Пластика мягких тканей по сузуки

На сегодняшний день хирурги при имплантации без мукопластики обходятся крайне редко. Это очень важный компонент имплантологической реабилитации, так как в том числе качественные мягкие ткани обеспечивают комфорт пациента и благоприятный прогноз лечения, как в функциональном, так и эстетическом плане.

Бывают пациенты (например, с толстым биотипом слизистой), которым дополнительная работа с мягкими тканями не показана. В таких ситуациях возможно добиться качественного объёма тканей вокруг имплантата без какой-либо пластики. А есть те, которым показана работа с мягкими тканями, состоящая из нескольких фаз на разных этапах лечения.

Когда пластика мягких тканей необходима

Дефицит объема мягких тканей, как следствие:

длительного отсутствия зуба (при адентии атрофия происходит как в костной ткани, так и в мягких тканях);
ношение Мэриленд-протеза (механическое воздействие на мягкие ткани даже в коротком промежутке времени приводит к убыли объема десны);
тонкого биотипа слизистой (тут речь идет о прогнозе будущей реставрации и профилактике дефицита объема твердых и мягких тканей).

Отсутствие прикрепленной кератинизированной слизистой в связи с:

необходимостью направленной костной регенерации или уже проведенной операции НКР (методика ушивания после такова, что зачастую теряется часть кератинизированной слизистой, не считая уже имеющуюся атрофию);
прошлыми ошибками при проведении имплантации или мягкотканных пластик.

В целях улучшения прогноза лечения. Создание запаса мягких тканей во фронтальном отделе увеличивает благоприятный прогноз лечения.

Для достижения успеха необходимо соблюдать параметры, которые нужно учитывать еще на этапе планирования. Некоторые факторы могут влиять напрямую, другие косвенно. Прямо влияют такие факторы как: аккуратность забора СДТ или ССТ, способ обработки, качество трансплантата, подготовка зоны фиксации материала и качественная адаптация к принимающему ложу.

К косвенным относятся — тщательность планирования и соблюдение протокола хирургической операции (позиция, наклон и размеры имплантатов, правильный выбор супраструктур, соблюдение необходимых сроков и этапов лечения).

Прежде чем пойти дальше, немного освежим память. Цель имплантации зуба — восстановить функционально и эстетически отсутствующий элемент зубочелюстной системы. В зубочелюстной системе нас интересуют костная ткань, слизистая, соседние зубы. Функция костной ткани – опорная, удерживание имплантата, восприятие и распределение нагрузки. Функция слизистой — защита и питание костной ткани, обеспечение адекватной гигиены.

Исходя из вышесказанного получается, что для качественного имплантологического лечения необходимо иметь качественную костную ткань в нужном объеме и нужном месте (если не хватает — создать ее), и качественные мягкие ткани (не только в объеме, но и нужного гистологического строения). Ниже приведены примеры в разных клинических ситуациях.

Ближайшие события

Клинический случай №1

Простая имплантация при длительном отсутствии зуба. Устанавливается имплантат, проводится НТР (направленная тканевая регенерация) с помощью ССТ (соединительнотканного трансплантата), устанавливается ФДМ (формирователь десневой манжеты). Через 3-4 месяца можно приступать к протезированию.

Клинический случай №2

Пластика с помощью ССТ в 2 этапа (после имплантации, и при установке ФДМ), для компенсации большего дефицита мягких тканей, чем в случае №1.

Клинический случай №3

Направленная костная регенерация + имплантация. Через 3 месяца проводится создание кератинизированных тканей в нужной зоне со стороны неба, для создания ПКД (прикрепленной кератинизированной десны), через 3 месяца открытие имплантатов + НТР с помощью ССТ (с бугра).

Клинический случай №4

Такой же протокол при направленной костной регенерации отдельным этапом. Создание зоны ПКД и в дальнейшем НТР с помощью ССТ проводится после имплантации.

