Симптомы травматического повреждения груди подразделяются на общие, местные и специфические (Н. Н. Каншин, С. И. Яковлев, 1988).
Общие признаки проявляются расстройством дыхания и кровообращения и являются следствием механического повреждения грудной клетки (чаще всего переломы ребер), кровотечения, шока.
Местными признаками являются наличие раны, кровотечения, признаки переломов ребер и др.
Рис. 21. Схема открытого пневмоторакса (Н. Н. Каншин, С. И. Яковлев, 1988).
Специфическими признаками повреждения грудной клетки служит подкожная эмфизема, пневмоторакс, гемоторакс.
Подкожная эмфизема возникает при проникновении воздуха через поврежденный плевральный листок в подкожную клетчатку. В результате анатомической особенности клетчатки — отсутствия фасций — воздух довольно быстро распространяется на грудную клетку, шею, лицо, вызывая специфический вид больного. При пальпации мест эмфиземы слышен характерный звук, напоминающий хруст «сухого» снега. Наличие выраженной эмфиземы делает прак- тически невозможным использование у больного перкуторных и аускультативных методов исследования.
Пневмоторакс определяется как скопление воздуха в плевральной полости в результате проникающего ранения груди или повреждения легкого. Различают четыре вида пневмоторакса: открытый, закрытый, клапанный и напряженный.
Рис. 22. Схема парадоксального дыхания и смещения средостения при открытом пневмотораксе (II. И. Каншин, Н. И. Яковлев, 1988).
ОТКРЫТЫЙ ПНЕВМОТОРАКС характеризуется наличием свободного сообщения плевральной полости с внешней средой (см. рис. 21). В условиях нормы в плевральной полости постоянно имеется отрицательное давление — на выдохе минус 5 см, а на вдохе оно увеличивается до минус 10 см водного столба (А. П. Зильбер, 1978), благодаря этому происходит расправление легкого и поступление в него воздуха из атмосферы. При проникающем ранении грудной клетки (непременное условие — повреждение париетального листка плевры) внутриплевральное давление становится равным атмосферному, в результате этого легкое на стороне поражения спадается и уже не может при вдохе расправиться. Возникновение разницы в давлениях в плевральных полостях неповрежденной половины грудной клетки (отрицательное) и поврежденной (равно атмосферному) вызывает смешение средостения в здоровую сторону (область отрицательного давления) и его баллотирование при дыхании. Это сопровождается смешением сердца и аорты, перегибом и сдавлением крупных кровеносных сосудов и бронхов. Попадание воздуха в плевральную полость вызывает раздражение рецепторов плевры, что усиливает расстройство дыхания и кровообращения.
Кроме того, расстройства газообмена усугубляются в связи с возникновением феномена парадоксального дыхания (см. рис. 22). При вдохе спавшееся легкое перестает, подобно здоровому, насасывать воздух из соответствующего бронха, а в него попадает лишь небольшая часть воздуха, насасываемого здоровым легким. Вместе с тем в здоровое легкое присасывается значительное количество воздуха из спавшегося легкого. Во время выдоха насыщенный СО, воздух поступает не только в трахею, но и обратно — в спавшееся лёгкое на стороне повреждения. При каждом вдохе и выдохе воздух, насыщенный СО,, как бы перекачивается из сжатого легкого и обратно. Количество его довольно велико — 150—200 мл при каждом вдохе.
Подкожная эмфизема
Что представляет собой подкожная эмфизема?
Патологический процесс, характеризующийся скоплением воздуха в подкожной клетчатке грудной стенки, впоследствии распространяющийся по всему организму, называется подкожной эмфиземой.
Что способствует развитию эмфиземы?
В качестве основных причин развития патологического процесса необходимо выделить возникновение пневмоторакса, травмы пищевода, механические повреждения трахеи, последствия лапароскопии, переломы рёбер и проникающие ранения в области грудной клетки. В качестве располагающего к развитию патологического процесса фактора необходимо отметить хронические заболевания пульмонологического характера. В зависимости от обширности патологического процесса выделяют локальную, распространённую и тотальную формы подкожной эмфиземы.
