различий. Необходимо лишь учитывать локализацию воспалительного процесса (ближе к пупку, симфизу нлн мочевому пузырю).
Этиология воспалительных процессов зачастую остается невыясненной. В случае травмы передней брюшной стенки нередко возникают кровоизлияния, которые затем нагнаиваются. Более распространенные флегмоны наблюдаются при внебрюшинных разрывах мочевого пузыря. При воспалительных процессах вторичного происхождения этиологическими факторами могут служить туберкулез или остеомиелит костей таза, воспаление яичка, предстательной железы, матки и широких связок ее, натечные абсцессы грудной клетки, паранефриты и др.
Лечение вначале противовоспалительное (антибиотики, физиотерапия и пр.). При появлении признаков нагноения показано вскрытие гнойника.
Читайте также: Ткань барон что это
Опухоли. Из доброкачественных опухолей стенки живота чаще других наблюдаются десмоиды. несколько реже липомы и ангиомы, из злокачественных— саркомы, начинающиеся из соединительнотканных образований, и рак кожи.
Лечение опухолей хирургическое.
Перитонит: причины, симптомы, диагностика, лечение
Перитонит – воспалительное поражение брюшины, серозной оболочки, покрывающей большинство внутренних органов и выстилающей стенки брюшной полости изнутри. В большинстве случаев оно протекает как осложнение инфекционно-воспалительных заболеваний или травм в области груди и живота. Состояние больного при этом часто тяжелое, с интенсивной абдоминальной болью, рвотой, повышением температуры тела и другими симптомами. Лечение направлено на борьбу с инфекционным патогеном, чаще всего бактериального происхождения, и всегда включает хирургическое вмешательство на органах брюшной полости.
Брюшина осуществляет несколько важных функций:
- регулирует объем и состав жидкости, заполняющей брюшную полость;
- осуществляет механическую и иммунную защиту внутренних органов;
- ограничивает очаг инфекции за счет образования спаек, препятствуя распространению возбудителя по организму.
Ее воспаление приводит к нарушению работы жизненно важных органов и развитию неблагоприятных патофизиологических реакций, опасных для человека.
Причины
Как правило, воспаление брюшины вызвано бактериальной инфекцией. Часто это представители нормальной микрофлоры органов пищеварения – энтеробактерии, кишечная палочка, протей, кокки, клостридии и другие микроорганизмы. Реже возбудители гонореи, туберкулеза, гемолитический стрептококк либо пневмококк.
В зависимости от пути проникновения возбудителя в брюшную полость выделяют три вида патологии. Первичный перитонит развивается при миграции возбудителя из других очагов воспаления по кровяному руслу, фаллопиевым трубам у женщин или с током лимфы. Такое возможно при заболеваниях органов малого таза, включая гинекологические заболевания, воспаления в органах ЖКТ, инфекционных поражениях почек.
Вторичный перитонит – это не самостоятельная болезнь, а осложнение деструктивно-воспалительных поражений органов брюшной полости. Также причинами перитонита становятся проникающее ранение брюшной стенки или тупая травма живота с разрывом внутренних органов, послеоперационные осложнения и ошибки во время проведения хирургических вмешательств. Отдельно стоит отметить воспалительные поражения брюшины при злокачественных опухолях, глистной инвазии, гранулематозном и ревматоидном процессах в организме.
Третичный перитонит возникает спустя двое суток после удаления очага вторичного перитонита. Причина его появления в том, что организм больного не смог сформировать адекватную реакцию на инфекционный процесс.
Классификация
Перитонит бывает следующих видов:
- бактериальный – обусловленный микробной флорой;
- абактериальный – при асептическом или токсико-химическом воспалении брюшины из-за ее раздражения агрессивными неинфицированными жидкостями (кровью, пищеварительными ферментами и секретами внутренних органов, мочой);
- особые формы – паразитарный, ревматоидный, канцероматозный и гранулематозный.
По течению заболевания перитонит подразделяется на острый и хронический.
По площади пораженной брюшины воспаление может быть ограниченным, местным (при поражении 1-2 анатомических областей), разлитым (охватывающим три и более области) и общим (при тотальном воспалении).