Читайте также: Самые лучшие акриловые краски для ткани

Условиями достижения успеха являются:

Качественный перевод СДТ в ССТ. Тщательное удаление эпителия, так как наличие на ССТ кусочков эпителия в лучшем случае усложнит процесс заживления.
Достижение неподвижности трансплантата в реципиентной зоне, что дает возможность получить адекватное питание.
Правильная позиция имплантатов. Близкое расположение имплантатов друг к другу может не позволить создать необходимый объем мягких тканей. Щечный наклон имплантата и/или щечная позиция ухудшают эстетический прогноз будущей реставрации так же со стороны мягких тканей.

Осложнения при работе с мягкими тканями

При заборе ССТ или СДТ:

потеря материала (ассистент может случайно аспирировать трансплантат, что влечет за собой увеличение донорской зоны, либо возникает необходимость в другой зоне);
забор неверного объема материала (если не хватит, необходимо будет добавить отдельным фрагментом, что усложняет сам процесс фиксации трансплантатов и увеличивает длительность операции);
кровотечение в ближайшее или отсроченное время после забора трансплантата с неба (увеличение сроков заживления, дискомфорт для пациента).

Особое внимание следует уделять технике забора СДТ и ССТ, и технике ушивания на небе, для обеспечения комфортного заживления и отсутствия значительного дискомфорта для пациента в период регенерации донорской зоны.

При подготовке:

недостаточное очищение от эпителия;
перфорация или травмирование лоскута;
высыхание трансплантата (влажность на всем протяжении операции обеспечивает сохранение жизнеспособности трансплантата).

При фиксации:

слишком большое количество шовного материала (ухудшает кровоснабжение и травмирует трансплантат, усложняет васкуляризацию);
плохая адаптация (заживление = неподвижность, это важное правило, которое в значительной степени определяет успех).

Вывод

В современной имплантологии операции мукопластики имеют важнейшее значение, особенно в эстетически значимой зоне. Для достижения успеха необходимо вежливое бережное отношение к мягким тканям вокруг имплантатов. Пренебрежение работой со слизистой может ухудшить не только эстетический прогноз реставрации, но и вызывать в будущем атрофию костной ткани, дискомфорт при чистке зубов, что в итоге приведет к несостоятельности лечения в целом.

Также важным фактором является время ожидания васкуляризации трансплантата после операции, во избежание потери объема мягких тканей необходимо выдерживать сроки в 2-3 месяца перед следующими этапами лечения. Если относиться к этой части имплантологического лечения крайне аккуратно и внимательно, можно получить хороший стойкий эстетический и функциональный результат со стороны мягких тканей.

Амаякян Андраник Арсенович, стоматолог-хирург, имплантолог, Россия, Ростов на Дону

Amayakyan A.A., dental surgeon, implantologist, Russia, Rostov-on-Don

Soft Tissue Management in dental Implantation

Аннотация. Все больше пациенты уделяют внимание эстетической стороне лечения у стоматолога. В связи с чем модифицируются и улучшаются методики для достижения не только благоприятного функционального результата, но и эстетической составляющей имплантологического лечения. Для того, чтобы достичь поставленных целей доктору необходимо уделять должное внимание мягким тканям, которые в большей степени обеспечивают приемлемый эстетический результат.

Annotation. More and more patients pay attention to the aesthetic side of dental treatment. In this connection, methods are modified and improved to achieve not only a favorable functional prognosis, but also the aesthetic component of implantological treatment. In order to achieve these goals, the doctor must pay due attention to soft tissues, which to a greater extent provide an acceptable aesthetic result.

Ключевые слова: имплантология, мягкие ткани, пластика десны, пластика слизистой, сст, амаякян, эстетика слизистой, аугментация десны.

Читайте также: Светлая ткань с узорами

Keywords: dental Implantation, Soft Tissue Management, aesthetic result, amayakyan, aesthetic component.