Симптомы подкожной эмфиземы
В качестве наиболее очевидных симптомов данного заболевания обязательно необходимо указать отеки на шеи и лице, сильные болевые ощущения при вдохе, выраженные боли при глотании и кашле, дыхание характеризуется как поверхностное, сопровождающееся свистами, в отдельных случаях возникают приступы удушья, голос становится хриплым, наблюдается нестабильность артериального давления, нарушается нормальный сердечный ритм, появляются признаки дыхательной недостаточности.
Диагностические мероприятия
В случае появления вышеуказанной симптоматики необходимо в срочном порядке обратиться за помощью в медучреждение. Диагностика, лечение и профилактика подкожной эмфиземы находятся в области практики врача-пульмонолога. Установить точный диагноз возможно исключительно на основании проведения инструментальных диагностических процедур. В качестве наиболее информативных инструментальных методов диагностики стоит особое внимание обратить на рентгенографическое исследование, позволяющее выявить скопление воздушных масс в области поражения. Важное значение имеет своевременность рентгенографического исследования в силу того, что эмфиземы довольно быстро распространяются, а спустя несколько дней актуальность проведения рентгенографии может попросту отсутствовать. В качестве лабораторных диагностических исследований в обязательном порядке проводят общий, биохимический и газовый анализ крови. Исходя из результатов диагностики, специалист назначает оптимальное в каждом конкретном случае лечение.
Лечение подкожной эмфиземы современными методами
Первоочерёдными задачами терапии подкожной эмфиземы являются устранение причины развития патологического процесса и выведение из тканей воздуха. В качестве способов устранения воздуха применяют малохирургические методики, а в случае слабой их эффективности или нецелесообразности проведения их вовсе, прибегают к методам полномасштабных хирургических вмешательств. Залогом успешного лечения является своевременное обращение к врачу.
Читайте также: Плотная брезентовая ткань для сумок
Основу профилактики составляют мероприятия, предупреждающие развитие заболеваний, провоцирующих возникновение подкожной эмфиземы.
Воздух в мягких тканях рентген
Эта пожилая женщина потеряла сознание в поликлинике. Была реанимирована бригадой скорой помощи. После первоначального улучшения и безуспешной попытки установить центральный катетер состояние больной снова ухудшилось. Была назначена рентгенография органов грудной клетки. Какое действие необходимо срочно предпринять?
а) Исходная картина. Патологическое просветление правого легочного поля.
б) Интерпретация. Правое легочное поле выглядит светлым. Очевидно, что состояние пациентки быстро ухудшается. В первую очередь нужно проверить наличие пневмоторакса, поскольку, если он является причиной ухудшения, его легко устранить. На снимке необходимо определить наличие края легкого, который в данном случае виден с правой стороны. Следует также определить, есть ли смещение органов средостения.
При наличии напряженного пневмоторакса средостение будет смещено в сторону, противоположную просветлению. Этот снимок несколько повернут (что определяется по расположению ключиц), но даже с учетом этого видно, что органы средостения вместе с сердцем смещены влево. Наличие эндотрахеальной трубки позволяет установить, что это смещение является значительным.
При внимательном исследовании снимка выявляется наличие воздуха в мягких тканях в правой надключичной области. Это позволяет предположить, что причиной развития пневмоторакса оказалась попытка установить центральный катетер на этой стороне.
На данном снимке определяется еще один едва заметный симптом, связанный с наличием пневмоторакса. Если посмотреть на область, расположенную под правым куполом диафрагмы, можно увидеть изогнутую линию, спускающуюся от правой границы сердца к боковой стенке грудной клетки. На рентгенограмме, сделанной пациенту в положении лежа, этот симптом может быть единственным признаком напряженного пневмоторакса.
в) Заключение. Ятрогенный пневмоторакс. Необходимо срочное дренирование плевральной полости.