В своем развитии заболевание проходит раннюю фазу (менее двенадцати часов), позднюю (менее пяти дней) и конечную (от одной до трех недель от начала воспаления).
Симптомы
Острый перитонит протекает в три стадии, каждая из которых имеет свои проявления. В первые сутки от начала перитонита, в реактивную стадию, отмечается местная реакция на раздражение брюшины. Изначально болевые ощущения локализуются там, где находится источник воспаления, могут иррадиировать в плечо, под ключицу. В дальнейшем боль разливается по всему животу. Для облегчения состояния человек принимает позу «эмбриона», лежа с прижатыми к животу ногами. Пациента беспокоят сухость слизистой рта, тошнота и рвота, снижение аппетита.
Токсическая стадия развивается в промежутке от четырех до семидесяти восьми часов. Характерны нарастающая интоксикация вплоть до эндотоксического шока, усиление общих проявлений – снижается кровяное давление, учащается сердцебиение, повышается температура тела и появляются проблемы с дыханием. Боль носит разлитой характер, ее интенсивность снижается, так как начинается паралич нервных окончаний брюшины, отмечаются вздутие живота, запор.
В терминальной стадии, после семидесяти двух часов от начала воспаления брюшины, происходит грубое нарушение жизненно необходимых процессов внутри организма. Над симптомами перитонита преобладают проявления паралитической непроходимости кишечника – интенсивная боль в животе, сильная рвота, не приносящая облегчение, и выраженное вздутие. Состояние больного крайне тяжелое, черты лица заострены, артериальное давление резко снижено, моча не отходит, сознание спутано, конечности приобретают синюшный или желтый оттенок, характерны повышенная потливость и другие признаки полиорганной недостаточности.
Для хронического перитонита характерны «смазанные» симптомы, возникающие вследствие длительной интоксикации и образования спаек в брюшной полости, нарушающих работу внутренних органов.
Читайте также: Методы получения суспензионной культуры каллусной ткани моркови
- отсутствием аппетита и похудением;
- повышенной потливостью;
- стойким субфебрилитетом до 37,5 °С;
- нарушением стула;
- периодической болью в животе и вздутием.
Спайки, плотные рубцовые тяжи затрудняют опорожнение полых органов, что сопровождается диспепсическими явлениями – тошнотой, рвотой, метеоризмом, нарушениями мочеиспускания и менструального цикла.
Осложнения
Диагностика
Если в ходе беседы с пациентом и осмотра врач подозревает у взрослого или ребенка перитонит, больной экстренно госпитализируется в стационар больницы, где проводятся дальнейшие лабораторные и инструментальные исследования для уточнения диагноза.
Перечень анализов при перитоните включает:
- Клинический анализ крови. При гнойном процессе определяется увеличение количества лейкоцитов, ускоренное СОЭ, изменяется гематокрит.
- Биохимический анализ крови для определения таких показателей, как С-реактивный белок, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, общий билирубин, сахар крови, креатинин, лактатдегидрогеназа, амилаза, липаза, прокальцитонин, интерлейкины 1, 6, 8, 10, фактор некроза опухоли, мочевина, общий белок и альбумины.
- Показатели гемостаза, концентрация фибриногена, протромбиновое время, МНО, АЧТВ.
- Содержание электролитов в крови.
- Общий анализ мочи.
Инструментальная диагностика перитонита заключается в проведении УЗИ и обзорной R-графии органов брюшной полости, электрокардиографии, магнитно-резонансной и компьютерной томографии. В сложных клинических случаях, для уточнения природы возбудителя заболевания и подтверждения перитонита, проводятся пункция брюшной полости, бактериологическое исследование перитонеального экссудата и лапароскопия.
Лечение
Лечение перитонита всегда хирургическое, с обязательной предоперационной медикаментозной подготовкой. Последняя направлена на восполнение баланса жидкости, солей и нормализацию состояния пациента, а также адекватное обезболивание и нормализацию артериального давления.
Во время операции при перитоните устраняется очаг инфекции, удаляются гной и перитонеальный выпот, брюшная полость промывается антисептическими растворами и дренируется. Послеоперационное ведение больного включает курс мощной антибиотикотерапии, капельницы с детоксикационными растворами, препараты для поддержания работы органов сердечно-сосудистой системы, дыхания и нервной системы.