Список литературы

Пародонтально-имплантологическая пластическая хирургия. Второе издание. Малгожата Петруска, Ян Петруска.
Эстетика мягких тканей в области зубов и имплантатов. Андре Саадун.
Практическое руководство по пластической пародонтологической хирургии. Серж Дибарт, Мамду Карима.
Увеличение высоты и толщины альвеолярного гребня. Иштван Урбан.
Устранение осложнений имплантологического лечения. Марк Бер, Патрик Миссика, Жан-Луи Джованьоли.

Обзор методик и материалов, используемых для увеличения объема десны

Авторы:Тарасенко С.В. 1 , Загорский С.В. 2
Учреждения:
1. Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой хирургической стоматологии
2. Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)
Выпуск: Том 10, № 1 (2019)
Страницы: 57-62
Раздел:Обзоры
URL:https://journals.eco-vector.com/clinpractice/article/view/10252
DOI:https://doi.org/10.17816/clinpract10157-62

Полный текст

Аннотация

В обзоре освещены основные хирургические техники увеличения объема кератинизированной десны и проанализированы используемые для этого материалы, такие как дермальная и коллагеновые матрицы. Приводятся результаты клинических исследований эффективности применения коллагеновой матрицы, в том числе Mucograft. В результате анализа литературы выделены основные преимущества и недостатки данных методик и материалов, определены наиболее значимые и перспективные направления проведения дальнейших клинических исследований.

Ключевые слова

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Пластика десны является неотъемлемой частьюхирургической стоматологии и современной дентальной имплантологии. Как подтверждено рядом научных исследований [1], увеличение объема мягких тканей десны позволяет устранить проявления некоторых патологий зубочелюстной системы (рецессия десны, обнажение корней зубов и имплантатов) и проводится как при подготовке к операции, так и после установки дентальных имплантатов.

Наиболее отработанной ранее предложенной методикой пластики десны является лоскутная операция [2], однако смещение лоскута — технически сложный этап процедуры, особенно при значительном обнажении корней зубов, в связи с чем стали применяться свободные десневые трансплантаты: их «пересадка» позволяет увеличивать зону прикрепленной десны. К наиболее современным методам относятся техники свободных десневых трансплантатов и коллагеновых матриксов, а также их сочетания [3], которые отличаются простотой исполнения, снижением общей травматичности, однако обладают рядом преимуществ и недостатков.

Цель — определение наиболее перспективных направлений экспериментальных и клинических исследований по данной проблематике.

ОСНОВНЫЕ МЕТОДИКИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ УВЕЛИЧЕНИЯ ОБЪЕМА МЯГКИХ ТКАНЕЙ ДЕСНЫ: ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ

Для получения необходимого объема десны в хирургической стоматологии и дентальной имплантации в предоперационном периоде наиболее часто применяют следующие техники [4]:

полнослойный слизисто-надкостничный лоскут на питающей ножке;
расщепленный апикально-смещенный лоскут;
методику валика деэпителизированным лоскутом;
аутотрансплантат с нёба;
туннельную пластику с использованием соединительнотканного трансплантата;
расщепленный апикально-смещенный лоскут с использованием специальных мембран;
туннельную пластику с использованием специальных мембран.

С целью увеличения глубины преддверия используют практически те же методики, но адаптированные для данного вида вмешательства.

Типы хирургических вмешательств

Слизисто-надкостный полнослойный лоскутна питающей ножке (рис. 1). Суть операции заключается в получении лоскута, состоящего из соединительной ткани, с небной стороны, имеющего сосудистую ножку с целью улучшения кровоснабжения. Соединительнотканная часть перемещается вестибулярно под лоскут слизистой оболочки и укладывается на надкостницу.

Преимущество данного метода заключается в том, что в результате хирургического вмешательства увеличивается объем мягких тканей с вестибулярной стороны верхней челюсти, а из недостатков выделяют смещение кератинизированной десны и возможную несостоятельность швов при возникновении натяжения в области операционной раны [5].