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.9.2021
Воздух в мягких тканях рентген
а) Определение:
• Различные заболевания, которые могут имитировать мягкотканные опухоли
б) Визуализация. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о При оценке объемных образований наиболее информативна МРТ, однако для оценки минерализации и сопутствующих изменений в прилежащих костях выполняют рентгенографию
• Рекомендации по выбору протокола:
о Маркеры на коже позволяют разметить область пальпируемых изменений, что облегчает их оценку
в) Дифференциальная диагностика болезней симулирующих опухоли мягких тканей:
1. Оссифицирующий миозит/гетеротопическая оссификация:
• Гетеротопическое формирование кости и хряща:
о Наиболее частыми этиологическими факторами являются травма, заболевания спинного мозга и ожоги
о В 40% случаев выявить причину не удается
• Обычно поражаются мышцы:
о Реже изменения обнаруживают вокруг связок, фасций, сухожилий, капсулы сустава и апоневроза
• Типичным признаком является прогрессирование оссификации от периферии к центру:
о Слабовыраженное обызвествление (ранняя стадия) прогрессирует в оссифицированное объемное образование с четким контуром (поздняя стадия)
• МРТ: гетерогенно гиперинтенсивный сигнал на Т2 ВИ и периферический отек (ранняя стадия), гипоинтенсивный ободок костной ткани вокруг желтого костного мозга (поздняя стадия):
о Периферический отек при нелеченных мягкотканных саркомах встречается редко
2. Ганглионарная киста:
• Изолированное скопление муцина в полости, стенки которой выстланы плоскими псевдосиновиальными клетками
• Может быть не связана с полостью сустава
• Считается, что киста возникает в ответ на повторные микротравмы
• МРТ: интенсивность сигнала соответствует жидкости:
о Тонкий ободок контрастирования
(Слева) У пациента, страдающего параплегией, при МРТ в аксиальной плоскости на Т1ВИ в передних отделах левого бедра имеются признаки оссифицирующего миозита. Сигнал от костного мозга в очагах сформированной костной ткани аналогичен сигналу от костного мозга бедренной кости. Признаки миозита выявляются кпереди от скопления жидкости, которое может наблюдаться при поздней стадии миозита.
(Справа) При МРТ с контрастированием в аксиальной плоскости на Т1ВИ FS в мягких тканях медиального отдела колена визуализируется объемное образование гетерогенной структуры. Оно содержит небольшие пузырьки воздуха и характеризуется слоистой стенкой. Наблюдалось слабое контрастирование периферических отделов образования. При резекции выявлена ганглионарная киста. 
(Слева) При МРТ запястья в аксиальной плоскости на Т2ВИ в режиме FS в мягких тканях, прилежащих латерально к пястной кости большого пальца, определяется небольшая ганглионарная киста. Образование характеризуется гомогенно гиперинтенсивным сигналом.
(Справа) У этого же пациента при МРТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости на Т1ВИ в режиме FS визуализируется тонкий ободок контрастирования. Этот признак позволяет дифференцировать доброкачественную кисту с солидной мягкотканной опухолью. Следует отметить наличие небольшого «хвоста», часто выявляемого при распространении ганглионарной кисты из сустава. 
(Слева) При МРТ в сагиттальной плоскости на Т2ВИ в режиме FS визуализируется сложная синовиальная киста. Ее локализация не является типичной для кисты подколенной ямки. Видны выраженные дегенеративные изменения пателлофеморального сустава, характерные для пирофосфатной артропатии.
(Справа) Пациент, страдающий ревматоидным артритом. При МРТ в аксиальной плоскости на Т2 ВИ в режиме FS в подколенной ямке визуализируется сложная синовиальная киста. Образование характеризуется гетерогенно гиперинтенсивным сигналом и типичной локализацией между сухожилием полуперепончатой мышцы и медиальной головкой икроножной мышцы.