Синдром ущемления переднего кожного нерва как причина болей в животе
Боль в животе или абдоминальная боль ― частая причина обращения пациента за медицинской помощью. За 5-летний период наблюдения до половины лиц испытывают боли в животе.
Выделяют несколько типов болей в животе:
1) висцеральная ― связанная с поражением внутренних органов, чаще органов пищеварения. Для нее характерна неотчетливая локализация, т.е. зона боли лишь приблизительно соответствует зоне поражения. Эта боль нередко связана с приемом пищи, актом дефекации и т.д.
2) париетальная ― возникает при вовлечении в процесс воспаления париетальной брюшины. Боль обычно четко локализована, острая, режущая, колющая, и сопровождается симптомами раздражения брюшины.
3) отраженная боль ― возникает в том случае, когда несколько зон иннервированы одним сегментом спинного мозга. Например, боль в животе может наблюдаться при инфаркте миокарда.
4) проекционная боль ― возникает при поражении нервов, а место восприятия боли соответствует зоне, которую иннервирует этот нерв.
В этой статье речь пойдет об одном из заболеваний, для которого характерна проекционная боль, а именно о синдроме ущемления переднего кожного нерва. Его также называют синдром прямой мышцы живота. В англоязычной медицинской литературе используется термин ACNES (anterior cutaneous nerve entrapment syndrome, что в переводе на русский и означает синдром ущемления переднего кожного нерва), который мы далее будем использовать в этой статье.
ACNES ― одна из частых причин болей в животе, которая остается нераспознанной. В среднем распространенность этого синдрома составляет 1:1800-2000. У подростков один случай хронической боли в животе из восьми обусловлен синдромом ущемления переднего кожного нерва. До 2% случаев обращения пациентов в приемный покой стационара с острой болью в животе вызваны именно ACNES.
Патогенез ACNES.
При ACNES в патологический процесс вовлечены нижние торако-абдоминальные межреберные нервы (Th8-Th12). Они проходят между внутренней косой и поперечной мышцами живота до точки, где достигают прямых мышц живота. Здесь нервы делают поворот, чтобы войти в каналы прямых мышц живота. Предполагается, что сдавление нервов в зоне поворота и является ведущим механизмом развития ACNES. Ущемление происходит вследствие сокращения мышц, что может вызвать дополнительное сдавливание нерва, его ишемию, и, как следствие, приводит к сильной боли.
Клиническая картина ACNES.
Боль (тупая или острая) обычно локализована в определенной зоне ― по краю прямой мышцы живота в околопупочной области или в правом подреберье. Боль обычно носит хронический характер, она постоянная или частая, реже в виде отдельных эпизодов. Зона боли в большинстве случаев может быть легко идентифицирована путем пальпации в болезненном месте. В редких случаях при ущемлении подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов (Th12-L1) боль может иметь нетипичную локализацию: в подвздошной области и паху. Локализация боли в правом подреберье может имитировать приступ желчной колики.
Боль может меняться в зависимости от позы человека, усиливаясь при нахождении в положении лежа на стороне боли или сидя. Уменьшаются болевые ощущения в положении лежа на спине. Кашель, смех, тряская езда, бег, ношение тугих поясов и корсетов, а также физические упражнения приводят к усилению боли в животе.
Читайте также: Пакистанский сатин что это за ткань
Диагностика ACNES.
Диагностические критерии синдрома ущемления переднего кожного нерва включают в себя следующие положения:
1) Односторонняя локализованная боль в брюшной стенке продолжительностью не менее 1 месяца;
2) Наличие одностороннего болезненного участка («триггерная точка») на передней брюшной стенке размером около 2 см 2 , выявляемого нажатием указательным пальцем по боковой границе прямой мышцы живота;
3) Положительный симптом Карнетта. Симптом Карнетта, названный в честь ученого, описавшего его в 1926 году, заключается в следующем: исследователь определяет точное место максимальной болезненности на брюшной стенке и просит пациента поднять голову и/или туловище, скрестив руки на груди. Усиление боли или постоянная боль во время этого движения указывает на то, что причина боли находится именно в брюшной стенке (положительный симптом Карнетта). Напротив, отрицательный симптом Карнетта указывает на другую причину боли (например, на патологию внутренних органов);
4) Положительный тест «щипка»: при захвате пальцами складки кожи и подкожной клетчатки выявляется локальная болезненность;
5) Изменение тактильной чувствительности кожи в ответ на легкое прикосновение и/или изменение температурной чувствительности кожи со снижением восприятия холода в области наиболее сильной боли;
6) Нормальные лабораторные данные (нет признаков воспаления или инфекции) при отсутствии хирургической причины боли;
7) Отсутствие патологии по данным визуализирующих методов исследования (в т.ч. УЗИ, компьютерной томографии);
8) Временное снижение выраженности боли, по крайней мере, на 50% после инъекции местного анестетика (обычно лидокаина) в «триггерной точке».