Расщепленный апикально смещенный лоскут(рис. 2). Методика впервые предложена в 1953 г. H. Clark [6]. Увеличение зоны прикрепленной десны достигается за счет перемещения имеющейся «зрелой» десны апикально вдоль поверхности зуба и альвеолярного гребня. Преимущество метода заключается в достижении увеличения ширины и объема кератинизированной десны по сравнению с методиками субэпителиального соединительнотканного и свободного десневого трансплантата [7]. Основной недостаток данной техники связан с малой предсказуемостью результатов лечения вследствие небольшого потенциала в отношении формирования новой костной ткани [8].

Читайте также: Как понять погонный метр ткани

Методика формирования валика из деэпителизированного нёбного лоскута (рис. 3). Техника предполагает использование местных тканей для аугментации десны вестибулярной поверхности альвеолярного гребня и применяется при наличии небольших дефектов, требующих ограниченного увеличения толщины мягких тканей (не более чем на 2 мм) или с целью устранения эстетического несовершенства вследствие просвечивания дентального имплантата. Методика аугментации используется и при моделировании десны вокруг дентального имплантата на II этапе лечения. Преимущество техники — возможность получения стабильного хорошего результата; из недостатков — ограниченность объема реципиентной зоны, длительный болевой синдром в послеоперационном периоде.

Свободный десневой трансплантат (рис. 4). Свободный десневой трансплантат моделируют в области нёбной поверхности верхней челюсти, что связанно с наличием в этой области достаточного количества плотной слизистой оболочки. Выделяют три вида трансплантатов в зависимости от количества типов тканей — эпителиальный, полнослойный (комбинированный) и соединительнотканный. Двухслойную методику применяют при отсутствии кератинизированных тканей при наличии множественных или широких глубоких рецессий [9]. Главное преимущество этой методики — простота исполнения, в связи с чем широко распространена среди практикующих стоматологов. Основные недостатки: дополнительная послеоперационная рана в области забора трансплантата на нёбе, ее склонность к некрозу из-за недостаточности кровоснабжения, отличие области прижившегося трансплантата по цвету и структуре от окружающих тканей, а также сложность вмешательства в некоторых случаях из-за недостаточной толщины мягких тканей в области твердого нёба, обусловленных индивидуальными анатомическими особенностями.

Туннельная вестибулопластика с фиксацией соединительнотканного трансплантата (рис. 5). Методика основана на создании подслизистого туннеля, через который вводят соединительнотканный трансплантат, который затем фиксируют погружными швами [10]. Основное преимущество методики — сохранение межзубных сосочков и контура десневого края, недостаток — технические сложности при выполнении операции.

Таким образом, несмотря на длительный период применения в клинической практике, ограничения в использовании есть у всех вышеописанных техник операции. Осложнения могут возникать как в донорской, так и в реципиентной зоне, при этом частота возникновения осложнений и факторы риска исследованы недостаточно.

ПРЕИМУЩЕСТВА И ПРОБЛЕМЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫХ ТРАНСПЛАНТАТОВ

Применение соединительнотканных трансплантатов характеризуется более быстрым приживлением в донорской зоне по сравнению с полнослойными лоскутами [11].

С. Тарасенко и И. Ашурко, на основании выполненного в 2015 г. всестороннего анализа клинических исследований по данному вопросу пришли к выводу, что в современной специализированной литературе недостаточно сведений о результатах гистологических исследований, полученных при использовании трансплантатов, особенно при применении коллагеновых матриц [12].

Материалы на основе коллагена давно изучены и благодаря такому их преимуществу, как высокий темп биоинтеграции, в течение последних 30 лет нашли широкое применение в остеопластике и мукогингивальной хирургии. Тем не менее продолжаются исследования и разработка коллагеновых мембран с улучшенными характеристиками, более пригодных для нужд современной стоматологии [13].

Рис. 1. Слизисто-надкостный полнослойный лоскут на питающей ножке

Рис. 2. Расщепленный апикально смещенный лоскут