Читайте также: Ящики для хранения вещей своими руками из ткани
3. Синовиальная киста:
• Выстлана синовиальной оболочкой, обычно связана с полостью сустава
• Киста подколенной ямки характеризуется типичной локализацией между медиальной головкой икроножной мышцы и сухожилием полуперепончатой мышцы
• МРТ: интенсивность сигнала соответствует жидкости:
о Гетерогенная структура за счет кровоизлияния или детрита
о Тонкий ободок контрастирования
4. Некроз жировой клетчатки:
• Классическая локализация над костным выступом или в месте сдавливания
• Вариабельная картина: от неспецифического уплотнения мягких тканей до образования, имитирующего липому или липосаркому:
о На ранней стадии патологический участок представляет собой уплотнение жировой ткани вследствие воспаления
о В поздней стадии образование характеризуется наличием жировой ткани в центре и толстой капсулой по периферии ± наличием кальцификатов
о Может содержать узловой компонент, имитирующий липосаркому
5. Лимфатический узел:
• В норме размер лимфатического узла по короткой оси составляет 3 мм в поперечнике (бурсит)
• УЗИ: овоидное объемное образование различной структуры — от гомогенной анэхогенной до гетерогенной гипоэхогенной:
о Повышенная васкуляризация при цветовом допплеровском исследовании
9. Эпидермоидная киста:
• Неопухолевое объемное образование в подкожной клетчатке, содержащее кератин или холестерин:
о Кистозная эктазия воронки волосяного фолликула или глубокая имплантация эпидермиса вследствие травмы
• В большинстве случаев локализуется в коже волосистой части головы, лица, шеи и туловища
• МРТ: объемное образование с четким контуром, расположенное в подкожной клетчатке; различные сигнальные характеристики в зависимости от содержимого:
о Гиперинтенсивный сигнал на Т1 ВИ в преконтрастной фазе затрудняет оценку изображений в постконтрастной фазе
• При разрыве кисты может наблюдаться формирование гранулематозной реакции, грануляционной ткани, реакции на инородное тело, абсцесса, менингита (внутричерепного)
10. Атерома:
• Развивается вследствие обструкции протока сальной железы
• Сходная лучевая картина, как и при эпидермоидной кисте
11. Повреждение мышцы:
• Полный или частичный разрыв мышцы и ее сухожилия:
о Патологический контур мышцы
о Гематома
(Слева) При нативной КТ органов грудной клетки в аксиальной плоскости определяются ранние признаки некроза жировой ткани: неспецифический участок уплотнения, окруженный воспалительными изменениями. В этой области развился острый болевой синдром. Для исключения опухоли или инфекционного процесса была выполнена биопсия.
(Справа) При нативной КТ органов малого таза в аксиальной плоскости визуализируются поздние признаки некроза жировой ткани: объемное образование с нечетким контуром, изоденсное по сравнению с мышцами и содержащее грубые кальцификаты. Исследование в положении лежа на животе было проведено для подготовки к выполнению биопсии. 
(Слева) Рентгенография голеностопного сустава в боковой проекции: в мягких тканях спереди определяется изоденсное объемное образование. Изменения в прилежащих костях отсутствуют Какие-либо специфические особенности мягкотканного образования также не выявляются. Такая картина соответствует отложению амилоида.
(Справа) При МРТ в аксиальной плоскости на Т1ВИ с подошвенной стороны 3-го межплюсневого промежутка визуализируется гипоинтенсивное объемное образование. На Т2 ВИ в режиме FS образование характеризовалось гипоинтенсивным сигналом и гетерогенным контрастированием. Картина соответствует невроме Мортона. 
(Слева) При МРТ в аксиальной плоскости на Т1ВИ в дистальных отделах бедра определяется эпидермоидная киста. Это образование расположено поверхностно и характеризуется относительно гомогенной структурой и слабогиперинтенсивным сигналом по сравнению с мышцами, который может имитировать наличие контрастирования на Т1ВИ в режиме в постконтрастную фазу исследования.