Дифференциальная диагностика ACNES
Дифференциальный диагноз включает в себя различные заболевания с целью исключения других причин хронической боли в животе. При обследовании могут быть выявлены рубцовые изменения кожи, вызывающие раздражение и ущемление нервов, а также грыжи передней брюшной стенки (в т.ч. с признаками ущемления).
В большинстве случаев для исключения патологии органов брюшной полости требуется тщательное клиническое и лабораторное обследование.
Более сложной представляется дифференциальная диагностика с функциональными заболеваниями органов пищеварения, например, с синдромом раздраженного кишечника (СРК) и функциональной абдоминальной болью. Поскольку не существует специальных методов исследования, позволяющих поставить диагноз этих заболеваний, врачу приходится ориентироваться на типичные клинические проявления. Не помогает даже диагностика ex juvantibus (диагноз, основанный на оценке результатов проведённого лечения), поскольку терапия эффективна далеко не у всех пациентов с СРК. Для облечения разделения функциональной боли в кишечнике и боли, вызванной синдромом ущемления переднего кожного нерва, был разработан опросник ACNES Questionnaire. Значение индекса более 10 баллов делает диагноз функциональной боли в животе маловероятным.
Терапия ACNES.
Лечение синдрома ущемления переднего кожного нерва включает в себя несколько подходов:
1) Системная терапия ― применение нестероидных противовоспалительных препаратов, слабых опиоидных анальгетиков (трамадол), парацетамола, противоэпилептических препаратов (габапентин) и антидепрессантов (амитриптилин). Увы, терапия этими средствами, которая часто помогает при других видах нейропатической боли, в случае ACNES обычно малоэффективна.
2) Местная терапия:
А. Инъекции в триггерную точку. Триггерная точка при ACNES представляет собой место защемления нерва, поэтому введение в эту зону местного анестетика оказывает и лечебный и (в сложных случаях) диагностический эффект. В качестве анестетика используют обычно 1% раствор лидокаина (10 мл) с добавлением стероидных гормонов или без них. Эффект от лечения определяется как снижение выраженности боли на 50% и более, а длительность эффекта обычно превышает период полувыведения препарата. Добавление стероидных горомнов может привести к более стойкому облегчению боли, возможно, из-за их противовоспалительного действия и ослабления возбуждения нервов. Однако их использование часто связано с побочными эффектами, в основном с атрофией мышц живота и системными побочными реакциями.
Слепой метод введения анестетика может привести к неверной зоне введения, вследствие чего в последнее время рекомендуется использовать ультразвуковой контроль. Использование аппарата УЗИ позволяет ввести лидокаин точно в зону поражения, избежать осложнений (попадания в брюшную полость).
Б. Химический невролиз. В литературе описано воздействие 96% этилового спирта или 5-6% раствора фенола для химического разрушения волокон защемленного нерва. Однако отсутствуют данные о долгосрочной эффективности и безопасности этого метода.
В. Радиочастотная абляция представляет собой обработку нервов или нервных ганглиев электроимпульсами высокой частоты.
Г. В качестве альтернативной методики исследовалось введение ботулинического токсина в триггерную зону под контролем УЗИ, однако отсутствуют данные о долгосрочной эффективности этого метода.
3) Хирургическое лечение:
А. Лапароскопическая передняя неврэктомия ― удаление участка защемленного нерва.
Б. Использование укрепляющей политетрафторэтиленовой сетки на проблемную область для предотвращения сжатия нерва.