(Справа) При МРТ в аксиальной плоскости на Т1ВИ в латеральных отделах икроножной мышцы визуализируется атрофическая зона. Отсутствие объемного воздействия позволяет исключить внутримышечную липому. Пациент обратился с жалобами на нехарактерную консистенцию мышцы при пальпации.
12. Атрофия мышцы:
• Вследствие изолированной мышечной атрофии любой этиологии (денервация, травма, диабет) прилежащие или контрлатеральные мышцы могут выглядеть увеличенными
• При гипертрофической мышечной атрофии мышца увеличивается вследствие жировой инфильтрации
13. Добавочные мышцы:
• Нижняя конечность: камбаловидная мышца, длинный сгибатель пальцев, четвертая малоберцовая мышца
• Верхняя конечность: локтевой сгибатель запястья, мышца, отводящая мизинец, удвоение мышц гипотенара, аномальное сухожилие разгибателя
• При исследовании методами лучевой диагностики выглядят так же, как и другие мышцы и сухожилия
14. Постинъекционный фиброз мышцы:
• Неровная зона мышечного фиброза, возникающая после повторных внутримышечных инъекций:
о Пациенты могут и не сообщить об инъекциях
• Часто наблюдается в бедре, плече и ягодичной области
• МРТ: объемное образование внутримышечной локализации с нечетким контуром, характеризующееся гипоинтенсивным сигналом на Т1ВИ и Т2ВИ
15. Изменения после лечения:
• Дезорганизация ложа мягкотканной опухоли вследствие лечения:
о Серома, гематома, мышечно-кожный лоскут и грануляционная ткань
• Радиоиндуцированная псевдоопухоль: зона гетерогенного контрастирования с нечетким контуром, характеризующаяся отсутствием объемного воздействия на прилежащие структуры
16. Гемофилия:
• Псевдоопухоль: неопухолевое объемное образование, формирующееся вследствие повторного кровоизлияния внутрь кости, под надкостницу или в мягкие ткани
• Рентгенография и КТ: объемное образование в мягких тканях ± кальцификаты и фестончатый контур кости:
о Может выявляться нехарактерная периостальная реакция (перпедикулярно кости)
• МРТ: гетерогенный сигнал на Т1 ВИ и Т2 ВИ ± уровни жидкостей
Читайте также: Ткань пвх для чего используется
17. Травматическая неврома:
• Неопухолевая пролиферативная реакция нерва на повреждение, обычно после ампутации
• ± объемное образование, визуально связанное с нервом
• МРТ: изоинтенсивный сигнал на Т1 ВИ, гиперинтенсивный сигнал при использовании последовательностей, чувствительных к жидкости:
о ± утолщение нервных волокон, в результате чего поперечный срез нерва выглядит в виде кольца или телефонного кабеля
о Различная интенсивность контрастирования: от слабой до выраженной
• Может быть ошибочно расценена, как рецидивирующая опухоль, если ампутация была выполнена по поводу злокачественного новообразования
18. Фасциальная грыжа:
• Выпячивание мышцы через фасцию
• Объемное образование увеличивается при сокращении мышц
• Чаще всего задействованы мышцы переднего отдела голени и напрягатель широкой фасции бедра
• При исследовании методами лучевой диагностики выглядит так же, как и другие мышцы
(Слева) Пациент, страдающий гемофилией. При неконтрастным усилением в аксиальной плоскости определяется псевдоопухоль, состоящая из нескольких скоплений жидкости, окруженных контрастирующим -ся ободком. Причиной возникновения этого образования стало повторное кровоизлияние в мягкие ткани. В прилежащей кости выявлялись эрозивные изменения от давления.
(Справа) При МРТ в косокоронарной плоскости на Т1ВИ примерно на уровне ампутации плеча визуализируется травматическая неврома. Это объемное образование характеризуется гомогенно изоинтенсивным сигналом по сравнению с мышцами и наличием связи с утолщенным нервом. 
(Слева) При МРТ в коронарной плоскости на Т1ВИ определяется фасциальная грыжа. Выпячивающаяся через дефект в фасции мышца напоминает опухоль. Во многих случаях выраженность миофасциальных грыж увеличивается при физической нагрузке вследствие повышения кровенаполнения.
(Справа) При МРТ в аксиальной плоскости на Т1ВИ в малоберцовой кости визуализируется саркома Юинга с крупным мягкотканным компонентом. Это новообразование может быть ошибочно расценено, как первичная опухоль мягких тканей, если изменения в костном мозге малоберцовой кости не заметить или посчитать проявлением инвазии. 
(Слева) У ребенка при МРТ с контрастным усилением в сагиттальной плоскости на Т1ВИ в режиме FS определяется кольцевидная гранулема: небольшие узелки в подкожной клетчатке дорсальных отделов стопы, с интенсивным контрастированием. Узелки изолированы друг от друга и не инвазируют прилежащие ткани.
(Справа) Рентгенография коленного сустава в ПЗ проекции: в мягких тканях визуализируются проявления мелореостоза: несколько небольших плотно минерализованных объемных образований, расположенных на одной линии. Небольшой склеротический очаг в прилежащем мыщелке бедренной кости характеризуется округлой формой, нетипичной для мелореостоза.
19. Саркоидоз, мягкотканные объемные образования:
• В редких случаях выявляют узловую саркоидную миопатию
• Выявляется при системной форме заболевания
• МРТ: узелки с неровным контуром, изоинтенсивные на Т1 ВИ, гиперинтенсивные на Т2 ВИ
20. Первичная опухоль кости:
• Первичные опухоли кости могут характеризоваться непропорционально большим компонентом, расположенным в мягких тканях, что имитирует первичное мягкотканное новообразование
21. Бурая опухоль:
• Выявляется при гиперпаратиреозе и почечной остеодистрофии
• Обычно проявляется литическим картообразным очагом в кости:
о Могут быть обнаружены признаки резорбции кости
• Образование может распространяться из кости в мягкие ткани
22. Кольцевидная гранулема:
• Редкое объемное образование, расположенное в подкожной клетчатке:
о Обычно выявляется у детей
• МРТ: объемное образование с нечетким контуром, характеризующееся гипоинтенсивным сигналом на Т1 ВИ, гипоинтенсивным или изоинтенсивным сигналом на Т2 ВИ и наличием контрастирования
23. Мелореостоз:
• Редкая дисплазия костной ткани
• Типичным признаком является изменение костей в пределах скперотома по типу «стекающего со свечи воска»:
о В 27-53% случаев в мягких тканях выявляют объемное образование ± минерализацию
• МРТ: неспецифическое контрастирующееся объемное образование, которое может содержать жировую ткань
24. Болезнь Гоффа:
• Ущемление поднадколенникового жирового тела, приводящее к рубцеванию
• Рубец может имитировать опухоль, если содержит очаги метаплазированной костной и хрящевой ткани
в) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• При отсутствии патогномоничных лучевых признаков для исключения опухоли может потребоваться выполнение биопсии или повторного исследования через небольшой промежуток времени
г) Список использованной литературы:
1. Czeyda-Pommersheim F et al: Amyloidosis: modern cross-sectional imaging. Radiographics. 35(5):1381 -92, 2015
2. Garner HW et al: Benign and malignant soft-tissue tumors: posttreatment MR imaging. Radiographics. 29(1):119-34, 2009
3. McKenzie G et al: Pictorial review: Non-neoplastic soft-tissue masses. Br J Radiol. 82(981):775-85, 2009
4. Moore LF et al: Radiation-induced pseudotumor following therapy for soft tissue sarcoma. Skeletal Radiol. 38(6):579-84, 2009
5. Stacy GS et al: Pitfalls in MR image interpretation prompting referrals to an orthopedic oncology clinic. Radiographics. 27(3):805-26; discussion 827-8, 2007
6. Kransdorf MJ et al: Masses that may mimic soft tissue tumors. In Kransdorf MJ et al: Imaging of Soft Tissue Tumors. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 529-69, 2006
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 28.5.2021
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом